Suy gan chức năng cấp tính

　　Mekhane của bệnh này vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn. Trước đây, cho rằng nguyên nhân gây FHF là tổn thương miễn dịch nguyên phát, và sau đó là rối loạn microcirculation gan, với việc nghiên cứu sâu hơn về tác dụng của cytokine đối với tế bào nội mạc động mạch và về vai trò của rối loạn microcirculation gan trong sự phát triển của bệnh, cho rằng phản ứng Schwartz liên quan đến sự phát triển của FHF. Cytokine là một nhóm protein介质 có hoạt tính sinh học, được sinh ra sau nghiên cứu lymphocyte, như factor hoại tử u (TNF), interleukin-1(IL-1）và lymphotoxin (LT) v.v. Trong đó TNF là sản phẩm của phản ứng giữa nội độc tố và bào quan macrophage, và có thể tác động đến tế bào nội mạc động mạch và tế bào gan, có thể dẫn đến phản ứng Schwartz, vì vậy cho rằng TNF là một trong những cơ chế gây bệnh chính của FHF. Ngoài ra, sốc độc tố nội mạch có thể加重 hoại tử tế bào gan và gây tổn thương nội tạng (như suy thận) cũng là một yếu tố gây bệnh quan trọng.

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：Nơi chảy máu phổ biến là da, lợi răng, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt và niêm mạc dạ dày, v.v.

　　（1）Rối loạn chất và lượng tiểu cầu:Khi FHF, tiểu cầu nhỏ hơn so với bình thường, có thể nhìn thấy bong bóng, mao mạch giả, màng tế bào màng ngoài mờ, không có bệnh não gan khi tiểu cầu bình thường, do ức chế tủy xương, suy chức năng gan, bị tiêu hao bởi sự凝血 trong lòng mạch, có thể dẫn đến thiếu tiểu cầu,

　　（2）Rối loạn tổng hợp yếu tố凝血:Tất cả các yếu tố凝血 trong血浆 đều giảm, đặc biệt là yếu tố VII được tổng hợp ngoài gan, lại tăng lên, thời gian prothrombin rõ ràng kéo dài,

　　（3）DIC kèm theo纤溶 thứ phát cục bộ:Plasma và chất hoạt hóa của nó đều giảm, trong khi fibrin/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, suy thận thận tube cấp tính chiếm một nửa, có natri nước tiểu cao, nước tiểu không xâm nhập, suy thận tube, liên quan đến tổn thương tế bào gan, nhiễm độc tố nội bào, sử dụng không đúng thuốc lợi tiểu, xuất huyết tiêu hóa dẫn đến giảm thể tích máu và giảm huyết áp, có báo cáo suy thận trong nguyên nhân gây tử vong của FHF chiếm vị trí hàng đầu, đáng chú ý.

　　5、rối loạn cân bằng axit kiềm điện giải:Thiếu natri máu, thiếu canxi máu, thiếu magiê máu, thiếu kali máu, độc tính kiềm thở, độc tính kiềm chuyển hóa và acid hóa chất chuyển hóa.

　　6、khác:Đái tháo đường, thiếu oxy máu, phù phổi, rối loạn nhịp tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và viêm tụy cấp tính.

　　I. Triệu chứng sớm

　　1、 vàng da có3Một số đặc điểm:

　　（1）Sau khi xuất hiện vàng da, tăng nhanh trong thời gian ngắn, chẳng hạn như total bilirubin>171mmol/L, cùng có biểu hiện tổn thương chức năng gan nghiêm trọng khác, như xu hướng chảy máu, thời gian prothrombin kéo dài, ALT tăng cao, nếu chỉ có vàng da sâu, không có bất kỳ bất thường chức năng gan nghiêm trọng nào khác, thì cho thấy là ứ mật trong gan.

　　（2）黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深，持续，消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重。

　　（3）黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻，如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

　　2、持续低热：病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常，若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　3、一般情况极差：如乏力，倦怠，无食欲，甚至生活不能自理。

　　4、明显消化道症状：频繁恶心，呕吐，呃逆，明显腹胀，肠鸣音消失，肠麻痹。

　　5、出血倾向：如皮肤淤斑，紫癜，鼻衄，牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

　　6、腹水迅速出现：因白蛋白半衰期较长（2周左右），一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。

　　7、性格改变：如原性格开朗，突变为忧郁，或相反，睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆，继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

　　8、进行性肝缩小，肝臭，扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。

　　9、心率加快，低血压，与内毒素血症有关或有内出血。

　　二、后期症状

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：出血部位以皮肤，齿龈，鼻粘膜，球结膜及胃粘膜等常见。

　　（1）血小板质与量异常：FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡，伪足，浆膜模糊，无肝性脑病时血小板正常，因骨髓抑制，脾功能亢进，被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。

　　（2）凝血因子合成障碍：血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高，凝血酶原时间明显延长。

　　（3）DIC伴局部继发性纤溶：血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, suy thận thận tube cấp tính chiếm một nửa, có natri nước tiểu cao, nước tiểu không xâm nhập, suy thận tube, liên quan đến tổn thương tế bào gan, nhiễm độc tố nội bào, sử dụng không đúng thuốc lợi tiểu, xuất huyết tiêu hóa dẫn đến giảm thể tích máu và giảm huyết áp, có báo cáo suy thận trong nguyên nhân gây tử vong của FHF chiếm vị trí hàng đầu, đáng chú ý.

　　5、rối loạn cân bằng axit kiềm điện giải:Thiếu natri máu, thiếu canxi máu, thiếu magiê máu, thiếu kali máu, độc tính kiềm thở, độc tính kiềm chuyển hóa và acid hóa chất chuyển hóa.

　　6、khác:Đái tháo đường, thiếu oxy máu, phù phổi, rối loạn nhịp tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa và viêm tụy cấp tính.

　　Mecanism gây bệnh của bệnh này vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn, trước đây cho rằng nguyên nhân gây bệnh của FHF chủ yếu là tổn thương miễn dịch nguyên phát, và继 phát rối loạn mạch máu gan micro, với việc nghiên cứu sâu hơn về tác dụng của cytokine đối với tế bào nội mạc mạch máu và về vai trò của rối loạn mạch máu gan micro trong sự phát triển của bệnh, cho rằng phản ứng Schwartz có liên quan đến sự phát triển của FHF, cytokine là một nhóm protein trung gian có hoạt tính sinh học, được sinh ra sau khi nghiên cứu lymphokin, chẳng hạn như yếu tố hoại tử u (TNF), interleukin-1(IL-1（IL) và độc tố bạch cầu (LT)�, trong đó TNF là sản phẩm của độc tố nội bào kích thích tế bào macrophage, và có thể tác động đến tế bào nội mạc mạch máu và tế bào gan, có thể dẫn đến phản ứng Schwartz, vì vậy TNF được coi là một trong những cơ chế gây bệnh chính của FHF, ngoài ra, nhiễm độc tố nội bào có thể làm nặng thêm tổn thương tế bào gan và gây ra tổn thương nội tạng (như suy thận) cũng là một yếu tố gây bệnh quan trọng.

　　1、đo thời gian凝血酶 nguyên

　　Bài kiểm tra này là một trong những chỉ số có giá trị nhất để phản ánh mức độ tổn thương nghiêm trọng, giúp chẩn đoán sớm, thử nghiệm này đòi hỏi phải chặt chẽ, cần do người có kinh nghiệm phụ trách, cố gắng chính xác, biểu hiện bằng thời gian凝血酶 nguyên rõ ràng kéo dài.

　　2、đo enzym lipase gan

　　Enzym này được tổng hợp bởi tế bào gan, vì vậy khi gan bị tổn thương nghiêm trọng, enzym lipase gan trong máu giảm rõ ràng.

　　3、hiện tượng tách bilirubin và enzym gan

　　Bilirubin tăng dần mà ALT lại giảm xuống80% ALT存在于 chất lỏng tế bào gan, khi tế bào gan bị tổn thương, độ thấm màng tế bào thay đổi, ALT tràn vào máu, ở giai đoạn sớm ALT có thể tăng lên, khi tình trạng bệnh nặng hơn, đến một thời điểm nhất định, enzym này đã cạn kiệt, cộng với thời gian bán rã ngắn, ALT trong máu giảm xuống, cảnh báo tiên lượng xấu.

　　4、AST/ALT theo dõi động học

　　Sau khi bị bệnh10Ngày测定, có ý nghĩa nhất định trong việc dự đoán tình trạng bệnh và tiên lượng, ALT chủ yếu ở trong chất lỏng tế bào gan, AST chủ yếu存在于 mitocondria, AST bình thường/ALT tỷ lệ là 0.6Khi tế bào gan bị tổn thương nghiêm trọng, AST được thải ra từ mitocondria, tỷ lệ này sẽ >1。

　　5、đo axit amin (AA)

　　Bao gồm tổng lượng axit amin và phân tích axit serin, vì hầu hết axit amin đều được chuyển hóa trong gan, được tế bào gan tổng hợp protein cần thiết cho cơ thể, khi gan bị tổn thương nghiêm trọng, axit amin không thể được sử dụng và gây ra rối loạn chuyển hóa axit amin và mất cân bằng, trước tiên tổng lượng axit amin trong nước tiểu tăng rõ ràng, axit amin thơm trong máu tăng cao, chi/芳比值由正常3～3。5下降为＜1，提示预后不佳。

　　饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。要少食加工食品，这些食品都含有防腐剂和添加剂，会损害肝功能，不利于肝病的恢复。

　　一、病因治疗

　　对肝炎病毒所致FHF，有HBV，HCV，HDV重叠感染者，或在发病早期，病程进展较缓慢者可用抗病毒药物，如干扰素等，药物引起者应停用药物。

　　二、免疫调节

　　不提倡用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，可适当用免疫增强剂，如胸腺肽，用法：每日6～20mg加入10％ dung dịch glucose250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1次，30日为1疗程，用药前做皮肤试验，也可用新鲜血浆。

　　三、胰高糖素-胰岛素疗法（GI疗法）

　　抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生，用法为胰高糖素1mg，胰岛素10U加入10％ dung dịch glucose500ml内，缓慢静脉滴注，每日1～2次，与支链氨基酸为主的制剂联用，疗效较好，一般2～4周为1疗程。

　　四、肝性脑病治疗

　　1、14-氨基酸800，6-氨基酸520：前者适用于肝硬化肝性脑病，两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸，用法为6-氨基酸520，每次250ml，每日2次，与等量10％葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联后缓慢静脉滴注，至神志转清醒减半量，直至完全清醒，疗程5～7日，后用14-氨基酸800巩固疗效，注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含较高酪氨酸，苯丙氨酸，蛋氨酸，可促发肝性脑病。

　　2、左旋多巴及卡多巴：用法为左旋多巴100mg，卡比多巴10mg加入10％ dung dịch glucose500ml，缓慢静脉滴注，每日1～2次，两药并用，可减少左旋多巴的副反应，注意不可与VitB6共用，因VitB6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使脑内多巴胺浓度降低而失去作用，疗效不甚理想。

　　3、控制氨的产生：应从以下3方面着手：

　　（1）清洁洗肠用食醋30ml加生理盐水1000ml洗肠，或生理盐水洗肠，每日2次，洗肠后用50％乳果糖30ml和新霉素100mg加生理盐水100ml保留灌肠。

　　（2）口服灭滴灵或氨苄青霉素。

　　（3）乳果糖疗法可酸化肠道环境，降低血氨，清除内毒素血症，用法为50％乳果糖30～50ml，每日3次，口服（昏迷者可鼻饲），以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。

　　五、并发症治疗

　　1、脑水肿

　　预防重于治疗，当膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。

　　（1）脱水剂20％甘露醇或25％出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，于20～30min内滴完，这点很重要，以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿，如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳，山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

　　（2）地塞米松用法为10mg加入10％葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用，连用2～3日.

　　2、出血防治

　　以下4种方法：

　　（1）补充凝血因子大多凝血因子半衰期较短，故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物（PPSB）含有Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。

　　（2）H-2受体阻断剂预防胃出血，此类药物主在肝，肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁（Ranitidine），用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好。

　　（3）降低门脉压力选用心得安，剂量以减慢心率25％为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。

　　（4）凝血酶对胃粘膜糜烂出血，渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔，用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。

　　3、感染的防治

　　（1）加强口腔，皮肤护理，严格消毒隔离，无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。

　　（2）内毒素血症可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效，或用乳酸杆菌冲剂每次10g（每g含酸杆菌106个），每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。

　　（3）细菌感染选用对肝，肾无毒性抗生素，

　　①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注，适用于大肠杆菌感染，

　　②氨氯青霉素；系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌，金黄色葡萄球菌有效，

　　③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低，

　　④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染，常用的有头孢唑啉（先锋V），头孢呋新（西力欣）或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟（复达欣），头孢三嗪（菌必治），头孢哌酮（先锋必），

　　⑤ metronidazole (Metronidazole): Sử dụng cho nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí, liều dùng là mỗi400mg, mỗi ngày3lần uống, bệnh nhân nhiễm trùng nặng, người lớn dùng mỗi100ml dung dịch isotonic thêm metronidazole500mg, trong20 phút～30 phút trong truyền tĩnh mạch, mỗi ngày2lần, chú ý không sử dụng cho phụ nữ mang thai, thời kỳ cho con bú, bệnh nhân bị bệnh thần kinh trung ương, bệnh tim mạch, bệnh nhân máu...

　　⑥ kháng nấm; bệnh nhân nhiễm nấm miệng có thể sử dụng nystatin, amphotericin B, miconazole, nhiễm nấm sâu có thể chọn fluconazole, cần cẩn thận với những người có chức năng gan và thận không đầy đủ, cần cảnh báo về tổn thương gan của ketoconazole, có thể sử dụng dung dịch tiêm allicin, người lớn mỗi ngày60～120mg, thêm5％ dung dịch glucose500～1000ml truyền tĩnh mạch, liệu trình2Tuần.

　　4、bệnh suy thận

　　Đứng đầu trong nguyên nhân gây tử vong của FHF, phòng ngừa quan trọng hơn điều trị, như kiểm soát lượng nước uống vào, tránh sử dụng thuốc gây hại cho thận, sử dụng sớm thuốc lợi tiểu thẩm thấu, thuốc cải thiện微 tuần hoàn, phòng ngừa tăng kali máu,透析 máu và透析 màng bụng hiếm khi hiệu quả, gần đây đã có sử dụng prostaglandin E1E2Có cải thiện hội chứng gan thận.

　　Sáu, phòng ngừa và điều trị rối loạn cân bằng axit kiềm của điện giải

　　Từ khi khởi phát, dựa trên phân tích khí máu và sự thay đổi của điện giải, điều chỉnh liệu pháp theo thời gian, như nhiễm toan cơ chế chuyển hóa, nhiễm toan cơ chế hô hấp kết hợp nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm toan cơ chế axit, thiếu natri血症, thiếu canxi, thiếu magie, thiếu kali máu...

　　Bảy, liệu pháp hỗ trợ gan

　　Liệu pháp gan tế bào tăng trưởng (HGF): Trung Quốc đã có báo cáo nghiên cứu hợp tác đa trung tâm dựa trên liệu pháp tổng hợp, thêm HGF hoặc prostaglandin E1Hoặc kết hợp điều trị bệnh gan suy chức năng cấp tính và bệnh não gan bằng y học cổ truyền và y học hiện đại, tỷ lệ tử vong so với trước đây đã giảm rõ ràng, có thể liên quan đến việc chẩn đoán sớm, tăng cường liệu pháp hỗ trợ tổng hợp và chăm sóc, trong những năm gần đây đã có nhiều báo cáo về sự gia tăng của HGF trong huyết thanh của nhiều bệnh gan, HGF受体 và sự kích hoạt của cmet基因 (gene oncogene profooncogene) liên quan, vì vậy trước khi广泛应用HGF, cần hiểu rõ lợi ích và nhược điểm của việc cung cấp liều cao HGF ngoại sinh, và khả năng kích hoạt oncogene, cần nghiên cứu sâu hơn.

　　Thay thế máu plasma đang được nghiên cứu, gan nhân tạo đang được nghiên cứu, ghép tế bào gan và ghép gan ở nước ngoài chưa được sử dụng trong lâm sàng, Trung Quốc đã bắt đầu nghiên cứu.