暴发性肝功能衰竭

　　本病发病机制尚未完全阐明。即往认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤，并继发肝微循环障碍，随着细胞因子（Cytokine）对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究，认为Schwartz反应与FHF发病有关。细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质，是继淋巴因子研究而淤生出来的，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1(IL-1）及淋巴毒素（LT）等。其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物，并能作用于血管内皮细胞及肝细胞，可导至Schwartz反应，因而认为TNF是FHF的主要发病机制之一。此外，内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤（如肾功能衰竭）也是一个重要致病因素。

　　в наиболее острый период заболевания клинически проявляется печененной энцефалопатией, затем появляются следующие симптомы, между этими фазами трудно провести четкую границу.

　　1отек мозга:при наличии клонического тремора, положительном симптоме пирамидного синдрома уже есть отек мозга, или отек конъюнктивы глаза, расширение зрачков, фиксированное расширение зрачков, замедление дыхания, аритмия, отек диска зрительного нерва все это указывает на отек мозга.

　　2нарушение функции свертывания крови и кровотечение:出血部位以皮肤，齿龈，鼻粘膜，球结膜及胃粘膜等常见，

　　（1）血小板质与量异常：FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡，伪足，浆膜模糊，无肝性脑病时血小板正常，因骨髓抑制，脾功能亢进，被血管内凝血所消耗，可致血小板减少，

　　（2）凝血因子合成障碍：血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高，凝血酶原时间明显延长，

　　（3）DIC伴局部继发性纤溶：血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/увеличение продуктов деградации фибриногена.

　　3поражение:чаще всего встречается инфекция дыхательных путей, также могут быть мочеполовые инфекции, обычно G-бациллы, G+бациллы, также могут быть анаэробные бактерии и грибковые инфекции.

　　4поражение почек:При FHF функциональные отклонения почек70%, острая почечная тубулярная некроз составляет половину, с высокой концентрацией натрия в моче, изотонической мочой и некрозом почечных канальцев, связана с некрозом гепатоцитов, сепсисом, неуместным применением диуретиков, желудочно-кишечным кровотечением, вызывающим гиповолемию и гипотонию, и другими факторами, такими как гепатоцитарная недостаточность, есть сообщения, что почечная недостаточность занимает первое место среди причин смерти от FHF, что стоит отметить.

　　5Разлады кислотно-щелочного баланса электролитов:Гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия, респираторный алкалоз, гипокетоз и метаболический ацидоз и т.д.

　　6Другое:Гипогликемия, гипоксия, отек легких, аритмия, портальная гипертензия и острый панкреатит и т.д.

　　一、早期症状

　　1、黄疸有3个特点：

　　（1）黄疸出现后在短期内迅速加深，如总胆红素>171μmol/L，同时具有肝功能严重损害的其他表现，如出血倾向，凝血酶原时间延长，ALT升高等，若只有较深黄疸，无其他严重肝功能异常，示为肝内淤胆。

　　（2длительность желтухи длительная, общее правило: желтуха сначала усиливается, затем сохраняется, а затем исчезает.3этот этап, если2～3недель, это указывает на серьезное заболевание.

　　（3если желтуха не исчезает через1если症状 не улучшаются в течение

　　2продолжительная субфебрильная температура:в начале заболевания может быть субфебрильная температура, после появления желтухи температура снижается до нормы, если с желтухой одновременно наблюдается持续性 субфебрильная температура, это может указывать на некроз гепатоцитов или сепсис эндотоксинами.

　　3плохое общее состояние:например, слабость, утомляемость, потеря аппетита, даже неспособность заботиться о себе.

　　4явные симптомы желудочно-кишечного тракта:частая тошнота, рвота, икота,明显的 вздутие живота, исчезновение кишечных шумов, паралич кишечника.

　　5свертываемость:если появляются подкожные кровоизлияния, кровоподтеки, носовое кровотечение, кровотечение из десен,少数 кровотечения из верхних отделов ЖКТ и т.д., это указывает на нарушение функции свертывания крови и недостаточность функции печени.

　　6быстрое возникновение асцита:из-за того, что半жизненный период альбумина较长 (2около недель), в среднем через2～3появление гипоальбуминемии через2～8у большинства есть асцит.

　　7изменение характера:если у человека был оптимистичный характер, внезапно стал подавленным, или наоборот, нарушение ритма сна, повторение речи, неспособность к мышлению, нарушение ориентации, странные привычки поведения, неаккуратное мочеиспускание и т.д., все это может быть признаком печененной энцефалопатии, затем развивается нарушение сознания, наступает печененная кома.

　　8прогрессирующее уменьшение печени, запах печени, клонические подергивания, повышение мышечного тонуса, положительный пирамидный синдром, клонический тремор и т.д., что указывает на тяжелое повреждение печени.

　　9учащенное сердцебиение, низкое артериальное давление, связанное с сепсисом эндотоксинами или внутренним кровотечением.

　　вторая фаза:

　　в наиболее острый период заболевания клинически проявляется печененной энцефалопатией, затем появляются следующие симптомы, между этими фазами трудно провести четкую границу.

　　1отек мозга:при наличии клонического тремора, положительном симптоме пирамидного синдрома уже есть отек мозга, или отек конъюнктивы глаза, расширение зрачков, фиксированное расширение зрачков, замедление дыхания, аритмия, отек диска зрительного нерва все это указывает на отек мозга.

　　2нарушение функции свертывания крови и кровотечение:места кровотечения часто встречаются на коже, деснах, слизистой оболочке носа, конъюнктиве глаза и слизистой оболочке желудка и т.д.

　　（1нарушение质量的 и количества тромбоцитов: при FHF тромбоциты меньше, чем в норме, под электронным микроскопом видны вакуоли, пseudopodia, нечеткость серозного покрова, при отсутствии печененной энцефалопатии тромбоциты нормальные, из-за подавления костного мозга, гиперфункции селезенки, тромбоциты потребляются внутрисосудистым коагуляцией, что может привести к снижению уровня тромбоцитов.

　　（2нарушение синтеза коагуляционных факторов: уровень всех коагуляционных факторов в плазме снижается, особенно VII фактор синтезируется вне печени, что反而 приводит к его увеличению, при этом время свертывания плазмы значительно延长.

　　（3DIC с местной вторичной фибринолизом: уровень плазмина и его активаторов в плазме снижается, в то время как фибрин/увеличение продуктов деградации фибриногена.

　　3поражение:чаще всего встречается инфекция дыхательных путей, также могут быть мочеполовые инфекции, обычно G-бациллы, G+бациллы, также могут быть анаэробные бактерии и грибковые инфекции.

　　4поражение почек:При FHF функциональные отклонения почек70%, острая почечная тубулярная некроз составляет половину, с высокой концентрацией натрия в моче, изотонической мочой и некрозом почечных канальцев, связана с некрозом гепатоцитов, сепсисом, неуместным применением диуретиков, желудочно-кишечным кровотечением, вызывающим гиповолемию и гипотонию, и другими факторами, такими как гепатоцитарная недостаточность, есть сообщения, что почечная недостаточность занимает первое место среди причин смерти от FHF, что стоит отметить.

　　5Разлады кислотно-щелочного баланса электролитов:Гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия, респираторный алкалоз, гипокетоз и метаболический ацидоз и т.д.

　　6Другое:Гипогликемия, гипоксия, отек легких, аритмия, портальная гипертензия и острый панкреатит и т.д.

　　Механизм развития этого заболевания до сих пор не полностью ясен, ранее считалось, что развитие FHF связано с первичным иммуноопосредованным повреждением, а также с вторичным нарушением микроциркуляции печени, с глубиной исследований по действию цитокинов на клетки эндотелия сосудов и нарушению микроциркуляции печени в развитии заболевания, считается, что реакция Schwartz связана с развитием FHF, цитокины представляют собой группу биологически активных белковых медиаторов, возникших после исследований лимфокинов, такие как фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкины-1(IL-1И лимфотоксин (LT) и т.д., среди которых TNF является продуктом, образующимся в результате стимуляции макрофагов-моноцитов эндотелиальными клетками, и может действовать на клетки эндотелия сосудов и гепатоциты, вызывая реакцию Schwartz, поэтому считается, что TNF является одним из основных механизмов развития FHF, кроме того, сепсис может加重 некроз гепатоцитов и привести к повреждению органов (например, почечной недостаточности), что также является важным этиологическим фактором.

　　1Определение времени свертывания протромбина

　　Этот тест является одним из наиболее ценных показателей для правильного отражения степени повреждения, он помогает в ранней диагностике, этот тест требует строгого выполнения, должен быть выполнен опытным специалистом, стремящимся к точности, что проявляется значительным увеличением времени свертывания тромбопластина.

　　2Определение гепатопротеинэстеразы

　　Этот фермент синтезируется гепатоцитами, поэтому при серьезных повреждениях печени концентрация сывороточного гепатопротеинэстеразы明显 снижается.

　　3Феномен разделения билирубина и ферментов печени

　　Бilirубин постепенно повышается, а ALT снижается,80% ALT находится в цитоплазме гепатоцитов, при повреждении гепатоцитов проницаемость клеточной мембраны изменяется, ALT проникает в кровь, в начале болезни ALT может повыситься, по мере прогрессирования болезни, в определенный момент этот фермент уже израсходован,加之 его период полураспада короткий, уровень ALT в сыворотке крови снижается, что указывает на неблагоприятный прогноз.

　　4, АСТ/Динамическое наблюдение за пропорцией ALT

　　После болезни10Внутридневное определение имеет определенное значение для прогнозирования состояния и прогноза, ALT в основном находится в цитоплазме гепатоцитов, АСТ в основном存在于 митохондриях, нормальный АСТ/Рatio ALT равен 0.6При серьезных повреждениях гепатоцитов, АСТ выводится из митохондрий, и его比值 составляет >1.

　　5Определение аминокислот (АА)

　　Включает общее количество аминокислот в моче и анализ серина в сыворотке крови, так как几乎所有 аминокислоты метаболизируются в печени, где гепатоциты синтезируют необходимые для организма белки. При серьезных повреждениях печени аминокислоты не могут быть использованы, что вызывает расстройства метаболизма аминокислот и失衡, в первую очередь明显 увеличение общего количества аминокислот в моче, повышение концентрации ароматических аминокислот в сыворотке крови, ветвь/Ароматический индекс от нормы3～3.5Падение до <1Это указывает на неблагоприятный прогноз.

　　В питании следует соблюдать регулярность и рациональность, то есть использовать продукты с высоким содержанием белков и витаминов, такие как молоко, яйца, рыба, нежирное мясо, различные продукты из бобов и т.д. Свежие овощи и фрукты содержат много витаминов и питательных веществ. Следует少吃 обработанные продукты, так как они содержат консерванты и добавки, которые могут повредить функцию печени и不利于 выздоровления от болезни.

　　Первый раздел, лечение этиологии

　　Для FHF, вызываемой вирусом гепатита, с HBV, HCV, HDV со сложной инфекцией, или в начале заболевания, при медленном прогрессировании病程а, можно использовать противовирусные препараты, такие как интерферон и т.д., если заболевание вызвано препаратами, следует прекратить прием препаратов.

　　Второй раздел, иммунорегуляция

　　Не рекомендуется использовать глюкокортикоиды и иммуносупрессоры, можно использовать иммуностимуляторы, такие как тималин, способ применения: ежедневно6～20 мг добавить10％ глюкозного раствора250～500 мл, медленная внутривенная инфузия, ежедневно1раз,30 день для1курс, перед применением проводят кожную пробу, также можно использовать свежую плазму.

　　Третий раздел, глюкагон-Терапия инсулином (GI терапия)

　　Антиапоптоз, стимулирует регенерацию гепатоцитов, способ применения глюкагоном1мг, инсулин10U добавить10％ глюкозного раствора500 мл, медленная внутривенная инфузия, ежедневно1～2раз, в сочетании с препаратами, содержащими主要为 аминокислоты с разветвленной цепью, эффективность хорошая, обычно2～4Неделя для1курс.

　　Четвертый раздел, лечение энцефалопатии печени

　　1、14-Аминокислоты800,6-Аминокислоты520:Первый подходит для энцефалопатии печени при циррозе печени, оба содержат аминокислоты с разветвленной цепью, не содержат ароматические аминокислоты, способ применения:6-Аминокислоты520, каждый раз250ml, ежедневно2раз, с равным количеством10％葡萄糖 раствора с L-Ацетилглутаминовая кислота500 мг последовательно медленно внутривенно капельно, до тех пор, пока сознание не вернется к清醒ности, уменьшите количество наполовину, до полного пробуждения, курс5～7День, после14-Аминокислоты800 для укрепления эффективности, внимание к复方 аминокислотам Sohamine или Freamine, содержащим высокий уровень тирозина, фенилаланина, метионина, может вызвать энцефалопатию печени.

　　2、леводопа и карбидоп:Способ применения леводопы100 мг, карбидоп10mg добавить10％ глюкозного раствора500 мл, медленная внутривенная инфузия, ежедневно1～2раз, в сочетании с обоими препаратами, можно уменьшить побочные эффекты леводопы, внимание не должно быть с Витамин B6Общее применение, так как Витамин B6Он имеет действие на дегидроксилирование до дофамина, что приводит к снижению концентрации дофамина в мозге и потере действия, эффективность не слишком высокая.

　　3、контролировать образование аммиака:Следует начинать с следующего:3С этой стороны начинать:

　　（1Использование уксуса для чистки кишечника:30 мл с физиологическим раствором натрия хлорида1000 мл для клизмы, или физиологический раствор для клизмы, ежедневно2раз, после клизмы использовать50％ лактозы30 мл и неомицина100 мг с физиологическим раствором натрия хлорида100 мл для клизмы.

　　（2Пероральное введение метронидазола или амоксициллина.

　　（3Лечение лактозой может киснуть кишечную среду, снизить уровень аммиака в крови, удалить сепсис, способ применения:50％ лактозы30～50ml, ежедневно3раз, перорально (в случае комы можно через носовое кормление), лучше всего принимать после еды, до достижения ежедневного выделения двух раз кашицеобразного кала.

　　пятый, лечение осложнений

　　1、脑水肿

　　профилактика важнее лечения, при гиперрефлексии коленного рефлекса, треморе ахиллового сухожилия или положительном признаке пирамидной системы эффект лучше.

　　（1）диуретики20％ глюкозы или25％ глюкозы, каждый раз,250ml, быстро增压静脉滴注, в20～3внутривенно в течение 0min, это очень важно, в будущем каждый,4～6час1раз, при необходимости добавлять фуросемид между диуретиками, если улучшение сознания возможно уменьшить дозу наполовину, но не продлевать интервал, чтобы избежать рецидива, сыворотка глюкозы имеет менее выраженное мочегонное действие, чем глюкозу, но не вызывает побочные реакции, такие как гематурия, при重型 гепатите при развитии отека мозга предпочтительнее сыворотка глюкозы,

　　（2）Дексаметазон способ применения,10mg добавить10％ глюкозным раствором适量静脉推注后, каждый,4～6час5mg с диуретиками, принимать в течение,2～3день.

　　2、预防和治疗出血

　　ниже4методы:

　　（1）Для補充凝血因子, большинство凝血因子半衰期较短， поэтому лучше всего использовать свежезамороженную плазму. Применение тромбопلاсмата (PPSB) содержит II, V, VII, IX четыре вида凝血因子，每日有效剂量,10U/kg.

　　（2H-2блокаторами рецепторов бета-адреналина для предотвращения желудочного кровотечения, такие препараты в основном метаболизируются в печени и почках, есть сообщения о побочных эффектах, повреждающих печень, у метамизила, поэтому используется ранитидин (Ranitidine), способ применения,150mg,每晚1вторая, побочные эффекты少，эффективность хорошая.

　　（3）Для снижения портального давления选用心得安，剂量以减慢心率25％, с H-2с блокаторами рецепторов бета-адреналина, можно уменьшить дозу.

　　（4）Тромбин эффективен для остановки кровотечения из эрозий и кровоточащих язв в желудке, удовлетворительный эффект при остановке кровотечения, можно уменьшить дозу или увеличить интервал между приемами, способ применения,2000～10000U/вторая, каждый4～6час1вторая, кратчайший интервал между приемами,1～2час1вторая.

　　3、预防和治疗感染

　　（1）Укреплять гигиену полости рта и кожи, строго соблюдать стерильность и изоляцию, проводить无菌ные манипуляции, очищать воздух в помещении, предотвращать инфекцию дыхательных путей.

　　（2）Сепсис можно лечить гидроксаминоамидициллином 0.5г每小时1вторая, эффективна для кишечных бактерий, или использовать препарат с лактобациллами, каждый раз,10г (в каждом г содержится ацидофильная палочка106раз в день,2～3вторая, могут подавлять кишечные бактерии.

　　（3）При бактериальных инфекциях следует выбирать антибиотики, не имеющие токсичности для печени и почек,

　　①Амоксициллин: ежедневно,6～8г, вводить внутривенно в несколько приемов, эффективен при инфицировании Escherichia coli,

　　②Амоксициллин; является смесью амоксициллина и оксациллина в равных долях, ежедневно,6～8г, вводить внутривенно в несколько приемов, эффективен в отношении Escherichia coli, Staphylococcus aureus,

　　③Амикацин: 0.2г каждый8час1вторая, внутримышечно, при необходимости можно вводить такую же дозу внутривенно капельно, ежедневно,2вторая, обладают более низкой нефротоксичностью по сравнению с гентамицином,

　　Цефалоспорины: назначаются для schwerer Infektionen, insbesondere bei Infektionen с грамотрицательными палочками,常用的有头孢唑啉（先锋V），头孢呋新（西力欣）或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟（复达欣），头孢三嗪（菌必治），头孢哌酮（先锋必），

　　⑤ Метронидазол (Мизол): Применяется для анэробных инфекций, способ применения: раз в день400 мг, ежедневно3раз в день, при тяжелых инфекциях, взрослым можно использовать по100ml изотонического раствора добавляют метронидазол500 мг, в20min～30min внутривенно капельно, ежедневно2раз, внимание беременным, кормящим женщинам, пациентам с заболеваниями центральной нервной системы, сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями крови и т.д.

　　⑥ Антигрибковые препараты; для пациентов с кандидозом полости рта можно использовать нистатин, амфотерицин B, мiconazole, для глубоких грибковых инфекций можно выбрать флуконазол.应注意肝肾功能不全者慎用，酮康唑应警惕肝损害，尚可用大蒜素注射液，成人每日60～120 мг, добавить5％ глюкозного раствора500～1000 мл внутривенного введения, курс2Неделя.

　　4Нарушение функции почек

　　В первых местах среди причин смерти от ФHF, профилактика важнее лечения, например, контроль за объемом жидкости, избегание лекарств,损害 почки, раннее использование диуретиков, улучшение микроциркуляции, профилактика гиперкалиемии и т.д. Гемодиализ и перитонеальный диализ редко эффективны, в последние годы используются простагландины E1E2Используется для улучшения синдрома печеночно-почечной недостаточности.

　　Шестой раздел: Профилактика и лечение нарушений кислотно-щелочного баланса электролитов

　　С момента начала заболевания治疗方案 корректируется на основе анализа газов крови и изменений электролитов, в зависимости от времени. Например, метаболический алкалоз, комбинированный метаболический алкалоз и метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия и т.д.

　　Седьмой раздел: Поддерживающая терапия печени

　　Лечение гепатоцитарным фактором роста (HGF): Исследования многоцентрового сотрудничества в Китае показали, что добавление HGF или простагландина E к комплексной терапии1Лечение中西医结合治疗暴发性肝功能衰竭肝性脑病，病死率较以往明显降低，可能与早期诊断，加强综合支持疗法及护理有关。近年来报告许多肝脏病血清HGF都有不同程度升高，HGF рецептор и ген cmet (онкоген proto-oncogene) активация и т.д. Поэтому перед широким использованием HGF необходимо понять преимущества и недостатки введения высоких доз экзогенного HGF, а также возможность активации онкогена, что требует дальнейших исследований.

　　Трансплантация клеток печени и трансплантация печени за рубежом пока не используются в клинической практике, в Китае уже начались исследования. Также正在进行血浆置换和人工肝的研究。