Insufficienza epatica acuta fulminante

　　Il meccanismo di insorgenza della malattia non è stato completamente chiarito. Fino ad ora, si credeva che l'insorgenza dell'insufficienza epatica fulminante fosse principalmente dovuta a danni immunitari primari, seguiti da un disordine microcircolatorio epatico secondario, con la ricerca approfondita dell'azione dei citochine sui cellule endoteliali e dello studio del ruolo del disordine microcircolatorio epatico nella insorgenza, si ritiene che la reazione di Schwartz sia correlata all'insorgenza dell'insufficienza epatica fulminante. I citochine sono un gruppo di proteine mediatori con attività biologica, nati dopo la ricerca sui fattori linfocitari, come il fattore necrotizzante tumorale (TNF), interleuchina-1(IL-1Inoltre, la sepsi endotossica può aggravare la necrosi epatica e causare danni agli organi interni (come la insufficienza renale) che è un fattore patogeno importante. Il TNF è un prodotto del stimolo dei monociti/macrociti da endotossine e può agire sulle cellule endoteliali e sulle cellule epatiche, portando alla reazione di Schwartz, quindi si ritiene che il TNF sia una delle principali meccanismi patogenetici dell'insufficienza epatica fulminante. Inoltre, la sepsi endotossica può aggravare la necrosi epatica e causare danni agli organi interni (come la insufficienza renale) che è un fattore patogenetico importante.

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：Le lesioni di sanguinamento sono comuni nella pelle, gengive, mucosa nasale, congiuntiva e mucosa gastrica, ecc.,

　　（1Anomalie di qualità e quantità dei trombociti:Nei casi di FHF, i trombociti sono più piccoli rispetto al normale, al microscopio elettronico si vedono vescicole, pseudopodi, membrane citoplasmatiche sfocate, i trombociti sono normali senza encefalopatia epatica, a causa dell'ipofunzione midollare ossea, iperfunzione splenica, consumati dalla coagulazione intravascolare, possono portare a una riduzione dei trombociti,

　　（2Disfunzione di sintesi dei fattori della coagulazione:Tutti i fattori della coagulazione nel plasma sono diminuiti, in particolare il fattore VII, che è sintetizzato al di fuori del fegato, aumenta, il tempo di coagulazione del protrombina si prolunga significativamente,

　　（3DIC con fibrinolisi secondaria locale:I livelli di plasminogeno e suoi substrati attivati sono diminuiti, mentre la fibrina/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, la necrosi tubulare renale acuta rappresenta metà dei casi, con ipernatriuria, urina isotonica e necrosi tubulare renale, correlata alla necrosi epatica delle cellule epatiche, sepsi endotossica, applicazione inappropriata di diuretici, emorragia gastrointestinale che porta a ipovolemia e ipotensione, ecc., ci sono rapporti che la insufficienza renale è la prima causa di morte nella FHF, il che merita attenzione.

　　5, disordine dell'equilibrio acido-basico elettrolitico:Ipocalcemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipokaliemia, ipertossicità respiratoria, ipertossicità metabolica e acidosi metabolica, ecc.

　　6, altri:Glicemia bassa, ipossiemia, edema polmonare, aritmia, ipertensione portale e pancreatite acuta, ecc.

　　Primi sintomi:

　　1, l'ittero ha3Caratteristiche principali:

　　（1Dopo l'insorgenza dell'ittero, il colore si scura rapidamente nel breve periodo, come il totale del bilirubina>171μmol/L, presenta anche altri sintomi di danni gravi alla funzione epatica, come tendenza al sanguinamento, prolungamento del tempo di coagulazione del protrombina, aumento dell'ALT, ecc., se c'è solo ittero più profondo senza altri problemi gravi della funzione epatica, indica una stasi epatica.

　　（2）黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深，持续，消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重。

　　（3）黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻，如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

　　2、持续低热：病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常，若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　3、一般情况极差：如乏力，倦怠，无食欲，甚至生活不能自理。

　　4、明显消化道症状：频繁恶心，呕吐，呃逆，明显腹胀，肠鸣音消失，肠麻痹。

　　5、出血倾向：如皮肤淤斑，紫癜，鼻衄，牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

　　6、腹水迅速出现：因白蛋白半衰期较长（2周左右），一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。

　　7、性格改变：如原性格开朗，突变为忧郁，或相反，睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆，继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

　　8、进行性肝缩小，肝臭，扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。

　　9、心率加快，低血压，与内毒素血症有关或有内出血。

　　二、后期症状

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：出血部位以皮肤，齿龈，鼻粘膜，球结膜及胃粘膜等常见。

　　（1）血小板质与量异常：FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡，伪足，浆膜模糊，无肝性脑病时血小板正常，因骨髓抑制，脾功能亢进，被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。

　　（2）凝血因子合成障碍：血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高，凝血酶原时间明显延长。

　　（3）DIC伴局部继发性纤溶：血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, la necrosi tubulare renale acuta rappresenta metà dei casi, con ipernatriuria, urina isotonica e necrosi tubulare renale, correlata alla necrosi epatica delle cellule epatiche, sepsi endotossica, applicazione inappropriata di diuretici, emorragia gastrointestinale che porta a ipovolemia e ipotensione, ecc., ci sono rapporti che la insufficienza renale è la prima causa di morte nella FHF, il che merita attenzione.

　　5, disordine dell'equilibrio acido-basico elettrolitico:Ipocalcemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipokaliemia, ipertossicità respiratoria, ipertossicità metabolica e acidosi metabolica, ecc.

　　6, altri:Glicemia bassa, ipossiemia, edema polmonare, aritmia, ipertensione portale e pancreatite acuta, ecc.

　　Il meccanismo di sviluppo della sindrome epatica fulminante non è stato completamente chiarito, in passato si credeva che l'insorgenza della FHF fosse principalmente dovuta a danni immunitari primari, seguiti da un disordine della microcircolazione epatica, con la ricerca approfondita dell'azione dei citochina sui cellule endoteliali vascolari e la ricerca dell'azione della microcircolazione epatica nel sviluppo della malattia, si ritiene che la reazione di Schwartz sia correlata allo sviluppo della FHF, i citochina sono un gruppo di mediatori proteici biologicamente attivi, nati dopo la ricerca dei fattori linfocitari, come il fattore necrotizzante tumorale (TNF), interleuchina-1(IL-1）（LT）e altri, tra cui TNF è il prodotto del TNF stimolato dalle cellule monocytico-fagocitarie, e può agire sulle cellule endoteliali vascolari e sulle cellule epatiche, portando alla reazione di Schwartz, quindi si ritiene che il TNF sia una delle principali meccanismi patogenetici della FHF, inoltre, la sepsi endotossica può aggravare la necrosi epatica e causare danni agli organi interni (come la nefrite acuta) è anche un fattore patogenetico importante.

　　1, misurazione del tempo di coagulazione del protrombina

　　Questa prova è uno dei principali indicatori di valore per riflettere la gravità del danno, aiuta nella diagnosi precoce, il test richiede una rigorosa gestione, deve essere responsabile da chi ha esperienza, cercando di essere accurato, manifestandosi come un prolungamento significativo del tempo di coagulazione del protrombina.

　　2, misurazione dell'enzima colinasi

　　Questo enzima è sintetizzato dalle cellule epatiche, quindi in caso di grave danno epatico, l'enzima colinasi sierica è significativamente ridotto.

　　3, fenomeno di separazione delle enzimi biliari

　　Il livello di bilirubina aumenta gradualmente mentre l'ALT diminuisce80% dell'ALT è presente nel citoplasma delle cellule epatiche, quando le cellule epatiche sono danneggiate, la permeabilità della membrana cellulare cambia, l'ALT fuoriesce nel sangue, nei primi stadi l'ALT può aumentare, con il peggioramento della malattia, a un certo punto l'enzima è esaurito, considerando che il suo tempo di mezza vita è breve, il livello di ALT nel siero diminuisce, suggerendo una prognosi infausta.

　　4, AST/Osservazione dinamica della quota di ALT

　　Dopo la malattia10Determinazione giornaliera, che ha un significato determinante per la previsione della malattia e della prognosi, l'ALT è principalmente presente nel citoplasma delle cellule epatiche, l'AST è principalmente presente nei mitocondri, l'AST normale/Il valore di ALT è 0.6, quando le cellule epatiche sono gravemente danneggiate, l'AST viene espulso dai mitocondri, la sua quota è maggiore di1.

　　5Misurazione degli aminoacidi (AA)

　　Includono l'analisi del totale di aminoacidi urinari e della serina sierica, poiché quasi tutti gli aminoacidi vengono metabolizzati nel fegato, sintetizzati dalle cellule epatiche per produrre proteine essenziali per l'organismo umano, quando si verifica un danno epatico grave, gli aminoacidi AA non possono essere utilizzati, causando un disordine metabolico e un disequilibrio, in primo luogo, l'aumento significativo del totale di AA urinari, un aumento del contenuto di amminoacidi aromatici nel siero, la branca/Il rapporto tra aromatica e alifatica è normale3～3.5abbassarsi a <1, che indica una prognosi infausta.

　　Nella dieta, è necessario mantenere una routine e una ragionevolezza, ossia utilizzare principalmente cibi ricchi di proteine e vitamine.

　　Primo, trattamento etiologico

　　Per i pazienti con FHF causata dal virus epatite, con HBV, HCV, HDV coinfezione, o nei primi stadi della malattia, con progressione della malattia lenta, possono essere utilizzati farmaci antivirali, come l'interferone, ecc., se la causa è farmacologica, devono essere sospesi i farmaci.

　　Secondo, regolazione immunitaria

　　Non si raccomanda l'uso di corticosteroidi adrenali e inibitori immunitari, può essere utilizzato un agente immunostimolante appropriato, come il thymosina, il metodo di uso è: ogni giorno6～20 mg aggiunto10％ di soluzione di glucosio250～50 ml, iniezione endovenosa lenta, ogni giorno1volta,30 giorno per1la durata del trattamento, fare un test cutaneo prima di somministrare il farmaco, può anche utilizzare il plasma fresco.

　　Terzo, glucagone-terapia insulinica (terapia GI)

　　antinfiammatorio del fegato, promuove la rigenerazione dei cellule epatiche, il metodo di uso è il glucagone1mg, insulina10U aggiunto10％ di soluzione di glucosio50 ml, iniezione endovenosa lenta, ogni giorno1～2volta, in associazione con preparati a base di amminoacidi a catena ramificata, l'efficacia è buona, generalmente2～4settimana per1la durata del trattamento.

　　Quarto, trattamento della sindrome epatica encefalopatica

　　1,14-aminoacidi80,6-aminoacidi520:Il primo è adatto alla sindrome epatica encefalopatica della cirrosi epatica, entrambi contengono amminoacidi a catena ramificata, non contengono amminoacidi aromatici, il metodo di uso è6-aminoacidi520, ogni volta250ml，每日2volta, in quantità uguale a10％ di soluzione di glucosio aggiunta a L-acetilglutammato50 mg in serie e iniezione endovenosa lenta, fino a che il livello di coscienza migliora ridurre la dose a metà, fino a quando diventa completamente cosciente, la durata del trattamento5～7giorno, poi utilizzare14-aminoacidi80 ml per consolidare l'efficacia, attenzione che la Sohamine o Freamine complessa contiene un alto contenuto di fenilalanina, metionina, che può provocare la sindrome epatica encefalopatica.

　　2e la dopamina levogira e la carbidopa:Il metodo di uso è la dopamina levogira100 mg, carbidopa10mg加入10％ di soluzione di glucosio50 ml, iniezione endovenosa lenta, ogni giorno1～2volta, due farmaci insieme possono ridurre le reazioni avverse della dopamina levogira, attenzione non utilizzare VitB6Usato congiuntamente, poiché la VitB6Ha l'azione della decarbossilasi dopa, che decarbossila la dopa levogira, riducendo la concentrazione di dopamina nel cervello e perdendo l'effetto, l'efficacia non è molto ideale.

　　3e controllare la produzione di ammoniaca:Dovrebbe partire da:3Partendo da questo aspetto:

　　（1Usare l'aceto per lavare l'intestino.30 ml aggiunto all'acqua salina100 ml per il lavaggio intestinale, o lavaggio intestinale con acqua salina, ogni giorno2volta, dopo il lavaggio intestinale utilizzare50％乳果糖30 ml e neomycin.100 mg aggiunto all'acqua salina.100 ml per il lavaggio rettale.

　　（2Assumere metronidazolo o amoxicillina oralmente.

　　（3La terapia con lattosio può acidificare l'ambiente intestinale, ridurre l'ammoniaca nel sangue, eliminare la sepsi endotossica, e il metodo di uso è:50％乳果糖30～50ml，每日3次，口服（昏迷者可鼻饲），以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。

　　五、并发症治疗

　　1、脑水肿

　　预防重于治疗，当膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。

　　（1）脱水剂20％甘露醇或25％出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，于20～30min内滴完，这点很重要，以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿，如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳，山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

　　（2）地塞米松用法为10mg加入10％葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用，连用2～3日.

　　2、出血防治

　　以下4种方法：

　　（1）补充凝血因子大多凝血因子半衰期较短，故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物（PPSB）含有Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。

　　（2）H-2受体阻断剂预防胃出血，此类药物主在肝，肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁（Ranitidine），用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好。

　　（3）降低门脉压力选用心得安，剂量以减慢心率25％为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。

　　（4）凝血酶对胃粘膜糜烂出血，渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔，用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。

　　3、感染的防治

　　（1）加强口腔，皮肤护理，严格消毒隔离，无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。

　　（2）内毒素血症可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效，或用乳酸杆菌冲剂每次10g（每g含酸杆菌106个），每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。

　　（3）细菌感染选用对肝，肾无毒性抗生素，

　　①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注，适用于大肠杆菌感染，

　　②氨氯青霉素；系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌，金黄色葡萄球菌有效，

　　③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低，

　　④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染，常用的有头孢唑啉（先锋V），头孢呋新（西力欣）或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟（复达欣），头孢三嗪（菌必治），头孢哌酮（先锋必），

　　⑤ Metronidazolo (Metronidazole): usato per infezioni anaerobiche, il metodo di uso è ogni volta400mg, ogni giorno3Giorni di somministrazione, infezioni gravi, gli adulti usano ogni100ml di soluzione isotonica aggiungi metronidazolo500mg, in20min～30min all'iniezione endovenosa, ogni giorno2Giorni, attenzione alle donne incinte, durante l'allattamento, le malattie del sistema nervoso centrale, le malattie cardiache, i pazienti ematologici sono proibiti dall'uso

　　⑥ Antifungini; per gli infezionati orali da funghi, possono essere utilizzati il nistatina, il miconazolo (Miconazole), le infezioni fungine profonde possono essere trattate con il fluconazolo, è necessario prestare attenzione ai pazienti con insufficienza epatica e renale, la ketoconazolo, è necessario essere attenti ai danni epatici, può anche essere utilizzato l'iniezione di allicina, l'adulto ogni giorno60～120mg, aggiungi5％ di soluzione di glucosio500～1000ml iniezione endovenosa, durata del trattamento2Settimana.

　　4Fallo renale

　　Prima causa di morte nel FHF, la prevenzione è più importante della cura, come il controllo dell'assunzione di liquidi, l'evitare l'uso di farmaci dannosi per i reni, l'uso precoce di diuretici osmotici, farmaci che migliorano la microcircolazione, la prevenzione dell'iperkaliemia, la dialisi per emocomponenti e dialisi peritoneale sono poco efficaci, negli ultimi anni sono stati utilizzati prostaglandina E1E2Esiste una miglioramento della sindrome epato-renal.

　　Sesto: Prevenzione e trattamento dell'imbilanciamneto acido-basico degli elettroliti

　　Dalla diagnosi iniziale, basata sull'analisi di gas sanguigni e cambiamenti elettrolitici, si adatta la strategia di trattamento nel tempo, come l'ipercloridria metabolica, l'ipercloridria respiratoria combinata con ipercloridria metabolica, l'ipercloridria metabolica, iponatremia, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipokaliemia e altri.

　　Settimo: Terapia di supporto epatica

　　Terapia con fattore di crescita epatico (HGF): secondo i rapporti di studio multicentrico in Cina, l'HGF o il prostaglandina E possono essere aggiunti alla terapia di combinazione.1O utilizza la combinazione di trattamento cinese e occidentale per la sindrome epatica encefalopatia epatica fulminante, la mortalità è significativamente inferiore rispetto al passato, potrebbe essere correlata a una diagnosi precoce, una terapia di supporto integrata e avanzata e assistenza, negli ultimi anni ci sono stati rapporti su HGF sierico di molte malattie epatiche che sono aumentati in diverse misure, HGF recettore e attivazione del gene cmet (gene onco-pro oncogene) sono correlati, quindi prima di applicare ampiamente l'HGF, è necessario comprendere i pro e contro dell'uso di dosi elevate di HGF esterno e il potenziale per l'attivazione dei geni oncogeni, c'è bisogno di ulteriori studi approfonditi.

　　La plasmaferesi, il fegato artificiale è in studio, il trapianto di cellule epatiche e il trapianto di fegato non sono stati utilizzati clinicamente all'estero, la Cina ha iniziato la ricerca.