暴发性肝機能衰竭

　　本病发病机制尚未完全阐明。即往认为FHF的发病主要是原发性免疫损伤、并继发肝微循环障碍、随着细胞因子（Cytokine）对血管内皮细胞作用研究的深入和对肝微循环障碍在发病中作用的研究、认为Schwartz反应与FHF发病有关。细胞因子是一组具有生物活性的蛋白质介质、是继淋巴因子研究而淤生出来的、如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）及淋巴毒素（LT）等。其中TNF是内毒素刺激单核巨噬细胞的产物、并能作用于血管内皮细胞及肝细胞、可导至Schwartz反应、因而认为TNF是FHF的主要发病机制之一。此外、内毒素血症可加重肝细胞坏死和导致内脏损伤（如肾功能衰竭）也是一个重要致病因素。

　　病気の極期には主に肝性脳病が表現され、その後以下の症状が現れ、その移行段階では明確に分けることが難しいです。

　　1、脳水腫：足振戦や痙攣筋症候群が陽性であれば、既に脳水腫が存在し、または結膜水腫、瞳孔拡大固定、呼吸が遅くなり、リズムが不規則、視神経乳头水腫が見られます。

　　2、凝血機能障害と出血：出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见、

　　（1）血小板质与量异常：FHF时血小板较正常小、电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊、无肝性脑病时血小板正常、因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗、可致血小板减少、

　　（2）凝血因子合成障碍：血浆内所有凝血因子均降低、尤以Ⅶ因子在肝外合成、反而增高、凝血酶原时间明显延长、

　　（3）DIC伴局部继发性纤溶：血浆内血浆素和其激活物质均降低、而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：呼吸器感染が最も多く、その他の尿路感染は主にG-桿菌、G+球菌であり、厌気菌や真菌感染も可能です。

　　4、腎機能不全：FHFでは腎機能異常が70％に達し、急性腎小管壊死が半数を占め、高尿ナトリウム、等張尿および腎小管壊死があり、肝細胞壊死、内毒素血症、利尿剤の適切な使用、腸胃出血による血容量低下および低血圧などの要因に関連しています。腎機能不全がFHFの死因の中で最も多いと報告されており、注意が必要です。

　　5、電解質酸アルカローシスバランス異常：低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低カリウム血症、呼吸性アルカローシス、低酸血症性アルカローシスおよび代謝性アシドーシスなどがあります。

　　6、その他：低血糖、低酸血症、肺水腫、心臓リズム不整、門脈高圧および急性膵炎などがあります。

　　一、早期症状

　　1、黄疸有3个特点：

　　（1）黄疸出现后在短期内迅速加深、如总胆红素>171μmol/L、同时具有肝功能严重损害的其他表现、如出血倾向、凝血酶原时间延长、ALT升高等、若只有较深黄疸、无其他严重肝功能异常、示为肝内淤胆。

　　（2）黄疸持续时间长、一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段、若经2～3周黄疸仍不退、提示病情严重。

　　（3）黄疸出现后病情无好转、一般规律急性黄疸型肝炎、当黄疸出现后、食欲逐渐好转、恶心呕吐减轻、如黄疸出现后1周症状无好转、需警惕为重型肝炎。

　　2、持续低热：病初可有低热、黄疸出现后体温下降至正常、若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　3、一般的な状態が非常に悪い：疲労、倦怠、食欲がない、または日常生活ができなくなるなどがあります。

　　4、明らかな消化器症状：頻繁な嘔吐、嘔吐、呃逆、明らかな腹部膨満、腸音の消失、腸麻痺があります。

　　5、出血傾向：皮膚の皮下出血、紫斑、鼻出血、歯茎出血、少数の上消化道出血などが見られ、凝血機能障害や肝機能不全を示しています。

　　6、腹水が急速に現れる：アルブミン半減期が長い（約2週間）ため、病後2～3週間で低アルブミン血症が現れ、2～8週以上の経過がある場合、多くの腹水があります。

　　7、性格の変化：元々性格が明るい場合、突如として鬱になるか、逆に、睡眠のリズムが逆転し、言葉が繰り返され、考えることができなくなり、定向困難、行動異常、行動異常、どこでも排泄するなど、すべて肝性脳病の兆候であり、その後意識障害が生じ、肝性昏睡に移行します。

　　8、肝臓が進行的に縮小し、肝臭、振り子様震顫、筋張力が高くなり、痙攣筋症候群が陽性で、足振戦が見られます。これらは肝損傷が深刻であることを示しています。

　　9、心拍数が速くなり、低血圧で内毒素血症に関連しているか、または内出血があります。

　　二、後期症状

　　病気の極期には主に肝性脳病が表現され、その後以下の症状が現れ、その移行段階では明確に分けることが難しいです。

　　1、脳水腫：足振戦や痙攣筋症候群が陽性であれば、既に脳水腫が存在し、または結膜水腫、瞳孔拡大固定、呼吸が遅くなり、リズムが不規則、視神経乳头水腫が見られます。

　　2、凝血機能障害と出血：出血部位は皮膚、歯茎、鼻粘膜、結膜および胃粘膜などが一般的です。

　　（1）血小板の質と量の異常：FHFでは血小板が正常よりも小さくなり、電子顕微鏡で空胞、偽足、浆膜のぼやけが見られます。肝性脳病がない場合、血小板は正常であり、骨髄抑制、脾機能亢進、血管内凝固による消費により血小板減少が起こり得ます。

　　（2）凝血因子合成障害：血液中のすべての凝血因子が低下し、特に第Ⅶ因子が肝外で合成され、逆に増加し、凝血酶原時間が明らかに延長されます。

　　（3）DICと局所性二次性纤溶：血液中の血液凝固因子とその活性化物質は低下し、一方でフィブリノーゲン/フィブリノーゲン分解物は増加します。

　　3、感染：呼吸器感染が最も多く、その他の尿路感染は主にG-桿菌、G+球菌であり、厌気菌や真菌感染も可能です。

　　4、腎機能不全：FHFでは腎機能異常が70％に達し、急性腎小管壊死が半数を占め、高尿ナトリウム、等張尿および腎小管壊死があり、肝細胞壊死、内毒素血症、利尿剤の適切な使用、腸胃出血による血容量低下および低血圧などの要因に関連しています。腎機能不全がFHFの死因の中で最も多いと報告されており、注意が必要です。

　　5、電解質酸アルカローシスバランス異常：低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低カリウム血症、呼吸性アルカローシス、低酸血症性アルカローシスおよび代謝性アシドーシスなどがあります。

　　6、その他：低血糖、低酸血症、肺水腫、心臓リズム不整、門脈高圧および急性膵炎などがあります。

　　この病気の発病メカニズムは完全には明らかにされていません。これまでの考え方では、急性肝機能不全（FHF）の発病は主に原发性免疫損傷が原因で、それに肝微循環障害が引き続きます。細胞因子（Cytokine）が血管内皮細胞に対する作用についての研究が進み、肝微循環障害が発病にどのように影響するかについての研究が進むにつれて、Schwartz反応がFHFの発病に関連していると考えられています。細胞因子は生物学的活性を持つタンパク質メディエーターで、リンパ因子の研究に続いて生まれました。例えば、腫瘍壊死因子（TNF）、白血球介素-1（IL-1）、リンパ毒素（LT）などがあります。TNFは内毒素がマクロファージに刺激された結果生じ、血管内皮細胞や肝細胞に作用し、Schwartz反応を引き起こすことができます。したがって、TNFはFHFの主な発病メカニズムの1つと考えられています。また、内毒素血症は肝細胞の壊死を悪化させ、臓器損傷（例えば腎機能不全）を引き起こすことも重要な病因因子です。

　　1、凝血酶原時間の測定

　　この検査は損傷の重篤度を正確に反映する最も価値のある指標の1つであり、早期診断に役立ちます。この試験は厳密に行われ、経験のある者が責任を持ち、正確さを追求することが求められます。結果として、凝血酶原時間が顕著に延長します。

　　2、胆汁酸リパーゼの測定

　　この酵素は肝細胞で合成されるため、重篤な肝損傷がある場合、血清中の胆汁酸リパーゼが顕著に低下します。

　　3、胆汁と酵素の分離現象

　　胆汁色素が徐々に上昇し、ALTが低下する場合、80％のALTは肝細胞の細胞質内に存在します。肝細胞が損傷すると、細胞膜の透過性が変わり、ALTが血液に逸れ出ます。早期にはALTが上昇することがありますが、病状が悪化するとある時点でその酵素は枯渇し、半減期が短いため、血清中のALTが低下し、予後不良を示します。

　　4、AST/ALT比の動的観察

　　病後10日以内に測定すると、病気の予測や予後に対して一定の意味があります。ALTは主に肝細胞の細胞質内に存在し、ASTは主にミトコンドリア内に存在します。正常なAST/ALT比は0.6で、肝細胞が重篤に損傷すると、ASTはミトコンドリアから排出され、その比が＞1になります。

　　5、アミノ酸（AA）の測定

　　尿中アミノ酸の総量と血清中アミノ酸の分析が含まれます。ほとんどのアミノ酸は肝臓で代謝され、肝細胞が人体に必要なタンパク質を合成します。重篤な肝損傷がある場合、アミノ酸は利用されず、アミノ酸代謝障害やバランス異常を引き起こします。まず尿中アミノ酸の総量が顕著に増加し、血清中の芳香族アミノ酸が増加し、支/芳比が正常の3～3.5から＜1に低下し、予後不良を示します。

　　食事の面では規則正しく合理的に行うことが重要です。高タンパク質、高ビタミン食品を中心に選ぶことが望ましいです。牛乳、卵類、魚類、瘦肉、豆製品など、栄養価の高い植物や動物性蛋白質を選ぶことができます。新鮮な野菜や果物はビタミンが豊富で栄養価も高いです。加工食品は少なくし、これらの食品には防腐剤や添加物が含まれており、肝機能を損なうことがあります。肝疾患の回復に不利です。

　　一、原因治療

　　肝炎ウイルスによって引き起こされたFHF、HBV、HCV、HDVが重複感染している場合、または発病早期で病気の進行が遅い場合、抗ウイルス薬、例えばインターフェロンなどを使用することができます。薬物によって引き起こされた場合は、薬物の使用を中止します。

　　二、免疫調節

　　副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤の使用は推奨されません。免疫強化剤、例えば胸腺肽を使用することができます。用法は、一日6～20mgを10％葡萄糖液250～500mlに加え、徐々に静脈滴注します。一日1回、30日が1療法です。投与前に皮膚試験を行い、新鮮血液も使用できます。

　　三、インスリン-インスリン療法（GI療法）

　　肝細胞の壊死を抑制し、肝細胞の再生を促進します。用法は、インスリン1mgとインスリン10Uを10％葡萄糖液500mlに加え、徐々に静脈滴注します。一日1～2回、支鎖アミノ酸を主成分とする製剤と併用すると効果が良いです。一般的には2～4週間が1療法となります。

　　四、肝性脳症治療

　　1、14-アミノ酸800、6-アミノ酸520：前者は肝硬変性肝性脳症に適用されます。両者には支鎖アミノ酸が含まれており、芳香族アミノ酸は含まれていません。用法は、6-アミノ酸520、一回250ml、一日2回、等量の10％葡萄糖液とL-アシルグルタミン酸500mgを連続して徐々に静脈滴注します。意識が回復し半量に減らし、完全に意識が回復するまで減らし、治療期間は5～7日、その後14-アミノ酸800で効果を確固めます。複方アミノ酸SohamineやFreamineには高量の酪氨酸、フェニルアラニン、メチオニンが含まれており、肝性脳症を引き起こす可能性があります。

　　2、レボドパとカビドパ：用法は、レボドパ100mgとカビドパ10mgを10％葡萄糖液500mlに加え、徐々に静脈滴注します。一日1～2回、両剤を併用するとレボドパの副作用を減少させることができます。ビタミンB6と併用は避けなければなりません。なぜならビタミンB6にはドパ脱炭酸酵素の作用があり、レボドパが脱炭酸され、脳内のドパミン濃度が低下し、作用を失うため、効果はあまり理想ではありません。

　　3、アミノ酸の生成を制御する：以下の3つの方針から着手すべきです：

　　（1）清浄洗腸は、30mlの酢と1000mlの生理食塩水を用いて洗腸し、または生理食塩水で洗腸します。一日2回、洗腸後は50％乳果糖30mlとニューモシン100mgを生理食塩水100mlで混合し、保留灌腸します。

　　（2）口内投与のメトロニダゾールまたはアミ卡シリン。

　　（3）乳果糖療法は腸内環境を酸化し、血中アミノ酸を低下させ、内毒素血症を除去します。用法は50％乳果糖30～50ml、一日3回、経口摂取（昏睡者は鼻胃管経由で摂取）、食後摂取が望ましいです。糊状の便を一日に2回排出することが目標です。

　　5、並行症の治療

　　1、脳腫れ

　　予防が治療よりも重要です。膝反射が過剰に強い、足首筋攣縮や脊髄束徴候が陽性の場合、効果が良いです。

　　（1）脱水剤は20％マヂュロールまたは25％アウリルで、1回250ml、20～30分間にわたって快速加圧静脈点滴、これが非常に重要です。その後、4～6時間ごとに1回使用し、必要に応じて脱水剤の間に速尿を追加することができます。意識が回復した場合は半量に減らすことができますが、間隔を延長することはせず、逆跳反を避けるために重要です。山梨醇の脱水作用はマヂュロールより少し劣りますが、血尿の副作用はありません。重症肝炎患者が脳腫れを発症した場合、山梨醇を使用することは安全です。

　　（2）デキサメタソンは10mgを10％葡萄糖液に適量添加して静脈推注し、その後4～6時間ごとに5mgを脱水剤と併用して2～3日間連続使用します。

　　2、出血の予防と治療

　　以下の4つの方法：

　　（1）凝血因子を補うために、半減期が短い多くの凝血因子を選択し、新鮮凍結血浆を使用することが良いです。凝血酵素複合体（PPSB）はⅡ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸの4種類の凝血因子を含んでおり、効果量は1日10U/kgです。

　　（2）H-2受容体拮抗剤は胃出血を予防するためです。この種の薬は主に肝臓、腎臓で代謝されます。報告によると、メトシラジンには肝臓に有害な副作用があるため、レニチジン（ラニチジン）を使用します。用法は150mg、毎晩1回、副作用は少なく、効果が良いです。

　　（3）門脈圧を低下させるためにプロパンサルファンを使用し、心拍数を25％減速させる程度の用量で、H-2受容体拮抗剤と併用することで用量を減少させることができます。

　　（4）凝血酵素は胃粘膜の糜爛出血、滲血に対して止血効果が満足です。出血が停止した後、減量または服用間隔を延長することができます。用法は2000～10000U/回、4～6時間ごとに1回、最短1～2時間ごとに1回です。

　　3、感染の予防と治療

　　（1）口腔、皮膚のケアを強化し、厳格な消毒隔離、無菌操作を行い、室内の空気を浄化し、呼吸器感染を防ぎます。

　　（2）エンドトキシン血症には、オキサメトシン0.5gを1時間ごとに服用、腸内細菌に対して効果的で、またはラクトバチルエキスター（10g/回、1gあたり酸菌10^6個）を1日2～3回服用、腸内細菌を抑制できます。

　　（3）肝臓、腎臓に毒性のない抗生物質を選択します。

　　①アミノベンジルペニシリン：1日6～8gを分次静脈点滴、大腸菌感染に適用されます。

　　②アミクロリン酸：アミノベンジルペニシリンとオクリン酸の等量混合物で、1日6～8gを分次静脈注射、大腸菌、黄色ブドウ球菌に対して効果的です。

　　③アミカシン：0.2gを8時間ごとに1回、筋肉注射、緊急時には同量の静脈点滴が可能で、1日2回、腎毒性はカムシンより低い。

　　④セファロスポリン：重症感染者、特にグラムネガティブ菌感染に適用、一般的にはセファゾリン（ファーストV）、セファフュルシン（シリキン）または第3世代セファロスポリン、例えばセファセトキシル（フダキン）、セファトリアキソン（バクビシ）、セファペントロン（ファーストビシ）などが使用されます。

　　⑤メトトレキサート（メトトレキサート）：厌氧菌感染に使用され、400mgを1回に服用し、1日に3回服用します。重症感染者は、成人は100mlの等張液にメトトレキサート500mgを加え、20～30分間静脈滴注し、1日に2回服用します。妊娠中、授乳中、中枢神経系疾患、心臓病、血液病の患者は使用を避けてください。

　　⑥抗真菌薬；口腔真菌感染がある場合はニストアミン、ビスメタゾールB咪コナゾール（ミコンナゾール）、深部真菌感染の場合はフロカソールを使用できます。肝機能および腎機能障害がある場合は慎重に使用してください。キトコナゾールは肝損傷に注意してください。また、成人は1日60～120mgを、5％葡萄糖注射液中500～1000mlに溶かして静脈注射し、2週間の治療期間があります。

　　4、腎機能不全

　　FHFの原因のうち第一位に位置しています。予防が治療よりも重要です。例えば、液体摂取量の制限、腎臓を損傷する薬の使用を避け、早期に渗透性利尿剤を使用し、微循環を改善する薬を使用し、高カリウム血症を予防するなど、血液透析および腹膜透析は効果が少ないため、近年、プロスタグランジンE1、E2が肝腎症候群の改善に使用されています。

　　六、電解質と酸碱平衡の失调の予防と治療

　　発症から始め、血液ガス分析および電解質の変化に基づいて治療計画を時間とともに調整します。例えば、代謝性アルカローシス、呼吸性アルカローシスと代謝性アシドーシス、代謝性アシドーシスなど、低ナトリウム血症、低カルシウム、低マグネシウム、低カリウム血症などがあります。

　　七、肝補助療法

　　肝細胞増殖因子療法（HGF）：中国の多施設協力研究報告によると、HGFまたはプロスタグランジンE1を加えることで、総合療法に基づき暴発性肝機能不全による肝性脳症の死亡率が顕著に低下しました。これは早期診断、強化された総合支援療法および看護に関連しています。近年、多くの肝疾患の血清HGFが一定の程度で上昇しています。HGF受容体とc-met遺伝子（癌遺伝子プロフォンコジェン）の活性化に関連しています。したがって、HGFの広範な使用前に、大剂量の外源性HGFを投与する利点と欠点を理解し、原癌遺伝子の活性化の可能性についてさらに研究が必要です。

　　血浆交換、人工肝は研究されていますが、肝細胞移植および肝移植は国外ではまだ臨床に使用されていません。中国では研究が始まっています。