Falência hepática aguda

　　A mecanismo de desenvolvimento da doença ainda não está completamente elucidado. Anteriormente, acreditava-se que a doença da FHF era principalmente lesão imunológica primária, seguida de disfunção da microcirculação hepática, à medida que a pesquisa sobre o efeito dos citocinas (Cytokine) nas células endoteliais vasculares e o papel da disfunção da microcirculação hepática no desenvolvimento da doença foi aprofundada, acredita-se que a reação de Schwartz está relacionada ao desenvolvimento da FHF. Os citocinas são um grupo de proteínas mediadoras biologicamente ativas, que surgiram após a pesquisa de fatores de lymphokina, como tumor necrose factor (TNF), interleukin-1(IL-1E citotoxinas (LT) etc. Entre eles, o TNF é o produto da estimulação das células macrófagas mononucleares pelo endotoxina e pode agir nas células endoteliais e hepatocíticas, levando ao efeito Schwartz, portanto, acredita-se que o TNF é um dos principais mecanismos patogênicos da FHF. Além disso, a septicemia pode agravar a necrose das células hepáticas e levar a lesões viscerais (como falência renal) também é um fator patogênico importante.

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：Os locais de hemorragia são comuns na pele, gengivas, mucosa nasal, conjuntiva e mucosa gástrica, etc.

　　（1Anomalias qualitativas e quantitativas dos trombócitos:Na FHF, os trombócitos são menores do que o normal, podem ser vistos vacúolos, pseudópodes, membrana serosa borrada no microscópio eletrônico, os trombócitos são normais sem encefalopatia hepática, devido à supressão medular, hiperfunção esplênica, consumidos pela coagulação intravascular, que pode levar à deficiência de trombócitos

　　（2Dificuldade na síntese de fatores de coagulação:Todos os fatores de coagulação no plasma são reduzidos, especialmente o fator VII sintetizado fora do fígado, que aumenta em vez de diminuir, e o tempo de coagulação do protrombina prolonga-se significativamente

　　（3DIC com piroplásia secundária local:Os fatores de coagulação no plasma e seus substratos são todos reduzidos, enquanto a fibrina/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, a necrose tubular renal aguda representa metade dos casos, com alta urinária de sódio, urina isotônica e necrose tubular, relacionada à necrose das células hepáticas, sepsis endotóxica, uso inadequado de diuréticos, hemorragia gastrointestinal resultando em hipovolemia e hipotensão, etc., há relatórios de que a falência renal é a primeira causa de morte na FHF, o que merece atenção.

　　5, desequilíbrio ácido-básico e eletrolítico:Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia,中毒中毒, hiperalcemia metabólica e acidose metabólica, etc.

　　6, outros:Hipoglicemia, anemia hipóxia, edema pulmonar, arritmia cardíaca, hipertensão portal e pancreatite aguda, etc.

　　Primeiro, sintomas iniciais

　　1、A icterícia tem3Uma característica é:

　　（1Após a aparição da icterícia, o aumento do nível de bilirrubina ocorre rapidamente em um curto período de tempo, como >171μmol/L, tem também manifestações de lesão grave da função hepática, como tendência a hemorragia, prolongamento do tempo de coagulação do protrombina, aumento do ALT, etc., se houver apenas icterícia profunda e sem outras anormalidades graves da função hepática, indica acumulação de bile intra-hepática.

　　（2）黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深，持续，消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重。

　　（3）黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻，如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

　　2、持续低热：病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常，若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　3、一般情况极差：如乏力，倦怠，无食欲，甚至生活不能自理。

　　4、明显消化道症状：频繁恶心，呕吐，呃逆，明显腹胀，肠鸣音消失，肠麻痹。

　　5、出血倾向：如皮肤淤斑，紫癜，鼻衄，牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

　　6、腹水迅速出现：因白蛋白半衰期较长（2周左右），一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。

　　7、性格改变：如原性格开朗，突变为忧郁，或相反，睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆，继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

　　8、进行性肝缩小，肝臭，扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。

　　9、心率加快，低血压，与内毒素血症有关或有内出血。

　　二、后期症状

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：出血部位以皮肤，齿龈，鼻粘膜，球结膜及胃粘膜等常见。

　　（1）血小板质与量异常：FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡，伪足，浆膜模糊，无肝性脑病时血小板正常，因骨髓抑制，脾功能亢进，被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。

　　（2）凝血因子合成障碍：血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高，凝血酶原时间明显延长。

　　（3）DIC伴局部继发性纤溶：血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, a necrose tubular renal aguda representa metade dos casos, com alta urinária de sódio, urina isotônica e necrose tubular, relacionada à necrose das células hepáticas, sepsis endotóxica, uso inadequado de diuréticos, hemorragia gastrointestinal resultando em hipovolemia e hipotensão, etc., há relatórios de que a falência renal é a primeira causa de morte na FHF, o que merece atenção.

　　5, desequilíbrio ácido-básico e eletrolítico:Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia,中毒中毒, hiperalcemia metabólica e acidose metabólica, etc.

　　6, outros:Hipoglicemia, anemia hipóxia, edema pulmonar, arritmia cardíaca, hipertensão portal e pancreatite aguda, etc.

　　A patogênese da doença ainda não está completamente elucidada, anteriormente acreditava-se que a doença da FHF era principalmente lesão imunológica primária, seguida de disfunção da microcirculação hepática. Com o aprofundamento da pesquisa sobre o efeito das citocinas (Cytokine) nas células endoteliais vasculares e sobre o papel da disfunção da microcirculação hepática na patogênese, acredita-se que a reação de Schwartz está relacionada à patogênese da FHF. As citocinas são um grupo de proteínas mediadoras biologicamente ativas, surgidas após a pesquisa de fatores de necrose tumoral (TNF), interleucinas-1(IL-1（IL

　　1, medição do tempo de coagulação do tromboplastina

　　Essa análise é um dos índices mais valiosos para refletir a gravidade da lesão, ajuda no diagnóstico precoce, o teste é rigoroso, deve ser responsável por alguém com experiência, buscando precisão, manifestado por um prolongamento significativo do tempo de coagulação do tromboplastina.

　　2, medição da enzima glicoproteica

　　Essa enzima é sintetizada pelas células hepáticas, portanto, em caso de lesão hepática grave, a enzima glicoproteica sérica diminui significativamente.

　　3, fenômeno de separação de enzimas biliares

　　A bilirrubina aumenta gradualmente enquanto a ALT diminui80% da ALT está no citoplasma das células hepáticas, quando as células hepáticas são danificadas, a permeabilidade da membrana celular muda, a ALT escapa para o sangue, no início pode aumentar, à medida que a doença piora, em um certo período, essa enzima já está esgotada, devido ao seu curto período de半衰期, a ALT no soro diminui, indicando um mau prognóstico.

　　4, AST/Observação dinâmica da proporção ALT

　　Após a doença10Dias de medição, tem significado para prever a doença e o prognóstico, a ALT está principalmente no citoplasma das células hepáticas, a AST está principalmente no retículo mitocondrial, a AST normal/A razão ALT é 0.6Quando as células hepáticas estão gravemente danificadas, a AST é liberada dos mitocondrias, e sua razão é >1.

　　5Medição de aminoácidos (AA)

　　Inclui a análise da quantidade total de aminoácidos urinários e da serina sérica, pois quase todos os aminoácidos são metabolizados no fígado, sintetizados pelas células hepáticas para formar proteínas essenciais para o corpo humano. Quando há lesão hepática grave, os AA não podem ser utilizados, resultando em disfunção do metabolismo de AA e desequilíbrio, primeiro com um aumento significativo da quantidade total de AA na urina, aumento da concentração de aminoácidos aromáticos no soro, e etc./A razão aromática normal3～3.5diminui para <1sugere um prognóstico desfavorável.

　　No que se refere à dieta, deve-se manter um padrão regular e razoável, ou seja, usar alimentos ricos em proteínas e vitaminas como principais.

　　Primeiro, tratamento etiológico

　　Para FHF causada por vírus da hepatite, como HBV, HCV, HDV, infectados com superposição, ou no início da doença, o progresso da doença é mais lento, pode usar medicamentos antivirais, como interferon, etc., a interrupção da droga deve ser suspensa se a droga causar.

　　Segundo, regulação imunológica

　　Não é recomendável usar corticosteroides adrenais e inibidores imunossupressores, pode usar imunomoduladores apropriados, como timopéptide, aplicação: diariamente6～20mg adicionado10％ de solução de glicose250~50ml, infusão venosa lenta, diariamente.1vezes30dia para1curso, faça teste cutâneo antes de usar, também pode usar plasma fresco.

　　Terceiro, glucagona-Terapia com insulina (GI terapêutica)

　　antiapoptótico hepático, promovendo a regeneração de células hepáticas, a aplicação é a glucagona1mg, insulina10U adicionado10％ de solução de glicose50ml, infusão venosa lenta, diariamente.1～2vezes, usados conjuntamente com preparações que contêm aminoácidos de cadeia ramificada, a eficácia é melhor, geralmente2～4semanas para1curso.

　　Quarto, tratamento de encefalopatia hepática

　　1,14-Aminoácidos80,6-Aminoácidos520:O primeiro é aplicável à encefalopatia hepática na cirrose, ambos contêm aminoácidos de cadeia ramificada, não contêm aminoácidos aromáticos, a aplicação é6-Aminoácidos520, cada vez25ml, diariamente2vezes, em quantidade igual10por cento de solução de glicose, adicionada a L-Acetilglutamato50mg em série, infusão venosa lenta até a recuperação da consciência, reduzindo a metade da dose, até que se recupere completamente, o curso5～7dia, em seguida, usar14-Aminoácidos80ml para consolidar a eficácia, atenção a Sohamine ou Freamine complexa de aminoácidos contêm um teor elevado de tirosina, fenilalanina, metionina, que podem desencadear doença hepática encefálica.

　　2e dopa levógira e carbidopa:A aplicação é a dopa levógira100mg, carbidopa10mg adicionado10％ de solução de glicose50ml, infusão venosa lenta, diariamente.1～2vezes, ambos os medicamentos usados conjuntamente podem reduzir os efeitos colaterais da dopa levógira, atenção não deve ser usada com VitB6Usado conjuntamente, devido à VitB6Possui ação de desacetilação de dopa, promovendo a desacetilação da dopa levógira, reduzindo a concentração de dopamina no cérebro e perdendo o efeito, a eficácia não é muito ideal.

　　3Controle a produção de amônia:Deve-se proceder da seguinte maneira:3Para abordar o aspecto a seguir:

　　（1Uso de vinagre para lavagem intestinal.30ml adicionado a soro fisiológico.100ml para lavagem intestinal, ou lavagem intestinal com soro fisiológico, diariamente.2vezes, após lavagem intestinal.50％fructooligosacarídeo30ml e neomicina.100mg adicionado a soro fisiológico.100ml para enema de conservação.

　　（2Tomar metronidazol ou amoxicilina oralmente.

　　（3A terapia com lactulose acidifica o ambiente intestinal, reduzindo o amônia no sangue, eliminando a septicemia por endotoxinas, e a aplicação é a seguinte:50％fructooligosacarídeo30~5ml, diariamente3vezes, oralmente (pode ser alimentado por sonda nasal em coma), preferível após as refeições, para alcançar duas fezes pastosas diárias como padrão.

　　Cinco, tratamento de complicações

　　1、edema cerebral

　　Prevenção é mais importante do que o tratamento, quando o reflexo do joelho é hiperativo, o espasmo do tornozelo ou o sinal de tronco espinhal positivo, a eficácia é melhor.

　　（1）desidratantes20％manitol ou25％sorbitol, cada vez25ml, infusão rápida e alta pressão venosa, em20~3minutos para infusão completa, isso é muito importante, em seguida, a cada4～6hora com1vezes, se necessário, adicionar furosemida entre os diuréticos, se a consciência melhorar, pode reduzir a metade da dose, mas não prolongar o intervalo, para evitar recaída, a ação de desidratação do sorbitol é um pouco pior do que a manitol, mas não há reação adversa que cause hematuria, a escolha do sorbitol é mais segura para pacientes com hepatite grave que desenvolvem edema cerebral.

　　（2）Dexametasona a maneira de usar10mg adicionado10％glicose para via intravenosa, após a injeção, a cada4～6hora com5mg em conjunto com diuréticos, usados2～3dia.

　　2、prevenção e tratamento de hemorragia

　　abaixo4métodos:

　　（1）Para suplementar fatores de coagulação, a maioria dos fatores de coagulação tem uma meia-vida curta, portanto, é melhor usar plasma fresco e congelado. O complexo de tromboplastina (PPSB) contém os fatores de coagulação II, V, VII, IX, a dose eficaz é diária10U/kg.

　　（2H-2bloqueadores de receptor para prevenir a hemorragia gástrica, esses medicamentos são metabolizados principalmente no fígado e rim, alguns relatórios mostram que a cimetidina tem efeitos colaterais que danificam o fígado, portanto, usar ranitidina (Ranitidine), a maneira de usar150mg, à noite1vezes, efeitos colaterais raros, eficácia boa.

　　（3）Para reduzir a pressão portal, usar prazosin, a dose é ajustada para diminuir o ritmo cardíaco25％, em conjunto com H-2bloqueadores de receptor combinados, podem reduzir a dose.

　　（4）Hemólise do tecido mucoso gástrico e hemorragia podem ser controladas com enzima tromboplástica, com efeito hemostático satisfatório, após a parada da hemorragia, pode ser reduzida a dose ou aumentada a intervalo de administração, a maneira de usar2000～10000U/vezes, a cada4～6hora1vezes, o mais curto possível a cada1～2hora1vezes.

　　3、prevenção e tratamento de infecções

　　（1）Aumento da higiene bucal e cutânea, desinfeção e isolamento rigoroso, operação estéril, purificação do ar interior, prevenção de infecções respiratórias.

　　（2）Sépsis endotóxica pode usar amoxicilina羟氨苄青霉素0.5g a cada hora1tomada, eficaz para bactérias intestinais, ou usar lactobacillus powder para cada10g (cada g contém bacilos ácidos)106vezes), diariamente2～3tomada, pode inibir bactérias intestinais.

　　（3）Para infecções bacterianas, antibióticos sem toxicidade para fígado e rim são escolhidos,

　　①Ampicilina: diariamente6～8g, administrada por via intravenosa em várias doses, indicada para infecções por Escherichia coli,

　　②Ampicilina amoxicilina; é uma mistura equimolar de ampicilina e amoxicilina, administrada diariamente6～8g, administrada por via intravenosa em várias doses, eficaz contra Escherichia coli, Staphylococcus aureus,

　　③Gentamicina butilada: 0.2g por8hora1segunda, injeção intramuscular, pode ser usada por via intravenosa com a mesma dose em caso de emergência, diariamente2segunda, com menor toxicidade renal do que a gentamicina,

　　④Cefalosporins: indicados para infecções graves, especialmente infecções por bactérias gram-negativas, comuns incluem cefalosporina cefalosporina (Xianfeng V), cefalosporina cefalosporina (Xiliexin) ou cefalosporinas de terceira geração, como cefalosporina cefalosporina (Fudaxin), cefalosporina cefalosporina (Jibizhi), cefalosporina cefalosporina (Xianfengbi),

　　⑤ Metronidazol (Metronidazol): Usado para infecções anaeróbicas, a dosagem é de uma vez400mg, diariamente3vezes, infecções graves, adultos usam por100ml de solução isotônica adicionando metronidazol500mg, em20min~30min de infusão intravenosa, diariamente2vezes, atenção aos pacientes grávidos, lactantes, doenças do sistema nervoso central, doenças cardíacas, doenças hematológicas proibidas de usar

　　⑥ Antifúngicos; pacientes com infecção fúngica oral podem usar nistatina, amfotericina B, miconazol (Miconazole), infecção fúngica profunda pode ser escolhida fluconazol, atenção deve ser dada aos pacientes com insuficiência hepática e renal, a ketoconazol, atenção deve ser dada aos danos hepáticos, ainda podem ser usados injeções de alho, adultos diariamente60~120mg, adicionando5％ de solução de glicose500~1000ml de infusão intravenosa, duração da terapia2Semana.

　　4Falência renal

　　Ocupa o primeiro lugar entre as causas de morte por FHF, a prevenção é mais importante do que o tratamento, como controle da ingestão de líquidos, evitar o uso de medicamentos que danificam os rins, uso precoce de diuréticos osmóticos, medicamentos para melhorar a microcirculação, prevenção de hipercalemia, diálise de sangue e diálise peritoneal raramente são eficazes, nos últimos anos foram usados prostaglandina E1E2Existem melhorias no síndrome hepato-renal.

　　Seis, Prevenção e tratamento de desequilíbrio ácido-básico eletrolítico

　　A partir do início da doença, ajuste o plano de tratamento com base na análise de gases sanguíneos e mudanças no equilíbrio eletrolítico ao longo do tempo, como中毒 alcalino metabólico,中毒 alcalino respiratório combinado com中毒 metabólico,中毒 ácido metabólico, anemia de sódio, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokaliemia, etc.

　　Sete, Terapia de suporte hepático

　　Terapia de fator de crescimento hepático (HGF): Relatório de estudo multicêntrico na China, adicionando HGF ou prostaglandina E no tratamento combinado.1Ou usar a combinação de medicina chinesa e ocidental para tratar falência hepática aguda e encefalopatia hepática, cuja taxa de mortalidade é significativamente menor do que no passado, o que pode estar relacionado ao diagnóstico precoce, ao fortalecimento da terapia de suporte geral e da enfermagem. Nos últimos anos, muitos relatórios mostraram que os níveis séricos de HGF de doenças hepáticas aumentaram em diferentes graus, e o receptor de HGF está relacionado à ativação do gene cmet (gene oncogênico proto-oncogênico). Portanto, antes de usar amplamente o HGF, é necessário entender os benefícios e malefícios de fornecer alta dose de HGF exógeno e o potencial de ativação do gene oncogênico, que ainda requer estudos aprofundados.

　　A troca de plasma está em estudo, o transplante de células hepáticas e o transplante de fígado ainda não foram usados clinicamente no exterior, mas já começaram a ser estudados na China.