Insuficiencia hepática aguda fulminante

　　El mecanismo de desarrollo de esta enfermedad no se ha aclarado completamente. Se creía anteriormente que la causa de la FHF era principalmente el daño inmunitario primario, seguido de una disfunción de la microcirculación hepática, con el estudio profundo del efecto de los citocinas (Cytokine) en las células endoteliales y el estudio de la función de la microcirculación hepática en la enfermedad, se considera que la reacción de Schwartz está relacionada con el desarrollo de la FHF. Los citocinas son un grupo de proteínas mediadoras biológicamente activas que surgieron después del estudio de los factores de linfocitos, como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-1(IL-1）y los citotóxicos (LT) entre otros. Entre ellos, el TNF es el producto de la estimulación de monocitos macrófagos por endotoxinas, y puede actuar en las células endoteliales y las células hepatocíticas, lo que puede llevar a la reacción de Schwartz, por lo que se considera que el TNF es una de las principales causas de发病 de FHF. Además, la sepsis endotóxica puede agravar la necrosis de las células hepatocíticas y causar lesiones viscerales (como la insuficiencia renal) que son un factor patógeno importante.

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：Los sitios de hemorragia son comunes en la piel, encías, mucosa nasal, conjuntiva ocular y mucosa gástrica,

　　（1）Anomalías en la calidad y cantidad de plaquetas:En el caso de FHF, las plaquetas son más pequeñas que las normales, se pueden ver vacíos, pseudópodos, y una membrana serosa borrosa bajo el microscopio electrónico, las plaquetas son normales sin encefalopatía hepática, debido a la supresión medular, la hiperfunción esplénica, y la coagulación intravascular, lo que puede llevar a una disminución de las plaquetas,

　　（2）Disfunción de la síntesis de factores de coagulación:Todos los factores de coagulación en la sangre disminuyen, especialmente el factor VII, que se sintetiza fuera del hígado, en lugar de aumentar, el tiempo de protrombina se prolonga significativamente,

　　（3）DIC con coagulación secundaria local:La plasmina y sus sustancias activadoras en la sangre disminuyen, mientras que la fibrina/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, la necrosis aguda del tubo renal renal representa la mitad, con alta orina de sodio, orina hipotónica y necrosis del tubo renal, relacionados con la necrosis de las células hepatocíticas, la sepsis endotóxica, el uso inadecuado de diuréticos, la hemorragia gastrointestinal que conduce a hipovolemia y hipotensión, etc., hay informes de que la insuficiencia renal es la primera causa de muerte en la falla hepática fulminante, merece la atención.}

　　5, desequilibrio ácido-básico de electrolitos:Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia, intoxicación alcalina respiratoria, intoxicación alcalina metabólica y acidosis metabólica, etc.

　　6, otros:Hipoglucemia, hipoxemia, edema pulmonar, trastornos del ritmo cardíaco, hipertensión portal y pancreatitis aguda, etc.

　　一、Síntomas tempranos

　　1、La ictericia tiene3Unos características:

　　（1）La ictericia se profundiza rápidamente en un corto período de tiempo después de su aparición, como la bilirrubina total>171μmol/L, además de los otros síntomas de daño grave de la función hepática, como la tendencia a la hemorragia, la prolongación del tiempo de protrombina, el aumento de ALT, etc., si solo hay una ictericia profunda y no otros trastornos graves de la función hepática, se considera que es un colestasis intrahepática.

　　（2）黄疸持续时间长，一般黄疸消长规律为加深，持续，消退3个阶段，若经2～3周黄疸仍不退，提示病情严重。

　　（3）黄疸出现后病情无好转，一般规律急性黄疸型肝炎，当黄疸出现后，食欲逐渐好转，恶心呕吐减轻，如黄疸出现后1周症状无好转，需警惕为重型肝炎。

　　2、持续低热：病初可有低热，黄疸出现后体温下降至正常，若与黄疸同时伴有持续性低热，提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　3、一般情况极差：如乏力，倦怠，无食欲，甚至生活不能自理。

　　4、明显消化道症状：频繁恶心，呕吐，呃逆，明显腹胀，肠鸣音消失，肠麻痹。

　　5、出血倾向：如皮肤淤斑，紫癜，鼻衄，牙龈出血，少数上消化道出血等，提示凝血功能障碍，肝功能衰竭。

　　6、腹水迅速出现：因白蛋白半衰期较长（2周左右），一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症，病程超过2～8周者多有腹水。

　　7、性格改变：如原性格开朗，突变为忧郁，或相反，睡眠节律颠倒，语言重复，不能构思，定向障碍，行为怪癖，行为怪癖，随地便溺等，均为肝性脑病征兆，继而出现意识障碍，进入肝昏迷。

　　8、进行性肝缩小，肝臭，扑翼样震颤，肌张力增高，锥体束征阳性，踝阵挛等，提示肝损害严重。

　　9、心率加快，低血压，与内毒素血症有关或有内出血。

　　二、后期症状

　　在病程的极期主要表现为肝性脑病，继而出现下列症状，其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿：当有踝阵挛，锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿，瞳孔散大固定，呼吸变慢，节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血：出血部位以皮肤，齿龈，鼻粘膜，球结膜及胃粘膜等常见。

　　（1）血小板质与量异常：FHF时血小板较正常小，电镜可见空泡，伪足，浆膜模糊，无肝性脑病时血小板正常，因骨髓抑制，脾功能亢进，被血管内凝血所消耗，可致血小板减少。

　　（2）凝血因子合成障碍：血浆内所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高，凝血酶原时间明显延长。

　　（3）DIC伴局部继发性纤溶：血浆内血浆素和其激活物质均降低，而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染：以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-杆菌，G+球菌，也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、肾功能衰竭：FHF时肾功能异常达70%, la necrosis aguda del tubo renal renal representa la mitad, con alta orina de sodio, orina hipotónica y necrosis del tubo renal, relacionados con la necrosis de las células hepatocíticas, la sepsis endotóxica, el uso inadecuado de diuréticos, la hemorragia gastrointestinal que conduce a hipovolemia y hipotensión, etc., hay informes de que la insuficiencia renal es la primera causa de muerte en la falla hepática fulminante, merece la atención.}

　　5, desequilibrio ácido-básico de electrolitos:Hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipokalemia, intoxicación alcalina respiratoria, intoxicación alcalina metabólica y acidosis metabólica, etc.

　　6, otros:Hipoglucemia, hipoxemia, edema pulmonar, trastornos del ritmo cardíaco, hipertensión portal y pancreatitis aguda, etc.

　　La mecanismo de发病 de esta enfermedad no se ha elucidado completamente, se ha considerado que la发病 de la falla hepática fulminante es principalmente una lesión inmunitaria primaria, seguida de una disfunción de la microcirculación hepática, a medida que se profundiza la investigación sobre el efecto de los citocinas en las células endoteliales y la investigación sobre el papel de la disfunción de la microcirculación hepática en la发病, se considera que la reacción de Schwartz está relacionada con la发病 de la falla hepática fulminante, las citocinas son un grupo de proteínas mediadoras con actividad biológica, que se generan después de la investigación de los factores de citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina-1(IL-1）y el citotóxino (LT), entre otros, donde el TNF es el producto de la estimulación de las células monocíticas y macrófagos por endotóxinas, y puede actuar en las células endoteliales y las células hepatocíticas, lo que puede llevar a la reacción de Schwartz, por lo que se considera que el TNF es una de las principales causas de la falla hepática fulminante, además, la sepsis endotóxica puede agravar la necrosis de las células hepatocíticas y causar lesiones viscerales (como la insuficiencia renal) también es un factor patógeno importante.

　　1, determinación del tiempo de protrombina

　　Este examen es uno de los índices más valiosos para reflejar la gravedad de la lesión, ayuda a la diagnóstico temprano, este experimento requiere estrictos requisitos, debe ser responsable por personas con experiencia, buscando la precisión, manifestándose como una prolongación significativa del tiempo de protrombina.

　　2, determinación de la enzima de fosfolípidos séricos

　　Esta enzima se sintetiza por las células hepatocíticas, por lo que en caso de lesión hepática grave, la enzima de fosfolípidos séricos disminuye significativamente.

　　3, fenómeno de separación de bilirrubina y enzima

　　La bilirrubina aumenta gradualmente mientras que la ALT disminuye80% de la ALT existe en el citoplasma de las células hepatocíticas, cuando las células hepatocíticas están dañadas, la permeabilidad de la membrana celular cambia, la ALT se desplaza al torrente sanguíneo, en las primeras etapas la ALT puede aumentar, a medida que la enfermedad empeora, en un período determinado, la enzima ya está agotada, además de su corto período de semivida, la ALT en la sangre disminuye, lo que sugiere un pronóstico adverso.

　　4, AST/Observación dinámica de la proporción de ALT

　　Después de la enfermedad10Día de medición, tiene cierta importancia para predecir la enfermedad y el pronóstico, la ALT principalmente en el citoplasma de las células hepatocíticas, la mayoría de AST existen en el interior de las mitocondrias, la AST normal/La proporción de ALT es 0.6, cuando las células hepatocíticas están gravemente dañadas, el AST se libera desde los mitocondrias, su relación es >1.

　　5Determinación de aminoácidos (AA)

　　Incluye el análisis de la cantidad total de aminoácidos urinarios y la serina sérica, ya que prácticamente todos los aminoácidos se metabolizan en el hígado, sintetizados por las células hepatocíticas las proteínas esenciales para el cuerpo humano, cuando se produce una lesión hepática grave, los AA no pueden ser utilizados y causan trastornos metabólicos y desequilibrio, primero aumenta significativamente la cantidad total de AA urinarios, la concentración de aminoácidos aromáticos en la sangre aumenta, la ramificación/El valor de la fracción aromática se normaliza3～3.5bajó a <1, lo que sugiere un pronóstico desfavorable.

　　En términos de dieta, debe mantenerse regular y racional, es decir, basarse en alimentos ricos en proteínas y vitaminas, como leche, huevos, pescados, carne magra, diversas preparaciones de granos, etc. Las diversas verduras frescas y frutas están ricas en vitaminas y tienen un alto valor nutricional. Debe comer menos alimentos procesados, ya que estos alimentos contienen conservantes y aditivos que pueden dañar la función hepática y no son beneficiosos para la recuperación de la enfermedad hepática.

　　Primero, tratamiento etiológico

　　Para los pacientes con FHF causada por virus de la hepatitis, como HBV, HCV, HDV, con infección superpuesta, o en la etapa temprana de la enfermedad, con un curso de enfermedad más lento, se puede usar medicamentos antivirales, como interferón, etc., y si la causa es la medicación, debe suspenderse la medicación.

　　Segundo, regulación inmunológica

　　No se recomienda el uso de corticosteroides adrenales y inmunosupresores, se puede usar un agente inmunoenhacedor adecuado, como el timopéptido, la forma de uso: todos los días6～20 mg añadido10％ de solución de glucosa250~50 ml, administrado lentamente por vía intravenosa, todos los días1vez,30 día es1el curso, se realiza una prueba cutánea antes de tomar la medicación, también se puede usar plasma fresco.

　　Tercero, glucagona-terapia con insulina (terapia GI)

　　proteger contra la necrosis de las células hepáticas, promover la regeneración de las células hepáticas, la forma de uso es la glucagona1mg, insulina10U añadido10％ de solución de glucosa50 ml, administrado lentamente por vía intravenosa, todos los días1～2vez, utilizado conjuntamente con preparados que contienen principalmente aminoácidos de cadena ramificada, la eficacia es buena, generalmente2～4semana es1el curso.

　　Cuarto, tratamiento de la encefalopatía hepática

　　1,14-aminoácidos80,6-aminoácidos520:El primero es adecuado para la encefalopatía hepática en cirrosis, ambos contienen aminoácidos de cadena ramificada, sin aminoácidos aromáticos, la forma de uso es6-aminoácidos520, cada vez250ml，每日2vez, mezclado con una cantidad igual10por ciento de solución de glucosa líquida más L-acetilglutamato50 mg en serie, administrado lentamente por vía intravenosa hasta que el estado de conciencia mejora, reduciendo la dosis a la mitad, hasta que se recupere completamente, el curso5～7día, después de14-aminoácidos80 ml para consolidar la eficacia, prestando atención a que la复方氨基酸Sohamine o Freamine contiene una cantidad alta de tirosina, fenilalanina, metionina, lo que puede desencadenar la encefalopatía hepática.

　　2y dopa levógira y carbidopa:La forma de uso es la dopa levógira100 mg, carbidopa10mg加入10％ de solución de glucosa50 ml, administrado lentamente por vía intravenosa, todos los días1～2vez, los dos medicamentos juntos pueden reducir las reacciones adversas de la dopa levógira, prestando atención a que no debe combinarse con VitB6Usado conjuntamente, debido a la VitB6Tiene la función de dopa descarboxilasa, que descarboxila la dopa levógira, reduciendo la concentración de dopamina en el cerebro y perdiendo su efecto, la eficacia no es muy ideal.

　　3Controlar la producción de amoníaco:Debería proceder de lo siguiente3Para abordar desde varios aspectos:

　　（1Usar vinagre para lavar el intestino.30 ml mezclado con solución salina fisiológica.100 ml para lavar el intestino, o lavar el intestino con solución salina fisiológica, todos los días2vez, después de lavar el intestino con50％乳果糖30 ml y neomicina.100 mg mezclado con solución salina fisiológica.100 ml para enema de retención.

　　（2Tomar metronidazol o amoxicilina por vía oral.

　　（3La terapia con lactulosa puede acidificar el ambiente intestinal, reducir la amonía en la sangre, eliminar la sepsis endotóxica, y la forma de uso es50％乳果糖30~50ml，每日3次，口服（昏迷者可鼻饲），以餐后服为宜，达到每日排两次糊状便为准。

　　五、并发症治疗

　　1、脑水肿

　　预防重于治疗，当膝反射亢进，踝阵挛或锥体束征阳性时，疗效较好。

　　（1）脱水剂20％甘露醇或25％出梨醇，每次250ml，快速加压静脉滴注，于20~30min内滴完，这点很重要，以后每4～6小时用1次，必要时在两次脱水剂之间加用速尿，如神志好转可减半量，但不延长间隔，以免反跳，山梨醇脱水作用较甘露醇稍差，但无致血尿的副反应，重型肝炎者出现脑水肿时选用山梨醇较安全。

　　（2）地塞米松用法为10mg加入10％葡萄糖液适量静脉推注后，每4～6小时用5mg与脱水剂合用，连用2～3日.

　　2、出血防治

　　以下4种方法：

　　（1）补充凝血因子大多凝血因子半衰期较短，故选用新鲜冷冻血浆为好.应用凝血酶原复合物（PPSB）含有Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅸ四种凝血因子，有效量每日10U/kg。

　　（2）H-2受体阻断剂预防胃出血，此类药物主在肝，肾代谢，有报告甲氰咪呱有损害肝脏的副作用，故用雷尼替丁（Ranitidine），用法为150mg，每晚1次，副作用少，疗效好。

　　（3）降低门脉压力选用心得安，剂量以减慢心率25％为度，与H-2受体阻断剂合用，可减少剂量。

　　（4）凝血酶对胃粘膜糜烂出血，渗血者止血效果满意，当出血停止后，可减量或延长服药间隔，用法为2000～10000U/次，每4～6小时1次，最短每1～2小时1次。

　　3、感染的防治

　　（1）加强口腔，皮肤护理，严格消毒隔离，无菌操作，使室内空气净化，防止呼吸道感染。

　　（2）内毒素血症可用羟氨苄青霉素0.5g每小时1次服用，对肠道菌有效，或用乳酸杆菌冲剂每次10g（每g含酸杆菌106个），每日2～3次服用，可抑制肠道细菌。

　　（3）细菌感染选用对肝，肾无毒性抗生素，

　　①氨苄青霉素：每日6～8g，分次静脉滴注，适用于大肠杆菌感染，

　　②氨氯青霉素；系氨苄青霉素与邻氯青霉素的等量混合品，每日6～8g，分次静脉注射，对大肠杆菌，金黄色葡萄球菌有效，

　　③丁胺卡那霉素：0.2g每8小时1次，肌肉注射，紧急时可用同样剂量静脉滴注，每日2次，肾毒性较庆大霉素低，

　　④头孢菌素：适用于严重感染者，尤其革兰阴性杆菌感染，常用的有头孢唑啉（先锋V），头孢呋新（西力欣）或第三代头孢菌素，如头孢噻甲羧肟（复达欣），头孢三嗪（菌必治），头孢哌酮（先锋必），

　　⑤Metronidazol (Clorhidrato de metronidazol): se utiliza para la infección anaeróbica, la dosis es de cada vez400mg, todos los días3Veces administradas, las infecciones graves, los adultos utilizan cada100ml de solución isotónica más metronidazol500mg, en20min~30min de infusión intravenosa, todos los días2Veces, prestar atención a las mujeres embarazadas, las mujeres en lactancia, las enfermedades del sistema nervioso central, las enfermedades cardíacas, los pacientes con enfermedades hemáticas prohibidos el uso

　　⑥Antifúngicos; los infectados por hongos orales pueden usar nistatina, amfotericina B miconazol (Miconazole), la infección fúngica profunda puede elegirse fluconazol, se debe tener cuidado con los pacientes con insuficiencia hepática y renal, la cetoconazol, debe tener cuidado con el daño hepático, se puede usar la inyección de ajo, los adultos diariamente60~120mg, más5％ de solución de glucosa500~1000ml de infusión intravenosa, el curso2Semana.

　　4、insuficiencia renal

　　Occupa el primer lugar entre las causas de muerte en FHF, la prevención es más importante que el tratamiento, como el control de la ingesta de líquidos, evitar el uso de medicamentos que dañen los riñones, el uso temprano de diuréticos osmóticos, medicamentos para mejorar la circulación microvascular, la prevención de la hiperkalemia, la diálisis sanguínea y la diálisis peritoneal son raramente efectivos, en los últimos años se ha utilizado prostaglandina E1E2Hay mejoras en la sindrome de insuficiencia hepática renal.

　　Sexta sección: Prevención y tratamiento del desequilibrio ácido-básico de los electrolitos

　　Desde el inicio de la enfermedad, según el análisis de gases sanguíneos y cambios en los electrolitos, ajuste el tratamiento según el tiempo, como el中毒 metabólico alcalino, el intoxicación metabólica de la acidosis respiratoria, la acidosis metabólica, la anemia hiponatremia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia, la hipokalemia, etc.

　　Séptima sección: Terapia de soporte hepática

　　Terapia de factor de crecimiento de las células hepáticas (HGF): Informe de estudios multicéntricos en China, se agrega HGF o prostaglandina E en la terapia integral.1O, puede utilizar la medicina china y occidental para tratar la encefalopatía hepática fulminante de insuficiencia hepática, la tasa de mortalidad es significativamente menor que en el pasado, y puede estar relacionada con el diagnóstico temprano, la mejora de la terapia de soporte integral y la atención, en los últimos años se han informado de que la HGF sérica de muchas enfermedades hepáticas tiene un aumento en diferentes grados, la HGF receptora y la activación del gen cmet (gen oncogénico protooncogénico), por lo que antes de la aplicación amplia de HGF, es necesario entender los beneficios y perjuicios de la administración de alta dosis de HGF exógeno, y el posible activación de protooncogenes, aún necesitan ser investigados a fondo.

　　La plasmoterapia, el hígado artificial en estudio, la trasplante de células hepáticas y el trasplante de hígado aún no se han utilizado en临床上国外，China ha comenzado a investigar.