暴发性肝衰竭

　　一、发病原因

　　暴发性肝衰竭的病因多种多样，根据病原可分为感染性、毒素性、代谢性、浸润性、自身免疫性、缺血性、放射损伤性及原因不明性。

　　1、感染性病毒感染，尤其是病毒性肝炎是中国暴发性肝衰竭最常见的原因，其他病毒也偶有发现。

　　1гепатита вирусы: в настоящее время обнаружены гепатит вирусы есть7виды, по порядку: вирус гепатита A (hepatitis A virus, HAV), вирус гепатита B (hepatitis B virus, HBV), вирус гепатита C (hepatitis C virus, HCV), вирус гепатита D (hepatitis D virus, HDV), вирус гепатита E (hepatitis E virus, HEV), вирус гепатита G (hepatitis G virus, HGV также известен как GBV)-C) и TTV (TT - аббревиатура для пациента, у которого вирус был обнаружен в первый раз). Инфицирование HAV редко вызывает острый печеночный фа́tul, риск составляет около 0.01% ~ 0.%1%1988в Китае, эпидемия гепатита A в Шанхае, всего заболело3человек, только инфицированные HAV умерли25пациентов с негативным титром антител к HAV. Но риск развития острого печеночного фа́tul при совместном инфицировании гепатита A с другими хроническими гепатитами значительно выше, особенно при совместном инфицировании с хроническим активным гепатитом B, хроническим гепатитом C или циррозом печени, но носители HBsAg с гепатитом A имеют благоприятный прогноз. Одновременная инfection HBV или HDV является主要原因 для развития острого печеночного фа́tul. При инфицировании HBV в области пре-С-region1896когда наблюдается точечная мутация G→A, которая меняет кодон TGG, который originally был кодоном для триптофана, на终止ирующий кодон TAG, что приводит к прерыванию синтеза пред-С белка, HBeAg становится негативным, этот мутант может вызвать острый гепатит B с негативным HBeAg, а острый гепатит B с позитивным HBeAg вызывается диким штаммом. HDV является дефектным вирусом, который требует поверхностного антигена HBV (HBsAg) в качестве его вирусной оболочки, поэтому инfection HDV может быть совместно с HBV, или у хронических носителей HBV, совместно感染 HDV, риск развития острого печеночного фа́tul у инфицированных HDV значительно выше, чем у单纯的 HBV-инфицированных, и хронические носители HBV также могут развить острый печеночный фа́tul после инфицирования HDV. Роль HCV в развитии острого печеночного фа́tul неясна, в Японии и других азиатских регионах инfection HCV может быть одной из основных причин острого печеночного фа́tul. Vento и другие из Италии изучали163пациентов с хронической HBV и432пациентов с хронической HCV, прошла为期7лет наблюдения,其中有10пациентов с хронической HBV и17пациентов с хронической HCV, совместно感染了甲肝，在所有77пациентов с хронической печеночной инфекцией, совместно感染甲肝中，有7пациентах с хронической печеночной инфекцией HCV, совместно感染甲肝会导致急性 печеночная недостаточность, в то время как у пациентов с хронической HBV, совместно感染甲肝中，无一例急性 печеночная недостаточность. В районах с эпидемией гепатита E, инfection HEV может привести к острому печеночному фа́tul, особенно у беремен̆ных женщин, особенно в третьем триместре, риск развития острого печеночного фа́tul составляет20％～40%. В не беремен̆ных женщинах инfection HEV может также привести к острому печеночному фа́tul. Одно исследование в Германии证实, что в2211-C/76-C/10-5-C/-C/199822364-C/2-C/-C/19％～27

　　2---1687

　　2

　　1Токсические реакции на лекарственные препараты: многие лекарства могут вызывать острое печеночное衰竭, среди которых наиболее распространенные - анестетики фторалан, изофторалан, метоксифторалан, хлорметан, противотуберкулезные препараты, такие как изониазид и рифампицин, антидепрессанты, такие как фенилэтиламин и фенитоин натрия, кокаин, хлорпромазин, антикоагулянты, такие как дифенилкетон, сульфаниламидные препараты, такие как ацетилсалициловая кислота и салицилаты, нестероидные андрогенные антагонисты бикалютамид, лекарственные препараты для лечения алкоголизма дисульфiram, рекреационные наркотики «танцевальные препараты» ecstasy, гипотензивные препараты эфебразил, противосудорожные препараты валпроат натрия, противотиреоидные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, амфотericin B, метилдопа, циклофосфамид и т.д.5-5-фторурацил,6-мерказиптин, седативные препараты и т.д.

　　2Токсические реакции: ацетаминофен (ацетамидофен) является одним из самых распространенных лекарств, а также主要原因之一, вызывающих острое печеночное衰竭 в Европе и Америке. В условиях недостаточного питания или голода количество глутатиона в печени уменьшается, чувствительность к препаратам увеличивается, и даже терапевтические дозы ацетаминофена могут вызвать острое печеночное衰竭. Также это могут быть и другие препараты, такие как пропиофен и салицилаты. Некоторые химические и природные яды также могут вызывать острое печеночное衰竭, среди которых хлороформ, галактозамин, алкоголь, тетрациклин, фосфор и т.д., а также некоторые лекарственные растения и ядовитые грибы (например, свинчатник, белая поганка, пшеничный гриб и т.д.), афлатоксин, бактериальные毒素 и т.д.

　　3、метаболическое:Самыми частыми метаболическими заболеваниями, вызывающими эпидемический гепатитический衰竭, являются болезнь Вильсона, также известная как гепато-нуклеарная дегенерация, которая может сопровождаться гемолизом анемией или гемолитическим кризом, роговица может иметь Kayser-Кольцо Fleischer, относительный уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы низкий, иногда可能出现视野 размытость и кальциевая желчная колика.

　　4、инфильтративное:Это включает жировую инфильтрацию и опухолевую инфильтрацию, которые могут вызывать развитие эпидемического гепатитического衰竭. Жировая инфильтрация печени включает острую жировую болезнь беременных, синдром Рейе и т.д., при этом в большинстве случаев жировые капли занимают绝大部分 объема клеток печени, что делает клетки печени неспособными выполнять свои нормальные функции. Применение валпроата натрия или внутривенное введение больших доз тетрациклина также может вызвать подобное заболевание. Инфильтрация печени злокачественными опухолями, вызывающая эпидемический гепатитический衰竭, является редким проявлением, первичные или метастатические опухоли печени могут вызывать, включая меланому, злокачественную лимфому, малоклеточный рак легкого, рак эпителия мочевого канала и т.д. Иногда опухоль может широко метастазировать в печеночные sinusoids, и в печени не обнаруживается метастатических узлов, клинически проявляясь эпидемическим гепатитическим衰竭.

　　5、автоиммунное:Автоиммунные заболевания печени представляют собой серию иммунных заболеваний, которые поражают печень. Это включает автоиммунный гепатит, автоиммунный склерозирующий холангит и автоиммунный гепатит после трансплантации печени. Клиническое обследование может выявить положительные антитела к平滑ycznej мускулатуре, антиядерные антитела и антитела к микросомам печени и почек. Первые два主要是因为基因ологические аномалии, которые легко вызывают автоиммунитет, и пептиды, являющиеся собственными антигенами печени, после их распознавания T-лимфоцитами вызывают автоиммунные повреждения печени. Механизм развития автоиммунного гепатита после трансплантации печени до сих пор неясен. Заболевание Still, которое является аутоиммунным заболеванием, возникающим в зрелом возрасте, иногда также может поражать печень и вызывать эпидемический гепатитический衰竭.

　　6、гипоксическое:Кровеносные факторы, вызывающие эпидемический гепатитический衰竭, встречаются редко. Гипоксия печени может быть вызвана системными гемодинамическими изменениями (например, кардиогенный шок, перегревание и повторяющиеся аритмии и т.д.), а также локальными гемодинамическими нарушениями (например, острая передняя венозная окклюзия печени).

　　7、радиационное:повреждение радиацией редко вызывает эпидемический гепатитический衰竭. Острое лучевое заболевание или местное облучение печени в высоких дозах иногда также может вызвать эпидемический гепатитический衰竭.

　　8Другое:вирус гепатита B, при применении интерферона и иммуносупрессивных препаратов функция печени может恶化, иногда это может привести к эпидемическому гепатитическому衰竭. Кроме того, помимо указанных причин,还存在约1/3пациенты с эпидемическим гепатитическим衰竭 не имеют ясной этиологии,一般认为这部分患者的病因与肝炎病毒有关，可以统称为非甲-Гепатит G.

　　Второй раздел: патогенез

　　暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。在中国病毒性肝炎是暴发性肝衰竭发生最常见的原因，其中乙型肝炎的发病机制研究最为广泛。目前认为细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL）是导致肝细胞广泛性坏死的主要效应细胞。CTL细胞通过双识别机制攻击受HBV感染的肝细胞，受主要组织相容复合物（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）-暴发性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。В Китае вирусный гепатит является наиболее частой причиной развития острой печеночной недостаточности, среди которых механизмы развития гепатита B изучены наиболее широко. В настоящее время считается, что цитотоксические Т-лимфоциты (cytotoxicTlymphocyte, CTL) являются основными эффекторными клетками, вызывающими широкомасштабную некроз гепатоцитов. CTL-клетки атакуют гепатоциты, инфицированные HBV, через механизм двойного распознавания; инфицированные HBV гепатоциты должны обладать основными организменными гистocompatibility комплексами (majorhistocompatibilitycomplex, MHC)-Ⅰ, ограничение. На мембране атакованных гепатоцитов необходимо одновременно выражать мембранный антиген HBV HBcAg и MHC-1Ⅰ, CTL также должны одновременно идентифицировать оба антигена, чтобы связаться с мишеневыми клетками, высвободить перфорины и другие лимфокины для атаки и溶解 мишеневых клеток; на поверхности CTL также существуют лимфоцитарные функции, связанные с антигенами-l (lymphocytefunctionassociatedantigen-l, LFA-1l), на мембране гепатоцитов также существует LFA-的配基-细胞间黏附分子-l (intercellularadhesionmolecule-l), ICAM-l), которые могут привлекать гепатоциты, экспрессирующие LFA-Макрофагальная система высвобождает множество цитокинов, усиливая повреждение печени, среди которых наиболее важным является фактор некроза опухоли (tumornecrosisfactor-α, TNF), TNF может связываться с рецепторами TNF, экспрессируемыми на мембране гепатоцитов, активировать протеазы и фосфолипазу A2Индукция свободных радикалов, повреждение мембранной структуры и разрыв ДНК, также может связываться с рецепторами на мембране窦内皮альных клеток, повреждать窦内皮альные клетки, способствовать отложению фибрина и образованию микроэмболий в гепатоцитарных капиллярах, вызывая микроциркуляторные нарушения и некроз клеток, TNF-Вопросы могут привести к повреждению гепатоцитов оксидом азота, инфицирование HBV может повысить чувствительность гепатоцитов к TNF; кроме того, мутации в области пред-C HBV прерывают синтез HBeAg, исчезновение HBeAg в сыворотке крови, из-за перекрестного взаимодействия HBeAg с антигеном HBcAg, экспрессируемым на мембране гепатоцитов CTL, исчезновение ингибирования и抑制作用 HBeAg на CTL, что позволяет большему количеству CTL атаковать гепатоциты с положительным HBcAg, что приводит к массовой гибели гепатоцитов. Механизм развития острой печеночной недостаточности, вызываемой HCV, схож с механизмом HBV. Механизм развития гепатита A также основан на иммунном ответе, в начале заболевания из-за большого размножения HAV в гепатоцитах и токсического действия CTL клеток, что приводит к повреждению гепатоцитов.В конце курса заболевания эндогенный γ-Интерферон индукция MHC на мембране инфицированных печеночных клеток-Выражение Ⅰ, стимулирующее действие CTL,杀伤 печеночных клеток, удаление HAV. Сопутствующие инфекции HDV и HBV могут привести к массивному некрозу печени, что может быть связано с прямым патогенным действием HDV на печеночные клетки и иммуноопосредованным патологическим повреждением организма. Вирусный гепатит E, вызываемый HEV, может вызывать повреждение печеночных клеток, возможно, из-за клеточного иммунного ответа. Вирус гепатита E, вызываемый HEV, часто вызывает острую печеночную недостаточность у беременных, возможно, из-за низкого уровня иммуноглобулинов в сыворотке беременных или высокой чувствительности и реакции на HEV. GBV-C/Механизм развития острой печеночной недостаточности, вызываемой HGV и TTV, до сих пор неясен.

　　Прямые гепатотоксические препараты могут напрямую повреждать печеночные клетки или их промежуточные метаболиты после трансформации печеночными клетками обладают гепатотоксичностью, эти вещества связываются с глутатионом в печени для детоксикации, когда глутатион в печеночных клетках истощается, происходит гепатоцитарный некроз;还有一些药物 как полные антигены связываются с белками в организме, вызывая иммунный ответ и повреждение печени. Прямые гепатотоксические препараты, такие как ацетаминофен, его промежуточные метаболиты обладают明显的 гепатотоксичностью, при передозировке или голодании глутатион в печени истощается, что приводит к отравлению печеночных клеток и смерти, что вызывает печеночную недостаточность. Вред печени, вызываемый такими препаратами, имеет четкую дозу-Эффекты специфических лекарств не имеют четкой дозы-Эффекты, такие как ингебирин, который в печени образует изониазид и ацетилгидразин, который может связываться с крупными молекулами в печеночных клетках, вызывая гибель клеток, точный механизм которого неясен, может быть связан с иммуноопосредованным повреждением, вызываемым полными антигенами, или с промежуточными метаболитами препарата, или с состоянием организма.

　　Болезнь Вильсона - аутосомно-рецессивное заболевание, при котором кишечник пациента чрезмерно абсорбирует медь, а печень может синтезировать только очень малое количество церулоплазмина, что приводит к увеличению меди в сыворотке, что вызывает избыточное накопление меди в тканях, вызывая повреждение печени, мозга, почек и роговицы K-Формирование F-оболочки. Механизм, при котором инфильтрация опухолевых клеток в печень приводит к острой печеночной недостаточности, требует дальнейших исследований. Кто-то обнаружил, что в таких случаях некроз печеночных клеток в печени более серьезен, чем некроз опухолевых клеток, и он тесно связан с степенью инвазии опухоли в печеночные sinusoids, поэтому считается, что гипоксический некроз печеночных клеток является одной из причин острой печеночной недостаточности, вызываемой метастазами опухоли в печень. Кроме того, при острой печеночной недостаточности часто наблюдается сепсис эндотоксинов, которые могут вызывать некроз тимуса в печени и активацию регулирующих химических факторов (thymus and activation-regulated chemokine, TARC) активность увеличена, TARC для CD4of2Тип Т-лимфоцитов имеет химическую吸引力, что вызывает CD4of2Тип Т-лимфоцитов, который увеличивает инфильтрацию гепатоцитов, дальнейшим加重 некроз гепатоцитов.

　　Традиционно считается, что патологической основой острой печеночной недостаточности является массивный некроз печени, но в последние годы исследования показали, что патологические изменения печени при острой печеночной недостаточности имеют明显的 разнообразие. Пациенты с клиническим диагнозом острой печеночной недостаточности могут быть разделены на3Тип: то есть массивный некроз печени, субмассивный некроз печени и цирроз. Тип массивного некроза печени г gross-вид печени明显 уменьшается, капсула сжата, гепатальная ткань имеет пятнистый цвет, поперечное сечение видит неровные остатки печени; под микроскопом можно увидеть исчезновение гепатоцитов в доли, коллективная опора катастрофически обваливается, вокруг портального канала и вокруг гепатоцитов можно увидеть узкие гепатоциты и少量的 отекших и变性рующих гепатоцитов, с застоянием желчи, в гепатоцитах есть редкие хронические воспалительные клетки, увеличенные Kupffer-клетки и макрофаги, в портальном канале есть различной степени мелкие протоки, которые разрастаются.30％～90%, образуя различной степени субмассивный некроз печени; под микроскопом гепатоциты значительно увеличиваются в размерах, часто наблюдается фальшивый ациноидный переход и значительное застоя желчи, иногда можно увидеть гигантский переход, вокруг портального канала мелкие протоки普遍 разрастаются, инфильтрация инфильтратов, иногда можно увидеть реакцию гепатита мелких протоков. К печени с циррозом внешне и поперечным сечением соответствуют典型的 признакам цирроза, под микроскопом показывают, что на основе цирроза печени наблюдается различной степени воспалительная реакция.

　　Стоит отметить, что в случае острой печеночной недостаточности распределение области некроза печени и степень некроза в различных сегментах печени呈极 неоднородную структуру, результаты биопсии печени в различных部位 могут значительно различаться, поэтому ценность биопсии печени для диагностики и прогнозирования ограничена; клинические проявления острой печеночной недостаточности могут значительно различаться по морфологическим признакам печени; количество оставшихся гепатоцитов не может определить уровень выживаемости; кроме того, острая печеночная недостаточность может развиваться на фоне цирроза печени.

　　1. Энцефалопатия печени

　　механизмы развития энцефалопатии печени до сих пор не полностью ясны, среди связанных теорий есть теория интоксикации аммиаком,失衡 пропорций ветвящихся аминокислот и ароматических аминокислот и теория псевдонейропептидов, γ-гамма-аминомасляная кислота и другие некоторые нейротоксические вещества, такие как тиоловые соединения, короткоцепочечные жирные кислоты, глутаминовая кислота и α-глютамат и другие, все это имеет определенную связь с развитием энцефалопатии печени. В поздних стадиях печеночной недостаточности всегда может развиться энцефалопатия печени, с широким портальным-боковые коллатеральные пути или ворот-пациентов, перенесших шунтирование брюшной полости, чрезмерное потребление белка или кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта также могут спровоцировать энцефалопатию печени.

　　Ранние симптомы энцефалопатии печени включают изменения личности, эйфорию или депрессию, снижение интеллекта, изменения睡眠-выходного поведения и неадекватное поведение, наиболее характерным неврологическим признаком является тремор крыльев, в поздней стадии可能出现昏睡或昏迷. В зависимости от клинических проявлений энцефалопатию печени можно разделить на4Этап:

　　1Период предвестников (I этап): легкие изменения характера и поведения, такие как молчание, безразличие или возбуждение, эйфория, часто без или с легкими неврологическими симптомами.

　　2Период предкомы (II этап): легкая спутанность сознания, аномальное поведение, снижение способности к счету, ориентированию и пониманию. Выражены неврологические симптомы, такие как усиление рефлексов, усиление мышечного тонуса, положительные патологические рефлексы. Возникает запах печени и (или) клонус.

　　3Период сна (III этап): преобладает сонливость или легкая кома, все неврологические симптомы продолжаются или усиливаются. Несколько пациентов могут иметь чрезмерное психическое или двигательное возбуждение.

　　4Период комы (IV этап):呈昏迷状态，не реагирует на любые стимулы.

　　Второй раздел: отек мозга

　　Механизм развития отека мозга при острой печеночной недостаточности не до конца ясен, возможно, это результат совместного действия сосудистых и цитотоксических факторов, связанный с кровью-Разрушение барьера мозга, повреждение функции митохондрий клеток мозга, Na в мембране клеток мозга-K-Ингибирование ATPазы, желчные кислоты-Эндотоксин-Синергическое действие аммиака, что приводит к проникающей аминокислоте-Таурин/Аминокислота глутаминовая скапливается в глиальных клетках, функция регуляции мозговой渗透ности повреждена, промежуточное пространство вне клеток расширяется, образование микроэмболий в сосудах мозга и потеря сосудами мозга чувствительности к диоксиду углерода приводит к расширению резистентных сосудов мозга, потере автоматической регуляции мозгового кровотока. После развития отека мозга пациенты могут впасть в кому, у них могут быть рвота, повышение артериального давления, отек диска зрительного нерва и другие симптомы повышения intrakраниального давления, могут возникнуть расширение зрачков, фиксированность, замедление дыхания, брадикардия, положительный признак пирамидного синдрома, клонус стопы, у тяжелых пациентов может образоваться мозжечковая грыжа, если образовалась грыжа tentorium, могут возникнуть стереотипные движения.-Cheyne-Дыхание Stokes, сужение зрачков,向上凝视以及性格改变, если формируется грыжа tentorium, может возникнуть потеря сознания, расширение зрачков и паралич половины тела, если формируется грыжа малых мозжечковых сосочков, может привести к потере сознания, аномальному дыханию или даже остановке дыхания, если не будет своевременного лечения, может быстро умереть.

　　Третий раздел: вторичные инфекции

　　Из-за снижения иммунной функции организма, инвазивных диагностических процедур и применения широкого спектра антибиотиков и других факторов, пациенты с острой печеночной недостаточностью легко заражаются вторичными инфекциями. Частые вторичные инфекции включают пневмонию, сепсис, инфекции мочевыводящих путей, инфекции желчных и кишечных путей, грибковые инфекции и т.д. Основные патогенные микроорганизмы - это грамотрицательные бактерии, наиболее часто встречаются золотистый стафилококк,其次是 эпидермальный стафилококк, также есть кишечные бактерии и анаэробные бактерии и т.д., грибковые инфекции являются одной из основных причин смертности пациентов. Пациенты могут出现 лихорадка, повышение уровня лейкоцитов в периферической крови, увеличение количества нейтрофилов, лево-位移, резкое恶化 состояния и соответствующие симптомы инфицирования всех систем.

　　Четвертый раздел: первичный перитонит

　　Причина возникновения первичного перитонита при острой печеночной недостаточности может быть связана с而易ологической транслокацией бактерий через гастроинтестинальный барьер в кровь и снижением сопротивляемости организма и брюшной полости. Есть данные, что белок асцита10g/L's10Кратное увеличение. Клинические характеристики первичного перитонита включают:

　　1Острое начало без перфорации полостных органов.

　　2Жар, обычно постоянный субфебрилитет, также могут быть волнующие лихорадка и озноб.

　　3Могут быть боли в животе, ослабление перистальтики кишечника, также могут быть мышечная тonus и симптоми ретробульбарного рефлекса, но они обычно легкие.

　　4Скорость накопления асцита быстро увеличивается, эффект диуреза не удовлетворителен.

　　5Проверка асцита показала желтоватую мутную жидкость, положительный тест Rivalta, количество лейкоцитов в асците > 0.5×109/L, количество нейтрофилов >50%, или количество нейтрофилов > 0.25×109/L имеет диагностическое значение, для посева асцита следует использовать bedside inoculation10Мл в бутылку для кровяной культуры, чтобы повысить положительную частоту.

　　6Положительная частота кровяной культуры40％～60%, а также у пациентов с бактериальной культурой мочи определенной положительной частоты.

　　70%, а также у пациентов с гиперспленизмом количество лейкоцитов может не увеличиваться.

　　Пятый раздел: Синдром печеночно-почечной недостаточности

　　Синдром печеночно-почечной недостаточности возникает после серьезного повреждения гепатоцитов, что приводит к портальной гипертензии, увеличению вещества, расширяющего сосуды, уменьшению сопротивления сосудов в периферических тканях, относительному уменьшению объема циркулирующей крови, что приводит к повышению уровня ренина-Ангiotensin-Повышение активности альдостероновой системы, симпатической нервной системы и секреция антидиуретического гормона, что приводит к образованию асцита и отека, сужению почечных сосудов, превышению компенсаторных функций почек и развитию функциональной почечной недостаточности. Печеночно-почечная недостаточность у пациентов с острым гепатитом часто встречается в острой форме, возникает у пациентов с серьезной недостаточностью функции печени и асцитом, или у пациентов с энцефалopathy, бактериальной инфекцией или кровотечением, проявляется олигурией или анурией, быстрое повышение уровня мочевины и креатинина в плазме, нормальное или слегка аномальное исследование мочи,/Показатель проницаемости плазмы>1.0, концентрация натрия в моче30, часто伴随腹水、稀释性低钠血症、低血压和黄疸, после объемной терапии не получают стойкого улучшения.

　　Шестой раздел: Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта

　　Пациенты с острым гепатитом имеют明显的 нарушения коагуляционного механизма, а также formation of portal hypertension, уменьшение инактивации гастрину и гистамину и других веществ, что приводит к повышенной секреции соляной кислоты, сепсису и другим факторам, что делает их极易发生 кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта. Самой частой причиной кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов с острым гепатитом является острая диффузная эрозия слизистой оболочки желудка, разрыв варикозно расширенных вен пищевода встречается реже. Кровотечение часто внезапно возникает, обычно без明显 предвестников, у少数 пациентов могут быть частые икоты, проявляющиеся внезапным的大量呕吐鲜血, быстрое снижение артериального давления до шока. После кровотечения повреждение печени пациента усиливается, желтуха прогрессирует, протромбиновое время延长, и в течение нескольких дней可能出现 энцефалopathy, осложнения печеночно-почечной недостаточности или первичной перитонита и других серьезных осложнений. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта является наиболее частым летальным осложнением острого гепатита и также является причиной других серьезных осложнений.

　　Седьмой раздел: Дисфункция коагуляции

　　Причина дисфункции коагуляции, вызываемой острым гепатитом, связана с следующими факторами:

　　1Снижение синтеза коагуляционных факторов или чрезмерное их потребление.

　　2артериальная гипоксемия, которая может быть нормальной, но снижение уровня артериальной оксигенации (PaO2) является основным признаком, легкие

　　30,0 кПа, рентгенография может быть нормальной или показывать узловатость из-за увеличения интерстициальной плотности, контраст.

　　4диагностика эхокардиографии с контрастированием может обнаружить расширение легочных артерий и вен.

　　5технеция

　　6внутренние или внешние органы, и это может быть обнаружено с помощью сканирования макроагрегированного альбумина.

　　2% пациентов с острым гепатальным衰竭 развивают синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS), пациенты жалуются на частоту и затруднение дыхания, учащение сердцебиения, цианоз, беспокойство и прогрессирующее усугубление, частота дыхания73артериальная гипоксемия, которая может быть нормальной, но снижение уровня артериальной оксигенации (PaO2) является основным признаком, легкие30,0 кПа, рентгенография может быть нормальной или показывать узловатость из-за увеличения интерстициальной плотности, контраст.

　　диагностика эхокардиографии с контрастированием может обнаружить расширение легочных артерий и вен.

　　Приблизительно3технеция35раз/внутренние или внешние органы, и это может быть обнаружено с помощью сканирования макроагрегированного альбумина.

　　2% пациентов с острым гепатальным衰竭 развивают синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS), пациенты жалуются на частоту и затруднение дыхания, учащение сердцебиения, цианоз, беспокойство и прогрессирующее усугубление, частота дыхания10артериальная гипоксемия, которая может быть нормальной, но снижение уровня артериальной оксигенации (PaO2) является основным признаком, легкие-0,0 кПа, рентгенография может быть нормальной или показывать узловатость из-за увеличения интерстициальной плотности, контраст.2диагностика эхокардиографии с контрастированием может обнаружить расширение легочных артерий и вен.10технеция2внутренние или внешние органы, и это может быть обнаружено с помощью сканирования макроагрегированного альбумина.22% пациентов с острым гепатальным衰竭 развивают синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS), пациенты жалуются на частоту и затруднение дыхания, учащение сердцебиения, цианоз, беспокойство и прогрессирующее усугубление, частота дыхания-артериальная гипоксемия, которая может быть нормальной, но снижение уровня артериальной оксигенации (PaO2) является основным признаком, легкие20,0 кПа, рентгенография может быть нормальной или показывать узловатость из-за увеличения интерстициальной плотности, контраст.-диагностика эхокардиографии с контрастированием может обнаружить расширение легочных артерий и вен.99технеция-внутренние или внешние органы, и это может быть обнаружено с помощью сканирования макроагрегированного альбумина.992% пациентов с острым гепатальным衰竭 развивают синдром острой дыхательной недостаточности (ARDS), пациенты жалуются на частоту и затруднение дыхания, учащение сердцебиения, цианоз, беспокойство и прогрессирующее усугубление, частота дыхания-артериальная гипоксемия, которая может быть нормальной, но снижение уровня артериальной оксигенации (PaO2) является основным признаком, легкие

　　0,0 кПа, рентгенография может быть нормальной или показывать узловатость из-за увеличения интерстициальной плотности, контраст.

　　диагностика эхокардиографии с контрастированием может обнаружить расширение легочных артерий и вен.13технеция2внутренние или внешние органы, и это может быть обнаружено с помощью сканирования макроагрегированного альбумина.2Недельные, так как белок, содержащийся в организме, постепенно разрушается, а печень синтезирует его очень мало, может развиться гипоальбуминемия.

　　10. Нарушения сердечно-сосудистой и гемодинамической системы

　　При острой печеночной недостаточности компликации сердечно-сосудистой системы主要包括 повреждение сердца, гипердинамическое кровообращение и острая портальная гипертензия. Повреждение сердца может быть связано с侵害 сердца вирусом и нарушением коагуляционного механизма,leading to出血 damage, clinical manifestations include arrhythmias and changes in electrocardiogram, common include bradycardia, ventricular extrasystole, atrioventricular block and ST-T изменяется. Механизм возникновения гипердинамического кровообращения неясен, может быть связан с увеличением в кровотоке веществ, расширяющих сосуды, широким распределением коротких замыканий в кровотоке и увеличением образования оксида азота, клиническими признаками являются теплый кожный покров,明显的 пульсация капилляров на кончиках пальцев, сильный пульс, низкое артериальное давление и укорочение времени кровообращения, это гипердинамическое кровообращение, совместно с короткими замыканиями в кровотоке в легких, легко вызывает недостаток оксигенации в тканях, усугубляя повреждение органов. Острая портальная гипертензия возникает из-за обширного некроза гепатоцитов, вызывающего коллапс печеночных sinusoid, отека гепатоцитов, вызывающего сужение печеночных sinusoid, уменьшение внутрипеченочного пространства для сосудов, нарушение кровообращения в печени, а также увеличение объема портальной крови за счет гипердинамического кровообращения, что приводит к увеличению давления в портальной вене, превышающему1.33кПа (10ммHg),急性 портальная гипертензия обычно ниже, чем хроническая.

　　11. Гипогликемия, водно-электролитный дисбаланс и ацидоз-алкалоз

　　Приблизительно40% пациентов с острой печеночной недостаточностью страдают от серьезной гипогликемии, механизмы ее возникновения включают нарушения глюконеогенеза, уменьшение инактивации инсулина, уменьшение запасов гликогена в гепатоцитах и нарушение动员 гликогена, часто встречается у детей, гипогликемия может возникнуть быстро и быть ошибочно принята за энцефалопатию, связанную с печенью, и может усугубить энцефалопатию и отек мозга. В общем, пациенты с печеночной недостаточностью должны ежедневно補至少300 г глюкозы, когда уровень глюкозы ниже3.5mmol/L, следует немедленно ввести внутривенно50％ глюкозы50～100 мл, как можно больше использовать гипертонический (30％～50% глюкозного раствора для уменьшения потребления воды.

　　При печеночной недостаточности из-за renin-Ангiotensin-Действие aldosterone системы и антидиуретического гормона и т.д. вызывает увеличение реабсорбции натрия почками, но из-за наличия серьезного отека жидкости, пациенты часто страдают гипонатриемией, клинические проявления не выражены; на ранних этапах печеночной недостаточности пациенты часто страдают гипокалиемией, а на поздних этапах из-за почечной недостаточности возникает стойкая гипокалиемия; кроме того, из-за рвоты и применения мощных диуретиков и других причин может развиться гипохлоремия, усугубляющая метаболический алкалоз, вызывающая энцефалопатию, связанную с печенью, также могут наблюдаться гипокальциемия и гипомагниемия. При печеночной недостаточности могут развиться различные ацидоз и алкалоз, среди которых наиболее распространен дыхательный алкалоз,其次是 метаболический алкалоз или сочетание дыхательного алкалоза и метаболического алкалоза, в поздних стадиях могут развиться сочетание дыхательного алкалоза, метаболического алкалоза и метаболического ацидоза, обычно в ранних стадиях печеночной недостаточности, из-за гипоксии, гипераммониемии, гипокалиемии и анемии и других причин стимуляция дыхательного центра к чрезмерному вентиляции вызывает дыхательный алкалоз, по мере развития заболевания усугубление гипокалиемии, чрезмерное補碱 и использование глютамата натрия и других алкализирующих дегидратационных средств может привести к сочетанию дыхательного алкалоза и метаболического алкалоза, в поздних стадиях заболевания, из-за сочетания инфекции, синдрома печеночно-почечной недостаточности, кровотечения, шока и гипоксии и других причин накопления кислоты, в результате чего возникает алкалоз.+На основе метаболического алкалоза arises metabolic acidosis.

　　Двенадцать, острый панкреатит

　　При патологоанатомическом исследовании умерших от острой печеночной недостаточности обнаружено, что около1/3с сочетанием геморрагического некроза поджелудочной железы, механизм возникновения которого не ясен. Кто-то подсчитал, что у пациентов с острой печеночной недостаточностью частота возникновения острого панкреатита достигает23％～33Поскольку пациенты находятся в коматозном состоянии, диагностика до смерти очень сложна, и как только она возникает, она может быть смертельной. Регулярное определение уровня амилазы у пациентов с острой печеночной недостаточностью может помочь в диагностике, но только1/3У пациентов с гиперпаратиреозом уровень амилазы повышен.

　　1Пожалуйста, обратите внимание:В зависимости от причины, могут быть соответствующие клинические проявления, такие как лицевая форма肝病 или цирроз печени, возникающие на основе хронического肝病 или цирроза печени, могут проявляться лицевой формой肝病, печеночными ладонями и т.д., у пациентов с интоксикацией могут быть соответствующие симптомы интоксикации, у пациентов с болезнью Вильсона могут быть изменения роговицы K-F-круг, вызываемый инфильтрацией опухоли, может проявляться признаками первичной опухоли.

　　2Пожалуйста, обратите внимание:Желтуха быстро становится более глубоким в кратчайшие сроки, одновременно с明显ным повышением уровня трансаминаз в сыворотке и значительным увеличением времени свертывания и активности фибриногена; в начале病程 может быть субфебрилитет, если субфебрилитет продолжается, это может указывать на сепсис или продолжающуюся гибель гепатоцитов; общее состояние пациента очень плохое, например, отсутствие аппетита, крайняя слабость, беспокойство и т.д.; могут развиваться стойкие икоты, тошнота, рвота и明显的 вздутие живота; может развиваться明显的 кровоточивость, могут развиваться подкожные кровоизлияния, кровоподтеки, которые обычно более выражены в местах инъекций, могут развиваться кровотечения из десен, носовые кровотечения, у пациентов с тяжелыми случаями могут развиваться кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; быстро развивается асцит, обычно продолжительность病程 более2У пациентов с腹ом и гипоальбуминемией; при осмотре печени наблюдается прогрессирующее уменьшение; может развиться гепатонекроз; могут развиться проявления печеночной энцефалопатии, такие как изменения характера, нарушение суточного ритма, повторение речи, чрезмерная возбудимость, странные привычки поведения, мочеиспускание на улице и т.д.; у пациентов с тяжелыми случаями могут развиться расстройства сознания; могут развиваться другие нервно-психические расстройства, такие как повышение мышечного тонуса, положительные знаки пирамидного синдрома, клонические подергивания колен и/или лодыжек, расстройства ориентации и вычислительных способностей; могут развиваться тахикардия и гипотония.

　　3Пожалуйста, обратите внимание:Клинические проявления острой печеночной недостаточности呈多变性， поскольку они зависят от разнообразия осложнений.

　　В Китае85％～90% острого печеночного фиброза вызывается острым вирусным гепатитом. В Европе и Америке, за исключением Великобритании, ситуация также аналогична. В Великобритании中毒 от лекарств约占50％,1979годы США одной группы188Из 100 случаев острого гепатита (острый重型 гепатит), гепатит В составляет50％, гепатит С составляет34％, атипичный гепатит составляет2％, смешанная инфекция атипичного и типичного гепатита составляет2％. Данные одного исследования в Китае показывают, что证实为病理ического гепатита составляет121Из 100 случаев острого гепатита, атипичного гепатита составляет 0.8％, гепатит В составляет81.8％, гепатит С составляет14.9％, смешанная инфекция атипичного и типичного гепатита составляет2.5％.由此可见, в Китае преобладают случаи, вызываемые гепатитом В. Но в Японии ситуация иная, по сообщению Yssutoshi и др., инфицирование HCV составляет63％（17/27），поэтому, не следует игнорировать острый гепатит, вызываемый гепатитом С.

　　Недавние исследования считают, что HBV-инфекция может directamente вызывать острую печеночную недостаточность, а также развиваться из бессимптомного хронического носителя. Мутации в HBV-инфекции имеют密切ую связь с развитием острой печеночной недостаточности, часто являются HBV-Мутации в пре-C-области ДНК приводят к образованию终止ирующей кодоны, что останавливает синтез HBeAg. Отсутствие HBeAg может повысить иммунный ответ хозяина к инфицированным клеткам печени и вызвать острую печеночную недостаточность. Кроме того, у многих пациентов с только положительным HBsAg в сыворотке крови серологическое исследование证实ало наличие HDV-инфекции в процессе развития FHF, что указывает на то, что это вирус также легко вызывает острую печеночную травму.

　　Первый раздел: биохимическое исследование

　　1Обследование функции печени:Уровень сывороточного билирубина часто значительно повышается, у некоторых пациентов он может быстро повыситься, аминотрансфераза аланина (alanine aminotransferase, ALT) и аспартаттрансфераза (аспартатаминотрансфераза, AST) значительно повышаются, ALT/AST

　　2Обследование уровня аммиака в крови:Один из важных показателей для отражения энцефалопатии печени, его необходимо проверять регулярно.

　　3Обследование функции почек:Отражает степень повреждения почек, так как мочевина синтезируется в печени, при серьезном повреждении печени уровень мочевины может не повышаться, уровень креатинина лучше отражает функцию почек.

　　4Обследование на уровень электролитов:Помогает своевременно выявить紊乱 электролитов.

　　5Анализ крови на газы:Позволяет своевременно выявить метаболический дисбаланс и гипоксемию, что удобно для своевременного лечения.

　　6Обследование на уровень альфа-фетопротеина:В后期 заболевания, повышение уровня указывает на регенерацию клеток печени.

　　7Обследование на уровень холестерина и холестериновых эфиров в сыворотке крови:У пациентов с острой печеночной недостаточностью уровень холестерина значительно снижается, у некоторых пациентов он может降至 не определяемый уровень, уровень холестериновых эфиров часто ниже общего уровня холестерина40％.

　　8Обследование на уровень глюкозы в крови:Позволяет своевременно выявить гипогликемию.

　　9Обследование на уровень Gc белка в крови:Gc белок - это α-глобулин, синтезируемый печенью, одной из его основных функций является удаление миозина, высвобождаемого мертвыми клетками печени, в случае острой печеночной недостаточности уровень Gc белка значительно снижается, если он ниже100 мг/L указывает на неблагоприятный прогноз.

　　10Другое:Регулярный анализ амилазы помогает своевременно диагностировать панкреатит, а анализ крови на аминокислоты помогает своевременно выявить支铰氨基酸/Снижение концентрации ароматических аминокислот требует своевременной коррекции для предотвращения энцефалопатии печени.

　　Второй раздел: исследование крови

　　1Общий анализ крови:Может быть использован для определения степени кровотечения и эффективности止血 терапии по скорости снижения уровня гемоглобина, количество лейкоцитов и их классификация часто значительно увеличивается при острой печеночной недостаточности, анализ тромбоцитов также помогает в оценке состояния пациента.

　　2Время свертывания тромбопластина и активность:является наиболее ценным показателем степени повреждения печени, при серьезном повреждении гепатоцитов уровень факторов свертывания крови в крови быстро снижается, что вызывает удлинение времени свертывания тромбопластина и снижение активности.

　　3Диагностика факторов свертывания крови:Если фактор свертывания крови V

　　4Другое:При необходимости можно провести исследования, связанные с DIC.

　　Третий раздел: микробиологические и иммунологические исследования

　　1Диагностика вирусного гепатита:включая антитела к HAV-IgM, HBsAg, антитела-HBs, HBeAs, антитела-HBe, антитела-HBc, антитела-HBc-IgM, HBV-DNA, ДНК-полимераза, антитела-HCV, HCV-RNA, HDV-RNA, антитела-HEV, GBV-C/HGV-RNA, TTV-RNA и антитела к вирусу гепатита В и E-Диагностика вируса B.

　　2Бактериологическое исследование:При необходимости проводят культуральное исследование крови, мочи, кала, мокроты и асцита, при асците необходимо подчеркивать использование пробирок для культурального исследования крови для bedside inoculation, при необходимости проводят микроскопическое исследование плесени и культивирование.

　　3Диагностика эндотоксина:Возможно проведение теста с тигровыми лягушками.

　　4Диагностика иммунитета:Диагностика аутоиммунных антител включает антиядерные антитела, антис平滑омышечные антитела, антимиотубулярные антитела и т.д., общие комплементы сыворотки и комплемент C3диагностика, определение циркуляторных иммуноскомплексов и т.д.

　　Четвертый раздел: ультразвуковое исследование типа B:Осмотр размеров печени и исключение обструкции желчных протоков и заболеваний желчного пузыря.

　　Пятый раздел: электроэнцефалограмма мозга:Согласуется с клинической картиной, с увеличением тяжести состояния амплитуда增高, частота снижается, всего разделено на шесть уровней A-F, уровень A - нормальный электроэнцефалограмма, пациент清醒, уровни B-D - повышение амплитуды и снижение частоты, состояние - спутанность сознания (уровень B), ступор (уровень C), кома (уровень D), уровень D呈三相ные волны гепатоэнцефалопатии, высоковольтные, медленные диффузные三相ные волны, уровень E - снижение амплитуды, частота не изменяется, пациент в глубокой коме, уровень F - полная остановка электроэнцефалографической активности.

　　Шестой раздел: интензивная терапия:Возможно своевременное выявление аритмии, изменений уровня калия в крови и дыхания, а также аномалий артериального давления.

　　Седьмой раздел: компьютерная томография:Возможно наблюдение изменений размеров печени и сравнение переднего и заднего вариантов, а также наблюдение за состоянием отека мозга.

　　Восьмой раздел:磁共振成像:Магнитно-резонансная спектроскопия (magnetic resonance spectroscopy) определяет содержание лактата в мозге, повышение уровня лактата в мозге указывает на неблагоприятный прогноз.

　　Девятый раздел: сканирование печени с радионуклидами:с использованием99Тэмечески меченый галактозилдиэтиленetriаминового пентациетиловой кислоты гуманного сывороточного альбумина (99mTc-диэтиленetriаминового пентациетиловой кислоты галактозилгуманного сывороточного альбумина,99mTc-GSA）введение инъекции, затем компьютерная захват γ-фотография (computer acquisition of gamma-camera), наблюдение99mTc-GSA и рецепторами печени, что помогает оценить резервы функции печени и прогнозировать исход.

　　10. Мониторинг внутричерепного давления через эпидуральный доступ:Обычно рекомендуется в III-При IV-ой степени печеночной энцефалопатии устанавливается, используется для мониторинга внутричерепного давления, после лечения внутричерепное давление должно быть ниже2.7кПа (20 мм рт.ст.).

　　Уход за питанием:После операции пациенту2Дней восстановление кишечной перистальтики, рекомендовать пациенту начать с воды, постепенно переходя к обычной пище в зависимости от состояния, поддерживать определенное количество калорий каждый день. Рекомендовать членам семьи давать пациенту высокопroteinную, высококалорийную, высокофибровую, низколипидную диету, использовать способ малого и частого питания, много пить.

　　1. Основная поддержка лечения:Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны обеспечивать достаточное потребление энергии, чтобы обеспечить ежедневное потребление калорий до2000 ккал и более, чтобы уменьшить белковый распад в организме, ежедневно необходимо вводить10％ глюкозы1500～2000 мл,适量应用脂肪 эмульсию можно улучшить баланс азота у пациентов, но вводить медленно, можно использовать10％ жировая эмульсия500 мл не короче4h ввести, в зависимости от ситуации, каждый день или2～3Дней вводить свежую плазму, человеческий альбумин или цельную кровь1Раз. Введение кровезаменителей может усугубить病情 при инфицировании гепатитами B и C и другими вирусами, поэтому необходимо строго筛选 кровь. При развитии печеночной энцефалопатии следует контролировать поступление белков в рацион <40g/d. Аспарагинат калия и магния способствует метаболизму гепатоцитов, улучшает функцию печени, снижает уровень билирубина и поддерживает баланс электролитов, может ежедневно10～20 мл добавить5％～10％ глюкозы250～500 мл в缓慢静脉滴注, глицирризин и другие препараты, такие как Qili Ning, glycyrrhizin diamin (Ganlixin) и glycyrrhizin amine/Glycine/L-Цysteine (комбинированный глицирризин) и другие могут подавлять воспалительную реакцию печени, возможно уменьшение некроза гепатоцитов, улучшение состояния. Прогестерон E1Может расширять сосуды печени, улучшать кровообращение и функцию печени, но эффективность не признана общепризнанной, некоторые считают, что развитие10После дня применения препарата без эффекта, N-Ацетилцистеин является无毒性的谷胱атглутаминальным предшественником, который может увеличить активность орнитиновой циклазы, улучшить использование кислорода тканями, уменьшить развитие множественной органной недостаточности, улучшить выживаемость, часто используется при острой печеночной недостаточности, вызванной болезнью Уилсона. Стимулятор роста гепатоцитов имеет высокое содержание в плазме пациентов с острой печеночной недостаточностью, но его рецептор c-Выраженное снижение уровня met, поэтому добавление экзогенного стимулятора роста гепатоцитов может быть неэффективным.

　　Инсулинофтор/Действие инсулинотерапии на стимуляцию регенерации гепатоцитов не признано общепризнанным. Раннее применение преднизолона (метилпреднизолона) и азатиопирина似乎 эффективно, но при развитии острой печеночной недостаточности лечение иммуносупрессорами оказывается малоэффективным, и трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения. Эффективность других иммуносупрессивных или иммуностимулирующих препаратов, таких как циклоспорин, такролимус или урсодезоксихолиновую кислоту, требует дальнейшего подтверждения. Недавно сообщалось о ципрофлоксацине (ципрофлоксацине)100 мг/грамм обладает способностью стимулировать регенерацию печени у животных с острой печеночной недостаточностью, но не было сообщений о клиническом применении.

　　Второй раздел: лечение осложнений

　　1и лечение печеночной энцефалопатии: избегать сильного диуреза, контролировать инфекцию, контролировать кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта,禁用 седативные средства, снижать уровень аммиака в крови, строго ограничивать белки в рационе, традиционные препараты для снижения уровня аммиака в крови неэффективны, натриевая соль глутамина может加重 отек мозга и задержку воды и соли, и не может быть передана через-барьер спинномозговой жидкости, аргинин же из-за дефицита аргиназы в гепатоцитах при печеночной недостаточности и нарушения орнитинового цикла не можетplay свою должную роль. Лактоза является одним из базовых лекарств для лечения печеночной энцефалопатии, она может быть расщеплена в толстом кишечнике на лактат, кислая среда кишечника, уменьшение всасывания аммиака, стимуляция моторики кишечника, ускорение выведения токсических веществ из кишечника, обычная доза составляет50% раствора лактозы80～160 мл/д, разделено3～4раз принимать, поддерживать ежедневное выделение糊状大便3～4раз и pH кала <6следует. Лейцин, изолейцин и валин могутplay определенную роль в коррекции дисбаланса аминокислот и облегчении симптомов печеночной энцефалопатии. Кроме того, можно попробовать леводопу200～400 мг/д внутривенного введения.

　　2и лечение отека мозга включает: подъем головы30°, увеличить вентиляцию для поддержания артериального давления диоксида углерода на3.3～4кПа (25～30ммHg), избегать факторов, вызывающих повышение intrakраниального давления, таких как кашель, рвота, применение вазодилататоров и т.д., контролировать лихорадку, гипертонию и беспокойство, избегать избыточного введения жидкости, корректировать гиперкапнию и тяжелую гипоксию, также можно обеспечить чрезмерное дыхание пациента, поддерживать артериальное давление диоксида углерода на3.3～4кПа (25～30ммHg). Терапия гипотермией. Применение глюкозамина является основным методом лечения отека мозга, когда intrakраниальное давление достигает2.7～3.3кПа (20～25ммHg) при плазменном осмотическом давлении <320mOsm/L, следует быстро вводить глюкозамин 0.5～1g/kg,5минут внутривенное медленное введение, и повторять его для предотвращения повышения intrakраниального давления, если плазменное осмотическое давление ≥320mOsm/L, то глюкозамин не подходит, у пациентов с анурией глюкозамин применяется только для гемодиализа или непрерывного-во время внутривенного гемофильтрации. В тех случаях, когда повторное использование глюкозамина и других комбинированных методов лечения не приносит успеха, следует рассмотреть возможность использования пентобарбитала100～150 мг, каждые15минут внутривенное медленное введение1раз, всего4раз, затем продолжить внутривенное капельное введение1～3mg/(kg?h). Если отек мозга пациента продолжает прогрессировать, необходимо провести срочную трансплантацию печени.

　　После установления диагноза вторичной инфекции, если временно нет данных о чувствительности бактерий к препаратам, обычно сначала назначают широкого спектра антибиотики, наиболее часто используемые -第三代 цефалоспорины, такие как цефтриаксон (цефтριаксон)1～2г1раз/Dинамическая капельница, или комбинированное использование цефтриаксона (цефтριаксон) с пиперациллином, или азтреонама (азтреонам) с ванкомицином, доза должна быть своевременно ajustada в зависимости от степени почечной травмы. После получения результатов бактериологического исследования и чувствительности к препаратам, соответствующие ajustments должны быть произведены на основе результатов чувствительности. При грибковых инфекциях рекомендуется лечение флюконазолом (fluconazole) и итраконазолом (itraconazole), доза флюконазола для взрослых составляет400 мг, после200～400 мг/д, курс7～14дней.

　　3Лечение первичного перитонита включает:

　　1） общая поддержка и лечение печени.

　　2） лечение антибиотиками: количество лейкоцитов в асците>1×109/L или нейтрофилы>0.5×109/L; или при соответствующих клинических симптомах, количество лейкоцитов в асците>0.5×109/L или нейтрофилы>0.25×109/L; или при типичных клинических симптомах, независимо от количества лейкоцитов в асците; все эти проявления требуют применения антибиотиков. Бактерии, вызывающие перитонит, в основном представляют собой кишечную микрофлору, обычно рекомендуется использовать第三代 цефалоспорины, такие как цефтриаксон.2г, каждый8часов1раз, или цефтριаксон (цефтриаксон)2г1раз/d, для β-аллергия на бета-лактамы пациентам следует выбирать препарат, эффективный против G球菌 (например, ванкомицин или клиндамицин), и препарат, эффективный против G杆菌 (например, амиксициллин, гентамицин или квартены).

　　3） диурез: можно использовать спирамицин (антиспирон) и фуросемид, они играют важную роль в повышении концентрации белков в асците, улучшении регуляторной активности асцита и компонентов комплемента, увеличении сопротивляемости асцита.

　　4、肝肾综合征:пациент не имеет органических изменений в почках, ключом к лечению является улучшение функции печени. Другие методы лечения включают коррекцию гиповолемии, которую можно проводить в1ч внутривенно500～1000 мл жидкости, если количество мочи увеличится до30 мл/ч以上, можно продолжать инфузию жидкости, избегать избыточного введения жидкости, что может привести к отеку легких; предотвращать факторы, вызывающие развитие, такие как сильное мочегонное, значительное удаление асцита, нарушение баланса электролитов, кровотечение, инфекция, использование нефротоксических препаратов, применение препаратов, подавляющих синтез простагландинов, таких как индометацин и другие нестероидные противовоспалительные препараты; ограничивать потребление жидкости, натрия, калия и белков; использовать вазоактивные препараты, можно продолжать внутривенную инфузию дофамина2～4?г/(kg?h), чтобы увеличить кровоток в почках, также можно использовать каптоприл (мерказиприл)12.5～25мг2раз/d, другие, такие как8-орнипрессин (Ornipressin) и блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил (изоптин), индометацин (индометацин), нимодипин и т.д., также можно попробовать; для подходящих случаев ранняя диализная терапия может быть использована, она имеет определенный эффект в облегчении состояния; при неэффективности консервативного лечения, при наличии условий, можно провести операцию по дренированию асцита по методу LeVeen.-венозное дренирование с помощью операции по методу LeVeen, с помощью однонаправленного поршневого силиконового катетера引流腹水至 внекишечную вену, операция проста, риск мал, эффект длителен, также можно провести трансплантацию печени.

　　5、 кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта:прогноз неблагоприятный, поэтому профилактика очень важна. Пациентам с острой печеночной недостаточностью следует назначать антациды, такие как H2-антагонист рецепторов ранитидин150 мг2раз/d перорально, или ингибитор протонной помпы омеprazole20 мг2раз/d перорально; ранняя инфузия свежей плазмы,补充凝血因子; использование β-блокатор рецепторов пропранолол10мг3раз/d перорально, можно снизить давление портальной вены, предотвратить кровотечение, вызванное гепатопортальной гипертензией.

　　Как только произошло кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, необходимо незамедлительно采取有效措施:

　　1） активно восполнять объем крови и коагуляционные факторы.

　　2） меры остановки кровотечения: фамотидин40 мг2раз/d внутривенно или омеprazole40 мг2раз/d внутривенно, поддержание pH в желудке>6；фибринолиз2000U с добавлением малого количества воды для приема внутрь30～60мин один раз, после остановки кровотечения уменьшить дозу; брадикининаза (Аргентинин)1～5kU, внутривенно; местное喷жение тромбина или Менсона; норэпинефрин4～8мг добавить100～150мл холодной生理ологической сыворотки для приема внутрь,10～15мин после повторения, и откачать желудочный сок для наблюдения за эффектом止血,3～4раз без эффекта следует отказаться; вазоконстрикторный препарат гипофизарная железа5～10U добавить10％ глюкозы100мл внутривенно капельно медленно, с определенным эффектом: ③ Профилактика и лечение осложнений: необходимо своевременно удалять кровь в кишечнике, кислотить кишечную среду, использовать антибиотики для лечения, предотвращать развитие энцефалопатии и первичной перитонита.

　　6Лечение DIC при внезапной печеночной недостаточности:по поводу использования гепарина还存在分歧， некоторые считают, что раннее обильное использование гепарина не может уменьшить частоту кровотечений,反而 может加重 или вызвать кровотечение. Некоторые считают, что для пациентов без明显的 признаков кровотечения в клинических условиях, но с признаками DIC в лабораторных исследованиях, следует проводить гепаринотерапию, обычная доза гепарина составляет 0.5～1mg/кг, добавить5％～10％ глюкозы250～500мл внутривенно капельно, каждые4～6часов1раз в день, чтобы поддерживать коагуляционное время (метод в пробирке) на уровне20～30мин为宜. Кроме того, для補充凝血因子 можно использовать свежую кровь или плазму,最好是 freshly collected blood.

　　7Лечение ARDS:Сначала нужно улучшить вентиляцию, обычно используется положительное давление в конце выдоха (positive end-expiratory pressure, PEEP).-Дыхательное давление, ПEEP (positive end-expiratory pressure), не подходит для пациентов с внезапной печеночной недостаточностью и ARDS, так как PEEP может уменьшить приток артериальной крови к печени, привести к уменьшению сердечного выброса и другим гемодинамическим изменениям, а также может способствовать развитию отека мозга. Интермиттирующая положительная давленность通气 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) может дать более удовлетворительный эффект; кроме того, необходимо активно контролировать отек легких, рано использовать высокие дозы глюкокортикоидов, предотвращать DIC и补充 экзогенные поверхностно-активные вещества легких. Лечение синдрома печени и легких зависит от трансплантации печени, после трансплантации печени состояние пациента может значительно улучшиться, использование вазоконстрикторных препаратов не показывает明显ного эффекта, некоторые сообщают о значительном улучшении функции оксигенации артериальной крови после лечения чесноком, что требует дальнейшего подтверждения.

　　8Патологии сердца при внезапной печеночной недостаточности:Самыми распространенными являются геморрагические изменения, которые в основном возникают из-за нарушения свертывающей системы крови, их можно предотвратить с помощью補充凝血因子 и гемостазной терапии. При аритмии необходимо проводить мониторинг ЭКГ, корректировать失衡 кислотно-щелочного состояния и электролитного обмена, а также использовать антиаритмические препараты для лечения. В настоящее время для гипердинамического кровообращения нет удовлетворительного метода лечения, можно适当地补充血容量, а при необходимости использовать вазопрессоры, такие как допамин, чтобы обеспечить эффективное мозговое кровообращение. Лечение острой портальной гипертензии можно попробовать с помощью пропранолола, который может уменьшить минутный объем и приток артериальной крови к печени, тем самым снижая портальное давление, ?1-Блокаторы рецепторов, такие как празозин, также могут снижать портальное давление за счет уменьшения сопротивления печеночных вен. Из-за гипонатриемии, возникающей при печеночной недостаточности, при концентрации натрия в крови >120ммоль/При отсутствии неврологических симптомов может не требоваться внутривенное введение натрия, если концентрация натрия в крови <120ммоль/При возникновении неврологических симптомов можно дополнительно3％～5％ хлорида натрия200～300ml/d,7～10дней можно восстановиться; при гипокалиемии, если уровень калия <3.0mmol/L并无少尿的情况下，可口服氯化钾3～6g/d, если пероральное補充钾无改善，可静脉补充氯化钾1～2g/d, при отсутствии симптомов補充钾必须谨慎以免引起致命的高血钾，甚至不補充钾仅用保钾利尿药也可发生致死性高血钾，因此必须经常检测血钾水平，当发生高血钾时应立即停止補充钾及保钾利尿药，静注10％ глюконата кальция20ml,50％ глюкозы100ml с инсулином10U внутривенно,5％ бикарбоната натрия внутривенно, применение больших доз фуросемида, при необходимости диализное лечение; для раннего дыхательного алкалоза应以 коррекцией гипервентиляции为重点, при необходимости кислородная терапия для коррекции гипоксемии, при сочетанном метаболическом алкалозе следует корректировать дефицит калия и хлора, внутривенное введение глюкозо-аргинина20～40g/d, для пациентов с поздними смешанными ацидозом и метаболическим ацидозом,应以 активной коррекцией дисбаланса электролитов为重点， категорически избегать неоправданного использования кислых или щелочных препаратов.

　　Третий раздел: поддержка функции печени

　　1Искусственная поддержка печени:Трансплантация печени как эффективный метод лечения острой печеночной недостаточности ограничена недостаточным количеством доноров печени, высокой стоимостью, относительно высокой смертностью и необходимостью пожизненного применения иммуносупрессивных препаратов, а иногда состояние пациента не позволяет ждать的到来 донорской печени, поэтому искусственная поддержка печени может продлить жизнь этих пациентов до到来的 донорской печени. Кроме того, поскольку острая печеночная недостаточность является заболеванием с потенциальной обратимостью, искусственная поддержка печени может помочь пациентам пережить опасный период и перейти в период восстановления, и даже有人认为 искусственная поддержка печени достигает уровня выживаемости55.2％, можно достичь эффекта, аналогичного трансплантации печени.

　　Ранние методы поддержки функции печени включают общее промывание (total body washout), перекрестное кровообращение пациента и животного печени, трансплантация гепатоцитов в селезенку для превращения селезенки в печень и дезинтоксикационные системы, такие как гемосорбция, гемодиализ и плазмоферез. Из этих методов только дезинтоксикационные системы имеют определенный эффект при печеночной недостаточности. В настоящее время они развиваются до биологической искусственной печени, которая состоит из тканей или клеток доноров печени, собранных с биосинтетическими материалами, в центре которой находится внеклеточный цикл культивируемых гепатоцитов, называемый биореактором (bioreactor), когда кровь пациента проходит через биореактор, через молекулярный удерживающий объем7тысяч ~10тысяч полупроницаемых мембран (полые волокна) или напрямую (многослойные пластины, покрытые койлом) обмениваться веществами с культивируемыми гепатоцитами, достигая эффекта искусственной поддержки печени. Некоторые также包裹肝细胞 в полупроницаемые микрокапсулы и имплантируют их в брюшную полость, в6～8внутри печени, так как гепатоциты не контактируют с иммунной системой, поэтому не требуется применение иммуносупрессивных препаратов. Исследования показывают, что для поддержания нормальной функции печени необходимо как минимум20％, а наиболее широко используемый тип искусственной печени из полых волокон может достичь только функции нормальной печени.5％, поэтому искусственная печень не может полностью заменить трансплантацию печени.

　　2Гепатотрансплантация:

　　11年或生活质量不可接受的慢性肝病或代谢性疾病患者，包括原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、胆道闭锁、代谢性疾病、急性肝衰竭、酒精性肝硬化和没有血管侵犯和肝外转移的手术不能切除的肝脏恶性肿瘤。由于肝脏有强大的再生功能，对于急性肝衰竭进行肝移植的适应症很难确定，一般认为对预后不良的急性肝衰竭患者应进行肝移植。目前较通用的标准是英国皇家学院医院标准（表1

　　由于供肝缺少，而所需的肝脏移植的最小体积为全肝的25%， поэтому有人将供肝分给几个患者进行移植，尤其是儿童患者，现认为肝移植在两岁的患儿即可进行。肝移植后1年生存率可达65％～80%，但如果患者出现包括肾衰和呼吸衰竭的多器官功能衰竭，即使进行肝移植病死率仍达100%，对于病毒性肝炎导致的急性肝衰竭，移植后可发生肝炎复发，乙型肝炎复发后常在1年内先后出现急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化或肝衰竭，从而导致死亡或再移植，丙型肝炎复发后较乙型肝炎预后要好。治疗肝炎复发比较困难，干扰素治疗容易引起移植物排斥反应，长期大剂量应用抗-HBs иммуноглобулин эффективно предотвращает повторное инфицирование HBV после трансплантации печени. Другой проблемой после трансплантации печени является необходимость пожизненного применения иммуносупрессоров, обычно применяются циклоспорин (cyclosporine) и FK506

　　2）Вспомогательная ортотопическая трансплантация печени (auxiliary orthotopic liver transplantation): Из-за нехватки донорских органов для ортотопической трансплантации печени, многие пациенты умирают, не дожидаясь, пока донорский орган не появится. Вспомогательная ортотопическая трансплантация печени involves удаление части печени пациента,然后将患者 родственника的一部分肝脏移植到该部位，使肝脏迅速恢复功能，患者度过危险期后肝脏再生即可停用免疫抑制剂，移植的肝脏被排斥而逐渐萎缩或被取出，患者则依靠自己的肝脏维持生命。Преимуществом этого метода является достаточный источник донорских органов, пациент не обязан всю жизнь применять иммуносупрессоры, поэтому можно избежать многих побочных эффектов. Из-за того, что левая доля печени составляет25%, это минимальный объем, необходимый для трансплантации печени, поэтому большинство вспомогательных ортотопических трансплантаций печени являются трансплантациями левой доли печени. Вспомогательная ортотопическая трансплантация печени может спасти жизни большинству пациентов с острой печеночной недостаточностью, способствовать восстановлению и регенерации собственной печени пациента, особенно подходящая для4лет и младше, в то время как источник донорского органа не имеет значительного влияния на эффективность, то есть живой донор от родственника и донор死后 не имеют специальных преимуществ.

　　Четвертый раздел: Прогноз:Выживаемость при острой печеночной недостаточности варьируется в зависимости от состояния пациента и этиологии, у молодых пациентов, вызываемых интоксикацией ацетаминофеном или гепатитом A, выживаемость может достигать50％, в4лет и пациентов с гепатитом, вызываемым некоторыми препаратами, выживаемость может быть ниже10％, после выполнения ортоплантации печени смертность снизилась до20％～30％,1лет выживаемость достигает55％～80％. Из-за того, что трансплантация печени может эффективно спасти жизнь пациента, для пациентов с неблагоприятным прогнозом необходимо своевременно проводить трансплантацию печени, поэтому индикаторы неблагоприятного прогноза являются показателями для трансплантации печени. Обычно используемые стандарты все еще являются стандартами Королевской больницы Великобритании, и многие ученые также провели исследования по индикаторам прогнозирования.

　　Некоторые считают, что наличие отека мозга на рентгенограмме указывает на неблагоприятный прогноз, и трансплантация печени должна быть проведена до того, как на рентгенограмме появится明显的 отек мозга; Dhinan и др. после анализа204анализа случаев暴发性 печеночной недостаточности, что пациенты с острой печеночной недостаточностью, осложненной вирусным гепатитом, при поступлении в стационар, если у них наблюдается明显的 повышение внутричерепного давления, удлинение времени свертывания крови>100 с и возраст>50 лет, интервал между возникновением гепатальной энцефалопатии и желтухой>7дней также указывает на неблагоприятный прогноз; индийские ученые считают, что возникновение отека мозга, кровотечения в ЖКТ, уровень сывороточного билирубина≥15mg/dl, возраст≤6лет или ≥40 лет, кома III степени и выше, возникновение инфекции, удлинение времени свертывания крови по сравнению с контролем>25s, концентрация протромбина в крови<50％, уровень глюкозы в крови<45mg/dl, уровень натрия в крови<125мЭм/L, уровень калия в крови>5.5мЭм/L также указывает на неблагоприятный прогноз; максимальное значение международного стандартного отношения (international normalized ratio, INR) в процессе болезни пациента является наиболее чувствительным показателем для прогнозирования, INR≥4Смертность достигает86％, INR<4Смертность составляет27％; при поступлении в стационар уровень сывороточного Gc белка (gruppe-специфический компонент）<100 мг/L также указывает на неблагоприятный прогноз.