Fallo hepático fulminante

　　1. Causas de la enfermedad

　　Las causas del fallo hepático fulminante son diversas, y según la etiología se pueden clasificar en infecciosa, tóxica, metabólica, infiltrativa, autoinmune, isquémica, lesión por radiación y de causa desconocida.

　　1La infección por virus infecciosos, especialmente la hepatitis viral, es la causa más común de fallo hepático fulminante en China, y otros virus se han encontrado ocasionalmente.

　　（1virus de la hepatitis: hasta ahora, se han descubierto varios virus de la hepatitis,}7tipos, en orden de importancia, son el virus de hepatitis A (hepatitis A virus, HAV), el virus de hepatitis B (hepatitis B virus, HBV), el virus de hepatitis C (hepatitis C virus, HCV), el virus de hepatitis D (hepatitis D virus, HDV), el virus de hepatitis E (hepatitis E virus, HEV), y el virus de hepatitis G (hepatitis G virus, HGV también conocido como GBV-C) y TTV (TT es el acrónimo del nombre del primer paciente en el que se descubrió el virus). La infección por HAV sola rara vez causa fallo hepático fulminante, y el riesgo es aproximadamente 0.01％ ~ 0.1％1988año, la hepatitis A en Shanghai, China, se propagó, con un total de3personas, de las cuales25casos. Pero el riesgo de fallo hepático fulminante en pacientes con hepatitis A concomitante de otras hepatitis crónicas es significativamente mayor, especialmente en pacientes con hepatitis B crónica activa, hepatitis C crónica o cirrosis, pero los portadores de HBsAg con hepatitis A tienen un pronóstico favorable. La infección por HBV sola o la infección concomitante de HDV son las principales causas del fallo hepático fulminante. Cuando el dominio pre-C del HBV1896ocurrió una mutación de punto G→A, cambiando el código de triptófano TGG a un código de terminación TAG, lo que resulta en la interrupción de la síntesis de la proteína pre-C, la conversión de HBeAg a negativo, y esta cepa mutante puede causar hepatitis B fulminante con HBeAg negativo, mientras que la hepatitis B fulminante con HBeAg positivo se debe a la cepa salvaje. HDV es un virus defectivo que necesita el antígeno superficial HBsAg del HBV como su cápside viral, por lo que la infección por HDV puede ocurrir simultáneamente con HBV o en pacientes crónicos con HBV que tienen una infección concomitante de HDV, el riesgo de fallo hepático fulminante en infectados por HDV es mucho mayor que en infectados por HBV solos, y los portadores crónicos de HBV también pueden desarrollar fallo hepático fulminante después de infectarse con HDV. El papel de HCV en el fallo hepático fulminante no está claro, en Japón y otras regiones asiáticas, la infección por HCV puede ser una de las principales causas del fallo hepático fulminante. Vento y otros en Italia estudiaron a163pacientes crónicos con hepatitis B y432pacientes crónicos con hepatitis C underwent7años de seguimiento, de los cuales10pacientes crónicos con hepatitis B y17pacientes crónicos con hepatitis C que también tuvieron infección concomitante de hepatitis A, en todos77pacientes crónicos con infección concomitante de hepatitis A7pacientes crónicos con infección concomitante de hepatitis A y hepatitis C, se produjo fallo hepático fulminante, mientras que en los casos de infección concomitante de hepatitis B y hepatitis A, no se observó fallo hepático fulminante. En regiones endémicas de hepatitis E, la infección por HEV puede causar fallo hepático fulminante, en mujeres embarazadas, especialmente en el tercer trimestre de embarazo con hepatitis E, el riesgo de fallo hepático fulminante es tan alto como20％～40％. En mujeres no embarazadas, la infección por HEV también puede causar fallo hepático fulminante. Un estudio en Alemania ha confirmado que en22pacientes con fallo hepático fulminante,}}11casos de GBV en suero-C/HGVRNA positivo,7casos de hepatitis B fulminante con6casos GBV-C/HGVRNA positivo,10casos de fallo hepático fulminante no A-casos de hepatitis B crónica5casos GBV-C/HGVRNA positivo, otros autores también encontraron GBV-C/HGV existe. Según1998Hadziyannis informó en el año22artículo364el análisis de casos en el fallo hepático fulminante de causas no claras GBV-C/La tasa de infección por HGV es20% pero en el fallo hepático fulminante de hepatitis B, C y D GBV-C/La tasa de infección por HGV es similar o superior, por lo que se inferencia que en el fallo hepático fulminante GBV-C/La aparición de HGV es una infección secundaria o concomitante, no una causa de fallo hepático fulminante.19％～27% y puede detectarse en el inicio de la enfermedad, por lo que no se puede excluir que TTV sea una causa de fallo hepático fulminante.

　　（2Otras infecciones por virus: las infecciones por virus en personas con inmunidad baja, inmunosupresión, neonatos y pacientes con SIDA también pueden causar fallo hepático fulminante. Como la infección por virus del herpes simple, especialmente la infección generalizada en neonatos y personas con inmunidad baja puede causar fallo hepático fulminante letal. Los pacientes con SIDA y los pacientes con inmunosupresión infectados con varicela-virus de herpes zóster, que puede causar hepatitis varicelosa y fallo hepático fulminante. Por E-B (Epstein-virus de Barr) puede causar fallo hepático fulminante. El fallo hepático fulminante causado por el virus de Barr (Epstein16casos reportados, incluso en personas con función inmunitaria normal, con una tasa de mortalidad tan alta como87% Otras infecciones como el virus del citomegalovirus, el virus paramictótico también pueden causar fallo hepático fulminante.

　　2tóxico

　　（1Las reacciones idiosincrásicas de los medicamentos: muchos medicamentos pueden causar fallo hepático fulminante, entre los cuales los más comunes son anestésicos como halotano, isoflurano, metoflurano, cloroformo, entre otros, medicamentos antituberculosos como isoniazida, rifampicina, medicamentos antidepresivos como fenelzina y fenitoína sódica, cocaína, haloperidona, entre otros, medicamentos anticoagulantes como dicumarol, sulfonamidas como ácido acetilsalicílico, antagonistas de andrógenos no esteroideos Bicalutamide, medicamentos para el tratamiento de la intoxicación alcohólica disulfiram, drogas recreativas 'drogas de baile' ecstasy, medicamentos hipotensivos etopropazina, medicamentos antiepilépticos valproato de amonio, medicamentos antitiroideos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, amfotericina B, dopa metílica, ciclofosfamida, entre otros.5-5-fluorouracilo,6-pirimidina, sedantes, etc.

　　（2La reacción tóxica: el paracetamol (acetaminofén) es uno de los medicamentos más comunes y también la principal causa de fallo hepático fulminante en países de Europa y América del Norte. En condiciones de desnutrición o hambre, la glutatión del hígado disminuye, se aumenta la sensibilidad a los medicamentos, e incluso la dosis terapéutica de paracetamol puede causar fallo hepático fulminante. También incluyen fenacetina y salicilatos, entre otros. Algunos tóxicos químicos y tóxicos naturales pueden causar fallo hepático fulminante, como el tetracloruro de carbono, galactosamina, alcohol, tetraciclina, fósforo, entre otros, y también incluyen ciertas hierbas medicinales y hongos tóxicos (como el hongo de calabaza, el hongo amanita, el hongo de espárrago, etc.), toxinas de Aspergillus flavus, toxinas bacterianas, entre otros.

　　3、Metabólico:La enfermedad metabólica más común que causa fallo hepático fulminante es la enfermedad de Wilson, también conocida como degeneración hepatolienal, que puede acompañarse de anemia hemolítica o crisis hemolítica, y la córnea puede tener Kayser-Anillo de Fleischer, niveles relativamente bajos de transaminasas séricas y fosfatasa alcalina, a veces puede haber borrosidad visual y colecistitis sin cálculos.

　　4、Infiltrativo:Incluyen la infiltración de grasa y la infiltración de tumores, que pueden causar el desarrollo de fallo hepático fulminante. La infiltración de grasa hepática incluye hepatitis aguda gravedad durante el embarazo, síndrome de Reye, etc., donde una gran cantidad de gotitas de grasa ocupan la mayor parte del volumen de las células hepáticas, lo que impide que las células hepáticas funcionen normalmente. El uso de valproato de sodio o la administración intravenosa de grandes dosis de tetraciclina también puede causar lesiones similares. La infiltración de tumores hepáticos que causa fallo hepático fulminante es una manifestación poco común, los tumores primarios o metastáticos hepáticos pueden causar, incluyendo melanoma, linfoma maligno, cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de epidermis de la uretra, etc., a veces los tumores pueden metastatizarse ampliamente a los sinusoides hepáticos, pero no se pueden encontrar nódulos de metástasis dentro del hígado, y los síntomas clínicos son fallo hepático fulminante.

　　5、Autoinmune:La enfermedad hepática autoinmune es una serie de enfermedades inmunológicas que afectan al hígado. Incluye hepatitis autoinmune, colangitis esclerosante autoinmune y hepatitis autoinmune después del trasplante hepático, los exámenes clínicos pueden mostrar anticuerpos antimesoteliales, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antipéptidos microsomales hepáticos positivos. Los dos primeros se deben principalmente a anormalidades genéticas que facilitan la generación de autoinmunidad, y los péptidos autoantígenos hepáticos reconocidos por los linfocitos T producen lesiones autoinmunes contra el hígado. El mecanismo de desarrollo de la hepatitis autoinmune después del trasplante hepático aún no está claro. La enfermedad de Still, una enfermedad reumatoide que se desarrolla en la edad adulta, a veces también afecta al hígado y causa fallo hepático fulminante.

　　6、Isquémico:Los factores vasculares que causan fallo hepático fulminante son muy raros. La isquemia hepática puede deberse a cambios dinámicos sistémicos de flujo sanguíneo (como shock cardiogénico, hipertermia y trastornos del ritmo cardíaco recurrentes) o a trastornos hemodinámicos locales (como obstrucción venosa hepática anterior aguda).

　　7、Lesión radiológica:El fallo hepático fulminante debido a la lesión radiológica no es común. La enfermedad radiológica aguda o la radioterapia de alta dosis en la región hepática pueden causar fallo hepático fulminante.

　　8Otro:Los portadores de virus de la hepatitis B que utilizan interferón e inmunosupresores para el tratamiento pueden empeorar la función hepática, a veces causando fallo hepático fulminante. Además, además de las causas mencionadas anteriormente, hay aproximadamente1/3Los pacientes con fallo hepático fulminante de etiología desconocida, generalmente se considera que la etiología de estos pacientes está relacionada con el virus de la hepatitis, y puede denominarse no A-Hepatitis G.

　　Dos, mecanismo de desarrollo de la enfermedad

　　El mecanismo de desarrollo de la falla hepática fulminante aguda varía según la etiología. En China, la hepatitis viral es la causa más común de falla hepática fulminante, y el mecanismo de desarrollo de la hepatitis B es el más estudiado. Actualmente se considera que las célulasCTL citotóxicas (cytotoxic T lymphocyte, CTL) son las células efectoras principales que causan la necrosis generalizada de las células hepatocíticas. Las célulasCTL atacan las células hepatocíticas infectadas por HBV a través de un mecanismo de doble identificación, las célulasCTL infectadas por el principal complejo de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC)-Ⅰ, las células hepatocíticas atacadas deben expresar simultáneamente el antígeno membranoso HBV HBcAg y MHC-Ⅰ, las CTL también deben identificar estos dos antígenos simultáneamente para unirse a las células objetivo, liberar perforinas y otros factores linfáticos para atacar y disolver las células objetivo; las célulasCTL también tienen antígenos de relación funcional de los linfocitos-1（lymphocytefunctionassociatedantigen-l, LFA-l), mientras que en la membrana de las células hepatocíticas existen LFA-1de sus ligandos-materiales de adhesión celular-l (intercellularadhesionmolecule-l, ICAM-l), lo que permite que las células hepatocíticas atraigan a las células que expresan LFA-l de las célulasCTL, y hacer que se adhieran a las células hepatocíticas, promover la doble identificación de CTL y las células hepatocíticas, fortaleciendo la respuesta tóxica de CTL a las células hepatocíticas; también existen antígenos Fas en la membrana de las células hepatocíticas, que pueden interactuar con el ligando Fas en la membrana de las célulasCTL, induciendo la apoptosis de las células hepatocíticas; cuando el hígado sufre daños inmunitarios, su función de desintoxicación se ve afectada, lo que facilita la formación de sepsis endotóxica, causando mononucleares-el sistema de macrófagos libera varios factores de células,加重肝脏损害，其中最重要的是肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor-α, TNF), TNF puede unirse a los receptores de TNF expresados en la membrana de las células hepatocíticas, activar la proteasa y la fosfolipasa A2induce la generación de radicales libres, causando daños en la estructura membranosa y la rotura del ADN, también puede unirse a los receptores en la membrana de las células endoteliales sinusoidales, dañar las células endoteliales sinusoidales, promover la sedimentación de fibrinógeno y la formación de trombosis microscópica en el espacio sinusoidal hepático, causando trastornos en la microcirculación de las células hepatocíticas y la necrosis celular, TNF-¿Además, la mutación del dominio pre-C del HBV puede interrumpir la síntesis de HBeAg, lo que resulta en la desaparición de HBeAg en la sangre, ya que HBeAg tiene una reacción cruzada con el antígeno HBcAg expresado en la membrana de las célulasCTL, lo que hace que desaparezca la interferencia y la inhibición de HBeAg en las célulasCTL, permitiendo que más CTL ataquen las células hepatocíticas positivas para HBcAg, lo que lleva a la muerte de una gran cantidad de células hepatocíticas. El mecanismo de desarrollo de la falla hepática fulminante causada por el HCV es similar al del HBV. El mecanismo de desarrollo de la hepatitis A también se basa principalmente en la respuesta inmunitaria, en la etapa inicial debido a la proliferación masiva del HAV en las células hepatocíticas y al efecto tóxico de las célulasCTL, lo que lleva a la lesión de las células hepatocíticas.en la fase tardía de la enfermedad por factores endógenos γ-La inmunoterapia induce la expresión de MHC en la membrana de las células hepáticas infectadas-La expresión de Ⅰ promueve la función de CTL, destruye las células hepáticas y elimina el HAV. La coinfección de HDV y HBV conlleva a una necrosis hepática masiva, lo que podría ser debido a la acción patógena directa del HDV en las células hepáticas y el daño inmunitario patológico del organismo. Las lesiones hepáticas causadas por la infección de HEV pueden deberse a una respuesta inmunitaria celular, y la razón por la que la infección de HEV en mujeres embarazadas conlleva a un fallo hepático fulminante puede estar relacionada con un nivel bajo de inmunoglobulina sérica en mujeres embarazadas o una mayor sensibilidad y reactividad a HEV. GBV-C/El mecanismo de desarrollo de fallo hepático fulminante por HGV y TTV aún no está claro.

　　Los fármacos hepatotóxicos pueden dañar directamente las células hepáticas o, después de ser transformados por las células hepáticas, sus productos intermedios pueden ser hepatotóxicos. Estos compuestos se combinan con la glutatión intracelular para desintoxicarlos, y cuando se agota la glutatión en las células hepáticas, se produce envenenamiento celular y necrosis. Además, algunos fármacos actúan como haptenos y se combinan con proteínas corporales para formar antígenos completos, lo que induce una respuesta inmunitaria y causa lesiones hepáticas. Los fármacos hepatotóxicos como el paracetamol tienen productos de metabolismo intermedios con una toxicidad hepática evidente, y cuando se toma en exceso o durante el ayuno, se agota la glutatión en el hígado, lo que lleva a la muerte celular hepática y desencadena el fallo hepático. Las lesiones hepáticas causadas por estos fármacos tienen una cantidad clara-La relación causal entre los fármacos y la lesión hepática. Los fármacos específicos no tienen una cantidad clara-La relación causal entre los fármacos y la lesión hepática. La isoniazida se forma a través de la reacción de acilación en el hígado, produciendo isonicotinico y acetilisonia, que pueden unirse a macromoléculas dentro de las células hepáticas, causando la muerte celular. El mecanismo exacto aún no está claro y podría estar relacionado con el daño inmunitario causado por el fármaco como hapteno, o con los productos intermedios de metabolismo del fármaco, o incluso con el estado del organismo.

　　La enfermedad de Wilson es una enfermedad de herencia autosómica recesiva, en la que los intestinos del paciente absorben excesivamente el cobre, mientras que el hígado solo puede sintetizar una cantidad muy pequeña de ceruloplasmina, lo que resulta en un aumento directo del cobre en la sangre sérica, lo que lleva a una acumulación excesiva de cobre en los tejidos, causando lesiones en el hígado, cerebro, riñones y córneas-La formación del anillo F. El mecanismo por el que las células tumorales invaden el hígado y causan fallo hepático fulminante aún necesita ser investigado más a fondo. Algunos estudios han encontrado que la necrosis de las células hepáticas en estos pacientes es más grave que la de las células tumorales y está estrechamente relacionada con la invasión de los sinusoides hepáticos por el tumor, por lo que se considera que la necrosis hipóxica de las células hepáticas es una de las causas del fallo hepático fulminante inducido por la metástasis hepática del tumor. Además, en el fallo hepático fulminante, a menudo se observa sepsis endotóxica, la cual puede causar la activación de los timos y los factores quimáticos reguladores de la activación (thymus and activation-regulated chemokine, TARC) aumente, TARC tiene un efecto en CD4de2las células T auxiliares tipo 1 tienen un efecto de atracción química, lo que hace que la actividad de CD4de2el aumento de la infiltración de células T auxiliares tipo 1 en el tejido hepático, lo que agrava aún más la necrosis de las células hepáticas.

　　Tradicionalmente, se considera que la base patológica de la insuficiencia hepática fulminante es la necrosis hepática masiva, pero los estudios recientes han demostrado que los cambios patológicos del hígado en la insuficiencia hepática fulminante son de gran diversidad. Los pacientes diagnosticados clínicamente con insuficiencia hepática fulminante pueden dividirse en3El tipo: es decir, la necrosis hepática masiva, la necrosis hepática submasiva y la cirrosis. El tipo de necrosis hepática masiva muestra una reducción significativa del hígado en apariencia macroscópica, la envoltura está arrugada, el color del tejido hepático es manchado, en el corte se puede ver el tejido hepático residual irregular; microscópicamente, las células hepáticas en el lóbulo desaparecen, el armazón reticular colapsa, en la periferia de la región porta y en el borde del lóbulo hepático se pueden ver de vez en cuando el tejido hepático estrecho y una pequeña cantidad de células hepáticas edematosas y degenerativas con acumulación de bilis, en los sinusoides hay células inflamatorias crónicas escasas, células Kupffer hinchadas y macrófagos, en la región porta hay proliferación de conductos biliares en diferentes grados.30％～90%, formando diferentes grados de necrosis hepática submasiva; microscópicamente, las células hepáticas están ampliamente hinchadas, se observa comúnmente la transformación pseudoacinar y la acumulación significativa de bilis, a veces se puede ver la transformación de las células gigantes, la proliferación generalizada de los conductos biliares en la región porta, la infiltración de células inflamatorias, a veces se puede ver la reacción de la hepatitis de los conductos biliares pequeños.

　　Es importante destacar que en los pacientes con insuficiencia hepática fulminante, la distribución de la necrosis hepática y el grado de necrosis en cada lóbulo hepático son altamente heterogéneos, y los resultados de la biopsia percutánea hepática en diferentes ubicaciones pueden ser completamente diferentes, por lo que el valor de la biopsia percutánea hepática para el diagnóstico y la predicción del pronóstico es limitado; la manifestación clínica de la insuficiencia hepática fulminante es la misma, pero la manifestación patológica del tejido hepático puede ser completamente diferente; la cantidad de células hepáticas restantes puede no determinar la altitud de la supervivencia; además, la insuficiencia hepática fulminante también puede ocurrir en el fondo de la cirrosis hepática.

　　Primero, la encefalopatía hepática

　　La mecanismo de desarrollo de la encefalopatía hepática no se ha elucidado completamente hasta la fecha, y las teorías relacionadas incluyen la teoría de la intoxicación por amoníaco, el desequilibrio en la proporción de aminoácidos ramificados y aromáticos y la teoría de los neurotransmisores falsos, γ-ácido γ-aminobutírico y otros, el aumento de sustancias neurotóxicas como los mercaptanos, los ácidos grasos de cadena corta, la glutamina y α-ácido α-ketoglutarico, entre otros, tienen cierta relación con la aparición de la encefalopatía hepática. La insuficiencia hepática en etapas avanzadas puede desencadenar la encefalopatía hepática, con una circulación portal generalizada-circulación colateral o la-Los pacientes sometidos a cirugía de derivación cavopulmonar, la ingesta excesiva de proteínas o la hemorragia del tracto gastrointestinal superior también pueden desencadenar la encefalopatía hepática.

　　Los síntomas tempranos de la encefalopatía hepática incluyen cambios de personalidad, euforia o depresión, disminución de la inteligencia, cambios en los hábitos de sueño y comportamientos inapropiados, la característica más distintiva es el tремор de palas, en las etapas avanzadas puede aparecer el sueño profundo o el coma. Según la manifestación clínica, la encefalopatía hepática se puede dividir en4Período:}}

　　1Período de precursor (I período): leves cambios en la personalidad y el comportamiento, como silencio, apatía o euforia, a menudo sin o con síntomas neurológicos leves.

　　2Período de precoma (II período): confusión leve, comportamiento anómalo, disminución de la capacidad de cálculo, orientación y comprensión. Los signos neurológicos son evidentes, como hiperreflexia, aumento de la tonificación muscular, reflejos patológicos positivos. Aparecen el olor a hígado y (o) el temblor de alas.

　　3Período de letargo (III período): caracterizado por letargo o coma leve, las signos neurológicos persisten o empeoran. Algunos tienen una excitación psicológica o motora extrema.

　　4Período de coma (IV período): estado de coma, sin respuesta a cualquier tipo de estimulación.

　　Segundo, edema cerebral

　　El mecanismo del desarrollo de edema cerebral en la falla hepática fulminante no se ha elucidado completamente, puede ser el resultado de la acción conjunta de la lesión vascular y la toxicidad celular cerebral, y la relación con la sangre-La disolución de la barrera cerebral, la lesión de la función mitocondrial de las células cerebrales, la lesión de la membrana celular de Na de las células cerebrales-K-La inhibición de la ATPasa, la bilis ácida-Endotóxina-La acción sinérgica del amoníaco, que conduce a la acumulación de aminoácidos de permeabilidad-Taurina/La acumulación de glutamina en las células gliales, la lesión de la función de regulación de la osmótica cerebral, la expansión del espacio extracelular, la formación de microtrombos en los vasos sanguíneos cerebrales y la pérdida de la reactividad de los vasos sanguíneos cerebrales al dióxido de carbono causan la dilatación de los vasos sanguíneos cerebrales de resistencia, la pérdida de la función de regulación automática del flujo sanguíneo cerebral. Después de la aparición de la edema cerebral, la coma del paciente se profundiza, se presentan síntomas de aumento de la presión intracraneal como vómitos, aumento de la presión arterial, edema de la papila óptica, puede haber dilatación de la pupila, fijación y disminución de la respiración, bradicardia, signos positivos del tracto piramidal, clonus de tobillo, en los casos graves se puede formar un hernia cerebral, como la formación de un hernia de la fosa de la médula frontal, puede aparecer ...-Cheyne-Respiración de Stokes, pupila pequeña, mirada hacia arriba y cambios de personalidad, como la formación de un hernia de la fosa de la médula frontal, puede aparecer pérdida de conciencia, dilatación y fijación de la pupila, parálisis de la mitad del cuerpo, etc., si se forma un hernia de la médula oblongata, puede causar pérdida de conciencia, respiración irregular e incluso parada, si no se trata a tiempo, puede morir rápidamente.

　　Tercero, infección secundaria

　　Debido a la disminución de la función inmunológica del cuerpo, las operaciones invasivas de diagnóstico y tratamiento y el uso de antibióticos de amplio espectro, los pacientes con falla hepática fulminante son más propensos a desarrollar infecciones secundarias. Las infecciones secundarias comunes incluyen infecciones respiratorias, sepsis, infecciones urinarias, infecciones biliares y intestinales, infecciones por hongos, etc. Las bacterias patógenas son principalmente bacterias Gram negativas, las más comunes son el estafilococo aureus, seguido por el estafilococo epidermidis, otras incluyen bacterias intestinales y bacterias anaerobias, y las infecciones por hongos son una de las principales causas de muerte de los pacientes. Los pacientes pueden presentar fiebre, aumento del recuento de leucocitos en sangre periférica, aumento de la clasificación de neutrófilos, desplazamiento nuclear a la izquierda,恶化急剧，并可出现各系统感染的相应症状。

　　Cuarto, peritonitis primaria

　　La causa del desarrollo de la peritonitis primaria en la falla hepática fulminante puede estar relacionada con la translocación bacteriana intestinal (translocación) que pasa a través de la barrera gastrointestinal y entra en la circulación sanguínea, así como con la disminución de la resistencia del cuerpo a la cavidad abdominal. Según las informaciones disponibles, la proteína de ascitis10g/L10Veces. Las características clínicas de la peritonitis primaria incluyen:

　　1Inicio agudo sin perforación de órganos huecos.

　　2Fiebre, generalmente fiebre baja persistente, también puede haber fiebre elevada y escalofríos.

　　3Puede haber dolor abdominal, disminución del ruido de los intestinos, también puede haber tensión muscular y dolor rebotante, pero la mayoría es leve.

　　4La ascitis aumenta rápidamente, y el efecto diurético no es bueno.

　　5La inspección de ascitis es amarilla y turbia, la prueba de Rivalta es positiva, el recuento de leucocitos en el ascitis>0.5×109/L, clasificación de neutrófilos>50%, o el recuento de neutrófilos polimorfonucleares>0.25×109/L tiene significado diagnóstico, el cultivo de ascitis debe realizarse mediante cultivo de lado de cama10ml en el frasco de cultivo sanguíneo, para aumentar la tasa de positividad.

　　6La tasa de positividad del cultivo sanguíneo es40％～60%, al mismo tiempo, el recuento de neutrófilos polimorfonucleares también puede ser mayor de 0.

　　70%, y también se tiene una cierta tasa de positividad en la cultivo de orina.

　　Cinco, síndrome hepatorenal

　　El síndrome hepatorenal se produce después de la necrosis celular hepática grave, la hipertensión portal aumenta, la cantidad de sustancias vasodilatadoras en el cuerpo aumenta, la resistencia vascular periférica disminuye, la cantidad de sangre circulante efectiva es relativamente menor, lo que conduce a la-angiotensin-El sistema aldosterona, la actividad del sistema nervioso simpático y la secreción de hormona antidiurética aumentan, lo que produce ascitis y edema y la vasoconstricción de los vasos renales, que supera la función compensatoria de la función renal, lo que produce insuficiencia renal funcional. La mayoría de los pacientes con síndrome hepatorenal en el fallo hepático fulminante son del tipo agudo, que ocurre en pacientes con insuficiencia hepática grave y ascitis, o en pacientes con encefalopatía hepática, infección bacteriana o hemorragia, que se manifiesta por oliguria o anuria, un aumento rápido del nivel de urea nitrogenada y creatinina en la plasma, análisis de orina normal o ligeramente anormal, orina/La relación de presión osmótica en plasma>1.0, concentración de sodio urinario30, a menudo se acompaña de ascitis, anemia de sodio diluido, hipotensión y ictericia, y no se puede obtener una mejora sostenida con el tratamiento de expansión de volumen.

　　Seis, hemorragia en el tracto gastrointestinal superior

　　Los pacientes con fallo hepático fulminante tienen una clara disfunción del mecanismo de coagulación, además de la formación de hipertensión portal, la reducción de la inactivación de sustancias como la gastrina y la histamina por el hígado, lo que conduce a una secreción alta de ácido gástrico, sepsis endotóxica y otros factores, lo que facilita la hemorragia en el tracto gastrointestinal superior. La causa más común de hemorragia en el tracto gastrointestinal superior en pacientes con fallo hepático fulminante es la erosión mucosa gástrica difusa aguda, y la hemorragia por ruptura de varices esofágicas es rara. La hemorragia suele ser bastante repentina, generalmente sin signos premonitorios claros, y algunos pacientes pueden tener eructos frecuentes, manifestándose como vómitos de sangre fresca en grandes cantidades, seguidos de una disminución rápida de la presión arterial y la entrada en estado de shock. Después de la hemorragia, el daño hepático original del paciente se agrava aún más, el icterus se profundiza, el tiempo de protrombina se alarga aún más, y aparecen complicaciones graves como encefalopatía hepática, síndrome hepatorenal o peritonitis primaria en pocos días. La hemorragia en el tracto gastrointestinal superior es la complicación letal más común en el fallo hepático fulminante y también es la causa inicial de otras complicaciones graves.

　　Siete, disfunción de la coagulación

　　Las causas de la disfunción de la coagulación en el fallo hepático fulminante están relacionadas con los siguientes factores:

　　1La producción de factores de coagulación disminuye o se consume en exceso.

　　2y la trombocitopenia y la disfunción.

　　3y la trombocitopenia y la disfunción.

　　4y la anormalidad del sistema anticoagulante en la sangre.

　　5y la formación anormal de fibrinógeno ineficaz.

　　6y la anormalidad de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.

　　La tasa de hemorragia en el fallo hepático fulminante es73por ciento, de los cuales la hemorragia grave es3por ciento. El sitio más común de hemorragia es el tracto gastrointestinal, otros incluyen la nasofaringe, el pulmón, la región retroperitoneal, los riñones, los sitios de inyección, etc., la hemorragia intracraneal es rara, pero tiene consecuencias graves. Después de la DIC, se forma una microtrombosis generalizada en los capilares y los vasos sanguíneos pequeños, se consume en gran cantidad los factores de coagulación y las plaquetas, seguido de la fibrinólisis secundaria, lo que lleva a una mayor hemorragia. Los síntomas clínicos incluyen hemorragia generalizada en la piel y las mucosas, lo que conlleva a fallo circulatorio y disfunción de órganos importantes como el riñón y el cerebro, acelerando la muerte.

　　La octava sección: fallo respiratorio y síndrome hepato-pulmonar

　　aproximadamente3por ciento de los pacientes con fallo hepático fulminante desarrollan síndrome de distrés respiratorio del adulto (ARDS), los pacientes experimentan dificultad para respirar, taquicardia, cianosis, ansiedad y empeoran progresivamente, la frecuencia respiratoria>35次/min, puede aparecer esputo de aspecto hemático, es difícil aliviarlo con oxígeno corriente, los exámenes cardiopulmonares en las etapas tempranas pueden no mostrar anormalidades, a medida que la enfermedad progresa, se pueden escuchar ruidos húmedos y ruidos sibilantes y ruidos explosivos al final de la inspiración, en las etapas tardías pueden aparecer signos de consolidación pulmonar, la radiografía en las etapas tempranas puede no mostrar anormalidades o el aumento leve de las texturas pulmonares, en las etapas media y tardía pueden aparecer manchas o sombras grandes incluso presentando como 'pulmón blanco', el análisis de gases sanguíneos muestra la presión arterial de oxígeno arterial

　　síndrome hepato-pulmonar es un concepto propuesto recientemente, se refiere a que las lesiones básicas del hígado llevan a la dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares formando10es un concepto propuesto en los últimos años, que se refiere a que las lesiones básicas del hígado llevan a la dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares formando-la分流 y la disfunción de la oxigenación arterial sanguínea debido a la anemia hipóxica grave. La causa puede ser que el hígado tiene una menor inactivación de los sustancias vasculares pulmonares en el cuerpo, lo que aumenta la cantidad de cAMP y cGMP en las células, lo que lleva a la pérdida de la función de contracción y dilatación de los vasos sanguíneos pulmonares. En el contexto clínico, hay manifestaciones de cianosis, dedos en palito, hipertensión portal y circulación hiperdinámica, y puede haber desoxigenación ortostática (orthodeoxidation) (se refiere a que el paciente experimenta dificultad para respirar cuando cambia de posición horizontal a vertical y PaO2la disminución10％ sobre) y la respiración en posición horizontal (platipnea) (se refiere a que el paciente experimenta dificultad para respirar cuando cambia de posición horizontal a vertical y se alivia al acostarse). El análisis de gases sanguíneos muestra una disminución de PaO2la disminución es el principal rasgo, en los casos leves PaO2también puede ser normal, pero las alveolos-la diferencia de presión de oxígeno en la sangre arterial es significativamente mayor>2.0 kPa, la radiografía de tórax puede ser normal o presentar nódulos debido a la densidad intersticial aumentada, la contraste-la ecografía Doppler de corazón reforzado puede detectar la dilatación de las venas y arterias pulmonares99tungsteno-albúmina macroagregada (99tecnecio-macroagregados de albúmina) el escaneo corporal puede revelar órganos extrapulmonares con visualización.

　　La novena sección: anemia de albúmina baja

　　en el fallo hepático fulminante debido a la necrosis masiva de las células hepáticas, lo que lleva a la insuficiencia de la función de síntesis de albúmina. Debido a que la semivida de la albúmina en el cuerpo es13días, por lo tanto, si el paciente2se recupere o muera durante la semana, el nivel de albúmina sérica puede mantenerse normal o en el nivel original, si la enfermedad dura más de2La semana, debido a la descomposición gradual de la albúmina en el cuerpo, y la síntesis de albúmina en el hígado es muy escasa, puede aparecer anemia de albúmina baja.

　　十、心血管和血流动力学异常

　　Las complicaciones del sistema cardiovascular en la insuficiencia hepática fulminante incluyen principalmente el daño al corazón en sí, el ciclo cardiovascular hiperdinámico y la hipertensión portal aguda. El daño al corazón en sí puede deberse principalmente a la invasión del virus al corazón y la disfunción del mecanismo de coagulación que conlleva a la lesión hemorrágica del corazón, los síntomas clínicos incluyen trastornos del ritmo cardíaco y cambios en el electrocardiograma, comunes incluyen bradicardia, extrasístoles ventriculares, bloqueo de conducción auriculoventricular y cambios ST-1.33kPa（10mmHg) formado, la hipertensión portal aguda a menudo es menor que la crónica. La causa del ciclo cardiovascular hiperdinámico aún no está clara, puede estar relacionada con el aumento de sustancias vasodilatadoras en la circulación,短路 de flujo sanguíneo generalizado y el aumento de la producción de óxido nítrico, los síntomas clínicos incluyen piel caliente, pulsación de los capilares en los extremos de los dedos clara, latidos fuertes, hipotensión y tiempo de circulación reducido, este ciclo cardiovascular hiperdinámico más el corto circuito de flujo sanguíneo pulmonar que causa hipoxia de sangre, es muy fácil de causar hipoxia tisular y empeorar el daño a varios órganos. La hipertensión portal aguda se debe a la colapso de los sinusoides hepáticos debido a la necrosis de las células hepáticas, la hinchazón de las células hepáticas debido a la estrechez de los sinusoides hepáticos, lo que hace que disminuya el espacio vascular intrahepático, el trastorno de la circulación sanguínea intrahepática, además de la circulación sanguínea portal aumentada por el ciclo cardiovascular hiperdinámico, la presión portal supera

　　undécimo, hipoglucemia, desequilibrio de electrolitos y ácido-básico

　　aproximadamente40％ de los pacientes con insuficiencia hepática fulminante tienen hipoglucemia grave, su mecanismo de desarrollo incluye trastorno de la gluconeogénesis, reducción de la inactivación de la insulina, reducción de las reservas de glucógeno en las células hepatocíticas y trastorno de la movilización de glucosa, común en niños, la hipoglucemia puede aparecer rápidamente y ser confundida con encefalopatía hepática, y puede empeorar la encefalopatía hepática y la edema cerebral. En general, los pacientes con insuficiencia hepática deben complementar al menos300g de glucosa, cuando la glucosa en sangre es inferior a3.5mmol/L, debe inyectarse inmediatamente50％ de glucosa50～100ml, intenta aplicar alta concentración (30％～50％) líquido glucosado para reducir la ingesta de agua.

　　la insuficiencia hepática debido a la renina-angiotensin-El sistema de aldosterona y la hormona antidiurética, entre otros, aumentan la reabsorción de sodio por los riñones, pero debido a la presencia de retención de líquidos grave, los pacientes a menudo presentan anemia dilucional de sodio, los síntomas clínicos no son obvios; en las etapas tempranas de la insuficiencia hepática, los pacientes también pueden presentar hipocalemia, y en las etapas posteriores pueden presentar hipercaliemia refractaria debido a disfunción renal; además, debido a vómitos y el uso de diuréticos fuertes, entre otros motivos, puede aparecer una disminución grave de la concentración de cloro en la sangre, lo que empeora la acidosis metabólica, desencadenando la encefalopatía hepática, y también se pueden ver hipocalcemia y hipomagnesemia. La insuficiencia hepática puede causar varios desequilibrios ácido-básicos, entre los cuales el más común es la acidosis respiratoria, seguido de la acidosis metabólica o la acidosis respiratoria combinada con acidosis metabólica, en las etapas tardías puede aparecer la acidosis respiratoria combinada con acidosis metabólica y acidosis metabólica, generalmente en las etapas tempranas de la insuficiencia hepática, debido a hipoxemia, hiponatremia, hipocalcemia y anemia, entre otros motivos, estimula el centro respiratorio y causa hiper respiración, lo que provoca acidosis respiratoria, a medida que la enfermedad progresa, el empeoramiento de la hipocalcemia, la suplementación excesiva de bases y el uso de medicamentos desaminadores alcalinos como el sodio de glutamato, pueden causar una acidosis metabólica combinada sobre la base de la acidosis respiratoria, en las etapas tardías de la enfermedad, debido a la acumulación de ácido causada por la infección combinada, síndrome hepatorenal, hemorragia, shock y hipoxia, etc., en la acidosis respiratoria+sobre la base de alcalosis metabólica.

　　Doce, pancreatitis aguda

　　Al realizar autopsias en pacientes que murieron de falla hepática fulminante se encontró que aproximadamente1/3con pancreatitis hemorrágica y necrótica, su mecanismo de desarrollo es desconocido. Algunas estadísticas indican que la tasa de pancreatitis aguda en pacientes con falla hepática fulminante alcanza23％～33Porque los pacientes están en un estado de coma, el diagnóstico antes de la muerte es extremadamente difícil y una vez que ocurre, es mortal. La medición regular de la amilasa en la sangre de los pacientes con falla hepática fulminante puede ayudar en el diagnóstico, pero solo1/3los niveles de amilasa en los pacientes son elevados.

　　1Manifestaciones de la enfermedad primaria:Debido a la diversidad de las causas, pueden haber manifestaciones clínicas relacionadas, como la aparición de la falla hepática fulminante sobre la base de enfermedades hepáticas crónicas o cirrosis, que puede presentar características faciales hepáticas, palmas hepáticas y hemangiomas vasculares de la piel, en el caso de intoxicación, pueden haber manifestaciones de intoxicación correspondientes, en el caso de la enfermedad de Wilson, pueden haber K de la córnea-El anillo F, en el caso de que se deba a la invasión tumoral, puede haber manifestaciones del tumor primario.

　　2Manifestaciones de insuficiencia hepática:La ictericia se profundiza rápidamente en un corto período de tiempo, acompañada de un aumento significativo de las enzimas de transaminasa sérica, una prolongación significativa del tiempo de protrombina y una disminución significativa de la actividad; en las etapas tempranas de la enfermedad, puede haber fiebre baja, como la fiebre baja persistente que sugiere sepsis endotóxica o necrosis persistente de las células hepatocíticas; la condición general es muy mala, como la falta de apetito, cansancio extremo, inquietud, etc.; puede aparecer vómitos persistentes, náuseas, vómitos y distensión abdominal significativa; hay una tendencia clara a la hemorragia, pueden aparecer puntos subcutáneos, hematomas, que son más evidentes en los sitios de inyección, pueden haber sangrado de las encías, sangrado nasal, en los casos graves, puede haber hemorragia gastrointestinal superior; el ascitis aparece rápidamente, generalmente la enfermedad dura más de2Los pacientes con síntomas de abdomen distendido y anemia hipoprotéinica; el examen físico muestra un hígado progresivamente disminuido; puede aparecer el olor a hígado; los síntomas de encefalopatía hepática, como cambios en la personalidad, inversión del ritmo circadiano, repetición del lenguaje, hiperexcitación, comportamientos extraños, orinar en cualquier lugar, etc., en los casos graves, hay trastornos de conciencia; otros trastornos neuropsiquiátricos como el aumento de la tonificación muscular, signos positivos del huso espinal, clonus de rodilla y (o) tobillo, trastornos de orientación y capacidad de cálculo; también puede haber taquicardia y hipotensión.

　　3Manifestaciones de complicaciones:La presentación clínica de la falla hepática fulminante es variable debido a la diversidad de sus complicaciones.

　　En China85％～9El 0% de la falla hepática fulminante se debe a hepatitis viral fulminante. En Europa y América, con la excepción del Reino Unido, la situación es similar. En el Reino Unido, la intoxicación por medicamentos representa aproximadamente50％,1979年美国一组188例暴发性肝炎（急性重型肝炎）中，乙型占50％，丙型占34％，甲型占2％，甲型、乙型混合感染占2％。中国一组资料显示，经病理证实的121例暴发性肝炎中，甲型占0.8％，乙型占81.8％，丙型占14.9％，甲型乙型混合感染占2.5％。由此可见，在中国由乙型肝炎引起者占绝大多数。但日本的情况有所不同，根据Yssutoshi等报道，丙型肝炎病毒感染占暴发性肝炎的63％（17/27），因此，不应忽视丙型肝炎导致的暴发性肝衰竭。

　　近年研究认为，HBV感染可以直接引起暴发性肝衰竭，也可由无症状慢性携带者发展而成。HBV感染组突变与暴发性肝衰竭的发生有密切关系，常为HBV-DNA前C区突变，产生终止密码，停止产生HBeAg。HBeAg的缺失可提高宿主对感染肝细胞的免疫反应而引起暴发性肝衰竭。此外，在血清学标志仅HBsAg阳性的许多患者中，血清学检查证实在FHF发展过程中有HDV感染，提示此病毒感染也易引起暴发性肝损伤。

　　一、生化检查

　　1、肝功能检查：血清胆红素水平通常明显升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和谷草转氨酶（aspartateaminotransferase，AST）明显升高，ALT/AST

　　2、血氨检测：仍为反映肝性脑病的重要指标之一，应定期检查。

　　3、肾功能检查：可反映肾脏损害的程度，由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可能不升高，血肌酐水平可更好地反映肾脏功能。

　　4、电解质测定：有助于及时发现电解质紊乱。

　　5、血气分析：可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。

　　6、甲胎蛋白测定：在疾病后期检测，若升高提示有肝细胞再生。

　　7、血清胆固醇和胆固醇酯测定：暴发性肝衰竭患者胆固醇明显降低，严重者甚至降至无法测得，胆固醇酯通常低于总胆固醇的40％。

　　8、血糖测定：可及时发现低血糖。

　　9、血Gc蛋白测定：Gc蛋白是肝脏合成的一种α球蛋白，其主要功能之一是清除坏死的肝细胞释放的肌动蛋白，在暴发性肝衰竭时Gc蛋白明显降低，若低于100mg/L提示预后不良。

　　10Otro:定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值降低，应及时纠正以预防和治疗肝性脑病。

　　二、血液学检查

　　1、常规血液检查：se puede juzgar la gravedad de la hemorragia y el efecto del tratamiento de la hemostasia según la velocidad de disminución de la hemoglobina, el recuento de leucocitos y la clasificación suelen aumentar significativamente en el fallo hepático fulminante, y el examen de plaquetas también ayuda a juzgar la enfermedad.

　　2Tiempo de protrombina y actividad:es el indicador más valioso que refleja el grado de daño hepático, en el daño grave de las células hepatocíticas, los factores de coagulación en la sangre disminuyen rápidamente, lo que lleva a la prolongación del tiempo de protrombina y la disminución de la actividad.

　　3Detección de factores de coagulación:si el factor de coagulación V

　　4Otro:es necesario, se pueden realizar exámenes relacionados con DIC.

　　Tres, examen microbiológico e inmunológico

　　1Examen relacionado con hepatitis viral:que incluye anticuerpos contra HAV-IgM, HBsAg, anticuerpos-HBs, HBeAs, anticuerpos-HBe, anticuerpos-HBc, anticuerpos-HBc-IgM, HBV-DNA, DNA polimerasa, anticuerpos-HCV, HCV-RNA, HDV-RNA, anticuerpos-HEV, GBV-C/HGV-RNA, TTV-RNA, anticuerpos contra el virus citomegalovirus y E-detección de anticuerpos contra el virus B.

　　2Examen bacteriológico:según sea necesario, se pueden hacer cultivos de sangre, orina, heces, esputo y ascitis, se debe enfatizar el uso de frascos de cultivo de sangre para la siembra de lado de cama, y es necesario hacer el raspado y cultivo de hongos.

　　3Detección de endotoxinas:se puede realizar el ensayo de la tortuga marina.

　　4Examen inmunológico:la detección de anticuerpos autoinmunes incluye anticuerpos antinucleares, anticuerpos antismooth muscle, anticuerpos antimitocondriales, etc., complemento total sérico y complemento C3detección, detección de complejos inmunocomplexos circulatorios, etc.

　　Cuatro, examen de ultrasonido B:se observa el tamaño del hígado y se excluye la obstrucción de las vías biliares y las enfermedades de la vesícula biliar.

　　Cinco, ondas del electroencefalograma:de acuerdo con la clínica, el aumento de la amplitud con el empeoramiento de la enfermedad, la frecuencia se ralentiza, se dividen en seis grados de A a F, el grado A es electroencefalograma normal, el paciente está consciente, los grados B a D, el electroencefalograma aumenta la amplitud y ralentiza la frecuencia, el estado de conciencia es confusión (grado B), estupor (grado C), coma (grado D), el grado D muestra ondas trifásicas hepáticas, son ondas trifásicas difusas de alta voltaje y frecuencia más lenta, el grado E disminuye la amplitud y la frecuencia se mantiene constante, el paciente está en coma profundo, el grado F la actividad electroencefalográfica se detiene completamente.

　　Seis, cuidados intensivos:se puede detectar a tiempo trastornos del ritmo cardíaco y cambios en el potasio sanguíneo y respiración, y anormalidades de presión arterial.

　　Siete, tomografía computarizada (TC):se puede observar el cambio de tamaño del hígado y hacer comparaciones antes y después, y también observar el estado de edema cerebral.

　　Ocho, examen de resonancia magnética:análisis de espectroscopia de resonancia magnética (espectroscopia de resonancia magnética) para determinar el contenido de lactato en el cerebro, si el lactato en el cerebro aumenta sugiere un pronóstico adverso.

　　Nueve, escaneo nuclear del hígado:usando99álbmina humana sérica con galactosa marcada con tecnecio99mTc-diacetato de trietilendiamina pentacético galactosilo albúmina humana sérica99mTc-GSA）inyección seguida de captura de gammagrafía computarizada (captura computarizada de gamma-camera), observar99mTc-La combinación de GSA con los receptores hepáticos ayuda a juzgar la reserva de la función hepática y a predecir el pronóstico.

　　Décima, monitoreo de presión intracraneal epidural:Generalmente se recomienda en el nivel III-En el momento de la encefalopatía hepática de nivel IV, se instala, se utiliza para monitorear la presión intracraneal, después del tratamiento, la presión intracraneal debe ser inferior a2.7kPa（20mmHg).

　　Cuidado dietético:El día después de la cirugía del paciente2Días de recuperación de la peristalsis intestinal, se le pide que pruebe beber agua, según la enfermedad, gradualmente pasar de los alimentos líquidos a los alimentos comunes, mantener una cierta cantidad de calorías diarias. Guía a los familiares para proporcionar una dieta baja en grasa, baja en grasas, alta en proteínas, alta en carbohidratos y alta en fibra, y adoptar una manera de comer menos y más veces, beber más agua.

　　Primero, tratamiento de apoyo básico:Los pacientes con fallo hepático fulminante deben garantizar una ingesta de energía suficiente, asegurando que la ingesta de calorías diarias alcance2000kcal o más, para reducir la descomposición proteica en el cuerpo, debe administrarse por vía intravenosa todos los días10％葡萄糖15por ciento de cloruro de sodio2000ml, la aplicación adecuada de la emulsión de grasas puede mejorar el desequilibrio nitrogenado negativo del paciente, pero debe administrarse lentamente, se puede usar10％de emulsión de grasas500ml no debe ser inferior a4h se infunde en el tiempo, según las circunstancias, se puede infundir diariamente o2～3Días de infusión de plasma fresco, albúmina humana o sangre completa1Veces. Debido a que la administración de productos sanguíneos puede causar la exacerbación de enfermedades virales hepáticas como HBV y HCV, la selección rigurosa de los productos sanguíneos debe ser estricta. Cuando hay encefalopatía hepática, se debe controlar la ingesta de proteínas en la dieta <40g/d. La asparagina potásica y magnesio tiene el efecto de promover el metabolismo de las células hepáticas, mejorar la función hepática, reducir la bilirrubina y mantener el equilibrio iónico, puede administrarse todos los días10～20ml se agregan5％～10％葡萄糖250～500ml se administran lentamente por vía intravenosa, los medicamentos de glicirrizina como Qingliangning, disódico glicirrizato (Ganlixin) y amonio glicirrizato/Glicina/L-La cisteína (glicina amarga y dulce) y otros pueden inhibir la respuesta inflamatoria hepática, lo que puede reducir la necrosis de las células hepáticas, aliviar la enfermedad. La prostaglandina E1Puede expandir los vasos sanguíneos hepáticos, mejorar la circulación sanguínea hepática y la función hepática, pero su eficacia no ha sido reconocida, y alguien cree que la enfermedad10Después de los días de tratamiento, el fármaco es ineficaz, N-La acetilcisteína es un precursor no tóxico de la glutatión, que puede aumentar la actividad de la cicloligasa, aumentar el uso de oxígeno tisular, reducir la aparición de fallo multiorgánico, mejorar la supervivencia y se utiliza principalmente en el fallo hepático fulminante causado por la enfermedad de Wilson. La concentración de hepatotropos en la plasma de los pacientes con fallo hepático fulminante es muy alta, pero su receptor c-La expresión de met se reduce significativamente, por lo que la suplementación con hepatotropos exógenos puede ser ineficaz.

　　La glucagóna/El efecto de la terapia de insulina en la promoción de la regeneración de las células hepáticas no ha sido reconocido. La aplicación temprana de prednisona (prednisona) y azatioprina en la hepatitis autoinmune parece ser efectiva, pero cuando ocurre fallo hepático fulminante, el tratamiento inmunosupresor es muy pobre, y el trasplante hepático es la única tratamiento efectivo. La eficacia de otros inmunosupresores o medicamentos inmunomoduladores como ciclosporina, tacrolimus o ácido deoxicolico aún debe ser comprobada. Recientemente, se ha informado de ciprofloxacina (ciprofloxacina)100mg/kg有促进暴发性肝衰竭动物肝脏再生的作用，但未见到临床应用的报道。

　　二、并发症的治疗

　　1、肝性脑病的治疗：避免强力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用镇静药，降低血氨，严格限制饮食中的蛋白质，传统的降血氨药物疗效不佳，谷氨酸钠会加重脑水肿及水钠潴留，且不能通过血-脑脊液屏障，精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏，鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。乳果糖是治疗肝性脑病的基础药物之一，可以在结肠分解产生乳酸，酸化肠道环境，减少氨的吸收，促进肠蠕动，加快肠道有毒物质的排出，常用剂量为50％的乳果糖溶液80～160ml/d，分3～4次服，维持每天排糊状大便3～4次及大便pH<6为宜。支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡，减轻肝性脑病可能有一定作用。另外也可试用左旋多巴2por ciento de cloruro de sodio400mg/d静脉滴注。

　　2、脑水肿的处理包括：头部抬高30°，增加通气保持二氧化碳分压在3.3～4kPa（25～30mmHg），避免咳嗽、呕吐、血管扩张药应用等使颅内压升高的诱因，控制发热、高血压及躁动，避免输液过多，纠正高碳酸血症和严重的低氧血症，也可使患者过度换气，动脉血二氧化碳分压保持3.3～4kPa（25～30mmHg）。低温疗法。应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法，当颅内压升高到2.7～3.3kPa（20～25mmHg）时，若血浆渗透压<320mOsm/L，应快速静推甘露醇0.5～1g/kg，5min内推完，并重复应用防止颅内压反跳，若血浆渗透压≥320mOsm/L，则不适于用甘露醇，在无尿患者，甘露醇仅适用于血液透析或连续动-静脉血液过滤时。反复应用甘露醇等综合治疗无效者，应考虑用戊巴比妥100～150mg，每15分钟静推1次，共4次，然后持续静滴1～3mg/（kg？h）。若病人脑水肿继续恶化，应进行紧急肝移植。

　　继发感染诊断成立后，若暂时无细菌药敏依据，一般先选用广谱抗生素治疗，较常用的有三代头孢菌素如头孢曲松（头孢三嗪）1～2g，1次/d滴注，或庆大霉素联合哌拉西林，或氨曲南（aztreonam）联合万古霉素，剂量应根据肾脏损伤程度及时进行调整，当细菌培养和药敏结果出来后，应根据药敏结果作相应的调整。真菌感染推荐使用氟康唑（fluconazole）和伊曲康唑（itraconazole）治疗，氟康唑用量为成人首剂400mg，以后2por ciento de cloruro de sodio400mg/d，疗程7～14天。

　　3、原发性腹膜炎的治疗包括：

　　（1）一般支持及保肝治疗。

　　（2）应用抗生素治疗：腹水白细胞>1×109/L或中性粒细胞>0.5×109/L；或临床症状符合，腹水白细胞>0.5×109/L或中性粒细胞>0.25×109/L；或临床症状典型不论腹水细胞计数如何；符合以上表现均应应用抗生素治疗。引起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主，一般推荐使用第三代头孢菌素，如头孢噻肟2g，每8小时1次，或头孢曲松（头孢三嗪）2g，1次/d，对β-内酰胺类过敏的患者应选用一种对G球菌有效的药物（如万古霉素或氯林可霉素）加一种对G杆菌有效的药物（如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类）。

　　（3）利尿：可选用螺内酯（安体舒通）和呋塞米，对于提高腹水蛋白浓度，提高腹水的调理活性及补体成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。

　　4、肝肾综合征：患者肾脏本身并无器质性病变，其治疗关键在于改善肝功能。其他治疗包括纠正低血容量，可在1h内静滴5por ciento de cloruro de sodio1000ml líquido, si la cantidad de orina aumenta hasta30ml/h以上，可继续补液，切忌补液过多导致肺水肿；防止诱发因素，如强烈利尿、大量放腹水、水电解质平衡紊乱、出血、感染、肾毒性药物的应用、抑制前列腺素合成的药物如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药的应用等；限制液体、钠、钾及蛋白的摄入；应用血管活性药物，可持续静滴多巴胺2～4？g/（kg？h），以增加肾血流量，也可应用卡托普利（巯甲丙脯酸）12.5～25mg，2次/d，其他如8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）及钙通道阻滞药如维拉帕米（异搏定）、吲哚美辛（心痛定）、尼莫地平等也可试用；对合适的病例可早期应用透析治疗，对缓解病情有一定疗效；保守治疗无效者，在条件具备时可进行LeVeen腹水-通过静脉回流插管术，使用单向活塞硅胶导管将腹水从腹腔引流到颈外静脉，手术简单危险小，疗效较持久，也可进行肝移植术。

　　5、上消化道出血：预后凶险，因此预防非常重要。对暴发性肝衰竭患者应给予制酸药如H2-受体拮抗药雷尼替丁150mg，2次/d oral, o inhibidor de la bomba de protones omeprazol20mg，2次/d oral；早期输注新鲜血浆，补充凝血因子；应用β-受体阻滞药普萘洛尔10mg，3次/d oral, puede reducir la presión portal, prevenir la hemorragia causada por la enfermedad gástrica portal hipertensa.

　　一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施：

　　（1）积极补充血容量和凝血因子。

　　（2）止血措施：法莫替丁40mg，2次/d inyectado lentamente o omeprazol40mg，2次/d inyectado lentamente, mantener el pH del estómago mayor que6；凝血酶2000U con una pequeña cantidad de agua,30～60min一次，止血后减量；巴曲酶（立止血）1～5kU，静注；内镜下局部喷洒凝血酶或孟氏液；去甲肾上腺素4～8mg加入100～150ml冷生理盐水内口服，10～15min后重复，并抽吸胃液观察止血效果，3～4次无效应放弃；血管收缩药垂体后叶素5～10U加入10％葡萄糖100ml内缓慢静滴，有一定疗效：③防治并发症：应及时清除肠道积血，酸化肠道环境，适当应用抗生素治疗，防治肝性脑病和原发性腹膜炎的发生。

　　6、爆发性肝衰竭DIC的治疗：是否使用肝素仍有分歧，有人认为早期大量使用肝素并不能减少出血的发生率，反而有加重或引起出血的可能。也有人认为对临床上无明显出血征象而实验室检查提示有DIC的病人，应进行肝素化，常用量为肝素0.5～1mg/kg，加入5％～10％的葡萄糖250～500ml内静滴，每4～6小时1次，使凝血时间（试管法）维持在20～30min为宜。另外补充凝血因子可给予新鲜全血或血浆，最好是当采取的新鲜血液。

　　7、ARDS的治疗：首先要改善通气，一般常用的呼气末加压呼吸（positive end-expiratory pressure，PEEP）并不适用于爆发性肝衰竭并发ARDS的患者，因为PEEP可减少肝动脉血流量，引起心排血量减少等血流动力学改变，并可促发脑水肿，间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）则可获得较满意疗效；另外应积极控制肺水肿，早期应用大剂量肾上腺皮质激素，防治DIC及补充外源性肺泡表面活性物质。肝肺综合征的治疗方面依靠肝移植，在肝脏移植后病情可获得显著好转，应用肺血管收缩药未见明显疗效，有人报告用大蒜治疗后动脉血氧合功能有明显改善，有待进一步证实。

　　8、爆发性肝衰竭心脏病变：最常见的是出血性改变，主要是由于凝血机制障碍所致，可通过补充凝血因子及止血治疗来预防，对心律失常应进行心电监护，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，应用抗心律失常药物来治疗。对高动力循环目前尚无满意的疗法，可适当补充血容量，必要时应用多巴胺等血管活性药物以保证有效的脑血流灌注。急性门脉高压的治疗可试用普萘洛尔，可减少心排出量并减少肝动脉血流量从而降低门脉压力，？1-受体阻滞药哌唑嗪也能通过降低肝血管阻力而降低门脉压力。由于肝衰竭时是稀释性低钠血症，在血钠>120mmol/L且无神经症状时，可不静脉补钠，当血钠<120mmol/L当出现神经症状时，可补充3％～5％氯化钠2por ciento de cloruro de sodio300～/00ml7～10d,30mmol/L sin oliguria, se puede tomar cloruro de potasio oralmente3～6g/d, si el suplemento oral de potasio no mejora, se puede administrar cloruro de potasio por vía intravenosa1～2g/d, en pacientes asintomáticos, se debe ser cauteloso al suplementar potasio para evitar la hipercalcemia letal, e incluso si no se suplementa potasio, el uso de diuréticos ahorradores de potasio también puede causar hipercalcemia letal, por lo que es necesario monitorear regularmente los niveles de potasio en la sangre, y en caso de hipercalcemia, debe detenerse inmediatamente la suplementación de potasio y los diuréticos ahorradores de potasio, inyectar10por ciento de gluconato de calcio20ml,50％ de glucosa100ml más insulina10U administrado por vía intravenosa,5por ciento de bicarbonato de sodio administrado por vía intravenosa, usar dosis altas de furosemida, y en caso necesario realizar tratamiento de diálisis; para la acidosis respiratoria leve, se debe corregir la hiperventilación excesiva, y en caso necesario administrar oxígeno para corregir la anemia hipóxica, y en caso de acidosis metabólica concomitante, corregir el potasio bajo y el cloro bajo, y administrar ácido arginina20～40g/d, para la acidosis respiratoria grave y la acidosis metabólica, se debe corregir la desorden de electrolitos de manera activa, evitando el uso ciego de medicamentos ácidos o alcalinos.

　　Tercero, tratamiento de soporte de la función hepática

　　1Tratamiento de soporte hepático artificial:El trasplante hepático como método efectivo para tratar el fallo hepático fulminante está limitado por la escasez de fuentes de hígado donado, el alto costo, la alta tasa de mortalidad y la necesidad de usar inmunosupresores de por vida, y a veces la condición del paciente no permite esperar la llegada del hígado donado, por lo que el tratamiento de soporte hepático artificial puede prolongar la supervivencia de estos pacientes hasta la llegada del hígado donado. Además, ya que el fallo hepático fulminante es una enfermedad con una capacidad potencialmente reversible, el tratamiento de soporte hepático artificial puede ayudar a los pacientes a superar la fase de riesgo y entrar en la fase de recuperación, incluso alguien cree que la tasa de supervivencia del tratamiento de soporte hepático artificial puede alcanzar55.2por ciento.

　　Las primeras formas de tratamiento de soporte hepático incluían lavado total del cuerpo (total body washout), circulación cruzada entre el hígado del paciente y el animal, trasplante de células hepáticas en el bazo para hacer que el bazo sea hepático y sistemas de desintoxicación como la hemoperfusión, la diálisis y la eliminación de plasma (plasmaferesis). De estos métodos, solo el sistema de desintoxicación tiene cierta eficacia en el fallo hepático. Actualmente, se ha desarrollado el soporte hepático biológico, que se compone de tejido o células de hígado de donantes del mismo o de diferentes especies, ensamblados con materiales de síntesis biológica, con un dispositivo de circulación extracorpórea de cultivo de células hepáticas en el centro, denominado bioreactor (bioreactor), cuando la sangre del paciente pasa por el bioreactor, se puede obtener una eficacia similar al trasplante hepático7micrones～10micrones de membrana semipermeable (fibra hueca) o directamente (placas planas múltiples, tipo envuelto en cama) para intercambiar sustancias con las células hepáticas cultivadas, logrando el efecto de soporte hepático artificial. Algunas personas también han encapsulado células hepáticas en microvesículas semipermeables e implantado en el abdomen, en6～8días puede desempeñar la función de las células hepáticas, ya que las células hepáticas no entran en contacto con el sistema inmunológico, por lo que no es necesario usar medicamentos inmunosupresores. Los estudios muestran que para mantener la función hepática normal al menos se necesita2por ciento, mientras que el tipo de fibra hueca de soporte hepático artificial, el más utilizado, solo puede alcanzar la función hepática normal5por ciento, por lo que la terapia de soporte hepático artificial no puede reemplazar completamente el trasplante hepático.

　　2Tratamiento de trasplante hepático:

　　（1）trasplante de hígado in situ (orthotropiclivertransplantation): El trasplante de hígado in situ es el método más efectivo para tratar el fallo hepático fulminante. Generalmente se considera que el trasplante de hígado es adecuado para aquellos con una esperanza de vida corta de11,

　　Debido a la falta de hígado donado, y el volumen mínimo necesario para el trasplante de hígado es25Porcentaje, por lo tanto, algunas personas donan el hígado a varios pacientes para el trasplante, especialmente a los niños, se considera que el trasplante de hígado puede realizarse en niños de dos años. Después del trasplante de hígado1El año de supervivencia puede alcanzar65％～80％， pero si el paciente presenta fallo de múltiples órganos que incluye insuficiencia renal y fallo respiratorio, incluso si se realiza un trasplante de hígado, la tasa de mortalidad sigue siendo100％， para el fallo hepático fulminante causado por hepatitis viral, después del trasplante puede ocurrir la reaparición de hepatitis, después de la reaparición de hepatitis B, generalmente en1Año, aparecen hepatitis aguda, hepatitis crónica, cirrosis hepática o fallo hepático, lo que lleva a la muerte o al trasplante de nuevo, después de la reaparición de hepatitis C, la evolución es mejor que la de hepatitis B. El tratamiento después de la reaparición de la hepatitis es más difícil, la terapia con interferón puede causar reacción de rechazo del injerto, y el uso a largo plazo de grandes dosis de medicamentos anti-La inmunoglobulina HBs puede prevenir eficazmente la reinfección del hígado trasplantado con HBV. Otro problema después del trasplante de hígado es que el paciente necesita usar medicamentos inmunosupresores de por vida, generalmente aplicando ciclosporina (cyclosporine) y FK506（tacrolimus）para el tratamiento inmunosupresor tiene un buen efecto.

　　（2（auxiliarorthotopiclivertransplantation）：Debido a la escasez de hígado donado para trasplante in situ, muchos pacientes mueren antes de que llegue el hígado donado. El trasplante de hígado auxiliar in situ implica la extirpación de una parte del hígado del paciente, luego trasplantar una parte del hígado de un familiar al paciente, permitiendo que el hígado recupere rápidamente su función, y después de que el paciente sobreviva al período peligroso, el hígado trasplantado puede dejar de usar medicamentos inmunosupresores, el hígado trasplantado puede ser rechazado y gradualmente atrofiarse o ser extraído, y el paciente puede mantenerse vivo con su propio hígado. La ventaja de este método es que la fuente de hígado es bastante suficiente, el paciente no necesita usar medicamentos inmunosupresores de por vida, por lo tanto, se pueden evitar muchos efectos adversos. Dado que el lóbulo izquierdo hepático representa25Porcentaje, esto es el volumen mínimo necesario para el trasplante de hígado, por lo tanto, la mayoría de los trasplantes de hígado auxiliares in situ son trasplantes de lóbulo izquierdo hepático. El trasplante de hígado auxiliar in situ para fallo hepático fulminante puede salvar la vida de la mayoría de los pacientes, ayudar a la recuperación y regeneración del hígado propio del paciente, especialmente adecuado para4Los pacientes menores de 0 años, mientras que la fuente de hígado no tiene un impacto significativo en la eficacia, es decir, el hígado donado vivo por parientes no tiene ventajas especiales en comparación con el hígado donado cadáver.

　　Cuatro, pronóstico:La supervivencia de los fallos hepáticos fulminantes varía según las condiciones del paciente y la etiología, en los pacientes jóvenes que padecen intoxicación por paracetamol o hepatitis A, la supervivencia puede alcanzar50％, en4años de edad o más, y la supervivencia de la hepatitis causada por ciertos medicamentos puede ser menor de10％, la tasa de mortalidad después del trasplante de hígado en situ disminuyó a20％～30％,1El porcentaje de supervivencia a los años es55％～80％. Debido a que el trasplante hepático puede salvar efectivamente la vida de los pacientes, por lo tanto, para los pacientes con pronóstico desfavorable, debe realizarse el trasplante hepático a tiempo, por lo que los indicadores de pronóstico desfavorable son los indicadores de indicación para el trasplante hepático. Los estándares comúnmente utilizados son los estándares del Hospital Real de Londres, y también muchos investigadores han realizado investigaciones sobre los indicadores de pronóstico.

　　Algunas personas creen que la aparición de edema cerebral en las radiografías indica un pronóstico desfavorable, y el trasplante de hígado debe realizarse antes de que aparezca el edema cerebral en las radiografías; Dhinan y otros, después de analizar204análisis de casos de fallo hepático fulminante asociado con hepatitis viral, los pacientes con fallo hepático fulminante asociado con hepatitis viral que presentan síntomas claros de aumento de la presión intracraneal y tiempo de protrombina>100s y edad>50 años, el intervalo entre la aparición de la ictericia y la hepatitis hepática encefálica>7días también sugiere un pronóstico desfavorable; los investigadores indios creen que la aparición de edema cerebral, hemorragia gastrointestinal, bilirrubina sérica≥15mg/dl, edad≤6años o ≥40 años, coma de grado III o superior, aparición de infección, tiempo de protrombina mayor que el de comparación>25s, concentración de protrombina<50％, glucosa en sangre<45mg/dl, sodio en sangre<125mEq/L, potasio en sangre>5.5mEq/L también sugiere un pronóstico desfavorable; el valor máximo del ratio internacional normalizado (international normalized ratio, INR) alcanzado por los pacientes durante la enfermedad es el indicador más sensible para el pronóstico, INR≥4La tasa de mortalidad alcanza86％，INR<4La tasa de mortalidad es27％；al ingreso, la proteína Gc sérica (grupo-componente específico）<100mg/L también sugiere un pronóstico desfavorable.