Insufficienza epatica fulminante

　　1. Cause di sviluppo

　　Le cause dell'insufficienza epatica fulminante sono molteplici, possono essere classificate in base all'agente patogeno come infecciosa, tossica, metabolica, infiltrativa, autoimmune, ischemica, lesione da radiazione e di causa sconosciuta.

　　1L'infezione virale, in particolare l'epatite virale, è la causa più comune di insufficienza epatica fulminante in Cina, altre infezioni virali sono state trovate occasionalmente.

　　(1virus epatici: al momento, i virus epatici scoperti includono7tipi, rispettivamente: virus dell'epatite A (hepatitis A virus, HAV), virus dell'epatite B (hepatitis B virus, HBV), virus dell'epatite C (hepatitis C virus, HCV), virus dell'epatite D (hepatitis D virus, HDV), virus dell'epatite E (hepatitis E virus, HEV), virus dell'epatite G (hepatitis G virus, HGV noto anche come GBV)-C) e TTV (TT è l'abbreviazione del nome del paziente che ha scoperto il virus per la prima volta nel suo corpo). L'infezione da HAV singola raramente provoca insufficienza epatica fulminante, il rischio è circa 0.01% ~ 0%1%1988in Cina, la epidemia di epatite A a Shanghai, con un totale di3più di 100.000 persone, tra cui quelli con infezione da HAV solo25caso. Ma il rischio di insufficienza epatica fulminante in presenza di epatite A concomitante ad altre epatiti croniche è significativamente aumentato, in particolare quando si verifica con epatite B cronica attiva, epatite C cronica o cirrosi epatica, ma i portatori di HBsAg con epatite A hanno un pronostico favorevole. L'infezione da HBV o l'infezione concomitante da HDV sono le principali cause di insufficienza epatica fulminante. Quando il sito del gene pre-C del HBV1896caso di mutazione del punto G→A, che ha trasformato il codone TGG originariamente codificante per la triptofano in un codone di terminazione TAG, causando la interruzione della sintesi del proteina pre-C, HBeAg diventa negativo, questa variante può causare epatite B fulminante con HBeAg negativo, mentre l'epatite B fulminante con HBeAg positivo è causata dalla variante selvaggia. HDV è un virus difettivo che necessita dell'antigene superficiale HBV HBsAg come guscio virale, quindi l'infezione da HDV può essere concomitante all'infezione da HBV, o sovrapposta nei portatori cronici di HBV, il rischio di insufficienza epatica fulminante nei portatori di HDV è molto più alto rispetto ai portatori di HBV singoli, i portatori cronici di HBV possono anche sviluppare insufficienza epatica fulminante dopo l'infezione da HDV. L'effetto di HCV nell'indurre insufficienza epatica fulminante non è chiaro, in Giappone e altre regioni asiatiche l'infezione da HCV potrebbe essere una delle principali cause di insufficienza epatica fulminante. Vento e altri in Italia hanno studiato i pazienti con anticorpi anti-epatite A sierici negativi163caso di epatite B cronica e432caso di epatite C cronica che ha sottoposto a un trattamento per7anni di follow-up, tra cui10caso di pazienti con epatite B cronica e17caso di pazienti con epatite C cronica sovrapposta all'infezione da epatite A, in tutti77caso di pazienti con epatite cronica sovrapposta all'infezione da epatite A7caso di infezione concomitante di epatite A cronica, i pazienti con epatite C cronica hanno sviluppato insufficienza epatica fulminante, mentre nei pazienti con infezione concomitante di epatite B cronica e epatite A, non è stato osservato alcun caso di insufficienza epatica fulminante. Nelle aree epidemiche di epatite E, l'infezione da HEV può causare insufficienza epatica fulminante, il rischio di insufficienza epatica fulminante nelle donne in gravidanza, in particolare nelle donne in gravidanza terza fase con epatite E, è molto alto20％～40％. Nelle donne non gravide, l'infezione da HEV può anche causare insufficienza epatica fulminante. Uno studio tedesco ha confermato che in22casi di insufficienza epatica fulminante,}11casi di siero GBV-C/positivi per HGVRNA,7casi di epatite B fulminante con6casi GBV-C/positivi per HGVRNA,10casi di epatite non A-epatite C5casi GBV-C/positivi per HGVRNA, altri autori hanno anche trovato GBV-C/HGV esiste. Sulla base1998Hadziyannis ha riportato nel 2003 i casi globali di22articolo364analisi dei casi, nei casi di insufficienza epatica fulminante di causa sconosciuta GBV-C/L'infezione da HGV è20%, ma nel caso di epatite B, C e D fulminanti GBV-C/L'infezione da HGV ha una frequenza simile o superiore, quindi si può inferire che durante l'insufficienza epatica fulminante GBV-C/La comparsa di HGV è una infezione secondaria o concomitante, non una causa dell'insufficienza epatica fulminante. La positività del DNA di TTV nei pazienti con insufficienza epatica fulminante di causa sconosciuta è19％～27%, e può essere rilevata all'inizio della malattia, quindi non può essere escluso che TTV sia una causa dell'insufficienza epatica fulminante.

　　(2Altre infezioni virali: le infezioni da virus in soggetti con immunodepressione, immunosoppressione, neonati e pazienti con AIDS possono anche causare insufficienza epatica fulminante. Come l'infezione da virus dell'herpes simplex, specialmente l'infezione diffusa nei neonati e negli individui con immunodepressione può causare insufficienza epatica fulminante letale. I pazienti con AIDS e gli individui immunosoppressi possono infezione da varicella-Herpes zoster, può causare epatite varicellare, portando all'insufficienza epatica fulminante. Da E-B (Epstein-Barr) l'infezione può causare insufficienza epatica fulminante.16caso riportato, è possibile che si manifesti anche in soggetti con normale funzione immunitaria, con una mortalità fino al87%, altre come l'infezione da citomegalovirus, l'infezione da paramixovirus possono anche causare insufficienza epatica fulminante.

　　2tossici

　　(1Reazioni specifiche ai farmaci: molti farmaci possono causare insufficienza epatica fulminante, tra cui anestetici come l'halotano, l'isoflurano, il metoflurano, il cloroformio, farmaci antitubercolari come l'isoniazide, la rifampicina, farmaci antidepressivi come la fenelzina e la fenitoina, cocaina, chlorpromazina, anticoagulanti come il dicumarolo, farmaci sulfamidici come l'acido aminosalicilico, antagonisti degli androgeni non steroidei Bicalutamide, farmaci per il trattamento dell'intossicazione da alcol disolfuro tetraetilico (disulfiram), farmaci d'abuso 'droga da ballo' ecstasy, farmaci antipertensivi etapirina, farmaci antiepilettici acido valproico, farmaci antitiroidi, farmaci antiinfiammatori non steroidei, amfotericina B, metildopa, ciclofosfamide,5-5-fluorouracile,6-pirimidone, farmaci sedativi ecc.

　　(2Reazioni tossiche: l'acetaminofene (paracetamolo) è uno dei farmaci più comuni e la principale causa di insufficienza epatica fulminante nei paesi occidentali e europei, specialmente in condizioni di malnutrizione o fame, quando la glutatione del fegato diminuisce e l' sensibilità ai farmaci aumenta, persino dosi terapeutiche di acetaminofene possono causare insufficienza epatica fulminante. Esistono anche farmaci come il fenacetina e gli acidi salicilati. Alcuni tossici chimici e tossici naturali possono causare insufficienza epatica fulminante, tra cui il cloroformio, il galattosamina, l'alcol, la tetraciclina, il fosforo, alcuni erbe medicinali e funghi velenosi (come i funghi amantini, i funghi Amanita phalloides, i funghi Coprinus spp. ecc.), la tossina aurofilo, i tossici batterici ecc.

　　3、 metabolici:La malattia metabolica più comune che causa l'epatite fulminante è la malattia di Wilson, anche conosciuta come degenerazione della nucleare epatica, può essere accompagnata da anemia emolitica o crisi emolitica, la cornea può avere Kayser-anello di Fleischer, i livelli di transaminasi sieriche e fosfatasi alcalina sono relativamente bassi, a volte possono esserci sfocatura della vista e colecistite senza calcoli.

　　4、 infiltrativi:Include l'infusione di grasso e l'infusione tumorale, che possono entrambi causare l'insorgenza di epatite fulminante. L'infusione di grasso epatico include epatite acuta da gravidanza, sindrome di Reye, ecc., una grande quantità di gocce di grasso occupa la maggior parte del volume delle cellule epatiche, rendendo impossibile che le cellule epatiche esercitino la loro funzione normale, l'uso di valproato di sodio o l'uso endovenoso di dosi elevate di tetracicline può anche causare lesioni simili. L'infusione tumorale epatica che provoca l'epatite fulminante è una manifestazione rara, i tumori primari o metastatici del fegato possono causare, inclusi i melanomi, i linfomi maligni, il carcinoma polmonare a piccoli cellule, il carcinoma epiteliale dell'uretra, ecc., a volte i tumori possono diffondersi ampiamente nei sinusoidi epatici, ma non possono essere trovati noduli di metastasi nel fegato, la manifestazione clinica è l'epatite fulminante.

　　5、 autoimmune:La malattia epatica autoimmune è una serie di malattie immunologiche che colpiscono il fegato. Include l'epatite autoimmune, la colangite sclerosante autoimmune e l'epatite autoimmune dopo trapianto epatico, i test clinici possono mostrare anticorpi antismuscolari, anticorpi antinucleo e anticorpi antiparticelle microsomali epatiche positivi. I primi due sono principalmente dovuti a anomalie genetiche che facilitano la produzione di autoimmunità, i peptidi antigenici auto del fegato vengono riconosciuti dai linfociti T, causando danni autoimmune al fegato. Il meccanismo di insorgenza dell'epatite autoimmune dopo trapianto epatico non è chiaro. Una malattia autoimmune come la malattia di Still, che insorge negli adulti, a volte colpisce anche il fegato causando epatite fulminante.

　　6、 ischemici:I fattori vascolari che causano l'epatite fulminante sono molto rari. L'ischemia epatica può essere causata da cambiamenti dinamici circolatori sistemici (come lo shock cardiogenico, l'ipertermia e le aritmie ricorrenti, ecc.) o da disordini dinamici locali (come l'occlusione venosa epatica acuta).

　　7、 danni radianti:Il danno radiante che causa l'epatite fulminante è relativamente raro, la malattia acuta da radiazione o la radioterapia a dosi elevate localizzata possono anche causare l'epatite fulminante.

　　8Altri:I portatori del virus epatite B possono peggiorare la funzione epatica durante la terapia con interferone e farmaci immunosoppressori, a volte causando epatite fulminante. Inoltre, oltre alle cause menzionate sopra, ci sono circa1/3dei pazienti con epatite fulminante non è chiaro, si ritiene che la causa di questa parte dei pazienti sia correlata al virus epatite, può essere denominata non A-epatite G.

　　Secondo, meccanismo di insorgenza

　　急性肝衰竭的发病机制因病因的不同而异。在中国，病毒性肝炎是急性肝衰竭发生最常见的原因，其中乙型肝炎的发病机制研究最为广泛。目前认为细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL）是导致肝细胞广泛性坏死的主要效应细胞。CTL细胞通过双识别机制攻击受HBV感染的肝细胞，受主要组织相容复合物（majorhistocompatibilitycomplex，MHC）-Ⅰ的限制。受攻击的肝细胞膜上需同时表达HBV的膜抗原HBcAg及MHC-Ⅰ，CTL也必须同时识别这两种抗原才能与靶细胞结合，释放穿孔素及其他淋巴因子攻击溶解靶细胞；CTL细胞表面还有淋巴细胞功能相关性抗原-1（lymphocytefunctionassociatedantigen-l，LFA-l），肝细胞膜上则存在LFA-1的配基-细胞间黏附分子-l（intercellularadhesionmolecule-l，ICAM-l），使得肝细胞可以吸引表达LFA-l的CTL细胞，并使其与肝细胞粘附，促进CTL与肝细胞的双识别，强化CTL对肝细胞的毒性反应；肝细胞膜上还存在Fas抗原，可与CTL膜上的Fas配体相互作用，诱导肝细胞的凋亡；在肝脏遭受以上的免疫损伤时，其解毒功能受损，容易形成内毒素血症，导致肝脏内外的单核-巨噬细胞系统释放多种细胞因子，加重肝脏损害，其中最重要的是肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor-α，TNF），TNF可以与肝细胞膜上表达的TNF受体结合，激活蛋白酶及磷脂酶A2，诱导自由基产生，导致膜性结构损伤和DNA断裂，还可以与窦内皮细胞膜上的受体结合，损伤窦内皮细胞，促使肝血窦内纤维蛋白沉积和微血栓形成，造成肝细胞的微循环障碍细胞坏死，TNF-？还可以诱导一氧化氮损伤肝细胞，HBV感染可以促进肝细胞对TNF的敏感性；此外，HBV前C区的突变导致HBeAg的合成中断，血清中HBeAg消失，由于HBeAg与肝细胞膜上表达的CTL的靶抗原HBcAg对CTL有交叉反应，血清中HBeAg对CTL的干扰和抑制作用消失，使得更多的CTL得以攻击HBcAg阳性的肝细胞，导致大量肝细胞死亡。HCV感染导致的急性肝衰竭发病机制与HBV感染相似。甲型肝炎的发病机制也是以免疫反应为主，在早期由于HAV在肝细胞内大量增殖及CTL细胞的毒性作用共同导致肝细胞损伤，Negli stadi avanzati della malattia, da fattori endogeni γ-L'induzione dell'interferone sulla membrana delle cellule epatiche infette MHC-L'espressione di Ⅰ promuove l'azione dei CTL, uccide le cellule epatiche, elimina l'HAV. L'infezione con HDV e HBV può portare a necrosi epatica massiva, che potrebbe essere una combinazione dell'azione patogena diretta dell'HDV sulle cellule epatiche e del danno immunitario patologico dell'organismo. Il danno alle cellule epatiche causato dall'infezione da HEV potrebbe essere dovuto a una reazione immunitaria cellulare, la facile insufficienza epatica fulminante nei pazienti gravidi potrebbe essere dovuta a un livello basso di immunoglobuline sieriche o a una sensibilità e reattività aumentate verso l'HEV. GBV-C/L'epatite virale G (HGV) e il virus TTV causano un meccanismo di insufficienza epatica fulminante ancora non chiaro

　　I farmaci epatotossici diretti possono danneggiare direttamente le cellule epatiche o i loro prodotti intermedi dopo la trasformazione epatica, che sono tossici per le cellule epatiche, questi sostanze si combinano con il glutatione epatico per decontaminare, quando il glutatione epatico viene esaurito, si verifica la necrosi tossica delle cellule epatiche; alcuni farmaci agiscono come antigeni semi e si combinano con le proteine corporee per formare antigeni totali, causando reazioni immunitarie che provocano danni epatici. I farmaci epatotossici diretti come l'acetaminofene, i loro prodotti intermedi metabolici hanno una tossicità epatica evidente, quando vengono somministrati in dosi eccessive o durante la fame, il glutatione epatico viene esaurito, causando la morte tossica delle cellule epatiche, provocando insufficienza epatica-Effetti correlati. I farmaci specifici non hanno una chiara dose correlata-Effetti correlati. I farmaci specifici non hanno una chiara dose correlata

　　La malattia di Wilson è una malattia ereditaria recessiva autosomica, i pazienti hanno un assorbimento anomalo di rame nell'intestino, mentre il fegato può sintetizzare solo una piccola quantità di ceruloplasmina, l'incremento del rame nella sierotest directa è aumentato, portando a un'eccessiva deposizione di rame nei tessuti, causando danni ai tessuti epatici, cerebrali, renali e alla cornea K-La formazione del cerchio F. Il meccanismo della necrosi delle cellule epatiche e l'infiammazione delle cellule tumorali al fine di causare insufficienza epatica fulminante deve essere ulteriormente studiato. Alcuni hanno scoperto che la necrosi delle cellule epatiche è più grave rispetto a quella delle cellule tumorali in questi pazienti e ha una stretta relazione con l'invasione del sangue sinusoidale epatico da parte del tumore, quindi si ritiene che la necrosi ipossica delle cellule epatiche sia una delle cause dell'insufficienza epatica fulminante causata dalla metastasi epatica del tumore. Inoltre, l'insufficienza epatica fulminante è spesso associata alla sepsi endotossica, l'endotossina può causare la necrosi delle cellule timiche epatiche e l'attivazione di chemochinesi regolata dall'attivazione (thymus and activation-regulated chemokine, TARC) attivo, TARC aumenta l'attività del CD4del2I linfociti T helper di tipo 1 hanno un'attrattiva chimica, che aumenta l'attività del CD4del2I linfociti T helper di tipo 1 aumentano l'infiltrazione nel tessuto epatico, aggravando ulteriormente la necrosi epatica.

　　Secondo la tradizione, la base patologica dell'insufficienza epatica fulminante è la necrosi epatica massiccia, ma recenti studi hanno dimostrato che le modifiche patologiche epatiche dell'insufficienza epatica fulminante sono estremamente variabili. I pazienti diagnosticati clinicamente con insufficienza epatica fulminante possono essere classificati patologicamente in3Modello: ossia necrosi epatica massiccia, necrosi epatica submassiccia e cirrosi epatica. Il modello di necrosi epatica massiccia ha una dimensione epatica significativamente ridotta, la superficie del sacco è rugosa, il colore del tessuto epatico è macchiato, la sezione trasversale mostra tessuto epatico residuo irregolare; microscopicamente, le cellule epatiche lobulari scompaiono, lo scheletro reticolare crolla, nei margini del porta di sistema e intorno ai lobuli epatici si vedono occasionalmente tessuto epatico ristretto e una piccola quantità di cellule epatiche edematosamente degradate con stasi biliare, nei sinusoidi epatici ci sono cellule infiammatorie croniche sparse, cellule Kupffer ingrossate e cellule macrofaghe, ci sono vario grado di iperplasia delle vie biliari nel porta di sistema. Il modello di necrosi epatica submassiccia ha una dimensione epatica meno ridotta, la sezione trasversale mostra un'area di necrosi fusionale significativa30％～90%, formando necrosi epatica submassiccia di diverso grado; microscopicamente, le cellule epatiche sono ampiamente ipertrofiche, spesso si verifica la trasformazione pseudo-acinoide e la stasi biliare significativa, a volte si può vedere la trasformazione dei giganti cellulari, le piccole vie biliari del porta di sistema sono generalmente iperplastiche, l'infiltrazione di cellule infiammatorie, a volte si può vedere la reazione infiammatoria delle piccole vie biliari. La cirrosi epatica ha caratteristiche tipiche di cirrosi, microscopicamente si vede che c'è una reazione infiammatoria di diverso grado sulla base della cirrosi.

　　È importante notare che nel caso dei pazienti con insufficienza epatica fulminante, la distribuzione dell'area di necrosi epatica e il grado di necrosi di ogni lobo epatico sono estremamente eterogenei, i risultati delle biopsie epatiche per ago possono essere completamente diversi in diverse parti del corpo, quindi il valore della biopsia epatica per la diagnosi e la valutazione della prognosi è limitato; i sintomi clinici degli stessi pazienti con insufficienza epatica fulminante possono essere completamente diversi; il numero di cellule epatiche residue potrebbe non determinare l'alta o bassa sopravvivenza; inoltre, l'insufficienza epatica fulminante può verificarsi anche sulla base della cirrosi epatica.

　　Primo: encefalopatia epatica

　　L'epatopatia epatica non è stata completamente elucidata fino ad oggi, le teorie correlate includono la teoria dell'intossicazione da ammoniaca, l'equilibrio disuguale tra amminoacidi a catena laterale e amminoacidi aromatici e la teoria del neurotrasmettitore falso, γ-acetilcolina, ecc., un aumento della concentrazione di alcune sostanze neurotossiche come i solfuri, gli acidi grassi a catena corta, l'aminocarbammide e l'α-acetilcoenzima A, ecc., sono tutti correlati con l'insorgenza della encefalopatia epatica. La encefalopatia epatica può verificarsi in fase avanzata della insufficienza epatica, con una vasta porta-circolazione collaterale epatica o porta-I pazienti sottoposti a shunt epatico, un consumo eccessivo di proteine o emorragia gastrointestinale possono anche scatenare la encefalopatia epatica.

　　I sintomi iniziali della encefalopatia epatica includono cambiamenti di personalità, euforia o depressione, riduzione della capacità intellettiva, cambiamenti nelle abitudini di sonno e comportamenti inappropriati, il segno neurologico più caratteristico è il tremore a palpebre, nella fase avanzata può verificarsi sonnolenza o coma. Secondo la presentazione clinica, la encefalopatia epatica può essere suddivisa in4Fase:}}

　　1Fase pre-sintomo (fase I): lievi cambiamenti nella personalità e nel comportamento, come silenzio, apatia o euforia, spesso senza segni neurologici significativi.

　　2Fase pre-coma (fase II): leggera confusione mentale, comportamento anormale, perdita di capacità di calcolo, orientamento e comprensione. I segni neurologici sono evidenti, come iperreflessia, aumento della tonicità muscolare, riflessi patologici positivi. Comparsa di odore epatico e (o) tremori a palpebra.

　　3Fase di sonnolenza (fase III): principalmente sonnolenza o coma leggero, i segni neurologici persistono o peggiorano. In pochi casi ci sono eccessive euforia o eccitazione motoria.

　　4Fase di coma (fase IV): in stato di coma, senza reazione a qualsiasi stimolo.

　　Due, edema cerebrale

　　Il meccanismo dell'edema cerebrale nell'insufficienza epatica fulminante non è ancora chiaro, potrebbe essere il risultato della sinergia tra l'azione vascolare e la tossicità cellulare cerebrale, e il-La dissoluzione della barriera cerebrale, la lesione della funzione mitocondriale delle cellule cerebrali, la lesione della membrana cellulare Na-K-L'inibizione dell'enzima ATP, l'acido biliare-Endotossina-L'azione sinergica dell'ammoniaca, che porta all'aumento della permeabilità degli aminoacidi-Taurina/L'accumulo di glutammina nelle cellule gliali, la lesione della funzione di regolazione della pressione osmotica cerebrale, l'espansione dello spazio extracellulare, la formazione di microtrombi nei vasi cerebrali e la perdita della reattività dei vasi cerebrali al biossido di carbonio portano all'espansione dei vasi cerebrali di resistenza e alla perdita della funzione di regolazione automatica del flusso sanguigno cerebrale. Dopo lo sviluppo di edema cerebrale, i pazienti possono entrare in coma più profondo, con nausea, aumento della pressione sanguigna, edema della papilla ottica e altri sintomi di aumento della pressione intracranica. Può esserci dilatazione delle pupille, rigidità e rallentamento della respirazione, bradicardia, segni positivi della sindrome della spina bulbare, clonus delle caviglie, nei casi gravi può formarsi un'ernia cerebrale, come l'ernia del lembo intermedio del cervello, può apparire-Cheyne-Respirazione di Stokes, pupille ristrette, occhi fissi verso l'alto e cambiamenti di personalità, come la formazione di un'ernia del lembo intermedio del cervello, possono causare perdita di coscienza, dilatazione e immobilizzazione delle pupille, paralisi parziale, ecc. Se si forma un'ernia del foro occipitale del foro del foro del cervelletto, può causare perdita di coscienza, respirazione irregolare o persino arresto respiratorio, e se non viene trattato in tempo può morire rapidamente.

　　Tre, infezioni secondarie

　　A causa del declino delle funzioni immunitarie del corpo, delle procedure diagnostiche invasive e dell'uso di antibiotici a largo spettro, i pazienti con insufficienza epatica fulminante sono più suscettibili di infezioni secondarie. Le infezioni secondarie comuni includono infezioni polmonari, sepsi, infezioni delle vie urinarie, infezioni delle vie biliari e intestinali, infezioni fungine, ecc. I microrganismi sono principalmente batteri Gram-negativi, con il Staphylococcus aureus come il più comune, seguito dal Staphylococcus epidermidis, altri includono batteri intestinali e anaerobici, ecc. Le infezioni fungine sono una delle principali cause di morte dei pazienti. I pazienti possono presentare febbre, aumento del conteggio dei globuli bianchi nel sangue periferico, aumento della percentuale di neutrofili, spostamento a sinistra del nucleo, peggioramento rapido della malattia e sintomi correlati a infezioni di vari sistemi.

　　Quattro, peritonite primaria

　　Le cause dell'insufficienza epatica fulminante primaria associate alla peritonite primaria potrebbero essere collegate alla translocazione batterica intestinale attraverso la barriera gastrointestinale che entra nel flusso sanguigno e alla riduzione della resistenza del corpo e dell'addome. Secondo alcune fonti, le proteine ascitiche10g/L'10Voli. Le caratteristiche cliniche della peritonite primaria includono:

　　1L'insorgenza acuta senza perforazione di organi cavitari.

　　2La febbre, spesso febbre bassa persistente, ma può anche esserci febbre alta fluttuante e brividi.

　　3Può esserci dolore addominale, debolezza del suono intestinale, o contratture muscolari e dolore alla spinta, ma è spesso lieve.

　　4L'ascite aumenta rapidamente, e l'effetto di diuresi è inadeguato.

　　5La ricerca dell'ascite è gialla e torbida, il test di Rivalta è positivo, la conta dei leucociti dell'ascite è > 0.5×109/L, la classificazione dei neutrofili è50%, o la conta dei neutrofili polimorfi > 0.25×109/L ha un significato diagnostico, la coltura dell'ascite dovrebbe essere eseguita tramite inoculazione di fianco10ml nel vasetto di coltura del sangue, per aumentare la frequenza di positività.

　　6La frequenza di positività della coltura del sangue è40％～60%, e la coltura delle urine ha una certa frequenza di positività.

　　70%, e la conta dei neutrofili nel sangue periferico aumenta, ma la conta dei leucociti nei pazienti con ipersplenismo può non aumentare.

　　Quinto, sindrome epatorenale

　　La sindrome epatorenale si verifica dopo la necrosi epatica grave, l'aumento dei的物质 che dilatano i vasi periferici, la riduzione della resistenza vascolare periferica, una quantità relativamente ridotta di sangue circolante efficace, portando a un aumento del renina-Angiotensin-L'aumento dell'attività del sistema aldosterone, del sistema nervoso simpatico e dell'ormone antidiuretico, che produce ascite e edema e la contrazione delle arterie renali, superando la funzione di compensazione della funzione renale, portando a una insufficienza renale funzionale. La sindrome epatorenale nei pazienti con sindrome fulminante epatica è spesso di tipo acuto, si verifica nei pazienti con grave insufficienza epatica associata a ascite, o nei pazienti con encefalopatia epatica, infezione batterica o emorragia, si manifesta con oliguria o anuria, un aumento rapido dei livelli di urea e creatinina nel siero, esame delle urine normale o leggermente anormale, urina/Rapporto di osmolarità plasmatica>1.0, concentrazione urinaria di sodio30, spesso associata a ascite, anemia iponatriemica diluita, ipotensione e ittero, che non può ottenere un miglioramento persistente con il trattamento di espansione del volume.

　　Sesto, emorragia gastrointestinale superiore

　　I pazienti con sindrome fulminante epatica presentano un chiaro disordine del meccanismo della coagulazione, associato alla formazione della ipertensione portale, alla riduzione della inattivazione del gastrino e dell'istamina da parte del fegato, che porta a una secrezione di acido gastrico elevata, sindrome della sepsi endotossica e altri fattori, il che rende facile l'insorgenza di emorragia gastrointestinale superiore. La causa più comune di emorragia gastrointestinale superiore nei pazienti con sindrome fulminante epatica è l'erosione gastrica diffusa acuta, mentre la rottura delle varici esofagee è meno comune. L'emorragia è spesso improvvisa, generalmente senza segni precoci, e in pochi casi può manifestarsi con frequenti coliche, con vomito di sangue fresco in grandi quantità e un rapido calo della pressione sanguigna in uno stato di shock. Dopo l'emorragia, i danni epatici preesistenti dei pazienti si aggravano ulteriormente, il yellowsing si-depthens progressivamente, il tempo di protrombina si allunga ulteriormente e si verificano complicazioni gravi come l'encefalopatia epatica, il sindrome epatorenale o la peritonite primaria nei prossimi giorni. L'emorragia gastrointestinale superiore è la complicazione letale più comune della sindrome fulminante epatica e la causa iniziale di altre complicazioni gravi.

　　Settimo, disfunzione della coagulazione

　　Le cause della disfunzione della coagulazione indotta dalla sindrome fulminante epatica sono correlate ai seguenti fattori:

　　1La riduzione della produzione dei fattori della coagulazione o l'eccessivo consumo.

　　2, riduzione e disfunzione dei trombociti.

　　3, coagulazione intravascolare diffusa (DIC).

　　4, anormalità del sistema anticoagulante nel sangue.

　　5, formazione di fibrinogeno anormale inutilizzato.

　　6, anormalità dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K.

　　La frequenza di emorragia in caso di insufficienza epatica fulminante è73%, di cui l'emorragia grave è30%. La sede più comune dell'emorragia è l'intestino, altre includono nasofaringe, polmoni, retroperitoneo, reni, siti di iniezione, ecc., l'emorragia cerebrale è rara ma grave. Dopo l'insorgenza della DIC, si verifica una formazione diffusa di microtrombi nei capillari e nelle piccole vene, una grande quantità di fattori della coagulazione e dei trombociti viene consumata, e successivamente si verifica la fibrinolisi secondaria, portando a emorragia più grave. I sintomi clinici includono emorragia cutanea e mucosa diffusa, che causano insufficienza circolatoria e disfunzione degli organi importanti come il rene e il cervello, accelerando la morte.

　　otto, insufficienza respiratoria e sindrome epatopulmonare

　　circa30% dei pazienti con insufficienza epatica fulminante sviluppa sindrome di distress respiratorio acuto (ARDS), i pazienti sviluppano difficoltà respiratorie frequenti, tachicardia, cianosi, irritabilità e peggioramento progressivo, la frequenza respiratoria>35volte/minuti, possono verificarsi escrescenze sputo di tipo emorragico, che sono difficili da alleviare con l'ossigenoterapia convenzionale, la visita pre-co心肺检查 può essere normale, ma con lo sviluppo della malattia, possono essere udibili i suoni umidi e i suoni di respiro sibilante e il suono di esplosione alla fine dell'inspirazione, e alla fine possono verificarsi segni di ipostasi polmonare, la radiografia può essere normale o con leggero aumento delle linee polmonari nei primi stadi, nei stadi intermedi e avanzati possono verificarsi macchie o ombre estese anche in 'polmone bianco', l'analisi del sangue mostra la pressione di ossigeno arteriosa

　　La sindrome epatopulmonare è una recente10è stata proposta negli ultimi anni, e si riferisce a una dilatazione delle vene polmonari nel polmone secondaria a lesioni epatiche di base.-la shunt venosa e la disfunzione di ossigenazione del sangue arterioso causano ipossiemia grave. Le cause possono essere il ridotto inattivazione dei composti vasodilatatori polmonari nel corpo da parte del fegato, l'aumento dei contenuti di cAMP e cGMP nelle cellule, che causano la perdita della funzione di contrazione ipossica e di dilatazione delle vene polmonari. Clinicamente si manifestano cianosi, dita a mazza d'asta, ipertensione portale e circolazione iperattiva, con sindrome di deossigenazione ortostatica (orthodeoxidation) (che indica che il paziente, passando da una posizione supina a una posizione eretta, sviluppa PaO2è diminuita10% o superiore) e la respirazione distesa (platypnea) (che indica che il paziente, passando da una posizione supina a una posizione eretta, sviluppa dispnea, che si allevia sdraiandosi). L'analisi del sangue con PaO2è ridotto, con PaO2può essere normale, ma il volume alveolare-la differenza di pressione di ossigeno nel sangue arterioso è significativamente aumentata>2.0 kPa, la radiografia toracica può essere normale o nodulare a causa dell'aumento della densità interstiziale, la contrasto-l'esame ecocardiografico con contrasto può rilevare l'espansione delle vene polmonari e delle arterie polmonari99tungsteno-albume macroaggregato (99tecnecio-macroaggregati di albumina) la scintigrafia corporea può rilevare l'organo extra-polmonare con segnale.

　　nove, ipoalbuminemia

　　in caso di insufficienza epatica fulminante a causa della necrosi massiccia delle cellule epatiche, può verificarsi una insufficienza funzionale della sintesi dell'albume. Poiché la mezzavita dell'albume nel corpo è13giorni, quindi se il paziente2all'interno della settimana di recupero o morte, il livello di albume sierico può rimanere normale o al livello originale, se la malattia supera2Zhou, a causa della lenta degradazione dell'albume nel corpo, e della scarsa sintesi dell'albume nel fegato, può verificarsi ipoalbuminemia.

　　Decimo, anomalie cardiovascolari e dinamica emodinamica

　　Le complicanze cardiovascolari durante l'insufficienza epatica fulminante includono danni cardiaci intrinseci, circolazione iperefficiente e ipertensione portale acuta. I danni cardiaci intrinseci potrebbero essere principalmente dovuti all'infestazione virale del cuore e all'interferenza della coagulazione del sangue che porta a danni emorragici cardiaci, i sintomi clinici includono aritmie e cambiamenti dell'elettrocardiogramma, comuni sono la bradicardia, il blocco atrioventricolare, il blocco atrio-ventricolare e il cambiamento di ST-T cambia. Il meccanismo di insorgenza della circolazione iperefficiente è ancora incerto, potrebbe essere correlato all'aumento dei物质i vasodilatatori nel circolo, alle vie di scolo del flusso sanguigno generalizzate e all'aumento della produzione di ossido nitrico, i sintomi clinici includono pelle calda, pulsazioni capillari alle estremità delle dita evidenti, pulsazioni forti, ipotensione e riduzione del tempo di circolazione, questa circolazione iperefficiente combinata con il percorso di scolo del flusso sanguigno intrapulmonare può portare a una carenza di ossigeno tissutale, aggravando i danni agli organi. L'ipertensione portale acuta è causata dalla necrosi epatica diffusa che porta alla crollo dei sinus epatici, l'edema epatico che porta alla stenosi dei sinus epatici, riducendo il lume vascolare epatico e interferendo con la circolazione epatica interna, più l'aumento del flusso sanguigno portale causato dalla circolazione iperefficiente, la pressione portale supera1.33kPa（10mmHg) formato, l'ipertensione portale acuta è spesso più bassa rispetto a quella cronica.

　　Undicesimo, ipoglicemia, squilibrio idroelettrolitico e squilibrio acido-basico

　　circa40％ i pazienti con insufficienza epatica fulminante presentano un grave ipoglicemia, il cui meccanismo include disfunzione della gliconeogenesi, riduzione dell'inattivazione dell'insulina, riduzione delle riserve di glicogeno nelle cellule epatiche e disfunzione della mobilizzazione del glucosio, è comune nei bambini, l'ipoglicemia può verificarsi rapidamente e può essere confusa con l'encefalopatia epatica, e può aggravare l'encefalopatia epatica e l'edema cerebrale. Di solito, i pazienti con insufficienza epatica devono essere integrati con almeno300g di glucosio, quando il glucosio nel sangue è inferiore a3.5mmol/L, deve essere iniettato immediatamente per via endovenosa50％ glucosio50～100ml, cercare di applicare una soluzione ipertonica (30％～50％ soluzione di glucosio per ridurre l'assunzione di acqua.

　　L'insufficienza epatica può verificarsi a causa del renina-Angiotensin-L'azione del sistema aldosterone e dell'ormone antidiuretico, tra gli altri, aumenta la reassorbimento del sodio dai reni, ma a causa della grave ritenzione idrica, i pazienti spesso presentano anemia iponatremica diluita, con sintomi clinici non evidenti; nelle fasi iniziali della insufficienza epatica, i pazienti possono anche sviluppare ipokaliemia, mentre nelle fasi avanzate possono presentare iperkaliemia refrattaria a causa della disfunzione renale; inoltre, a causa del vomito e dell'uso di diuretici potenti, può verificarsi un aggravamento dell'anemia ipochloremica e una sindrome di alcalosi metabolica, che può indurre encefalopatia epatica, e possono essere osservati anche ipocalcemia e ipomagnesemia. Durante l'insufficienza epatica, possono verificarsi vari squilibri acido-basici, tra cui il più comune è l'alcalosi respiratoria, seguita dall'alcalosi metabolica o dalla combinazione di alcalosi respiratoria e alcalosi metabolica, e nelle fasi avanzate può verificarsi la combinazione di alcalosi respiratoria, alcalosi metabolica e acidosi metabolica. In generale, nelle fasi iniziali dell'insufficienza epatica, a causa dell'anemia ipossica, dell'aumento dell'ammoniaca nel sangue, dell'ipokaliemia e dell'anemia, l'irritazione del centro respiratorio può causare iperventilazione, portando all'alcalosi respiratoria. Con lo sviluppo della malattia, l'aggravamento dell'ipokaliemia, l'eccessiva somministrazione di basi e l'uso di farmaci deaminanti alcalini come il sodium glutamate, possono portare a una combinazione di alcalosi respiratoria e alcalosi metabolica sulla base dell'alcalosi respiratoria. Nelle fasi finali della malattia, a causa dell'aggravamento delle infezioni, del sindrome di sindrome epato-reno, delle emorragie, dello shock e dell'ipossia, può verificarsi un accumulo di acido, portando a una combinazione di alcalosi respiratoria, alcalosi metabolica e acidosi metabolica.+Sulla base di acidosi metabolica secondaria all'acidosi metabolica di base.

　　Dodecimo, pancreatite acuta

　　Nel corso dell'autopsia dei pazienti deceduti per insufficienza epatica fulminante, è stato scoperto che circa1/3Con pancreatite emorragica e necrotica, il meccanismo di insorgenza non è noto. Secondo alcune stime, la frequenza di pancreatite acuta nei pazienti con insufficienza epatica fulminante è23％～33％. Poiché i pazienti sono in uno stato di coma, la diagnosi pre-mortem è estremamente difficile e una volta verificatosi è sufficiente per essere letale. La misurazione regolare dell'amilasi nel sangue dei pazienti con insufficienza epatica fulminante può aiutare nella diagnosi, ma solo1/3I pazienti hanno un aumento della amilasi.

　　1Esempio di manifestazioni della malattia primaria:A seconda della causa, possono comparire manifestazioni correlate, come l'insufficienza epatica fulminante sviluppata sulla base di malattie epatiche croniche o cirrosi può avere aspetto epatico, palme epatiche e angiomi cutanei vascolari, quelli causati da tossicità possono avere manifestazioni di tossicità corrispondenti, quelli causati dalla malattia di Wilson possono avere cheratite K-F环, quelli causati dall'invasione del tumore possono avere manifestazioni del tumore primario.

　　2Esempio di manifestazioni di insufficienza epatica:L'itterizia si intensifica rapidamente nel breve termine, accompagnata da un aumento significativo degli enzimi transaminasi nel siero e da un prolungamento significativo del tempo di coagulazione del fattore di coagulazione e una diminuzione significativa dell'attività; negli stadi iniziali della malattia possono comparire febbre bassa, se la febbre bassa persiste, può indicare sindrome endotossica o necrosi persistente delle cellule epatiche; lo stato generale del paziente è molto grave, come la scarsa appetito, la debolezza estrema, l'irritabilità, ecc.; possono comparire nausea, vomito e dilatazione addominale significativa; ci sono tendenze alla emorragia, possono comparire ematomi sottocutanei, ematomi, spesso più evidenti nei punti di iniezione, possono verificarsi emorragie gengivali, emorragie nasali, nei casi gravi ci possono essere emorragie dell'apparato digerente superiore; l'ascite si sviluppa rapidamente, di solito la durata della malattia supera2I pazienti in età avanzata hanno spesso ascite e anemia ipoprotidemica; l'esame fisico mostra una riduzione progressiva del fegato; può manifestarsi un odore epatico; possono comparire sintomi di encefalopatia epatica, come cambiamenti di personalità, inversione del ritmo circadiano, ripetizione del linguaggio, eccitazione eccessiva, comportamenti bizzarri, urinazione a terra, ecc., nei casi gravi ci sono disturbi della coscienza; altre anomalie neuropsichiatriche come aumento della tonicità muscolare, segno positivo della sindrome del fascicolo, clonus tibiale e calcaneare, disturbi dell'orientamento e della capacità di calcolo; possono anche verificarsi tachicardia e ipotensione.

　　3Esempio di manifestazioni di complicanze:I sintomi clinici dell'insufficienza epatica fulminante sono variabili a causa della diversità delle complicanze.

　　In Cina85％～90% dell'insufficienza epatica fulminante è causata da epatite virale fulminante. In Europa e America, eccetto il Regno Unito, la situazione è simile. Il tasso di tossicità da farmaci nel Regno Unito è circa50％,1979年美国一组188年美国一组5Casi di epatite fulminante (epatite acuta grave) in cui il tipo B rappresenta340％，il tipo C rappresenta2％, il tipo A rappresenta2％, i casi di infezione mista di tipo A e B rappresentano121Casi di epatite fulminante, il tipo A rappresenta il 0.8％, infezione di tipo B占81.8％, infezione di tipo C占14.9％, infezione mista di tipo A e B占2.5％. Di conseguenza, in Cina, la maggior parte dei casi è dovuta all'epatite B.63％（17/27），quindi, non dovrebbe essere trascurata la fulminante insufficienza epatica causata dall'epatite C.

　　Negli ultimi anni, la ricerca ha dimostrato che l'infezione da HBV può causare direttamente la fulminante insufficienza epatica e può anche svilupparsi da portatori asintomatici cronici. La mutazione dell'infezione da HBV è strettamente correlata all'insorgenza della fulminante insufficienza epatica, è spesso HBV-La mutazione nel dominio pre-C del DNA può produrre un codone di terminazione, fermare la produzione di HBeAg. La mancanza di HBeAg può aumentare la risposta immunitaria dell'ospite alle cellule epatiche infettate e causare la fulminante insufficienza epatica. Inoltre, in molti pazienti con solo HBsAg positivo nel test serologico, le indagini serologiche hanno confermato che ci sia un'infezione da HDV nel processo di sviluppo della FHF, suggerendo che anche questa infezione virale può causare danni epatici fulminanti.

　　一、生化检查

　　1、肝功能检查：Il livello di bilirubina sierica è spesso significativamente aumentato, alcuni pazienti possono presentare un aumento rapido, l'aminotransferasi alanina (alanine aminotransferase, ALT) e l'aminotransferasi aspartato (aspartate aminotransferase, AST) sono significativamente aumentati, l'ALT/AST

　　2、血氨检测：rimane uno dei principali indicatori per riflettere la encefalopatia epatica, dovrebbe essere controllato regolarmente.

　　3、肾功能检查：può riflettere la gravità del danno renale, poiché l'urea è sintetizzata nel fegato, nel caso di danni epatici gravi, il livello di azoto ureico non può aumentare, il livello di creatinina nel sangue può riflettere meglio la funzione renale.

　　4、测定电解质：aiuta a scoprire precocemente i disordini elettrolitici.

　　5、血气分析：può rilevare precocemente l'imbilico acido-base e l'anemia ipossica, rendendo più facile il trattamento tempestivo.

　　6、测定甲胎蛋白：Negli stadi finali della malattia, se aumenta, indica che ci sono cellule epatiche che si rigenerano.

　　7、测定血清胆固醇和胆固醇酯：I pazienti con fulminante insufficienza epatica hanno un livello di colesterolo significativamente ridotto, nei casi gravi può scendere fino a livelli non misurabili, i trigliceridi spesso sono inferiori al colesterolo totale.40％.

　　8、测定血糖：può scoprire precocemente l'ipoglicemia.

　　9、测定血Gc蛋白：La proteina Gc è una α-globulina sintetizzata dal fegato, una delle sue funzioni principali è quella di rimuovere l'actina liberata dalle cellule epatiche necrotiche, durante la fulminante insufficienza epatica il livello della proteina Gc è significativamente ridotto, se inferiore a100mg/L indica una prognosi infausta.

　　10Altri:Controlli regolari dell'amilasi aiutano a scoprire precocemente la pancreatite, l'analisi degli amminoacidi del sangue può scoprire precocemente gli amminoacidi a catena laterale./Valore ridotto del rapporto tra amminoacidi aromatici, è necessario correggerlo prontamente per prevenire e trattare la encefalopatia epatica.

　　二、血液学检查

　　1、血常规：può giudicare la gravità del sanguinamento e l'efficacia della terapia emostatica in base alla velocità di diminuzione dell'emoglobina, il conteggio dei leucociti e la classificazione sono significativamente aumentati durante la crisi epatica fulminante, la ricerca dei trombociti è anche utile per valutare la situazione della malattia.

　　2Tempo di protrombina e attività:è un indicatore più prezioso del grado di danno epatico, con grave danno alle cellule epatiche, i fattori di coagulazione nel sangue diminuiscono rapidamente, causando prolungamento del tempo di protrombina e riduzione dell'attività.

　　3Dettori dei fattori di coagulazione:se il fattore di coagulazione V

　　4Altri:se necessario, possono essere eseguiti esami relativi alla coagulopatia da consumo

　　Tre: esami microbiologici e immunologici

　　1Dettori relativi all'epatite virale:inclusi anticorpi anti-HAV-IgM, HBsAg, anti-HBs, HBeAs, anti-HBe, anti-HBc, anti-HBc-IgM, HBV-DNA, DNA polimerasi, anti-HCV, HCV-RNA, HDV-RNA, anti-HEV, GBV-C/HGV-RNA, TTV-RNA ecc. e anticorpi anti-citomegalovirus e E-detection degli anticorpi anti-B virus

　　2Esami batteriologici:secondo necessità fare coltura del sangue, coltura delle urine, coltura delle feci, coltura della saliva e coltura del liquido ascitico, la coltura del liquido ascitico dovrebbe enfatizzare l'inoculazione di flacone di coltura del sangue al fianco del letto, se necessario fare smears di funghi e coltura

　　3Dettori di endotossina:è possibile eseguire il test della limulus

　　4Dettori immunologici:La detezione di autoanticorpi immunologici include anticorpi antinucleo, anticorpi antismuscolare, anticorpi antimitocondriale, ecc., il complemento totale sierico e il complemento C3detection, detection di complessi immuni circolanti, ecc.

　　Tre: esame ultrasonografico B:osservare la dimensione del fegato e escludere l'obstruzione delle vie biliari e le malattie della cistifellea.

　　Quattro: elettroencefalogramma:in concordanza con la clinica, l'ampiezza aumenta con il peggioramento della malattia, la frequenza rallenta, è divisa in sei gradi da A a F, A è l'elettroencefalogramma normale, il paziente è cosciente, B-D gradi l'elettroencefalogramma aumenta l'ampiezza e rallenta la frequenza, la coscienza è confusa (grado B), incosciente (grado C), incosciente (grado D), il grado D è un triloculazione epatica, è un'onda triloculare diffusa ad alta tensione, con frequenza lenta, il grado E riduce l'ampiezza e mantiene la frequenza invariata, il paziente è in coma profondo, il grado F l'attività elettroencefalografica si ferma completamente.

　　Cinque: sorveglianza intensiva:può rilevare tempestivamente aritmie cardiache, cambiamenti nel potassio sanguigno e respiro, e anomalie di pressione sanguigna.

　　Sei: TC:è possibile osservare le variazioni di dimensioni del fegato e fare confronti prima e dopo, e anche osservare la situazione di edema cerebrale.

　　Sette: esame di risonanza magnetica:analisi spettroscopica di risonanza magnetica (spettroscopia di risonanza magnetica) per determinare la concentrazione di lattato nel cervello, un aumento del lattato nel cervello suggerisce un prognosi infausta.

　　Nove: scansione nucleare del fegato:usare99traccianti tecnecio galattosilumeroalbumina umana dietilendiamina pentacetica99mTc-diacetato di trietilendiamina pentacetico galattosilumeroalbumina umana99mTc-GSA）iniettato, effettuare la cattura computerizzata della fotografia gamma (acquisizione computerizzata della gamma)-camera), osservare99mTc-GSA e la situazione di combinazione dei recettori epatici, può aiutare a giudicare la situazione di riserva della funzione epatica e a giudicare la prognosi.

　　10. Monitoraggio della pressione intracranica extradurale:di solito si consiglia di installare in III-Quando la sindrome encefalopatica epatica è al livello di IV, si installa, utilizzato per monitorare la pressione intracranica, dopo il trattamento la pressione intracranica dovrebbe essere inferiore a2.7kPa（20mmHg).

　　Cura dietetica:Il giorno dopo l'intervento del paziente2giorni di recupero della peristalsi intestinale, consigliare di provare a bere acqua, passare gradualmente dal liquido al cibo regolare in base alla situazione clinica, mantenere una certa quantità di calorie ogni giorno. Guidare i familiari a fornire una dieta ipoproteica, ipocarboidrica, ipofibra, ipolipidica, a basso contenuto di residui, con un metodo di pasti frequenti e bevande idratanti.

　　1. Trattamento di supporto di base:i pazienti con sindrome epatica fulminante devono garantire un'adeguata assunzione di energia, garantire che l'apporto calorico quotidiano raggiunga2000kcal superiori, per ridurre la degradazione proteica nel corpo, dovrebbe essere somministrato ogni giorno10％ di glucosio1500～2000ml, l'applicazione appropriata di emulsione lipidica può migliorare il disquilibrio azotato negativo del paziente, ma dovrebbe essere somministrato lentamente, può essere utilizzato10％di emulsione lipidica500ml non meno di4h nel tempo di infusione, a seconda delle circostanze, ogni giorno o2～3giorni di infusione di plasma fresco, albumina umana o sangue intero1volte. A causa del possibile aggravamento della malattia epatica virale come HBV e HCV con l'input di prodotti del sangue, dovrebbe essere rigorosamente selezionato i prodotti del sangue. Quando ci sono encefalopatie epatiche, la quantità di proteine nel cibo dovrebbe essere controllata <40g/d. L'aspartato potassico magnesio ha un effetto di promuovere il metabolismo delle cellule epatiche, migliorare la funzione epatica, ridurre l'emeosiderina e mantenere l'equilibrio elettrolitico, può essere somministrato ogni giorno10～20ml di aggiunta5％～10％ di glucosio250～500ml di soluzione endovenosa lenta, i farmaci a base di glycyrrhizin come Qiangli Ning, glycyrrhizin dicamico (Ganlixin) e glycyrrhizin ammonio/glicina/L-la cisteina (combinazione di glycyrrhizin) ecc. possono inibire la reazione infiammatoria del fegato, potrebbero ridurre la necrosi delle cellule epatiche, alleviare la malattia. Prostaglandina E1può dilatare i vasi epatici, migliorare la circolazione del sangue epatica e la funzione epatica, ma l'efficacia non è stata riconosciuta universalmente, qualcuno pensa che l'insorgenza10dopo il giorno di somministrazione del farmaco è inefficace, N-L'acilcisteina è un precursore non tossico della glutatione, che può aumentare l'attività della ciclossigenasi, aumentare l'uso dell'ossigeno delle tessuti, ridurre l'insorgenza della sindrome di fallimento multiorgano, migliorare la sopravvivenza, e viene spesso utilizzata per la sindrome epatica fulminante causata dalla malattia di Wilson. L'epidermopoietin è presente in concentrazioni elevate nel plasma dei pazienti con sindrome epatica fulminante, ma il suo recettore c-l'espressione di met è significativamente diminuita, quindi l'aggiunta di epidermopoietin esterno potrebbe essere inefficace.

　　Glucagon/L'effetto della terapia insulinica sulla rigenerazione delle cellule epatiche non è stato riconosciuto universalmente. L'applicazione precoce di prednisolone (强的松龙) e azatioprina sembra efficace per l'epatite autoimmune, ma la terapia di soppressione immunitaria è molto scarsa quando si verifica la sindrome epatica fulminante, e il trapianto di fegato è l'unica terapia efficace. L'efficacia dei farmaci immunosoppressori o immunomodulatori come il ciclosporin, il tacrolimus o l'ursodeoxychacicoacido deve essere ulteriormente dimostrata. Recentemente, è stato riportato che la ciprofloxacina (ciprofloxacina)100mg/kg有促进暴发性肝衰竭动物肝脏再生的作用，但未见到临床应用的报道。

　　二、并发症的治疗

　　1、肝性脑病的治疗：避免强力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用镇静药，降低血氨，严格限制饮食中的蛋白质，传统的降血氨药物疗效不佳，谷氨酸钠会加重脑水肿及水钠潴留，且不能通过血-脑脊液屏障，精氨酸则因肝衰竭时肝细胞内精氨酸酶缺乏，鸟氨酸循环障碍而不能起到应有的作用。乳果糖是治疗肝性脑病的基础药物之一，可以在结肠分解产生乳酸，酸化肠道环境，减少氨的吸收，促进肠蠕动，加快肠道有毒物质的排出，常用剂量为50％的乳果糖溶液80～160ml/d，分3～4次服，维持每天排糊状大便3～4次及大便pH<6为宜。支链氨基酸对于纠正氨基酸失衡，减轻肝性脑病可能有一定作用。另外也可试用左旋多巴200～400mg/d静脉滴注。

　　2、脑水肿的处理包括：头部抬高30°，增加通气保持二氧化碳分压在3.3～4kPa（25～30mmHg），避免咳嗽、呕吐、血管扩张药应用等使颅内压升高的诱因，控制发热、高血压及躁动，避免输液过多，纠正高碳酸血症和严重的低氧血症，也可使患者过度换气，动脉血二氧化碳分压保持3.3～4kPa（25～30mmHg）。低温疗法。应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法，当颅内压升高到2.7～3.3kPa（20～25mmHg）时，若血浆渗透压<320mOsm/L，应快速静推甘露醇0.5～1g/kg，5min内推完，并重复应用防止颅内压反跳，若血浆渗透压≥320mOsm/L，则不适于用甘露醇，在无尿患者，甘露醇仅适用于血液透析或连续动-静脉血液过滤时。反复应用甘露醇等综合治疗无效者，应考虑用戊巴比妥100～150mg，每15分钟静推1次，共4次，然后持续静滴1～3mg/（kg？h）。If the patient's brain edema continues to deteriorate, emergency liver transplantation should be performed.

　　After the diagnosis of secondary infection is established, if there is no bacterial drug sensitivity basis temporarily, it is generally used to select broad-spectrum antibiotics for treatment, among which the most commonly used are third-generation cephalosporins such as ceftriaxone (ceftriaxone)1～2g,1volte/Dropper infusion, o庆大霉素联合哌拉西林，或氨曲南（aztreonam）联合万古霉素，剂量应根据肾脏损伤程度及时进行调整，当细菌培养和药敏结果出来后，应根据药敏结果作相应的调整。真菌感染推荐使用氟康唑（fluconazole）和伊曲康唑（itraconazole）治疗，氟康唑用量为成人首剂400mg, poi200～400mg/d, durata del trattamento7～14giorni.

　　3Trattamento della peritonite primaria include:

　　(1Trattamento di supporto generale e trattamento epatico.

　　(2Trattamento antibiotico: globuli bianchi ascitici>1×109/L o neutrofili>0.5×109/L; o sintomi clinici conformi, globuli bianchi ascitici>0.5×109/L o neutrofili>0.25×109/L; o sintomi clinici tipici indipendentemente dal conteggio delle cellule ascitiche; chiunque mostri tali sintomi dovrebbe essere trattato con antibiotici. I batteri che causano peritonite sono principalmente la flora intestinale, generalmente si raccomanda l'uso di cefalosporine di terza generazione come cefotaxime2g, ogni8ore1volte, o ceftriaxone (ceftriaxone)2g,1volte/d, per β-i pazienti allergici ai beta-lattamici devono essere scelti farmaci efficaci contro G球菌 (come vancomycin o clindamycin) e farmaci efficaci contro Gbacilli (come aztreonam, aminoglicosidi o fluorochinoloni).

　　(3Diuretici: possono essere utilizzati spironolattone (antisterone) e furosemide, che sono molto importanti per aumentare la concentrazione proteica del liquido ascitico, migliorare l'attività modulatrice e i componenti del complemento del liquido ascitico, aumentare la resistenza del liquido ascitico.

　　4Sindrome epato-renal:Il paziente non ha lesioni organiche renali, la chiave della sua cura è migliorare la funzione epatica. Altri trattamenti includono la correzione della bassa capacità ematica, può essere1ore iniezione endovenosa500～1000ml di liquido, se l'urina aumenta fino a30ml/ore in più, può continuare a somministrare liquidi, ma è necessario evitare di somministrare troppi liquidi che causano edema polmonare; prevenire i fattori scatenanti, come diuretici forti, drenaggio di grandi quantità di liquido ascitico, disordine dell'equilibrio idrico e elettrolitico, emorragia, infezione, applicazione di farmaci tossici per il rene, applicazione di farmaci che inibiscono la sintesi di prostaglandine come indometacina ecc. farmaci anti-infiammatori non steroidei; limitare l'assunzione di liquidi, sodio, potassio e proteine; applicare farmaci vasoattivi, può essere iniettato in continuo dopamina2～4？g/(kg？h) per aumentare il flusso ematico renale, può anche essere utilizzato captopril (propranalol)12.5～25mg,2volte/d, altri come8-Ornipressin (Ornipressin) e bloccanti dei canali del calcio come verapamil (isoptin), indometacina (dolore al petto), nimodipine ecc. possono anche essere provati; per i casi appropriati, l'透析治疗可以早期应用，对缓解病情有一定疗效；对保守治疗无效者，在条件具备时可进行LeVeen腹水-Tecnica di drenaggio venoso retroperitoneale, utilizzare un catetere in silicone a valvola unidirezionale per drenare il liquido ascitico dal peritoneo verso la vena jugolare esterna, l'intervento chirurgico è semplice e il rischio è basso, l'effetto è più duraturo e può anche essere eseguito il trapianto epatico.

　　5Emorragia gastrointestinale superiore:La prognosi è pericolosa, quindi la prevenzione è molto importante. Ai pazienti con insufficienza epatica fulminante deve essere somministrato il farmaco antisettico come H2-antagonista dei recettori ranitidine150mg,2volte/d per via orale, o inibitore della pompa protonica omeprazole20mg,2volte/d per via orale; infusione precoce di plasma fresco, supplemento dei fattori della coagulazione; applicazione di β-bloccante dei recettori beta-propranolol10mg,3volte/d per via orale, può ridurre la pressione portale, prevenire l'emorragia causata dalla malattia gastrica portale ipertensiva.

　　Una volta verificato l'emorragia gastrointestinale superiore, è necessario adottare misure efficaci tempestivamente:

　　(1Misura emostatica: supplementazione attiva del volume ematico e dei fattori della coagulazione.

　　(2Misura emostatica: famotidine40mg,2volte/d iniezione endovenosa o omeprazole40mg,2volte/d iniezione endovenosa, mantenere il pH gastrico>6fibrinolysin2000U aggiungere una piccola quantità di acqua per l'assunzione per via orale,30～60min una volta, ridurre la dose dopo la coagulazione; batuserin (stop bleeding)1～5kU, iniezione endovenosa; spray locale di trombina o soluzione Mension; norepinefrina4～8mg aggiungere100～150ml di soluzione salina fredda per via orale,10～15min dopo la ripetizione, e aspirare il contenuto gastrico per osservare l'effetto di emostasi,3～4Se non c'è risposta dopo la somministrazione, abbandonare; farmaco vasoconstrictor pituitario posteriore5～10U aggiungere10％ di glucosio100ml di soluzione salina per via endovenosa, ha un certo effetto: ③ Prevenzione e trattamento delle complicanze: è necessario pulire tempestivamente il sangue intestinale, acidificare l'ambiente intestinale, applicare appropriatamente antibiotici per il trattamento, prevenire l'encefalopatia epatica e la peritonite primaria.

　　6、Sindrome epatica fulminante DIC trattamento:Se è necessario utilizzare l'eparina, c'è una分歧，alcuni ritengono che l'uso tempestivo di grandi dosi di eparina non può ridurre la frequenza di emorragia, ma può aggravare o causare emorragia. Alcuni ritengono che per i pazienti clinicamente senza segni di emorragia ma con esami di laboratorio che indicano la DIC, dovrebbe essere somministrato eparina, la dose comune è eparina 0.5～1mg/kg, aggiungere5％～10％ di glucosio250～500ml di soluzione salina per via endovenosa, ogni4～6ore1Per la volta, mantenere il tempo di coagulazione (metodo del tubo) in20～30min è preferibile. Inoltre, la somministrazione di fattori della coagulazione può essere fornita con sangue intero fresco o plasma, meglio quando si raccoglie il sangue fresco.

　　7、ARDS trattamento:Prima di tutto, è necessario migliorare la ventilazione, in genere è utilizzato il respiro a pressione positiva al termine dell'espirazione (positive end-La pressione positiva espiratoria (PEEP) non è adatta ai pazienti con sindrome epatica fulminante e ARDS, perché la PEEP può ridurre il flusso sanguigno epatico arterioso, causare una riduzione del volume di urto cardiaco e altri cambiamenti dinamici del sangue, può anche indurre laidema cerebrale, la ventilazione a pressione positiva intermittente (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) può ottenere un'efficacia più soddisfacente; inoltre, è necessario controllare attivamente lapleurisia, applicare precocemente dosi elevate di corticosteroidi adrenalici, prevenire e trattare la DIC e somministrare sostanze superficiali epatiche esterne. Nel trattamento della sindrome epatica polmonare, si dipende dalla trapiantazione epatica, la condizione può migliorare significativamente dopo la trapiantazione epatica, l'uso di farmaci vasoconstrictori polmonari non ha dimostrato un effetto significativo, alcune persone hanno riportato che il trattamento con aglio migliora significativamente la funzione di ossigenazione del sangue arterioso, ha bisogno di ulteriori conferme.

　　8、Sindrome epatica fulminante lesioni cardiache:La forma più comune è il cambiamento emorragico, principalmente dovuto a disfunzione del sistema di coagulazione, può essere prevenuto attraverso la somministrazione di fattori della coagulazione e la terapia emostatica, per l'arritmia cardiaca è necessario il monitoraggio elettrocardiografico, la correzione dell'equilibrio acido-base e la disordine elettrolitica, l'uso di farmaci antiaritmici per il trattamento. Al momento non esiste una terapia soddisfacente per il circolo ipertensivo, è possibile somministrare适当补充血容量，in caso di necessità applicare dopamina e altri farmaci vasoattivi per garantire una perfusione cerebrale efficace. Il trattamento dell'ipertensione portale acuta può tentare di somministrare propranololo, che può ridurre il volume di urto cardiaco e ridurre il flusso sanguigno epatico arterioso, quindi ridurre la pressione portale,？1-Il farmaco bloccante dei recettori α1-adrenergici prazosina può anche ridurre la pressione portale riducendo la resistenza vascolare epatica. Poiché la iponatremia diluitiva è presente durante la sindrome epatica acuta, quando il Na sierico>120mmol/E se non ci sono sintomi neurologici, non è necessario somministrare NaCl per via endovenosa, quando il Na sierico<120mmol/Quando compaiono i sintomi neurologici, può essere somministrato aggiuntivamente3％～5percento cloruro di sodio200～300ml/d,7～10giorni può riprendersi; quando il potassio nel sangue è inferiore a30mmol/L senza oliguria, è possibile assumere potassio cloridrato oralmente3～6g/d, se l'infusione di potassio orale non migliora, somministrare potassio cloridrato per via endovenosa1～2g/d, nel paziente asintomatico è necessario essere prudenti per evitare l'iperkaliemia letale, persino senza somministrazione di potassio, l'uso di diuretici risparmiatori di potassio può causare iperkaliemia letale, quindi è necessario monitorare regolarmente i livelli di potassio nel sangue, e quando si verifica l'iperkaliemia, fermare immediatamente la somministrazione di potassio e diuretici risparmiatori di potassio, iniezione10percento gluconato di calcio20ml,50％ glucosio100ml aggiungere insulina10U in infusione,5percento bicarbonato di sodio in infusione, uso di furosemide a dosi elevate, e in caso di necessità effettuare dialisi; per l'acidosi respiratoria, è necessario correggere l'eccessiva ventilazione, e in caso di necessità somministrare ossigeno per correggere l'anemia ipossica, quando si verifica l'acidosi metabolica, correggere il potassio e il cloro bassi, e somministrare arginina cloridrato per via endovenosa20～40g/d, per la combinazione di acidosi respiratoria e acidosi metabolica, è necessario correggere la disordine elettrolitico attivamente, evitando l'uso sconsiderato di farmaci acidi o alcalini.

　　Terapia di supporto epatico:

　　1Trattamento di supporto epatico artificiale:Il trapianto di fegato come metodo efficace per trattare l'insufficienza epatica fulminante è limitato dalla scarsità della fonte di fegato donato, dal costo elevato, dal tasso di mortalità relativamente alto e dalla necessità di utilizzare farmaci immunosoppressori per tutta la vita, e a volte la condizione del paziente non permette di aspettare l'arrivo del fegato donato, quindi la terapia di supporto epatico artificiale può prolungare la sopravvivenza di questi pazienti fino all'arrivo del fegato donato. Inoltre, poiché l'insufficienza epatica fulminante è una malattia con una potenziale reversibilità, la terapia di supporto epatico artificiale può aiutare i pazienti a superare la fase di pericolo e entrare nella fase di recupero, persino qualcuno crede che la sopravvivenza della terapia di supporto epatico artificiale può raggiungere55.2percento, può ottenere un effetto simile al trapianto di fegato.

　　Le prime terapie di supporto epatico includono lavaggio totale del corpo (total body washout), circolazione crociata tra il fegato del paziente e quello dell'animale, trapianto di cellule epatiche nel midollo osseo per epatizzazione del midollo e sistema di decontaminazione come emosorbimento, emodialisi e rimozione del plasma (plasmapheresis). Tra questi metodi, solo il sistema di decontaminazione ha un certo effetto sulla insufficienza epatica. Al momento è arrivato al fegato artificiale biologico, che è costituito da tessuti o cellule di donatori di fegato identici o diversi assemblati con materiali di sintesi biologici, il cuore del quale è l'apparecchiatura di circolazione extracorporea di cellule epatiche coltivate, chiamata bioreattore (bioreactor), quando il sangue del paziente passa attraverso il bioreattore, attraverso la quantità di trattenimento molecolare7～10membrane semipermeabili (fibra hollow) o direttamente (piattaforma a più strati, involucro di letto) scambiare sostanze con le cellule epatiche coltivate, raggiungendo l'effetto di supporto epatico artificiale. Alcuni hanno anche incapsulato le cellule epatiche in microvescicole semipermeabili e impiantato nell'addome, in6～8all'interno di una settimana può esprimere la funzione delle cellule epatiche, poiché le cellule epatiche non entrano in contatto con il sistema immunitario, non è necessario utilizzare farmaci immunosoppressori. Le ricerche dimostrano che per mantenere la funzione epatica normale è necessario almeno2percento, mentre il tipo di fegato artificiale a fibra hollow più ampiamente utilizzato può raggiungere solo la funzione del fegato normale.5percento, quindi la terapia di supporto epatica artificiale non può sostituire completamente il trapianto di fegato.

　　2Trattamento di trapianto epatico:

　　(1）（trapianto di fegato in situ）：Il trapianto di fegato in situ è attualmente il metodo più efficace per trattare l'insufficienza epatica fulminante. Si considera che il trapianto di fegato sia indicato per i pazienti con aspettativa di vita inferiore a1anni o i pazienti con malattie epatiche croniche o malattie metaboliche di qualità di vita inaccettabile, inclusi la colecistite primaria sclerosante, la cirrosi biliare primaria, l'epatite autoimmune, l'epatite virale cronica, l'atresia delle vie biliari, le malattie metaboliche, l'insufficienza epatica fulminante, la cirrosi epatica alcolica e i tumori maligni epatici inoperabili senza invasione vascolare e metastasi epatiche esterne. Poiché il fegato ha una funzione di rigenerazione potente, è difficile determinare i criteri di idoneità per il trapianto di fegato in caso di insufficienza epatica fulminante, si considera che i pazienti con insufficienza epatica fulminante con prognosi sfavorevole dovrebbero sottoporsi a trapianto di fegato. Al momento, lo standard più comune è il London Royal College Hospital Standard (tabella1）， e qualcun altro pensa che il trapianto di fegato dovrebbe essere eseguito prima che si manifesti l'edema cerebrale suggerito dalla TC.

　　a causa della scarsità del fegato disponibile, mentre il volume minimo di fegato necessario per il trapianto è il25％, quindi qualcuno dona il fegato a più pazienti per il trapianto, specialmente ai pazienti bambini, si ritiene che il trapianto di fegato possa essere eseguito nei bambini di due anni. Dopo il trapianto di fegato1l'anno di sopravvivenza può raggiungere65％～80％， ma se il paziente sviluppa una insufficienza multiorgano che include insufficienza renale e insufficienza respiratoria, anche se si esegue il trapianto di fegato, la mortalità è ancora del100％， per l'insufficienza epatica fulminante causata da epatite virale, può verificarsi la recidiva dell'epatite dopo il trapianto, la recidiva dell'epatite B è spesso nel1anni sono comparse epatite acuta, epatite cronica, cirrosi epatica o insufficienza epatica, portando alla morte o al trapianto di nuovo, dopo la recidiva dell'epatite C è meglio rispetto all'epatite B. La terapia dopo la recidiva dell'epatite è difficile, la terapia con interferone può causare reazioni di排斥 del trapianto, l'applicazione a lungo termine di dosi elevate di anti-L'immunoglobulina HBs può prevenire efficacemente la reinfezione del fegato trapiantato con HBV. Un altro problema dopo il trapianto di fegato è che i pazienti devono utilizzare farmaci immunosoppressori per tutta la vita, di solito applicando ciclosporina (cyclosporine) e FK506(tacrolimus) ha un buon effetto terapeutico di immunosoppressione.

　　(2）（trapianto di fegato in situ assistito）：A causa della scarsità delle donazioni di fegato deceduti per il trapianto di fegato in situ, molti pazienti non riescono a aspettare l'arrivo del donatore di fegato prima di morire. Il trapianto di fegato in situ assistito comporta la rimozione di una parte del fegato del paziente, quindi il trapianto di una parte del fegato di un familiare del paziente in tale sede, il che permette al fegato di riprendersi rapidamente funzionalmente, e dopo che il paziente è passato attraverso la fase di pericolo, la rigenerazione del fegato può essere interrotta e l'uso di farmaci immunosoppressori può essere fermato, il fegato trapiantato può essere rifiutato e gradualmente atrofizzarsi o essere rimosso, e il paziente può mantenere la vita con il proprio fegato. I vantaggi di questo metodo sono che la fonte di donatori di fegato è più sufficiente, i pazienti non devono utilizzare farmaci immunosoppressori per tutta la vita, quindi possono evitare molte reazioni avverse. Poiché il lobo sinistro del fegato rappresenta il25％, questo è anche il volume minimo necessario per il trapianto di fegato, quindi la maggior parte dei trapianti di fegato in situ assistiti è il trapianto del lobo sinistro del fegato. Per la sindrome fulminante di insufficienza epatica assistita dal trapianto di fegato in situ, è possibile salvare la vita di molti pazienti, aiutare la ripresa e la rigenerazione del fegato autoctono del paziente, specialmente adatto a4I pazienti sotto i

　　Quattro, prognosi:La sopravvivenza dell'epatite fulminante è diversa a seconda delle condizioni dei pazienti e delle cause, per i pazienti giovani con avvelenamento da paracetamolo o epatite virale A, la sopravvivenza può raggiungere50％, in40 anni di età e l'epatite causata da alcuni farmaci, la sopravvivenza può essere inferiore a10％, la mortalità post-trapianto epatico in situ è scesa a20％～30％,1L'incidenza di sopravvivenza è del55％～80％. Poiché il trapianto di fegato può salvare efficacemente la vita dei pazienti, i pazienti con prognosi sfavorevole devono essere trapiantati in tempo, quindi gli indicatori di prognosi sfavorevole sono i criteri per il trapianto di fegato. Di solito, lo standard utilizzato è lo standard dell'Hospital Royal College di Inghilterra, in aggiunta, molti studiosi hanno condotto ricerche sugli indicatori di prognosi.

　　Alcuni ritengono che la comparsa di edema cerebrale sulle radiografie indichi una prognosi sfavorevole, il trapianto di fegato dovrebbe essere eseguito prima che si manifesti un edema cerebrale evidente; Dhinan e altri hanno proposto che la prognosi sfavorevole è il indicatore per il trapianto di fegato, quindi la prognosi sfavorevole è il indicatore per il trapianto di fegato. Di solito, lo standard utilizzato è lo standard dell'Hospital Royal College di Inghilterra, in aggiunta, molti studiosi hanno condotto ricerche sugli indicatori di prognosi.204analisi dopo la diagnosi di epatite virale associata a epatite fulminante nei pazienti che al momento dell'ingresso presentano sintomi evidenti di ipertensione intracranica, tempo di coagulazione del protrombina>100s e età>50 anni, intervallo tra la comparsa della epatite encefalopatica epatica e l'ipertensione del sangue7giorni indica una prognosi sfavorevole; gli studiosi indiani ritengono che la comparsa di edema cerebrale, emorragia gastrointestinale, bilirubina sierica≥15mg/dl, età≤6anni o ≥40 anni, coma di III grado o superiore, infezione, tempo di coagulazione del protrombina più lungo rispetto al controllo>25s, concentrazione di protrombina<50％, glucosio nel sangue<45mg/dl, sodio nel sangue<125mEq/L, potassio nel sangue>5.5mEq/L indica una prognosi sfavorevole; il valore massimo del rapporto normalizzato internazionale (international normalized ratio, INR) raggiunto durante la malattia è l'indicatore più sensibile per la prognosi, INR≥4La mortalità raggiunge86％，INR<4La mortalità è27％；al momento dell'ingresso nel reparto di degenza il Gc proteina (group-componente specifico）<100mg/L indica una prognosi sfavorevole.