急性肝不全

　　一、発病原因

　　急性肝不全の原因は多岐にわたります。病原に応じて、感染性、毒素性、代謝性、浸潤性、自己免疫性、缺血性、放射線損傷性および原因不明性に分類されます。

　　1、感染性病毒感染、特に病毒性肝炎は中国での急性肝不全の最も一般的な原因であり、他のウイルスも時折発見されています。

　　（1）肝炎ウイルス：現在までに発見された肝炎ウイルスは7種類あり、それぞれ甲型肝炎ウイルス（hepatitis A virus、HAV）、乙型肝炎ウイルス（hepatitis B virus、HBV）、丙型肝炎ウイルス（hepatitis C virus、HCV）、丁型肝炎ウイルス（hepatitis D virus、HDV）、戊型肝炎ウイルス（hepatitis E virus、HEV）、己型肝炎ウイルス（hepatitis G virus、HGV、GBV-Cと呼ばれることもある）およびTTV（TTはそのウイルスが初めて発見された患者の名前の略称）です。HAV単独感染では急性肝機能不全を引き起こすことはほとんどなく、危険性は約0.01％から0.1％です。1988年中国上海でのHAV流行では、30万人以上が発病し、HAV単独感染者の死者は25例に過ぎません。しかし、HAVと他の慢性肝炎が合併した場合、急性肝機能不全の危険性が顕著に増加します。特に慢性活動性HBV、慢性C型肝炎または肝硬変が合併した場合、HBsAg保有者とHAVが合併した場合の予後は良好です。HBV単独感染またはHDVと同時感染が急性肝機能不全を引き起こす主な原因です。HBV前C領域の第1896位でGからAへの点突变が発生し、元々色氨酸のコードTGGが終止コードTAGに変わると、前Cタンパク質の合成が中断し、HBeAgが陰性化します。この変異株はHBeAg陰性の急性黄疸性肝炎を引き起こすことができます。HBeAg陽性の急性黄疸性肝炎は野生株によって引き起こされます。HDVは欠損ウイルスであり、HBVの表面抗原HBsAgをウイルスの外殻として必要とします。したがって、HDVの感染はHBVと同時感染または慢性HBV感染者がHDVに重複感染することで起こります。HDV感染者は単独のHBV感染者よりも急性肝機能不全の危険性が高いです。HBV慢性保有者がHDVに感染した場合でも急性肝機能不全を引き起こす可能性があります。HCVが急性肝機能不全を引き起こす作用はまだ明らかではありません。日本やアジア地域では、HCV感染が急性肝機能不全の主な原因の1つと考えられています。イタリアのVentoらは、血清HAV抗体陰性の慢性B型肝炎163例と慢性C型肝炎432例について7年間の随访を行い、その中で慢性B型肝炎患者10例と慢性C型肝炎患者17例がHAVに重複感染しました。77例のHAV重複感染の慢性肝炎患者のうち、7例の慢性C型肝炎重複感染患者が急性肝機能不全を発症しましたが、HAV重複感染の慢性B型肝炎患者では急性肝機能不全は発生しませんでした。戊型肝炎の流行地域では、HEV感染が急性肝機能不全を引き起こすことがあります。特に妊娠中の女性、特に妊娠第三期の戊型肝炎患者では、急性肝機能不全の危険性が20％から40％に達します。非妊娠女性でもHEV感染が急性肝機能不全を引き起こすことがあります。ドイツの研究によると、22例の急性肝機能不全患者のうち、11例が血清GBV-C/HGVRNA陽性でした。急性乙肝の7件のうち6件がGBV-C/HGVRNA陽性であり、急性非A型-E型肝炎の10件のうち5件がGBV-C/HGVRNA陽性であり、他の研究者も少数の急性肝不全患者でGBV-C/HGVの存在を発見しています。1998年にHadziyannisが世界の報告された22の文献364の患者の分析によると、原因不明の急性肝不全ではGBV-C/HGVの感染率は20％であり、しかし急性B型、C型、D型肝炎ではGBV-C/HGVの感染率は類似またはそれ以上であり、したがって急性肝不全時のGBV-C/HGVの出現は二次感染や同時感染であり、急性肝不全の原因ではなくなるという結論に至ります。TTVDNAは原因不明の急性肝不全患者での陽性率は19％から27％であり、発病初期に検出可能であり、したがってTTVが急性肝不全の原因であると排除することはできません。

　　（2）他のウイルス感染：免疫低下、免疫抑制、新生児およびAIDS患者が他のウイルスに感染すると、急性肝不全を引き起こすこともあります。例えば、単純ヘルペスウイルス感染では、特に新生児の広汎性感染や免疫機能が低下している場合、致死性の急性肝不全を引き起こすことがあります。AIDS患者や免疫抑制患者が水痘-帯状疱疹ウイルスに感染すると、水痘性肝炎を引き起こし、急性肝不全が発生します。エプスタイン-バーガー（Epstein-Barr）ウイルス感染によって引き起こされる急性肝不全の報告は16件ありますが、免疫機能が正常な人も発生し、死亡率は87％に達します。他にも巨細胞ウイルス、副粘液性ウイルス感染なども急性肝不全を引き起こすことがあります。

　　2、毒素性

　　（1）薬の特異質反応：多くの薬が急性肝不全を引き起こすことがあります。その中で一般的なものには、麻酔薬のフラン、イソフラン、メトフラン、クロロフォームなど、抗結核薬のイソニアジン、リフォプビン、抗うつ薬のフェニルエチルアミンおよびフェニトインナトリウム、コカイン、クロプロマジンなど、抗凝固薬のダンシル、サルファン酸薬のアセトサリチル酸偶数サリチルピリジン、非ステロイド性アンドロゲン拮抗薬ビカラタミド、アルコール中毒治療薬ジスルフィルエチルテトラエチルアミン（ディスルフィラム）、娯楽薬「ダンス薬」エクスタシー、降圧薬エチルピラジン、抗てんかん薬プロピオン酸ナトリウム、抗甲状腺薬、非ステロイド性抗炎症薬、ビスアミド、メチルドパ、シクロホスファミド、5-フッ化尿嘧啶、6-チオシンリボース、鎮静薬などがあります。

　　（2）毒性反応：アセトアミノフェン（アセトアミノフェン）は最も一般的な薬の一つであり、欧米および北米で急性肝不全が発生する最も主要な原因です。栄養失調や飢餓状態では、肝臓のグリオシン酸シトクロムCの減少が見られ、薬に対する感受性が増加します。治療用量のアセトアミノフェンでさえ、急性肝不全を引き起こすことがあります。他にはフェナセトインやアセトサリチル酸塩などがあります。一部の化学性毒物や自然性毒物も急性肝不全を引き起こすことがあります。前者としては四塩化炭素、ガラクタミン、アルコール、テトラサイクリン、リンなどがあり、後者としては特定の漢方薬や毒キノコ（如ビャクシン、ホワイトギルス、コウモリキノコなど）、黄曲霉毒素、細菌毒素などが含まれます。

　　3、代謝性：暴発性肝不全を引き起こす最も一般的な代謝疾患はウィルソン病であり、肝豆状核変性とも呼ばれます。溶血性貧血や溶血性危機を伴うことがあり、角膜にはKayser-Fleischer環が見られ、血清のアミノトランスフェラーゼやアルカリ性リン酸アシル化酵素のレベルは比較的低いことがあります。時には視野が曇ったり、結石性胆嚢炎がない場合もあります。

　　4、浸潤性：脂肪浸潤や腫瘍浸潤が含まれ、どちらも暴発性肝不全の発症に寄与します。脂肪浸潤は妊娠性急性脂肪肝、Reye症候群などに見られ、大量の脂肪滴が肝細胞の大部分を占めるため、肝細胞は正常な機能を果たせません。プロパン酸や静脈内に大量の四環素を投与することでも同様の変化を引き起こすことがあります。肝臓の腫瘍浸潤は暴発性肝不全を引き起こす稀な症状であり、肝臓の原発性や転移性腫瘍（黒色腫、悪性リンパ腫、小細胞肺癌、尿路上皮癌など）が原因で、時には腫瘍が肝血窦に広範に転移し、肝臓内に転移結節が見られない場合もあります。これにより、暴発性肝不全の症状が現れます。

　　5、自己免疫性：自己免疫性肝疾患とは、肝臓を巻き込む一連の自己免疫疾患のことです。自己免疫性肝炎、自己免疫性硬化性胆管炎、肝移植後の自己免疫性肝炎を含みます。臨床検査では平滑筋抗体、抗核抗体、肝臓および腎臓のミクロソーム抗体が陽性になることがあります。前二者は自己免疫が発生しやすい遺伝子異常によることが多く、肝臓の自己抗原多肽がTリガー細胞に認識され、肝臓に対する自己免疫性損傷が引き起こされます。肝移植後の自己免疫性肝炎の発病機構はまだ明らかではありません。関節リウマチの一種であるStill病は、時には肝臓を巻き込んで暴発性肝不全を引き起こすこともあります。

　　6、缺血性：血管性要因による暴発性肝不全は非常に稀です。肝臓の血流不足は全身的な血流動態の変化（心原性休克、中暑や再発性の不整脈など）や局所的な血流動態の障害（急性肝前静脈塞栓など）によることがあります。

　　7、放射線損傷性：放射線損傷による暴発性肝不全はあまり多くは見られませんが、急性放射線病や肝臓の局所的な大規模な放射線治療が暴発性肝不全を引き起こすこともあります。

　　8、その他：乙肝ウイルス持続者はインターフェロンや免疫抑制薬を使用する治療中に肝機能が悪化し、時には暴発性肝不全を引き起こすことがあります。また、上記の原因以外にも、約3分の1の暴発性肝不全患者の原因は不明で、一般的にはこの部分の患者の原因は肝炎ウイルスに関連していると考えられ、非甲-庚肝炎と総称されます。

　　二、発病機序

　　急性肝衰竭の発病機序は原因によって異なります。中国ではウイルス性肝炎が急性肝衰竭の最も一般的な原因であり、特に乙型肝炎の発病機序の研究が広く行われています。現在、細胞毒性Tリンパ球（細胞毒性Tリンパ球、CTL）が肝細胞の広範囲な壊死を引き起こす主要な効果細胞とされています。CTL細胞はHBVに感染した肝細胞を攻撃するために、双重的認識機構を通じて、主要組織相容性複合体（主要組織相容性複合体、MHC）-Ⅰに制限されています。攻撃された肝細胞の膜には、HBVの膜抗原HBcAgおよびMHC-Ⅰが同時に表現され、CTLもこの2つの抗原を同時に認識する必要があります。これにより、CTLは標的細胞と結合し、穿孔素および他のリンパ因子を放出して標的細胞を溶解します；CTL細胞の表面には、リンパ球機能関連抗原-1（リンパ球機能関連抗原-1、LFA-1）がありますが、肝細胞の膜にはLFA-1の受容体である細胞間粘着分子-1（細胞間粘着分子-1、ICAM-1）があります。これにより、肝細胞はLFA-1を表現するCTL細胞を引き寄せ、肝細胞と粘着し、CTLと肝細胞の双重的認識を促進し、CTLの肝細胞に対する毒性反応を強化します；肝細胞の膜にはFas抗原があり、CTLの膜上のFasリガンドと相互作用して、肝細胞のアポトーシスを誘導します；肝臓が上記の免疫損傷を受けると、解毒機能が損なわれ、内毒素血症が形成されやすくなり、肝臓内外のマクロファージおよび単核球系が多種の細胞因子を放出し、肝臓の損傷を悪化させます。その中で最も重要なのは、腫瘍壊死因子（腫瘍壊死因子、TNF）であり、TNFは肝細胞の膜上に表現されたTNF受容体と結合し、プロテアーゼおよびリグナーゼA2を活性化して、活性酸素種の生成を誘導し、膜構造の損傷およびDNAの断裂を引き起こします。さらに、小梁内皮細胞の膜上の受容体と結合して、小梁内皮細胞を損傷し、肝血窦内のフィブリン沈着および微血栓形成を促進し、肝細胞の微循環障害および細胞坏死を引き起こします。TNF-αはまた、一酸化窒素の損傷を誘発し、HBV感染は肝細胞がTNFに対する感受性を高めることができます；また、HBV前C領域の変異によりHBeAgの合成が中断され、血清中のHBeAgが消失します。HBeAgは肝細胞の膜に表現されたCTLの標的抗原HBcAgに対してCTLに対する交叉反応があり、血清中のHBeAgのCTLに対する干渉および抑制が消失し、より多くのCTLがHBcAg陽性の肝細胞を攻撃し、多くの肝細胞の死滅につながります。HCV感染による急性肝衰竭の発病機序はHBV感染と類似しています。甲型肝炎の発病機序も免疫反応が主であり、HAVが肝細胞内で大量に増殖し、CTL細胞の毒性作用が共同で肝細胞を損傷させる早期に発生します。病気の後期には、内源性γ-インターフェロンによって感染された肝細胞の膜上のMHC-Ⅰの表現が促進され、CTLの作用が促進され、肝細胞が殺傷されHAVが排除されます。HDVとHBVの重複感染は大片肝細胞死を引き起こしやすく、HDVの肝細胞への直接的な病原性と免疫病理学的な損傷の共同作用が原因とされています。HEV感染によって引き起こされる肝細胞損傷は細胞免疫反応によるものであり、妊娠中のHEV感染が急進的な肝不全を引き起こしやすい原因は、妊娠中の血清免疫球蛋白レベルが低いまたはHEVに対する感受性や反応性が高いためとされています。GBV-C/HGVとTTVが急進的な肝不全を引き起こす発病メカニズムはまだ明らかではありません。

　　直接肝毒性薬は肝細胞を直接的に損傷したり、肝細胞の変換後の間接生成物が肝細胞毒性を持つことがあります。これらの物質は肝内のグリオシンと結合して解毒されますが、肝細胞のグリオシンが枯渇すると肝細胞中毒死が発生します。また、一部の薬は半抗原として体内のタンパク質と結合して完全抗原となり、免疫反応を引き起こして肝損傷を引き起こします。直接肝毒性薬、例えばアセトアミノフェンは、中間代謝物が明らかに肝毒性を持つため、過量摂取や飢餓時には肝内のグリオシンが枯渇し、肝細胞中毒死を引き起こし、肝不全を引き起こします。このような薬による肝損傷には明確な量-効果関係があります。特異性薬は明確な量-効果関係がありません。例えば、イソニアジドは肝臓でアセチル化反応を経てイソニコチン酸とアセチルヒドロキシアミドを形成し、アセチルヒドロキシアミドは肝細胞内の大分子と結合して細胞死を引き起こします。その正確なメカニズムはまだ明らかではありませんが、薬が半抗原として引き起こす免疫損傷や薬の中間代謝物や体の状態に関連している可能性があります。

　　ウィルソン病は常染色体隐性遺伝病であり、患者の腸は銅の吸収が異常に高く、肝臓は非常に少ないうちに铜蓝蛋白を合成し、血清中の銅が直接反応して増加し、組織に過剰な銅が沈着し、肝臓、脳、腎臓の組織損傷や角膜のK-F環の形成を引き起こします。腫瘍細胞の肝内浸潤が急進的な肝不全を引き起こすメカニズムはまだ研究が待っていますが、このような患者の肝細胞の壊死は腫瘍細胞の壊死よりも重く、腫瘍が肝血窦に侵犯する程度と密接に関連しているとされています。したがって、肝細胞の酸素不足による壊死が腫瘍の肝転移が急進的な肝不全を引き起こす原因の一つとされています。また、急進的な肝不全では内毒素血症がしばしば存在し、内毒素は肝内の胸腺と活性化調節化学増活素（thymus and activation-regulated chemokine、TARC）の活性を高め、TARCはCD4の2型助剤T細胞に化学的吸引作用を持ち、CD4の2型助剤T細胞が肝実質に浸潤する量を増やし、肝細胞の壊死をさらに悪化させます。

　　伝統的に急進的な肝機能不全の病理学的基盤は大規模な肝壊死とされていたが、近年の研究では急進的な肝機能不全の肝病理学的変化が明らかに多様であることが確認されている。急進的な肝機能不全と診断された患者では、病理学的に3型に分類される：大規模な肝壊死型、亜大規模な肝壊死型および肝硬変型。大規模な肝壊死型では、大体観で肝臓が明らかに小さくなり、包膜が皺を寄せ、肝実質が色鮮やかで、断面では不規則な残余肝組織が見られる；顕微鏡観察では葉間肝細胞が消失し、網状骨格が崩壊し、門脈区周囲および肝葉周囲に狭い肝実質と少量の浮腫変性肝細胞があり、胆汁が溜まっている。肝小葉内に稀な慢性炎症細胞、肥大したKupffer細胞および巨噬細胞があり、門脈区には程度の異なる小胆管の増生がある。亜大規模な肝壊死型では、大体観で肝臓の萎縮が軽く、断面では融合性壊死面積が30％～90％を占め、亜大規模な肝壊死が形成される；顕微鏡観察では肝細胞が広範囲に腫れ上がり、仮腺泡様変化や顕著な胆汁が溜まっていることが多く、時には巨大細胞変化が見られ、門脈区の小胆管は普遍的に増生し、炎症細胞が浸潤している。肝硬変型では、肝臓の外観および断面は典型的な肝硬変の特徴を示し、顕微鏡観察では肝硬変の基礎上に程度の異なる炎症反応が見られる。

　　特に急進的な肝機能不全患者の肝臓の壊死部の分布と各肝葉の壊死の程度は非常に非均質であり、異なる部位での肝穿刺バイオプシー結果は全く異なることがあるため、肝穿刺バイオプシーは診断と予後の評価に対する価値は限られている；同様の臨床表現を持つ急進的な肝機能不全では、肝組織の病理学的表現が全く異なることがある；残存する肝細胞の数が生存率の高さを決定するとは限らない；また、急進的な肝機能不全は肝硬変の基礎上でも発生することがある。

　　一、肝性脳病

　　肝性脳病の発病機序は今でも完全には明らかにされていないが、アミノ酸中毒説、支鎖アミノ酸と芳香族アミノ酸のバランス失調および仮性神経伝達物質説、γ-アミノ酪酸説などが関連しており、他の神経毒性物質の増加、例えば硫黄化合物、短鎖脂肪酸、グルタミン酸およびα-ケト戊二酸なども肝性脳病の発病に一定の関係がある。肝機能不全の末期には肝性脳病が発生し、広範囲の門-腔側支循環または門-腔分流術を受けた患者では、たんぱく質の摂取過多または上消化道の出血も肝性脳病を引き起こすことがある。

　　肝性脳病の初期の症状は性格の変化、気分の高揚または抑うつ、知能の低下、睡眠習慣の変化および不適切な行動などがあり、最も特徴的な神経徴候は拍動様震顫で、末期には昏睡または昏睡状態が見られる。臨床表現に基づいて肝性脳病は4期に分類される：

　　1、前駆期（Ⅰ期）：軽い性格や行動の変化が見られます。沈黙、無関心や興奮、欣快は見られないか、軽い神経徴候が見られます。

　　2、昏睡前期（Ⅱ期）：軽い精神混乱、行動の異常、計算、方向感や理解力の低下があります。神経徴候が明確で、反射の亢進、筋張力の強化、病理反射が陽性です。肝臭と（または）扑翼様震顫が見られます。

　　3、昏睡期（Ⅲ期）：昏睡または軽い昏睡が主で、神経徴候が持続または悪化します。少数の患者では極端な精神や運動的な興奮があります。

　　4、昏睡期（Ⅳ期）：昏睡状態であり、どんな刺激にも反応しません。

　　二、脳浮腫

　　暴发性肝衰竭が脳浮腫を発症するメカニズムはまだ完全には明らかではありませんが、血管性および脳細胞毒性の共同作用が原因と考えられ、血-脳バリアの崩壊、脳細胞ミトコンドリア機能の損傷、脳細胞膜のNa-K-ATPアーゼの抑制、胆汁酸-内毒素-アミノの協同作用、星状細胞内に渗透性アミノ酸-牛磺酸/グリン酸が蓄積し、脳渗透圧調節機能が損傷し、細胞外空間が拡大し、脳血管内の微小血栓形成および脳血管が二酸化炭素に対する反応性を失い、脳抵抗血管が拡張し、脳血流の自己調節機能が失われることが関係しています。脳浮腫が発生すると、患者の昏睡が深まり、嘔吐、血圧上昇、視神経乳头浮腫などの脳圧上昇の症状が見られ、瞳孔拡大、固定、呼吸が遅くなり、心拍数が遅くなり、鎖状束徴候が陽性、足首筋緊張が見られます。重症者では脳腫瘤が形成され、中脳幕腫瘤が形成されると、チェイーン・ストーキーズ呼吸、瞳孔収縮、目を上方向に向ける、性格の変化が見られます。大脑中葉の勾突幕腫瘤が形成されると、意識喪失、瞳孔拡大固定、半身麻痺が見られます。小脳扁桃体の枕骨大孔腫瘤が形成されると、意識喪失、呼吸が不規則または停止することがあります。治療をせずにいると、すぐに死亡する可能性があります。

　　三、二次感染

　　機体の免疫機能の低下、侵襲的な診療操作や広範囲の抗生物質の使用などの要因により、暴发性肝衰竭患者は二次感染を起こしやすくなります。一般的な二次感染には、肺炎、敗血症、尿路感染、胆道および腸道感染、真菌感染などがあります。病原菌はG菌が主で、最も多いのは金色葡萄球菌で、次に表皮葡萄球菌が続きます。他には腸内菌や厌気菌などがあり、真菌感染は患者の死亡原因の一つです。患者は発熱、外周血白血球数の増加、中性球の増加、核左移、急速な病状悪化が見られ、各系統の感染に対応する症状が現れます。

　　四、原发性腹膜炎

　　暴发性肝衰竭が原发性腹膜炎を発症する原因は、腸原性細菌の易位（translocation）が消化管のバリアを通じて血行に侵入し、また体と腹腔の抵抗力が低下していることが関係している可能性があります。資料によると、腹水タンパク質が10g/Lの者の10倍です。原发性腹膜炎の臨床的特徴には、以下の通りです：

　　1、急性発病であり、空洞器官穿孔がない。

　　2、発熱があり、ほとんどが持続的な低熱ですが、弛張性高熱や寒気もあります。

　　3、腹痛があり、腸音が弱くなることもあります。また、筋緊張や反跳痛などの腹膜刺激症状もあり、ただし軽いことが多いです。

　　4、腹水が急速に増加し、利尿効果が不十分です。

　　5、腹水は黄色で濁り、Rivaltaテストが陽性であり、腹水白血球数が0.5×10^9/Lを超え、中性白血球の割合が50％を超えたり、多形核白血球の数が0.25×10^9/Lを超える場合には診断に意味があります。腹水培養は、血液培養瓶に10mlを床边接種する必要があります。これにより、陽性率を高めることができます。

　　6、血液培養の陽性率は40％～60％であり、同時に尿培養でも一定の陽性率があります。

　　7、周囲血白血球数が上昇し、中性白血球の割合が増加しますが、既存の脾機能亢進者では白血球数が増加しないことがあります。

　　五、肝臀症候群

　　肝細胞の重篤な損傷後、門脈高圧が発生し、体内の拡張血管物質が増加し、周囲血管抵抗が低下し、有効循環血量が相対的に減少します。これにより、リニン-血管紧张素-アルドステロン系、交感神経系の活性が高まり、抗利尿ホルモンの分泌が増加し、腹水と浮腫が生じ、腎血管収縮が起こり、腎機能の代償機能を超える機能不全が発生します。急性肝衰竭患者が肝臀症候群を発症する場合、多くが急性型であり、重症の肝機能不全と腹水を伴う患者や、肝性脳症、細菌感染や出血を伴う患者が多いです。症状としては、少尿または無尿、血清尿素窒素とクレアチニンレベルが急速に上昇し、尿常规検査は正常または軽微な異常であり、尿/血清渗透圧比が1.0を超え、尿ナトリウム濃度が30であることが多いです。また、腹水、低ナトリウム血症、低血圧、黄疸を伴い、容量拡張療法では持続的な改善は得られません。

　　六、上消化道出血

　　急性肝衰竭患者は明らかな凝血機構障害を有し、門脈高圧の形成、肝臓が胃泌素やヒスタミンなどの物質を無活性化する能力が低下し、胃酸分泌が高くなる、内毒素血症などの要因により、上消化道出血が非常に容易になります。急性肝衰竭患者が上消化道出血を発症する最も一般的な原因は、急性弥漫性胃粘膜糜爛であり、食道静脈瘤の破裂による出血は少ないです。出血が発生すると、患者の既存の肝機能損傷がさらに悪化し、黄疸が進行し、凝血酵素原時間がさらに延長し、数日以内に肝性脳症、肝臀症候群または原発性腹膜炎などの重篤な合併症が発生します。上消化道出血は急性肝衰竭で最も一般的な致死性合併症であり、他の重篤な合併症の原因でもあります。

　　七、凝血機能障害

　　急性肝衰竭が引き起こす凝血機能障害の原因は以下の要素に関連しています：

　　1、凝血因子の生成減少または過剰消費。

　　2、血小板減少と機能障害。

　　3、広範な血管内凝血（DIC）。

　　4、血液中の抗凝固システム異常。

　　5、無効な異常フィブリノーゲン形成。

　　6、ビタミンK依存性の凝固因子異常。

　　急性肝機能不全での出血発生率は73％に達し、そのうち重篤な出血は30％です。最も一般的な出血部位は消化管で、他には鼻咽部、肺、後腹膜、腎臓、注射部位などがあります。颅内出血は稀ですが、その結果は深刻です。DICが発生すると、毛細血管および小血管内で広範な微血栓が形成され、凝固因子および血小板が大量に消費され、それに続いて二次性の纤維蛋白溶解が引き起こされ、さらに重篤な出血が引き起こされます。臨床的には皮膚や粘膜の広範囲の出血が見られ、循環不全および腎臓、脳などの重要臓器機能障害が引き起こされ、死亡が加速されます。

　　八、呼吸不全と肝肺症候群

　　約30％の急性肝機能不全患者が成人呼吸不全症候群（ARDS）を発症し、呼吸困難、心拍数の増加、紫細、不安感が見られ、進行性に悪化し、呼吸頻度が35回/分以上になることがあります。血水のような痰が見られ、通常の酸素吸入では緩和されにくく、早期の心臓肺検査では異常が見られないことがありますが、病情の進行とともに湿性音や喘鳴音、吸気終末の爆発音が聞こえ、後期には肺実変の徴候が現れます。X線検査では早期には異常が見られないか、肺纹理が軽度に増加することがありますが、中・後期には斑状または広範囲の陰影が見られ、時には「白肺」となります。血気分析では動脈血酸素分圧が低下します。

　　肝肺症候群は過去10年間に提案された概念で、肝臓の基礎疾患が原因で肺血管拡張が生じ、肺内動静脈分流と動脈血酸素化機能障害を引き起こす重症低酸素血症です。その原因は、肝臓が体内の肺血管拡張物質を無活性化する量が減少し、細胞内のcAMP、cGMPの含有量が増加し、肺血管の酸素欠乏収縮機能と拡張機能を失うことが考えられます。臨床では紫細、杵状指、門脈高圧、高動脈性循環などの症状が見られ、直立性脱酸素症（orthodeoxidation）（患者が仰卧位から立ち上がったときにPaO2が10％以上低下する場合）や平卧性呼吸（platypnea）（患者が仰卧位から立ち上がったときに息切れが生じ、横卧すると緩和される場合）が見られます。血気分析ではPaO2の低下が主な特徴で、軽症ではPaO2も正常であり、肺胞-動脈血酸素圧差が明らかに増大しており、2.0kPa以上です。胸部X線写真では正常または間質の濃度が増加し、結節状になることがあります。比較-強調エコー心臓検査では肺内動静脈拡張が見られ、99テクネシウム-マクロ凝集アルブミン（99technetium-macroaggregatedalbumin）の全身スキャンでは肺外の臓器に表示されます。

　　九、低アルブミン血症

　　急性肝機能不全では、多くの肝細胞が壊死し、アルブミン合成機能が衰竭します。アルブミンは体内での半減期が13日であるため、患者が2週間以内に回復または死亡すれば、血清アルブミンレベルは正常または元のレベルを維持できます。病程が2週間を超えると、体内のアルブミンが徐々に分解し、肝臓がアルブミンを合成する量が非常に少ないため、低アルブミン血症が発生します。

　　十、心血管と血流動力学異常

　　急性肝機能不全時の心血管系の並行症は、心臓自体の損傷、高動脈性循環、急性門脈高圧の主なものです。心臓自体の損傷は、主にウイルスによる心臓の侵害や凝固機構障害による出血性損傷が原因で、心臓の不整脈や心電図の変化が見られ、心拍数低下、室性逸脈、房室伝導阻害、ST-T変化が一般的です。高動脈性循環の発生メカニズムはまだ明らかではありませんが、循環中の拡張血管物質の増加や広範な血流短路、一酸化窒素の生成が増加している可能性があります。皮膚が暖かく、指先の毛細血管搏動が明確、拍動が大きく、低血圧、循環時間の短縮が見られます。この高動脈性循環と肺内血流短路による血酸素合併不足は、組織酸素不足を引き起こし、各臓器の損傷を悪化させます。急性門脈高圧は、肝細胞の広範な壊死による肝細胞索の崩壊や肝細胞浮腫による肝細胞索の狭隘化が原因で、肝内血管腔が減少し、肝内血行障害が発生します。これに加えて、高動脈性循環により門脈血流量が増加し、門脈圧が1.33kPa（10mmHg）を超えることで形成されます。急性門脈高圧は、慢性のものよりも圧力が低いことが多いです。

　　11. 低血糖、水分・電解質バランスの乱れ、酸塩基失調

　　約40％の急性肝機能不全患者が重篤な低血糖を呈示しており、その発生メカニズムには、糖新生障害、インスリン無活性化の減少、肝細胞内の糖原貯蔵が減少し、糖動員障害などが含まれます。これは特に子供に多く見られ、低血糖は急速に発生し、肝性脳症と誤解されることがあります。また、肝性脳症や脳浮腫を悪化させることもあります。肝機能不全患者は、一般的に1日に少なくとも300gの葡萄糖を補給する必要があります。血糖が3.5mmol/L未満になると、すぐに50％の葡萄糖50～100mlを静脈注射し、高浸透（30％～50％）の葡萄糖液を用いて水分摂取を減らすことが望ましいです。

　　肝機能障害時、リニン-血管紧张素-アルドステロイド系や抗利尿ホルモンなどの作用により、腎臓のナトリウム再吸収が増加しますが、重篤な水溜りが存在するため、患者は希釈性低ナトリウム血症を呈示することがよくあります。その症状は明確ではありません。肝機能障害の初期には、低カリウム血症もよく見られ、後期には腎機能障害により強固な高カリウム血症が発生します。また、嘔吐や強力な利尿薬の使用など、低カリウム血症が悪化し、代謝性アルカローシスを引き起こし、肝性脳症を引き起こす可能性があります。また、低カルシウム血症や低マグネシウム血症も見られます。肝機能障害では、さまざまな酸塩基失調が発生しますが、最も一般的なのは呼吸性アルカローシスで、次に代謝性アルカローシスまたは呼吸性アルカローシスと代謝性アルカローシスの合併です。肝機能障害の初期では、低酸素血症、高血アミノ酸血症、低カリウム血症、貧血などの原因で、呼吸中枢が刺激され、過換気が引き起こされ、呼吸性アルカローシスが発生します。病気の進行とともに、低カリウム血症の悪化、過剰なアルカローシスの補給、グリシン酸ナトリウムなどのアルカリ性脱アミノ薬の使用により、呼吸性アルカローシスの上に代謝性アルカローシスが合併することがあります。病気の最終段階では、感染症、肝腎症候群、出血、休克、酸素不足などが原因で酸が蓄積され、呼酸+代アルカローシスの上に代謝性アシドーシスが発生します。

　　十二、急性膵炎

　　急性肝不全死亡患者の解剖で約1/3が出血性壊死性膵炎を合併していることがわかっています。その発生機構は不明です。ある人々が統計によると、急性肝不全患者の急性膵炎の発病率は23％から33％に達しています。患者が昏睡状態にあるため、生前の診断は非常に難しく、一旦発生すると致命的です。急性肝不全患者の血アミラーゼの定期的検査は診断に役立つ可能性がありますが、患者のうち3分の1だけがアミラーゼが上昇しています。

　　1、原発病の表現：原因によって異なる臨床症状が見られます。例えば、慢性肝疾患や肝硬変の基盤上で発生する急性肝不全では、肝病容、肝掌、皮膚の血管蜘蛛痣などが見られます。中毒によるものでは、対応する中毒症状が見られます。Wilson病によるものでは角膜K-F環が見られます。腫瘍浸潤によるものでは、原発腫瘍の症状が見られます。

　　2、肝機能不全の表現：黄疸は短期間で急速に深くなり、血清アミノトランスフェラーゼが顕著に上昇し、凝血酵素原時間が顕著に延長し、活性度が著しく低下します；病気の初期には低熱があり、低熱が持続しない場合には内毒素血症や持続的な肝細胞壊死の可能性があります；全身状態が非常に悪く、食欲が非常に悪い、非常に疲労感が強い、不安が強いなどの症状が見られます；頑固な呃逆、嘔吐、明らかな腹部膨満が見られます；明らかな出血傾向があり、皮下出血や皮下斑が見られ、特に注射部位が明瞭に見られます。歯ぎしりが見られ、鼻出血、重篤な場合には上消化道出血が見られます。腹水が急速に発生し、病気の経過が2週間以上の場合、多くの腹水や低アルブミン血症が見られます。肝臓の体检では進行性の縮小が見られます。肝臭が発生し、肝性脳症の症状が見られます。性格の変化、昼夜のリズムの逆転、言葉の繰り返し、過度な興奮、行動の変化、随地排泄などが見られます。重篤な場合には意識障害が見られます。他の神経精神異常としては筋張力の増加、皮質束徴候の陽性、膝と（または）足首の筋攣縮、方向感覚や計算能力の障害などがあります。また、心拍数の増加や低血圧があります。

　　3、並発症の表現：急性肝不全の臨床症状は、その並発症の多様性によって変動します。

　　中国では、85％から90％の急性肝不全は急性病毒性肝炎が原因です。欧米では、イギリスを除いて同様の状況です。イギリスの薬物中毒は約50％、1979年にアメリカで188例の急性肝炎（急性重症肝炎）が報告され、そのうちビ型が50％、シ型が34％、ア型が2％、ア型とビ型の混合感染が2％でした。中国のデータによると、病理学的に確認された121例の急性肝炎では、ア型が0.8％、ビ型が81.8％、シ型が14.9％、ア型とビ型の混合感染が2.5％でした。これにより、中国ではビ型肝炎がほとんどの原因となることがわかります。しかし、日本の状況は異なります。Yssutoshiらの報告によると、シ型肝炎ウイルス感染が急性肝炎の63％（17/27）を占めており、シ型肝炎による急性肝不全を無視すべきではありません。

　　近年の研究では、HBV感染が急性肝不全を直接引き起こすことができるとされています。また、無症状の慢性保有者から進行することもあります。HBV感染の変異は急性肝不全の発生と密接に関連しており、通常はHBV-DNA前C領域の変異であり、終止コード子を生成し、HBeAgの生成を停止させます。HBeAgの欠如は、感染した肝細胞に対する宿主の免疫反応を高め、急性肝不全を引き起こす可能性があります。さらに、血清学的にHBsAg陽性の多くの患者で、FHFの進行過程でHDV感染があることが血清学的に確認されており、このウイルス感染も急性肝損傷を引き起こしやすいとされています。

　　一、生化学検査

　　1、肝機能検査：血清胆紅素レベルは顕著に上昇し、一部の患者では急速に上昇することがあります。アルブミンアミノトランスフェラーゼ（ALT）とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）も顕著に上昇し、ALT/AST

　　2、血アンモニア検査：肝性脳症を反映する重要な指標の一つであり、定期的な検査が必要です。

　　3、腎機能検査：腎臓の損傷の程度を反映し、尿素は肝臓で合成されるため、肝臓が重篤に損傷した場合、尿素窒素は上昇しないことがありますが、血中クレアチニンレベルは腎機能をよりよく反映します。

　　4、電解質測定：電解質の乱れを早期に発見するのに役立ちます。

　　5、血液ガス分析：酸塩基平衡と低酸素血症を早期に発見し、適切な治療の実施を容易にします。

　　6、甲胎蛋白測定：病気の後期の検査で、上昇が観察されると肝細胞の再生があると示唆されます。

　　7、血清コレステロールとコレステロールエステル測定：急性肝不全患者ではコレステロールが顕著に低下し、重症例では測定不能に至ることがあります。コレステロールエステルは総コレステロールの40％未満に達することが多いです。

　　8、血糖測定：低血糖を早期に発見できます。

　　9、血Gcタンパク質測定：Gcタンパク質は肝臓で合成されるα球蛋白質の一つで、その主な機能の一つは、壊死した肝細胞から放出されたアクチンを除去することです。急性肝不全ではGcタンパク質が顕著に低下し、100mg/L未満であれば予後不良を示唆します。

　　10、その他：アミラーゼの定期検査は、膵炎を早期に発見するのに役立ちます。血アミノ酸分析は、支鎖アミノ酸/芳香族アミノ酸比の低下を早期に発見し、肝性脳症を予防するために適切な治療を講じる必要があります。

　　二、血液学検査

　　1、血液検査：出血の程度と止血治療の効果を判断するために、ヘモグロビンが低下する速度を確認することができます。急性肝不全では、白血球の数と分類が顕著に上昇することが多く、血小板の検査も病状の判断に役立ちます。

　　2、凝固酵素原時間および活性度：肝機能障害の程度を反映する最も価値のある指標であり、重篤な肝細胞障害では血液中の凝固因子が急速に低下し、凝固酵素原時間の延長および活性度の低下を引き起こします。

　　3、凝固因子の検出：凝固因子Vが

　　4、その他：必要に応じてDICに関する検査を行うことができます。

　　三、微生物および免疫学検査

　　1、病毒性肝炎に関する検査：HAV-IgM、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc-IgM、HBV-DNA、DNAポリメラーゼ、抗-HCV、HCV-RNA、HDV-RNA、抗-HEV、GBV-C/HGV-RNA、TTV-RNAなどおよび巨細胞ウイルスおよびE-Bウイルス抗体の検出が含まれます。

　　2、細菌学検査：必要に応じて血液培養、尿培養、便培養、痰培養、腹水培養を行います。腹水培養では血培养瓶を使用して床边接種を行い、必要に応じて真菌のスライド検査および培養を行います。

　　3、内毒素検出：鮫試験が実行できます。

　　4、免疫検査：自己免疫抗体の検出には抗核抗体、抗平滑筋抗体、抗ミトコンドリア抗体などがあり、血清中の総補体および補体C3の検出、循環免疫複合体の検出などがあります。

　　四、B型超音波検査：肝臓の大きさを観察し、胆管閉塞や胆嚢疾患を排除します。

　　五、脳電図波形：臨床と一致して、病状の重篤化とともに波幅が高くなり、周波数が遅くなります。A～Fの六级に分けられ、A級は正常な脳電図で、患者は意識が明確です。B～D級では脳電図の波幅が高くなり、周波数が遅くなり、意識は昏睡（B級）、木僵（C級）、昏睡（D級）です。D級では肝性脳症の三相波が見られ、高電圧で周波数が遅い拡散性三相波です。E級では波幅が低下し、周波数は変わりません。患者は深い昏睡状態です。F級では脳電活動が完全に停止します。

　　六、重篤病態監視：心臓の不整脈や血中カリウムの変化、呼吸や血圧の異常を早期に発見できます。

　　七、CT：肝臓の大きさの変化を観察し、前後の比較を行うことができ、脳浮腫の状況も観察できます。

　　八、磁気共鳴画像検査：磁気共鳴画像法（マグネチック・レゾナンス・スペクトロスコピ）で脳内乳酸濃度を測定し、脳内乳酸が上昇すると予後不良を示唆します。

　　九、肝臓核素スキャン：99mTc標記のガラクトシルヒト血清アルブミン（99mTc-GSA）を注射した後、コンピュータによるγカメラのキャプチャー撮影（コンピュータアキューション・オブ・ガンマ・カメラ）を行い、99mTc-GSAと肝臓の受容体結合状況を観察し、肝機能の予備状況や予後の判断に役立ちます。

　　十、硬膜外脳室内圧モニタリング：一般的にⅢ-Ⅳ級の肝性脳病時におけるインプラント、脳室内圧のモニタリングに使用されます。治療後、脳室内圧は2.7kPa（20mmHg）未満に低下する必要があります。

　　食事看護：患者が手術の翌日から腸の蠕動が回復し、水を試飲することを指示し、状況に応じて流質から通常の食事に徐々に移行し、1日に一定のカロリーを維持します。家族に高タンパク質、高炭水化物、高繊維質の少渣、低脂肪の食事を勧め、少食多餐の方法を取り、十分な水分摂取を促します。

　　一、基礎的サポート治療：急性肝不全患者は十分なエネルギー摂取を確保し、1日に2000kcal以上のカロリー摂取を確保し、体内のタンパク質分解を減少させる必要があります。1日に10％の葡萄糖1500～2000mlを静脈滴注し、脂肪乳を適量使用することで患者のネガティブな窒素バランスを改善できますが、輸入時はゆっくりと行い、10％の脂肪乳500mlを4時間以上にわたって滴下することができます。状況に応じて、1日または2～3日に1回、新鮮な血液、人間の血液アルブミン、または全血を輸血します。血液製品の輸入はHBVやHCVなどの肝炎ウイルスの感染が悪化する可能性があるため、血製品の厳格な選別が必要です。肝性脳病がある場合、食事から蛋白質の摂取量を40g/d未満に制限します。アスパラギン酸カリウムとマグネシウムは肝細胞代謝を促進し、肝機能を改善し、胆汁酸を低下させ、電解質バランスを維持する効果があります。これらは、1日10～20mlを5％～10％の葡萄糖250～500mlに加えて、ゆっくりと静脈滴注することができます。グアラニンエステル系の薬物、例えば強力霊、甘草酸二アミド（甘立欣）、または甘草酸アミド/アミノ酸/L-システイン（複方甘草酸アミド）などは、肝臓の炎症反応を抑制し、肝細胞の壊死を減少させ、病状を軽減する可能性があります。プロスタグランジンE1は肝臓の血管を拡張し、肝臓の循環と肝機能を改善しますが、効果は広く認められていません。一部の人々は、発病から10日後には薬が無効であると考えています。N-アセチルシステインは非毒性のグリオキサール前駆体であり、オルニチン環化酵素の活性を増加させ、組織の酸素利用を増加させ、多器官機能不全の発生を減少させ、生存率を改善する効果があります。これは、ウィルソン病による急性肝不全に多く用いられます。肝細胞増殖因子は急性肝不全患者の血清中の濃度が非常に高いですが、その受容体c-metの発現は顕著に低下しているため、外源性肝細胞増殖因子の補給は効果的でないかもしれません。

　　インスリン/インスリン様ホルモン療法の肝細胞再生促進効果は広く認められていません。自己免疫性肝炎の早期にプレドニソロン（プレドニゾロン）と硫唑嘌呤を投与すると効果的であるとされていますが、急性肝不全が発生した場合、免疫抑制療法の効果は非常に悪く、肝移植が唯一の効果的な治療方法となります。他の免疫抑制薬や免疫調節薬、例えばシクロスポリン、タクロリムス、またはゴルゴン酸の効果はさらに確認が必要です。最近、シプロフロキサシン（シプロフロキサシン）100mg/kgが急性肝不全動物の肝細胞再生を促進する効果があると報告されましたが、臨床応用に関する報告は見られていません。

　　2、並行症の治療

　　1、肝性脳症の治療：強力な利尿薬を避け、感染を制御し、上消化道の出血を制御し、鎮静薬の使用を避け、血中アミノ酸を低下させ、食事からの蛋白質摂取を厳しく制限します。伝統的な血中アミノ酸低下薬の効果は悪く、谷氨酸ナトリウムは脳浮腫やナトリウムの貯留を悪化させ、血-脳脊液バリアを通過できません。精氨酸は肝機能不全時の肝細胞内の精氨酸アミノ酸酵素の欠乏やオルニチン循環の障害により、適切な作用を果たせません。ラクチトールは肝性脳症の治療における基本薬の一つで、大腸内でラクチンを生成し、腸内環境を酸化し、アミノ酸の吸収を減少させ、腸の蠕動を促進し、腸内有害物質の排出を速める効果があります。常用量は50％のラクチトール溶液80～160ml/日で、3～4回に分けて服用し、1日3～4回の糊状便の排出と便のpHが6未満を維持することが望ましいです。支鎖アミノ酸はアミノ酸バランスの修正や肝性脳症の軽減に一定の効果がある可能性があります。また、左旋多バン200～400mg/日静脈投与を試用することもできます。

　　2、脳浮腫の処置には、頭部を30°上げ、換気を増やして二酸化炭素分圧を3.3～4kPa（25～30mmHg）に保ち、咳、嘔吐、血管拡張薬の使用などの脳圧上昇を引き起こす原因を避け、発熱、高血圧、興奮を制御し、過度な輸液を避け、高炭酸血症と重篤な低酸血症を矯正し、患者に過剰な換気をさせることもあります。動脈血の二酸化炭素分圧は3.3～4kPa（25～30mmHg）を維持します。低温療法。甘露醇の使用は脳浮腫の治療における主な方法です。脳圧が2.7～3.3kPa（20～25mmHg）に達した場合、血漿渗透圧が320mOsm/L未満であれば、甘露醇0.5～1g/kgを5分以内に静脈推注し、反跳を防ぐために再投与を行います。血漿渗透圧が320mOsm/L以上であれば、甘露醇は適用されません。無尿患者では、甘露醇は血液透析や連続動静脈血液濾過時のみに適用されます。甘露醇の再使用など、総合的な治療が効果がない場合、ピラバタール100～150mgを15分ごとに静脈推注し、合計4回行い、その後1～3mg/（kg？h）の静脈持続投与を行います。患者の脳浮腫が悪化し続けると、緊急肝移植が必要です。

　　発症感染の診断が確立された後、一時的に細菌の薬剤耐性データがなくても、一般的には広範囲の抗生物質治療を選択します。特に常用されているのは、セファロスポリン第3世代、例えばセファトロキソン（セファトリオキシン）1～2g、1回/日静脈投与、またはシクロシクリンとアミカシン、またはアズトレノンと万古霉素の組み合わせです。用量は腎機能障害の程度に応じて適宜調整し、細菌培養と薬剤耐性の結果が出たら、それに応じて調整を行います。真菌感染の場合、フラコナゾール（フラコナゾール）とイトラコナゾールの治療が推奨されます。フラコナゾールの用量は、成人の初回投与量が400mgで、その後200～400mg/日、治療期間は7～14日です。

　　3、原発性腹膜炎の治療には、以下のことが含まれます：

　　（1）一般的なサポートおよび肝保護治療。

　　（2）抗生物質治療の適用：腹水白血球が1×10^9/Lを超えたり、中性白血球が0.5×10^9/Lを超えたり；または症状が合致する場合、腹水白血球が0.5×10^9/Lを超えたり、中性白血球が0.25×10^9/Lを超えたり；または症状が典型的であれば、腹水細胞数に関係なく、以上の症状に該当する場合には抗生物質治療が必要です。腹膜炎を引き起こす細菌は主に腸内細菌群で、一般的には第3世代セファロスポリン、例えばセファレキシン2g、8時間ごとに1回、またはセファトリキソン（セファトリキソン）2g、1日1回が推奨されます。ベタラクタムに過敏性のある患者では、G球菌に対する効果のある薬（万古菌素やクロリンコマイシンなど）と、G桿菌に対する効果のある薬（アミクロサン、アミノ糖甾体やクィノロン類など）を選択することが必要です。

　　（3）利尿：ループ利尿薬（アンディエスプロン）やフセミルの使用は、腹水タンパク質濃度の上昇、腹水の調整活性および補体成分の上昇、腹水の抵抗力の増加に重要な役割を果たします。

　　4、肝腎症候群：患者の腎臓には器質的な変化がなく、治療の鍵は肝機能の改善にあります。他の治療には、低血容量を正すことが含まれ、500～1000mlの液体を1時間以内に静脈注射します。尿量が1時間あたり30ml以上に増加した場合、さらに液体を補給することができますが、過剰な補給は肺水腫を引き起こすのを避ける必要があります；誘因の防止、例えば強力な利尿、大量の腹水放出、水分・電解質バランスの乱れ、出血、感染、肾毒性薬物の使用、プロスタグランディン合成を抑制する薬剤、例えばインドメタシンなどの非ステロイド性抗炎症薬の使用など；液体、ナトリウム、カリウムおよびタンパク質の摂取を制限します；血管活性薬物を使用し、ドパミンを2～4μg/kg/hで持続静脈点滴することができます。これにより腎血流量を増加させることができます。また、カプトプリル（メチルメルカプトプロリン）を12.5～25mg、2回/日に使用することもできます。他には、8-オルニチン加圧素（オルニプレッシン）や、カルシウムチャネル拮抗薬、例えばビラパミル（ビソプロロール）、インドメタシン（心痛定）、ニモジンなども試用することができます。適切な症例には透析治療を早期に適用することができ、病状の緩和に一定の効果があります。保存療法が効果がない場合、条件が整った場合はLeVeen腹水-静脈回流穿刺術を行うことができます。これにより腹水を腹腔から頸外静脈に一方向のシリコーンカップルを通じて吸引することができます。手術は単純でリスクが低く、効果が持続します。肝移植手術も可能です。

　　5、上消化道出血：予後は悪いため、予防が非常に重要です。急性肝不全患者に対して、レニチジン150mg、2回/日経口またはプロトンポンプ阻害薬オメプラゾール20mg、2回/日経口の制酸薬を投与し、早期に新鮮血浆を輸注して凝固因子を補う；β-受容体拮抗薬プロパノロール10mgを3回/日経口投与し、門脈圧を低下させ、門脈高压性胃病による出血を予防します。

　　一旦上消化道出血が発生した場合は、迅速に効果的な措置を講じる必要があります：

　　(1)血容量と凝固因子を積極的に補う。

　　(2)止血措置：ファモテディン40mg、2回/日静注またはオメプラゾール40mg、2回/日静注で胃内pHを6以上に維持；血栓酵素2000Uを少しお水で溶かして服用し、30～60分ごとに1回、止血後は量を減らす；バツロスイ（立止血）1～5kU静注；内視鏡下に局所的に血栓酵素またはモンシェ液をスプレー；ネフラジネンソン4～8mgを100～150mlの冷生理食塩水に混ぜて口服し、10～15分後に再び服用し、胃液を吸引して止血効果を観察し、3～4回効果がない場合は諦める；血管収縮薬の垂体後葉ホルモン5～10Uを10％の葡萄糖100mlに混ぜてゆっくりと静脈滴注し、ある程度の効果があります：③並行症の予防：腸内出血を迅速に除去し、腸内環境を酸化し、適切な抗生物質を投与して肝性脳症や原発性腹膜炎の発症を予防します。

　　6、急性肝不全DICの治療：肝素の使用については意見が分かれており、早期に大量に肝素を使用しても出血の発生率を減少させることはできず、逆に出血を悪化させたり出血を引き起こす可能性があると考えられています。また、臨床的に明らかな出血の徴候がなくて、実験室検査でDICがあるとされる患者に対して、肝素化を行うべきであり、常用量は肝素0.5～1mg/kgであり、5％～10％の葡萄糖250～500mlに静脈滴注し、4～6時間ごとに1回、凝固時間（試管法）を20～30分間維持することが望ましいです。さらに凝固因子を補うために新鮮全血または血浆を提供し、新鮮な血液を取るのが最善です。

　　7、ARDSの治療：まずは通気を改善し、一般的に使用される呼気終了時加圧呼吸（positive end-expiratory pressure、PEEP）は、急性肝不全と急性呼吸窮迫症候群（ARDS）を合併する患者には適用されません。なぜなら、PEEPは肝動脈血流量を減少させ、心排出量の減少などの血流動態の変化を引き起こし、脳浮腫を促進する可能性があるからです。一方、間歇性正圧呼吸（intermittent positive pressure ventilation、IPPV）はより満足のいく効果を得ることができます。また、肺水腫の積極的な管理を行い、早期に大用量の副腎皮質ステロイドを使用し、DICの予防と外源性肺表面活性物質の補給を行います。肝肺症候群の治療は肝移植に依存しており、肝移植後は病状が顕著に改善します。肺血管収縮薬の使用は明らかな効果は見られませんが、大根の治療で動脈血酸素合併機能が明らかに改善したと報告されていますが、さらに証明が必要です。

　　8、急性肝不全による心臓病変：最も一般的のは出血性変化であり、主に凝固機構の障害によるものであり、凝固因子の補充及び止血治療で予防することができます。心臓節律不整に対しては心電図監視を行い、酸碱平衡と電解質の乱れを矯正し、抗心臓節律不整薬を使用して治療します。高動脈性循環には満足のいく治療法がまだありませんが、適切な血容量補給を行い、必要に応じてドパミンなどの血管活性薬を使用して効果的な脳血流灌流を確保します。急性門脈高圧の治療では、プロパノロールを試用することができます。心排出量を減少させ、肝動脈血流量を減少させ、門脈圧を低下させます。1-受体阻害薬のピアゾシンも肝血管抵抗を低下させ、門脈圧を低下させます。肝不全時は希釈性低ナトリウム血症であり、血ナトリウムが120mmol/Lを超え、神経症状がない場合には静脈補給は行いません。血ナトリウムが120mmol/L未満で神経症状が現れた場合、3％～5％の塩化ナトリウム200～300ml/dを7～10日間投与し、回復します。低血カリウム時には、血カリウムが3.0mmol/L未満で少尿がない場合、口服用塩化カリウム3～6g/dを投与します。口服用カリウム補給が改善しない場合、静脈補給1～2g/dを行います。無症状の患者に対するカリウム補給は慎重に行い、致命的な高血カリウムを引き起こさないようにします。カリウム補給をしない場合でも、保カリウム利尿薬のみで致命的な高血カリウムが発生することがあります。したがって、血カリウムレベルは定期的に検査し、高血カリウムが発生した場合には、カリウム補給及び保カリウム利尿薬の投与を即座に停止し、10％のグリセリン酸カルシウム20ml、50％のグリセリン100mlにインスリン10Uを静脈投与し、5％の重炭酸ナトリウムを静脈投与し、大用量の呋塞米を使用し、必要に応じて透析治療を行います。早期の呼吸性アルカローシスは、過剰通气を矯正することに主眼を置き、必要に応じて酸素吸入で低酸素血症を矯正し、代謝性アルカローシスが合併した場合には低カリウムと低塩素を矯正し、20～40g/dの塩酸アミノ酸を静脈投与します。後期の呼吸性アルカローシスと代謝性アルカローシスおよび代謝性アシドーシスは、電解質の乱れを積極的に矯正することに主眼を置き、酸性やアルカリ性薬物の盲目的使用を避けます。

　　三、肝機能サポート治療

　　1、人工肝サポート治療：肝移植は急進的な肝不全を治療する効果的な方法ですが、供体肝の来源が少なく、高コスト、死亡率が比較的高く、一生涯免疫抑制薬を使用する必要があるなどの制約があります。また、患者の状態によっては供体肝が到着するまで待つことができません。したがって、人工肝サポート治療はこれらの患者にとって生存期間を延ばすことができます。さらに、急進的な肝不全は潜在的に逆転可能な疾患であり、人工肝サポート治療は患者が危険期を乗り越え、回復期に入る手助けをすることができます。また、人工肝サポート治療の生存率が55.2％に達し、肝移植と同様の効果を得ることができるとされています。

　　早期の肝機能サポート治療には、全身洗浄（total body washout）、患者と動物の肝の交叉循環、肝細胞脾移植で脾臓肝化及び解毒システム、血液吸着灌流、血液透析、プラズマ除去（plasmapheresis）が含まれます。これらの方法の中で、解毒システムだけが肝不全に対して一定の効果があります。現在、生物型人工肝まで進化しており、同種または異種の供体肝の組織や細胞と生物合成材料を組み合わせたもので、中心は培養肝細胞を保持する体外循環装置で、生物反応器（bioreactor）と呼ばれています。患者の血液は生物反応器を通じて、分子截留率が7万から10万の半透膜（中空繊維型）または直接（多層平板型、被覆床型）で培養肝細胞と物質交換を行い、人工肝サポートの作用を果たします。また、肝細胞を半透膜の微囊に包み込んで腹腔に移植し、6～8週間で肝細胞の機能を発揮します。肝細胞は免疫系と接触しないため、免疫抑制薬の使用は不要です。研究によると、正常な肝機能を維持するためには少なくとも肝臓の20％が必要であり、最も広く用いられている中空繊維型人工肝でも正常肝機能の5％しか達成できません。したがって、人工肝サポート療法は肝移植を完全に置き換えることはできません。

　　2、肝移植治療：

　　（1）原位肝移植（orthotropic liver transplantation）：原位肝移植は現在、急進的な肝不全を治療する最も効果的な方法です。一般的には、1年未満の予測寿命や生活の質が受け入れられない慢性肝疾患や代謝疾患の患者、原发性硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、自己免疫性肝炎、慢性ウイルス性肝炎、胆道閉塞、代謝疾患、急進的な肝不全、アルコール性肝硬化、血管侵犯や肝外転移がない手術不能切除の肝細胞癌が適応とされています。肝臓は強い再生機能を持っているため、急進的な肝不全に対する肝移植の適応は難しいとされていますが、予後不良な急進的な肝不全患者に対する肝移植は一般的に推奨されています。現在、一般的に用いられている基準は英国王立協会病院基準（表1）であり、CTで示される脳腫脹が現れる前に肝移植を行うべきだという意見もあります。

　　由於供肝缺少，而所需的肝臟移植的最小體積為全肝的25％，因此有人將供肝分給幾個患者進行移植，尤其是兒童患者，現認為肝移植在兩歲的兒童即可進行。肝移植後1年生存率可達65％～80％，但如果患者出現包括腎衰和呼吸衰竭的多器官功能衰竭，即使進行肝移植病死率仍達100％，對於病毒性肝炎導致的暴發性肝衰竭，移植後可發生肝炎再發，乙型肝炎再發後常在1年内先後出現急性肝炎、慢性肝炎、肝硬變或肝衰竭，从而导致死亡或再移植，丙型肝炎再發後較乙型肝炎轉歸要好。肝炎再發後的治療比較困難，干擾素治療容易引起移植物排斥反應，長期大劑量應用抗-HBs免疫球蛋白可有效預防移植肝再感染HBV。肝移植後的另一個問題是患者需終身應用免疫抑制藥，一般應用環孢素（cyclosporine）和FK506（tacrolimus）進行免疫抑制治療效果較好。

　　（2）補助性原位肝移植（auxiliaryorthotopiclivertransplantation）：由于原位肝移植尸体供肝来源的短缺，許多患者来不及等到供肝到来即已死亡。補助性原位肝移植是切除患者肝臓的一部分，然後將患者親屬的一部分肝臓移植到該部位，使肝臓迅速恢復功能，患者度過危險期後肝臓再生即可停用免疫抑制藥，移植肝被排斥而逐漸萎縮或被取出，患者則依靠自己的肝臓維持生命。該方法的優點是供肝來源較充實，患者不必終身應用免疫抑制藥，因此可避免許多不良反應。由於肝左葉佔肝臟總體積的25％，這也是移植肝所需的最小體積，因此大部分補助性原位肝移植是肝左葉移植。對於暴發性肝衰竭補助性原位肝移植可挽救大部分患者的生命，有助於患者自體肝臟的恢復和再生，尤其適用於40歲以下的患者，而供肝的來源對療效則無明顯影響，即親屬的活體供肝與尸体肝相比並無特殊的優越性。

　　四、予後：急性肝不全の生存率は患者の状況や原因によって異なり、アセトアミノフェン中毒や甲型肝炎によって引き起こされた若い患者では生存率が50％に達する場合がありますが、40歳以上の患者や特定の薬物によって引き起こされた肝炎では生存率が10％以下に達することがあります。原発性肝移植を行った後、死亡率は20％から30％に低下し、1年生存率は55％から80％に達します。肝移植は患者の命を効果的に救うことができるため、予後が悪いと判断された患者には迅速に肝移植を行うべきであり、予後が悪いと判断される基準が肝移植の指征となります。一般的に使用されている基準は、ロイヤルカレッジ病院の基準であり、他にも多くの学者が予後判断指標の研究を行っています。

　　一部の人々は、放射線写真に脳浮腫が見られることが悪い予後を示していると考えています。肝移植は放射線写真に明らかな脳浮腫が見られる前に行うべきです；Dhinanらは204例の急性肝不全を分析した後、ウイルス性肝炎に関連する急性肝不全患者が入院時に明らかな頭蓋内圧の上昇が見られ、凝固時間が100秒以上、年齢が50歳以上、肝性脳症が黄疸よりも7日以上前に発生する場合、予後が悪いと示唆しています；インドの学者は、脳浮腫、消化管出血、血清胆紅素が15mg/dl以上、年齢が6歳以下または40歳以上、昏睡がⅢ度以上、感染が見られ、凝固時間が対照よりも25秒以上延び、凝固酵素濃度が50％以下、血糖が45mg/dl以下、血ナトリウムが125mEq/L以下、血カリウムが5.5mEq/L以上の場合、予後が悪いと示唆しています；患者が病気の進行中に達する国際標準化率（international normalized ratio、INR）の最大値は、予後を最も敏感に判断する指標であり、INRが4以上で死亡率は86％、INRが4未満で死亡率は27％です；入院時の血清Gcタンパク質（group-specific component）が100mg/L未満の場合も予後が悪いと示唆しています。