Falência hepática fulminante

　　1. Causas de Doença

　　As causas da falência hepática fulminante são diversas, que podem ser classificadas como infecciosas, tóxicas, metabólicas, invasivas, autoimunes, isquêmicas, lesões por radiação e de causa desconhecida.

　　1A infecção por vírus infecciosos, especialmente a hepatite viral, é a causa mais comum de falência hepática fulminante na China, e outros vírus também são encontrados ocasionalmente.

　　(1hepatitis viruses: so far, the hepatitis viruses found are7types, namely hepatitis A virus (hepatitis A virus, HAV), hepatitis B virus (hepatitis B virus, HBV), hepatitis C virus (hepatitis C virus, HCV), hepatitis D virus (hepatitis D virus, HDV), hepatitis E virus (hepatitis E virus, HEV), and hepatitis G virus (hepatitis G virus, HGV also known as GBV-C) and TTV (TT is the abbreviation of the patient's name who was first found to have the virus in their body). HBV infection alone rarely causes fulminant liver failure, with a risk of about 0.01% to 0.%1%1988year, an outbreak of hepatitis A occurred in Shanghai, China, with a total of3more than 0.1 million people, of whom only25cases. However, the risk of fulminant liver failure when hepatitis A is complicated with other chronic hepatitis is significantly increased, especially when complicated with chronic active hepatitis B, chronic hepatitis C, or liver cirrhosis, but HBsAg carriers with hepatitis A have a good prognosis. HBV infection alone or simultaneous HDV infection is the main cause of fulminant liver failure. When the HBV pre-C region at1896occurrences of G→A point mutation, changing the original tryptophan codon TGG to a stop codon TAG, leading to the interruption of the synthesis of the pre-C protein, HBeAg becomes negative, and this mutation strain can cause fulminant hepatitis B with negative HBeAg, while fulminant hepatitis B with positive HBeAg is caused by the wild-type strain. HDV is a defective virus that requires HBV surface antigen HBsAg as its viral envelope, so HDV infection can be simultaneous with HBV infection, or superimposed on chronic HBV infection, the risk of fulminant liver failure in HDV infected individuals is much higher than that in HBV infected individuals, and HBV chronic carriers can also develop fulminant liver failure after HDV infection. The role of HCV in causing fulminant liver failure is not yet clear, and in Japan and other Asian regions, HCV infection may be one of the main causes of fulminant liver failure. Vento et al. in Italy studied163cases of chronic hepatitis B and432cases of chronic hepatitis C were followed up for7years of follow-up, there were10cases of chronic hepatitis B patients and17cases of chronic hepatitis C patients with superimposed hepatitis A, among all77cases of chronic hepatitis patients with superimposed hepatitis A had7cases of chronic hepatitis C with superimposed hepatitis A, fulminant liver failure occurred, while in patients with chronic hepatitis B superimposed with hepatitis A, no cases of fulminant liver failure occurred. In areas with the prevalence of hepatitis E, HEV infection can cause fulminant liver failure, and the risk of fulminant liver failure in pregnant women, especially those in the third trimester with hepatitis E, is as high as20％～40%. In non-pregnant women, HEV infection can also lead to fulminant liver failure. A study in Germany confirmed that in22pacientes com falência hepática fulminante,11casos de sangue GBV-C/HGVRNA positivo,7casos de hepatite B aguda fulminante6casos de GBV-C/HGVRNA positivo,10casos de falência hepática fulminante não A-casos de hepatite B aguda5casos de GBV-C/HGVRNA positivo, outros autores também encontraram GBV em alguns pacientes com falência hepática fulminante-C/a presença de HGV. De acordo com1998Hadziyannis relatou globalmente22artigo364análise de caso, na falência hepática fulminante de causa desconhecida, GBV-C/a taxa de infecção de HGV é20%, mas na falência hepática fulminante do tipo B, C e D, GBV-C/a taxa de infecção de HGV é semelhante ou maior, portanto, é inferido que no falência hepática fulminante GBV-C/a ocorrência de HGV é uma infecção secundária ou infecção concomitante, não a causa da falência hepática fulminante. A taxa de positividade do DNA do TTV em pacientes com falência hepática fulminante de causa desconhecida é19％～27% e pode ser detectado no início da doença, portanto, não pode ser excluído que o TTV seja uma causa de falência hepática fulminante.

　　(2) infecções por outros vírus: infecções por vírus em indivíduos com imunidade baixa, imunossupressão, recém-nascidos e pacientes com AIDS podem causar falência hepática fulminante. Como infecção por vírus herpes simples, especialmente infecção generalizada em recém-nascidos e indivíduos com imunidade baixa pode causar falência hepática fulminante letal. Pacientes com AIDS e imunossupressão infectados pelo vírus da varicela-vírus de herpes zóster, que pode causar hepatite varicelosa e falência hepática fulminante. Por E-B (Epstein-virus de Barr) infecção por falência hepática fulminante já16relatório de caso, também pode ocorrer em indivíduos com função imunológica normal, com taxa de mortalidade tão alta quanto87% Outros, como a infecção pelo vírus do citomegalovírus e do vírus paramíneo, também podem causar falência hepática fulminante.

　　2, tóxico

　　(1Reação idiossincrática de medicamentos: muitos medicamentos podem causar falência hepática fulminante, entre os quais os mais comuns são anestésicos (fluorofórmio, isofluorofórmio, metofluorofórmio, cloroformo), medicamentos anti-tuberculose (isoniazida, rifampicina), antidepressivos (fenelzina, fenitoína sódica), cocaína, clorpromazina, anticoagulantes (dicumarol), sulfonamidas (ácido acetilsalicílico), antagonistas de andrógenos não esteróides Bicalutamide, medicamentos para o tratamento da intoxicação alcoólica disulfiram, drogas recreativas 'drogas dançantes' ecstasy, medicamentos anti-hipertensivos etidinizida, medicamentos anti-epilépticos ácido valproico, medicamentos anti-tiroide, medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, amfotericina B, dopa metil, ciclofosfamida, entre outros.5-5-fluorouracil,6-pirimidina, sedativos, entre outros.

　　(2Reação tóxica: a paracetamol (acetaminofen) é um dos medicamentos mais comuns e também a principal causa de falência hepática fulminante em países ocidentais e americanos, especialmente em condições de desnutrição ou fome, quando a glutatiónio do fígado diminui, aumentando a sensibilidade aos medicamentos, até que a dose terapêutica do paracetamol possa causar falência hepática fulminante. Existem também a fenilbutazona e os salicilatos, entre outros. Alguns toxinas químicas e naturais podem causar falência hepática fulminante, como o cloroetano, galactosamina, álcool, tetraciclina, fósforo, entre outros, e incluem certas ervas e fungos venenosos (como o fungo de pimenta, o fungo do escaravelho branco, o fungo de arroz, entre outros), toxinas de fungo amarelo, toxinas bacterianas, entre outros.

　　3、 metabólica:A doença metabólica mais comum que causa falência hepática fulminante é a doença de Wilson, também conhecida como degeneração hepatolienal, que pode estar associada a anemia hemolítica ou crise hemolítica, e a córnea pode ter Kayser-Anel de Fleischer, nível relativamente baixo de transaminases séricas e fosfatase alcalina, às vezes pode haver confusão visual e colecistite sem cálculos.

　　4、 invasiva:Inclui infiltração de gordura e infiltração de tumor, que podem causar o desenvolvimento de falência hepática fulminante. A infiltração de gordura no fígado inclui hepatite aguda durante a gravidez, síndrome de Reye, etc., onde uma grande quantidade de gotículas de gordura ocupa a maior parte do volume das células hepáticas, impedindo que as células hepáticas funcionem normalmente. O uso de valproato de sódio ou a aplicação venosa de altas doses de tetraciclina também pode causar lesões semelhantes. A infiltração de tumor no fígado que causa falência hepática fulminante é uma manifestação rara, onde o tumor primário ou metastático hepático pode causar, incluindo melanoma, linfoma maligno, câncer de pulmão de pequenas células, câncer de epitélio urinário, etc., às vezes o tumor pode se espalhar amplamente para os sinusoides hepáticos, mas não pode ser encontrado nódulo de metástase no fígado, e a manifestação clínica é a falência hepática fulminante.

　　5、 autoimune:A doença hepática autoimune é uma série de doenças imunológicas que afetam o fígado. Inclui hepatite autoimune, colangite esclerosante autoimune e hepatite autoimune após transplante hepático, que podem apresentar anticorpos antimesotelial, anticorpos antinucleares e anticorpos antipéptidos microsomais hepáticos positivos. Os dois primeiros são principalmente devido a anomalias genéticas que facilitam a produção de autoimunidade, e os peptídeos de antígeno hepático próprios são reconhecidos pelos linfócitos T, resultando em lesões autoimunes no fígado. A etiologia da hepatite autoimune após transplante hepático ainda não é clara. A doença de Still, uma doença reumatóide que surge na adolescência, às vezes também afeta o fígado, resultando em falência hepática fulminante.

　　6、 isquêmica:Os fatores vasculares que causam falência hepática fulminante são raramente vistos. A isquemia hepática pode ser causada por alterações hemodinâmicas sistêmicas (como choque cardíaco, hipertermia e arritmias recorrentes, etc.) ou por disfunção hemodinâmica local (como obstrução venosa pré-hepática aguda).

　　7、 lesão radiante:A falência hepática fulminante causada por lesão radiante é rara, a doença radiante aguda ou a radioterapia local em alta dose para o fígado às vezes também pode causar falência hepática fulminante.

　　8Outros:Os portadores de vírus da hepatite B podem piorar a função hepática durante o tratamento com interferon e imunossupressores, às vezes resultando em falência hepática fulminante. Além disso, além das etiologias mencionadas acima, há aproximadamente1/3Os pacientes com falência hepática fulminante não são conhecidos, geralmente acredita-se que a etiologia desses pacientes está relacionada ao vírus da hepatite, que pode ser denominado não A-Hepatite G.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento da doença

　　O mecanismo de desenvolvimento da falência hepática fulminante é diferente dependendo da etiologia. Na China, a hepatite viral é a causa mais comum de falência hepática fulminante, e o mecanismo de desenvolvimento da hepatite B é o mais amplamente estudado. Atualmente, acredita-se que as células T citotóxicas (cytotoxic T lymphocyte, CTL) são as principais células efetoras responsáveis pela necrose generalizada das células hepáticas. As células CTL atacam as células hepáticas infectadas pelo HBV através de um mecanismo de reconhecimento duplo, e são atacadas pelo complexo de compatibilidade principal (major histocompatibility complex, MHC))-Ⅰ, a membrana das células hepáticas atacadas precisa expressar o antígeno de membrana do HBV HBcAg e MHC-Ⅰ, para que as células CTL possam se ligar às células-alvo, liberar perforinas e outros fatores linfóides para atacar e dissolver as células-alvo; também existem antígenos de função linfocítica associada na superfície das células CTL-1l (lymphocytefunctionassociatedantigen-l, LFA-l), existem LFA-1do ligante-molecule de adesão intercelular-l (intercellularadhesionmolecule-l, ICAM-l), permitindo que as células hepáticas atraiam células que expressam LFA-l das células CTL, e promovendo a adesão dessas células às células hepáticas, promovendo o reconhecimento duplo de CTL e células hepáticas, fortalecendo a resposta tóxica de CTL às células hepáticas; também existem antígenos Fas na membrana das células hepáticas, que podem interagir com o ligante Fas na membrana do CTL, induzindo a apoptose das células hepáticas; quando o fígado sofre lesões imunológicas, sua função de desintoxicação é danificada, facilitando a formação de sepsis endotóxica, resultando em monócitos-o sistema de macrófagos libera várias citocinas, agravando o dano hepático, das quais a mais importante é o fator de necrose tumoral (tumornecrosisfactor-α, TNF), TNF pode se ligar aos receptores de TNF expressos na membrana das células hepáticas, ativando a protease e a fosfolipase A2induzindo a formação de radicais livres, causando danos à estrutura membranosa e rompimento do DNA, ainda pode se ligar aos receptores na membrana das células endoteliais sinusoidais, danificando as células endoteliais sinusoidais, promovendo a deposição de fibrina e a formação de microtrombos no espaço sinusoidal hepático, resultando em disfunção do microcirculação das células hepáticas e necrose celular, TNF-A yet pode induzir a lesão das células hepáticas devido à formação de óxido nítrico, e a infecção por HBV pode promover a sensibilidade das células hepáticas ao TNF; além disso, a mutação na região pré-C do HBV interrompe a síntese de HBeAg, resultando na ausência de HBeAg no soro. Devido à reação cruzada entre o HBeAg expresso na membrana das células hepáticas e o antígeno HBcAg alvo do CTL, a interferência e inibição do CTL pelo HBeAg no soro desaparecem, permitindo que mais CTL ataquem as células hepáticas positivas para HBcAg, resultando na morte de uma grande quantidade de células hepáticas. O mecanismo de desenvolvimento da falência hepática fulminante causada pela infecção por HCV é semelhante ao da infecção por HBV. O mecanismo de desenvolvimento da hepatite A é principalmente baseado na resposta imunológica, e no início, devido à proliferação em grande quantidade do HAV dentro das células hepáticas e ao efeito tóxico das células CTL, isso resulta em lesão das células hepáticas.No estágio final da doença, é originário do endógeno γ-O interferon induz a membrana da célula hepática infectada pela MHC-A expressão de Ⅰ promove a função de CTL, mata as células hepáticas, remove o HAV. A infecção concomitante de HDV e HBV pode levar a necrose hepática em grande área, que pode ser devido ao efeito patogênico direto do HDV nas células hepáticas e ao dano imunopatológico do organismo.-C/A mecânica de doença de falência hepática fulminante causada por HGV e TTV ainda não está clara.

　　Medicamentos hepatotóxicos diretos podem danificar diretamente as células hepáticas ou, após a conversão das células hepáticas, os produtos intermediários têm toxicidade para as células hepáticas, esses compostos se combinam com a glutatiónio intra-hepática para desintoxicação, quando a glutatiónio das células hepáticas é esgotada, ocorre necrose tóxica das células hepáticas; Alguns medicamentos também funcionam como semi-alérgenos, se combinam com proteínas intra-celulares para formar antígenos completos, causando reação imunológica e lesão hepática. Medicamentos hepatotóxicos diretos como o paracetamol, seus produtos intermediários de metabolismo têm toxicidade hepática significativa, quando tomados em excesso ou durante a fome, a glutatiónio intra-hepática é esgotada, resultando na morte celular hepática tóxica, provocando falência hepática. Lesões hepáticas causadas por esses medicamentos têm uma quantidade clara-Relação de eficácia. Medicamentos específicos não têm uma quantidade clara-Relação de eficácia, como a isoniazida é formada pelo reagente de acilação no fígado em isonicotinil e acila-hidrazina, a acila-hidrazina pode se combinar com macromoléculas intra-celulares hepáticas resultando na morte celular, a mecânica exata ainda não está clara, pode estar relacionada à lesão imunológica induzida pelo agente semi-alérgico, também pode estar relacionada aos produtos intermediários de metabolismo do medicamento, também pode estar relacionada ao estado do organismo.

　　A doença de Wilson é uma doença de herança autossômica recessiva, os intestinos dos pacientes absorvem excessivamente cobre, enquanto o fígado pode sintetizar apenas uma pequena quantidade de ceruloplasmina, o cobre no soro mostra uma reação direta aumentada, resultando em deposição excessiva de cobre no tecido, causando lesões hepáticas, cerebrais, renais e lesões corneais K-A formação do anel F. A mecânica de invasão hepática de células tumorais e falência hepática fulminante ainda está para ser estudada em profundidade, alguém descobriu que a necrose das células hepáticas intra-hepáticas nesses pacientes é mais grave do que a necrose das células tumorais, e está密切 related à invasão do tumor ao sinus hepático, portanto, acredita-se que a necrose da célula hepática hipóxia é uma das causas da falência hepática fulminante causada pela metástase hepática do tumor. Além disso, a falência hepática fulminante frequentemente está associada à septicemia endotóxica, a endotoxina pode causar a ativação do timo e do fator quimioativo regulador (thymus and activation-regulated chemokine, TARC) atividade aumentada, TARC tem efeito sobre o CD4de2células T auxiliares têm atração química, fazendo com que o CD4de2Aumento da infiltração de células T auxiliares no tecido hepático, agravando ainda mais a necrose das células hepáticas.

　　Tradicionalmente, acredita-se que a base patológica da falha hepática aguda é a necrose hepática em grande escala, mas estudos recentes mostram que as mudanças patológicas do fígado na falha hepática aguda são significativamente variáveis. Pacientes diagnosticados clinicamente como falha hepática aguda, patologicamente podem ser divididos em3Modelo: grande necrose hepática, necrose hepática submassiva e cirrose. O modelo de grande necrose hepática mostra um fígado significativamente encolhido, a cápsula enrugada, a cor do tecido hepático é manchada, a seção mostra tecido hepático residual irregular; microscopicamente, as células hepáticas do lobulo desaparecem, o esqueleto reticular colapsa, ao redor da área de drenagem hepática e ao redor do lobulo hepático, às vezes há tecido hepático residual estreito e uma pequena quantidade de células hepáticas edematosas e degenerativas com estagnação de bile, no sinus hepático há células inflamatórias crônicas escassas, células Kupffer enlatadas e macrófagos, na área de drenagem hepática há hiperplasia de vias biliares de diferentes graus. O modelo de necrose hepática submassiva mostra uma atrofia hepática leve, a área de necrose coalescente na seção é menor30％～90%, formando necrose hepática submassiva de diferentes graus; microscopicamente, as células hepáticas são amplamente inchadas, frequentemente há conversão pseudoacinar e estagnação significativa de bile, às vezes há conversão de células gigantes, as vias biliárias ao redor da área de drenagem hepática são geralmente hiperplásicas, com infiltração de células inflamatórias, às vezes há reação de pancreatite biliar. O fígado da cirrose tem aparência e seção tipicamente cirrótica, microscopicamente mostrando reações inflamatórias de diferentes graus na base da cirrose.

　　É importante notar que na falha hepática aguda, a distribuição da necrose hepática e a gravidade da necrose em cada lobo hepático são altamente heterogêneas, e os resultados da biópsia hepática em diferentes locais podem ser completamente diferentes, portanto, o valor da biópsia hepática para o diagnóstico e julgamento da prognosis é limitado; a manifestação clínica da falha hepática aguda pode ser completamente diferente; a quantidade de células hepáticas restantes pode não determinar a alta ou baixa taxa de sobrevivência; além disso, a falha hepática aguda também pode ocorrer no fundo da cirrose hepática.

　　Primeiro, encefalopatia hepática

　　A mecanismo de desenvolvimento da encefalopatia hepática ainda não foi completamente elucidado, e inclui teorias como a intoxicação por amônia, desequilíbrio na proporção de aminoácidos ramificados e aromáticos e teoria do neurotransmissor falso, γ-gama-aminobutírico, entre outros, aumentando a quantidade de substâncias neurotóxicas, como mercaptãs, ácidos graxos de cadeia curta, glutamina e α-ácido α-ketoglutarico e outros, todos têm um certo relacionamento com o desenvolvimento da encefalopatia hepática. A insuficiência hepática terminal pode levar ao desenvolvimento de encefalopatia hepática, com uma lesão hepática generalizada na porta-circulação colateral ou porta-Os pacientes submetidos à cirurgia de分流 da cavidade, o consumo excessivo de proteínas ou sangramento do trato gastrointestinal superior também podem desencadear a encefalopatia hepática.

　　Os sintomas iniciais da encefalopatia hepática incluem mudanças de personalidade, euforia ou depressão, deterioração da inteligência, mudanças nos hábitos de sono e comportamento inadequado, o sinal neurológico mais característico é o tremor de asa, e no estágio avançado pode ocorrer sonolência ou coma. De acordo com a manifestação clínica, a encefalopatia hepática pode ser classificada como4Período:

　　1Período pré-sintomático (fase I): leves mudanças de personalidade e comportamento, como silêncio, apatia ou excitação, e euforia frequentemente ausentes ou apenas leves sinais neurológicos.

　　2Período pré-coma (fase II): confusão mental leve, comportamento anormal, perda de capacidade de cálculo, orientação e compreensão. Sinais neurológicos evidentes, como reflexos aumentados, aumento da tonificação muscular, reflexos patológicos positivos. Appearência de mau cheiro hepático e (ou) tremores palpebrais.

　　3Período de sono profundo (fase III): sonolência ou coma leve, todos os sinais neurológicos persistentes ou agravados. Alguns podem ter excitação mental ou motora extrema.

　　4Período de coma (fase IV): estado de coma, sem resposta a qualquer estímulo.

　　Segundo, edema cerebral

　　O mecanismo pelo qual a falência hepática fulminante ocorre o edema cerebral ainda não está completamente claro, pode ser o resultado da ação conjunta da lesão vascular e da toxicidade celular cerebral, relacionada ao fluxo sanguíneo-A dissolução da barreira cerebral, a lesão da função mitocondrial das células cerebrais, a lesão da membrana celular de Na-K-A inibição da ATPase, a ácido biliar-Endotoxina-A ação sinérgica do amônio, resultando em aminoácidos permeáveis-Taurina/A acumulação de glutamina dentro das células gliais, a lesão da função de regulação da pressão osmótica cerebral, a expansão do espaço extracelular, a formação de microtrombos dentro dos vasos cerebrais e a perda da reatividade dos vasos cerebrais ao dióxido de carbono levam à dilatação dos vasos cerebrais de resistência cerebral e à perda da função de regulação automática do fluxo sanguíneo cerebral. Após o desenvolvimento de edema cerebral, a coma dos pacientes pode agravar-se, apresentando sintomas de aumento da pressão intracraniana, como vômito, aumento da pressão arterial, edema do disco óptico, etc., podem haver dilatação da pupila, fixação e respiração lenta, bradicardia, sinais positivos do sistema piramidal, clonus do tornozelo, e os mais graves podem formar um tumor cerebral, como a formação de um tumor de pons, pode aparecer-Cheyne-O respiro de Stokes, a pupila diminuída, o olhar fixo para cima e a mudança de personalidade, como a formação de um enxerto de tumor de centro cerebral, podem levar a perda de consciência, dilatação e fixação da pupila, paralisia hemiplegia, etc., como a formação de um tumor de tumor de ponta de cerebelo, pode levar a perda de consciência, respiração irregular até à parada, se não for tratado a tempo, pode morrer rapidamente.

　　Terceiro, infecção secundária

　　Devido ao declínio da função imunológica do organismo, às intervenções invasivas de diagnóstico e tratamento e ao uso de antibióticos de amplo espectro, os pacientes com falência hepática fulminante são mais propensos a desenvolver infecções secundárias. As infecções secundárias comuns incluem infecção pulmonar, septicemia, infecção urinária, infecção biliar e intestinal, infecção fúngica, etc. As bactérias são principalmente G-, a mais comum sendo o estafilococo aureus, seguido pelo estafilococo epidermídico, outras incluem bactérias intestinais e anaeróbicas, etc., e a infecção fúngica é uma das principais causas de morte dos pacientes. Os pacientes podem apresentar febre, contagem de leucócitos periféricos aumentada, aumento da classificação de neutrófilos, deslocamento nuclear para a esquerda, agravamento da doença e sintomas correspondentes de infecção em vários sistemas.

　　Quarto, peritonite primária

　　A causa da falência hepática fulminante primária, a etiologia da peritonite primária pode estar relacionada à translocação bacteriana entérica (translocation) que entra no fluxo sanguíneo através da barreira gastrointestinal e ao declínio da resistência do abdômen. Há informações que indicam que a proteína ascítica10g/L10Vezes. As características clínicas da peritonite primária incluem:

　　1Doença aguda de início, sem perfuração de órgãos cavitários.

　　2Febre, geralmente febre baixa persistente, mas também pode haver febre alta intermitente e tremores.

　　3Pode haver dor abdominal, diminuição do som de borborigmos, e também pode haver tensão muscular e dor de rebote, mas geralmente é leve.

　　4A ascite aumenta rapidamente, e o efeito diurético é inadequado.

　　5A cultura de ascite é amarela e opaca, o teste de Rivalta é positivo, e a contagem de leucócitos no ascite é > 0.5×109/L, contagem de neutrófilos50%, ou contagem de neutrófilos polimorfonucleares > 0.25×109/L tem significado diagnóstico, a cultura de ascite deve ser feita por inoculação de borda da cama10ml em frascos de cultura sanguínea para aumentar a taxa de positividade.

　　6A taxa de positividade da cultura sanguínea é40％～60%, ou contagem de neutrófilos polimorfonucleares > 0.

　　70%, e a urina também tem uma certa taxa de positividade.

　　Cinco, síndrome hepatorenal

　　A síndrome hepatorenal ocorre após a necrose hepática grave, aumento dos vasodilatadores no corpo, diminuição da resistência vascular periférica, redução da quantidade de sangue circulante eficaz, resultando no aumento da renina-angiotensina-Aumento da atividade do sistema aldosterônico, do sistema nervoso simpático e do aumento da secreção de hormônio antidiurético, resultando em ascite e edema e contração das artérias renais, além do excedente da função compensatória renal, resultando em insuficiência renal funcional. A síndrome hepatorenal em pacientes com falência hepática aguda geralmente é aguda, ocorrendo em pacientes com insuficiência hepática grave e ascite, ou em pacientes com encefalopatia hepática, infecção bacteriana ou hemorragia, manifestando-se por oligúria ou anúria, aumento rápido dos níveis de ureia e creatinina no plasma, exame de urina normal ou ligeiramente anormal, urina/Razão de pressão osmótica plasmática>1.0, concentração de sódio urinário30, geralmente associada a ascite, anemia de diluição de sódio, hipotensão e icterícia, que não pode ser melhorada de forma duradoura com o tratamento de expansão volumétrica.

　　Seis, hemorragia gastrointestinal superior

　　Os pacientes com falência hepática aguda têm uma disfunção significativa do mecanismo de coagulação, além da formação da hipertensão portal, a redução da inativação de substâncias como a gastrina e a histamina pelo fígado, resultando em alta secreção de ácido gástrico, sepsis endotóxica e outros fatores, o que facilita a hemorragia gastrointestinal superior. A hemorragia gastrointestinal superior mais comum nos pacientes com falência hepática aguda é a糜烂 mucosa gástrica difusa aguda, enquanto a hemorragia devido à ruptura das varizes esofágicas é menos comum. A hemorragia geralmente é súbita, geralmente sem sinais prévios, e alguns pacientes podem ter náuseas frequentes, manifestando-se por vômitos de sangue fresco em grandes quantidades, queda rápida da pressão arterial e entrada em estado de choque. Após a hemorragia, o dano hepático prévio do paciente se agravará ainda mais, a icterícia se agravará progressivamente, o tempo de protrombina se prolongará ainda mais, e surgirão complicações graves como encefalopatia hepática, síndrome hepatorenal ou peritonite primária em alguns dias. A hemorragia gastrointestinal superior é a complicação letal mais comum na falência hepática aguda e também o início de outras complicações graves.

　　Sete, disfunção da coagulação

　　As causas da disfunção da coagulação devido à falência hepática aguda estão relacionadas aos seguintes fatores:

　　1A redução da geração ou consumo excessivo de fatores de coagulação.

　　2、 trombocitopenia e disfunção.

　　3、 trombose vascular interna generalizada (DIC).

　　4、 trombocitopenia e disfunção.

　　5、 anormalidade do sistema anticoagulante no sangue.

　　6、 anormal formação de fibrinogênio ineficaz.

　　、 dependente de vitamina K anormalidade dos fatores de coagulação.73A taxa de hemorragia em pacientes com falência hepática aguda grave é3％, dos quais a hemorragia grave é

　　0％。O local mais comum de hemorragia é o trato gastrointestinal, outros incluem seios da face, pulmão, retroperitoneal, rim, local de injeção, etc., a hemorragia intracraniana é rara, mas grave. Após o DIC, a formação de microtromboses em vasos capilares e pequenos vasos é generalizada, resultando em consumo em grande quantidade de fatores de coagulação e plaquetas, seguido pela hemólise secundária da fibrina, resultando em hemorragia ainda mais grave. A manifestação clínica é hemorragia generalizada na pele e mucosas, e pode causar falha de circulação e disfunção de órgãos importantes como rim e cérebro, acelerando a morte.

　　aproximadamente3Oito, falência respiratória e síndrome hepato-pulmonar35vezes/0% dos pacientes com falência hepática aguda grave desenvolvem síndrome respiratória aguda grave (ARDS), os pacientes apresentam dificuldade respiratória frequente, taquicardia, cianose, agitação e pioram progressivamente, a frequência respiratória>

　　min, pode ocorrer catarro hemático, que é difícil de aliviar com oxigênio convencional, o exame inicial de pulmão e coração pode não apresentar anormalidades, com o desenvolvimento da doença, pode ouvir ruídos de água e ruídos de sibilos e sons explosivos no final da inalação, no estágio avançado aparecem sinais de consolidação pulmonar, a radiografia inicial não apresenta anormalidades ou o aumento leve das veias pulmonares, no estágio intermediário e tardio podem aparecer manchas ou sombras em grande escala até mesmo apresentar 'pulmão branco', a análise de gases sanguíneos a pressão arterial de oxigênio arterial10Síndrome hepato-pulmonar é recente-ano, é um conceito proposto recentemente, referente à formação de vascularização pulmonar intrapulmonar devido à dilatação vascular pulmonar causada por lesões básicas do fígado.2a hemodinâmica venosa分流 e a disfunção de oxigenação arterial sanguínea devido à anemia grave. A causa pode ser devido à redução da inativação do substrato de dilatação vascular pulmonar no corpo pelo fígado, resultando no aumento do conteúdo de cAMP, cGMP intracelulares, resultando na perda da função de contração e dilatação da vascularização pulmonar e na perda da função. Clinicamente, podem ocorrer cianose, acropaquia, hipertensão portal e circulação hiperdinâmica, e podem ocorrer ortodeoxia (orthodeoxidation) (referente ao paciente que, ao mudar de posição deitada para vertical, o Po210descendo2％ou respiração deitada (platipnéia) (referente ao paciente que, ao mudar de posição deitada para vertical, desenvolve falta de ar, que é aliviada ao deitar). A análise de gases sanguíneos com Po22também pode ser normal, mas a redução da Po2 é o principal característica, os casos leves Po2-a diferença de pressão de oxigênio no sangue arterial é significativamente aumentada>2.0kPa, a radiografia de tórax pode ser normal ou nodular devido ao aumento da densidade intersticial, comparando-a ecocardiografia de contraste pode detectar a dilatação das artérias e veias pulmonares internas.99tecnécio-grandes agregados de albumina (99tecnécio-macroagregadoalbumina) pode ser detectado por escaneamento geral em órgãos extrapulmonares.

　　Nove, deficiência de albumina

　　A falência hepática aguda devido à necrose massiva de células hepáticas resulta na falha na função de síntese de albumina. Devido ao tempo de meia-vida do albumina no corpo ser13dias, portanto, se o paciente2a recuperação ou morte dentro de uma semana, o nível de albumina no soro pode manter-se normal ou no nível original, se a doença durar mais de2A deficiência de albumina pode ocorrer devido à degradação gradual do albumina no corpo, enquanto a síntese de albumina pelo fígado é extremamente pequena.

　　X. Anomalias cardiovasculares e dinâmicas hemodinâmicas

　　nas falências hepáticas fulminantes, as complicações do sistema cardiovascular incluem lesões cardíacas, circulação hiperdinâmica e hipertensão portal aguda. As lesões cardíacas podem ser principalmente devido à invasão viral do coração e à disfunção do mecanismo de coagulação, resultando em lesões hemorrágicas cardíacas, manifestações clínicas incluem arritmias e alterações no ECG, comuns incluem bradicardia, extrasístoles ventriculares, bloqueio atrioventricular e ST-T mudanças. A causa da circulação hiperdinâmica ainda não é clara, pode estar relacionada ao aumento de物质no circulação vasodilatadora, fluxo de circulação curto generalizado e aumento da formação de óxido nítrico, manifestações clínicas incluem pele quente, pulsos capilares no dedo aparentes, pulso volumoso, baixa pressão arterial e tempo de circulação curto, essa circulação hiperdinâmica combinada com o fluxo de circulação curto no pulmão leva a uma insuficiência de oxigenação sanguínea, o que é fácil de causar anemia, agravando o dano de vários órgãos. A hipertensão portal aguda é causada pelo colapso dos sinusoides hepáticos devido à necrose hepática generalizada, a dilatação dos hepatócitos causando a estenose dos sinusoides hepáticos, reduzindo o lúmen vascular intra-hepático, obstruindo o fluxo sanguíneo intra-hepático, mais ainda, a circulação hiperdinâmica leva ao aumento do fluxo sanguíneo portal, a pressão portal1.33kPa (10mmHg) formado, a hipertensão portal aguda geralmente é menor que a crônica.

　　XI. Hipoglicemia, desequilíbrio hídrico-eletrolítico e desequilíbrio ácido-básico

　　aproximadamente40％ dos pacientes com falência hepática fulminante têm hipoglicemia grave, a sua formação inclui disfunção da gliconeogênese, diminuição da inativação da insulina, diminuição das reservas de glicogênio no hepatócito e disfunção da mobilização de glicose, comuns em crianças, a hipoglicemia pode aparecer rapidamente, fácil de ser confundida com encefalopatia hepática, e pode agravar a encefalopatia hepática e o edema cerebral. Geralmente, os pacientes com falência hepática devem ser suplementados diariamente pelo menos300g de glicose, quando a glicose no sangue estiver abaixo de3.5mmol/L, injetar imediatamente50％ de glicose50～100ml, aplicar sempre que possível alta concentração (30％～50％) solução de glicose para reduzir a ingestão de água.

　　a falência hepática devido à renina-angiotensina-A ação do sistema aldosterônico e da hormônio antidiurético, entre outros, aumenta a reabsorção de sódio pelos rins, mas devido à presença de séria retenção de água, os pacientes geralmente apresentam anemia diluída de sódio, sem manifestações clínicas evidentes; No início da falência hepática, os pacientes também costumam apresentar hipocalemia, e na fase avançada, devido à disfunção renal, apresentam hipercaliemia refratária; Além disso, devido à vômito e ao uso de diuréticos potentes, entre outros motivos, pode ocorrer piora da hipocalemia e do alcalose metabólica,诱发 a encefalopatia hepática, também pode ser vista hipocalcemia e hipomagnesemia. Durante a falência hepática, podem ocorrer vários desequilíbrios ácido-básicos, dos quais o mais comum é o alcalose respiratória, seguido pela alcalose metabólica ou alcalose respiratória combinada com alcalose metabólica, na fase avançada pode ocorrer alcalose respiratória combinada com alcalose metabólica e acidose metabólica, geralmente falando, no início da falência hepática, devido à hipoxemia, hiperamônia, hipocalemia e anemia等原因, estimula o centro respiratório a levar a uma troca excessiva de gases, causando alcalose respiratória, à medida que a doença avança, agravamento da hipocalemia, a suplementação excessiva de bases e o uso de glutamato de sódio e outros medicamentos desaminados alcalinos, podem levar a uma combinação de alcalose respiratória e alcalose metabólica com base na alcalose respiratória, na fase final da doença, devido à combinação de infecção, síndrome hepatorenal, hemorragia, choque e hipóxia等原因, a acúmulo de ácido, na+Sob a base de alcalose metabólica, surge acidose metabólica.

　　Doze, pancreatite aguda

　　ao examinar o corpo dos pacientes que morreram de falência hepática fulminante, foi encontrado que cerca de1/3com pancreatite hemorrágica e necrótica, a sua mecanismo de ocorrência é desconhecido. Alguns estudiosos calculam que a taxa de pancreatite aguda em pacientes com falência hepática fulminante é de23％～33Porque o paciente está em coma, o diagnóstico pré-morte é extremamente difícil e uma vez que ocorre é mortal. A detecção regular da amilase no sangue dos pacientes com falência hepática fulminante pode ajudar no diagnóstico, mas apenas1/3o paciente tem aumento da amilase.

　　1Manifestações da doença primária:De acordo com a etiologia, podem haver manifestações relacionadas, como a falência hepática fulminante ocorrendo sobre a base de doença hepática crônica ou cirrose pode ter feição hepática, palma hepática e hemangiomas vasculares cutâneos, devido à intoxicação podem haver manifestações de intoxicação correspondentes, devido à doença de Wilson podem haver K-O anel F, causado pela invasão tumoral, pode apresentar manifestações de tumores primários.

　　2Manifestações de falência hepática:A icterícia profunda aumenta rapidamente em um curto período de tempo, acompanhada por elevação significativa dos enzimas de transaminação sérica, prolongamento significativo do tempo de coagulação do protrombina e redução significativa da atividade; No início da doença, pode haver febre baixa, como a febre baixa que não diminui sugere sepsis endotóxica ou necrose contínua das células hepáticas; a condição geral é muito ruim, como falta de apetite extrema, fadiga extrema, ansiedade, etc.; surgimento de vômitos, náusea, vômitos e distensão abdominal significativa; tendência clara de sangramento, podem aparecer pontos subcutâneos, manchas, geralmente mais claros no local de injeção, podem haver sangramento das gengivas, sangramento nasal, em casos graves, sangramento gastrointestinal superior; a ascite surge rapidamente, geralmente a doença dura mais de2Os pacientes com falência hepática fulminante geralmente têm ascite e anemia hipoprotéica; o exame físico mostra a redução progressiva do fígado; pode haver mau cheiro do fígado; manifestações de encefalopatia hepática, como mudanças de personalidade, inversão do ritmo circadiano, repetição de palavras, hiperexcitação, comportamento estranho, urinar no chão, etc., em casos graves, há perda de consciência; outras anomalias neuropsiquiátricas como aumento da tonificação muscular, sinais positivos do sistema piramidal, clono de patela e/ou tornozelo, disfunção de orientação e cálculo; também pode haver taquicardia e hipotensão.

　　3Manifestações de complicações:Os sintomas da falência hepática fulminante são variáveis devido à diversidade de suas complicações.

　　na China85％～90% da falência hepática fulminante é causada por hepatite viral fulminante. Na Europa e nos Estados Unidos, exceto no Reino Unido, a situação é semelhante. No Reino Unido, a toxicidade medicamentosa representa aproximadamente50％,1979anos nos EUA, um grupo de188em 0.5em 0.340％，a hepatite C representa2％，a hepatite A representa2％ dos casos de hepatite fulminante confirmados por patologia, a infecção mista de hepatite A e B representa121em 0.8％，a hepatite B representa81.8％，a hepatite C representa14.9％，a infecção mista de hepatite A e B representa2.5％。Portanto, a maioria dos casos na China é causada por hepatite B. No entanto, a situação no Japão é diferente, de acordo com o relatório de Yssutoshi, a infecção por vírus da hepatite C representa63％（17/27），portanto, não deve ser ignorado a falência hepática fulminante causada pela hepatite C.

　　Recentemente, acredita-se que a infecção por HBV pode causar diretamente a falência hepática fulminante e também pode evoluir de portadores crônicos assintomáticos. A mutação no grupo de infecção por HBV está密切 related à ocorrência de falência hepática fulminante, geralmente é HBV-A mutação no pré-C do DNA pode gerar um código de terminação, parando a produção de HBeAg. A ausência de HBeAg pode aumentar a resposta imunológica do hospedeiro às células hepáticas infectadas e causar falência hepática fulminante. Além disso, em muitos pacientes com apenas HBsAg positivo no exame sérico, a pesquisa sérica confirmou a infecção por HDV no desenvolvimento da FHF, indicando que a infecção por este vírus também é fácil de causar lesão hepática fulminante.

　　一、生化检查

　　1、肝功能检查：O nível de bilirrubina sérica geralmente aumenta significativamente, alguns pacientes podem aumentar rapidamente, a transaminase alanina (alanine aminotransferase, ALT) e a transaminase aspartato (aspartate aminotransferase, AST) aumentam significativamente, ALT/AST

　　2、血氨检测：ainda é um importante indicador da encefalopatia hepática, deve ser verificado regularmente.

　　3、肾功能检查：pode refletir a gravidade da lesão renal, pois o ureia é sintetizado no fígado, no caso de lesão hepática grave, o nitrato de ureia pode não aumentar, o nível de creatinina no sangue pode refletir melhor a função renal.

　　4、电解质测定：ajuda a detectar a desordem eletrolítica a tempo.

　　5、血气分析：pode detectar precocemente o desequilíbrio ácido-básico e a anemia hipóxia, facilitando o tratamento a tempo.

　　6、甲胎蛋白测定：No estágio tardio da doença, se aumentar, indica a regeneração das células hepáticas.

　　7、血清胆固醇和胆固醇酯测定：Os pacientes com falência hepática fulminante têm uma queda significativa no nível de colesterol, e os casos graves podem até cair abaixo do limite de detecção, geralmente o esteroide de colesterol é menor que o colesterol total.40％.

　　8、血糖测定：pode detectar a hipoglicemia a tempo.

　　9、血Gc蛋白测定：A proteína Gc é uma α-glicoproteína sintetizada pelo fígado, uma das suas funções principais é limpar a actina liberada pelas células hepáticas necróticas, a proteína Gc diminui significativamente durante a falência hepática fulminante, se for menor que100mg/L indica uma má prognosis.

　　10Outros:A detecção regular da amilase ajuda a detectar pancreatite cedo e a análise de aminoácidos no sangue pode detectar aminoácidos ramificados cedo./A redução da razão de aminoácidos aromáticos deve ser corrigida a tempo para prevenir e tratar a encefalopatia hepática.

　　二、血液学检查

　　1、血常规：pode ser usado para julgar a gravidade da hemorragia e o efeito da terapia hemostática com base na velocidade de queda da hemoglobina, o contagem de leucócitos e classificação são significativamente aumentados durante a falência hepática fulminante, e a inspeção de plaquetas também ajuda a julgar a situação da doença.

　　2Tempo de coagulação do protrombina e atividade:é o indicador mais valioso para a gravidade da lesão hepática, durante a lesão grave das células hepáticas, a velocidade de queda do fator de coagulação no sangue aumenta rapidamente, resultando em prolongamento do tempo de coagulação e diminuição da atividade.

　　3Detecção de fatores de coagulação:se o fator de coagulação V

　　4Outros:em caso de necessidade, é possível realizar exames relacionados com a DIC.

　　Três – Exames microbiológicos e imunológicos

　　1Exames relacionados com hepatite viral:inclusive anticorpos anti-HAV-IgM, HBsAg, anticorpos-HBs, HBeAs, anticorpos-HBe, anticorpos-HBc, anticorpos-HBc-IgM, HBV-DNA, DNA polimerase, anticorpos-HCV, HCV-RNA, HDV-RNA, anticorpos-HEV, GBV-C/HGV-RNA, TTV-RNA, well como anticorpos contra o vírus citomegalóide e E-detecção de anticorpos anti-B.

　　2Exame bacteriológico:de acordo com a necessidade, é possível realizar culturas sanguíneas, culturas de urina, culturas de fezes, culturas de esputo e culturas de ascite, enfatizando-se o uso de frascos de culturas sanguíneas para o enxerto próximo à cama, well como a necessidade de fazer a raspagem e culturas de fungos.

　　3Detecção de endotoxinas:é possível realizar o teste do escaravelho.

　　4Imunologia:a detecção de anticorpos autoimunes inclui anticorpos antinucleares, anticorpos antimiofibrilares, anticorpos antimitocôndria, well como o complemento total sérico e o complemento C3detecção, well como a detecção de imunocomplexos circulantes.

　　Quatro – Exame de ultrassonografia tipo B:é possível observar o tamanho do fígado e excluir obstrução biliar e doença da vesícula biliar.

　　Cinco – Forma de onda do eletroencefalograma:de acordo com o clínico, o aumento da gravidade da doença aumenta a amplitude e diminui a frequência, dividindo-se em seis níveis de A a F, A é o eletroencefalograma normal, o paciente está consciente, B a D aumentam a amplitude e diminuem a frequência do eletroencefalograma, o estado de consciência é confuso (B), rígido (C), coma (D), D apresenta ondas trifásicas hepáticas, são ondas trifásicas difusas de alta voltagem e frequência mais lenta, E diminui a amplitude e mantém a frequência constante, o paciente está em coma profundo, F a atividade eletroencefálica é completamente interrompida.

　　Seis – Cuidados intensivos:é possível detectar de forma temprana arritmias cardíacas, alterações no potássio sanguíneo e respiração, well como anormalidades de pressão arterial.

　　Sete – Tomografia computadorizada (TC):é possível observar a mudança do tamanho do fígado e realizar comparações de antes e depois, além de observar o estado de edema cerebral.

　　Oito – Exame de ressonância magnética:análise de espectroscopia de ressonância magnética (espectroscopia de ressonância magnética) para determinar o conteúdo de lactato no cérebro, se o lactato cerebral aumentar, indica um prognóstico desfavorável.

　　Nove – Escaneamento nuclear do fígado:usando99álbmina humana sérica com diétiltriaminopentacéticoácido marcado com tecício99mTc-diétiltriaminopentacéticoácido glicosiladoalbumina humana sérica99mTc-GSA）injeção seguida de captura de gama por computador (acquisição de gama computadorizada-camera), observe99mTc-GSA para se conectar aos receptores hepáticos, ajuda a julgar a condição de reserva da função hepática e a julgar o prognóstico.

　　dez. Monitore a pressão intracraniana extradural:geralmente aconselhado no III-Ⅳ-level encefalopatia hepática deve ser instalado, usado para monitorar a pressão intracraniana, após o tratamento a pressão intracraniana deve ser inferior a2.7kPa (20mmHg).

　　cuidados nutricionais:após a cirurgia do paciente no2dia de recuperação da peristalse intestinal, peça ao paciente para tentar beber água, gradualmente mudar de dieta líquida para dieta normal, manter uma quantidade de calorias diárias constante. Incentivar a família a fornecer dieta com alto teor de proteínas, alto teor de carboidratos, baixo teor de fibra e baixo teor de gordura, e adotar a estratégia de pequenas refeições frequentes, beber muita água.

　　um. Tratamento de suporte básico:pacientes com falência hepática fulminante devem garantir uma ingestão adequada de energia, garantir que a ingestão diária de calorias atinja2000kcal ou mais, para reduzir a degradação proteica no corpo, deve ser infundido diariamente10％ de glicose1500～2000ml, a aplicação adequada de leite em pó pode melhorar o desequilíbrio negativo de nitrogênio do paciente, mas deve ser infundido lentamente, pode ser usado10％leite em pó para bebês500ml não deve ser inferior a4h dentro do tempo para infundir, conforme necessário, todos os dias ou2～3dia de infusão de plasma fresco, albúmina humana ou sangue total1vezes. Devido ao risco de infecção grave por vírus da hepatite B e C e outros vírus da hepatite ao introduzir preparados sanguíneos, é necessário rigorosamente筛选血制品. Quando houver encefalopatia hepática, deve-se controlar a ingestão de proteínas na dieta <40g/d. Potássio aspartato magnésio tem o efeito de promover o metabolismo das células hepáticas, melhorar a função hepática, reduzir a bilirrubina e manter o equilíbrio eletrolítico, pode ser administrado todos os dias10～20ml para adição5％～10％ de glicose250～500ml por infusão lenta, medicamentos à base de glicirrizina como Qingliangning, glicirrhetina dimetila (Ganlixin) e glicirrhetina amônio/glicina/L-cisteína (glicirrizina) e outros podem inibir a resposta inflamatória hepática, o que pode reduzir a necrose das células hepáticas, aliviar a condição. Prostaglandina E1pode dilatar os vasos hepáticos, melhorar a circulação sanguínea hepática e a função hepática, mas a eficácia ainda não é reconhecida, alguém acredita que a doença10após o uso, é ineficaz, N-A acetilcisteína é um precursor não tóxico da glutatione, que pode aumentar a atividade da enzima ornitina cicloadenase, aumentar o uso de oxigênio tecidual, reduzir a ocorrência de falência múltipla de órgãos, melhorar a taxa de sobrevida, e é frequentemente usada para falência hepática fulminante causada por doença de Wilson. O hepatocito-estimulador é altamente concentrado no plasma de pacientes com falência hepática fulminante, mas seu receptor c-a expressão é significativamente reduzida, portanto, a suplementação de hepatocito-estimulador exógeno pode ser ineficaz.

　　glucagon/A ação da terapia com insulina para promover a regeneração das células hepáticas ainda não é reconhecida. A aplicação precoce de prednisolona (prednisolona) e azatioprina parece ser eficaz para hepatite autoimune, mas no caso de falência hepática fulminante, o tratamento imunossupressor é muito ruim, e o transplante hepático é a única治疗方法. A eficácia de outros imunossupressores ou imunomoduladores, como ciclosporina, tacrolimus ou ácido Ursodeoxicolico, precisa ser confirmada ainda. Recentemente, alguém relatou ciprofloxacina (ciprofloxacina)100mg/kg tem o efeito de promover a regeneração hepática em animais de falência hepática aguda, mas não há relatórios de aplicação clínica.

　　Dois, o tratamento das complicações

　　1e o tratamento da encefalopatia hepática: evitar a diurética forçada, controlar a infecção, controlar o sangramento gastrointestinal superior, proibir o uso de sedativos, reduzir a amônia no sangue, limitar rigorosamente a proteína na dieta, os medicamentos tradicionais para reduzir a amônia são ineficazes, o sódio glutamato pode agravar o edema cerebral e a retenção de sódio e cloreto, e não pode passar pela-barreira do líquido cefalorraquidiano, a arginina não pode desempenhar o efeito devido à deficiência de enzima arginase no hepatócito durante a falência hepática e a disfunção do ciclo ornitina, que não pode desempenhar o efeito adequado. A lactulose é um dos medicamentos básicos para o tratamento da encefalopatia hepática, que pode ser degradada no cólon para lactato, acidificar o ambiente intestinal, reduzir a absorção de amônia, promover a peristalse intestinal, acelerar a eliminação de substâncias tóxicas intestinais, a dose comum é50％ solução de lactulose80～160ml/d, dividido3～4vezes, manter as fezes pastosas diariamente3～4vezes e pH das fezes <6é apropriado. As aminoácidos de cadeia ramificada podem ter um efeito em corrigir o desequilíbrio de aminoácidos e aliviar a encefalopatia hepática, além disso, também pode ser testado levodopa200～400mg/d infusão venosa.

　　2e o tratamento da edema cerebral inclui: elevação da cabeça30°, aumentar a ventilação para manter a pressão de dióxido de carbono no sangue arterial em3.3～4kPa (25～30mmHg), evitar coughing, vomiting, a aplicação de medicamentos vasodilatadores que aumentam a pressão intracraniana, controlar a febre, a hipertensão e a agitação, evitar a infusão em excesso, corrigir a acidose metabólica e a hipoxemia grave, também pode fazer o paciente hiperventilar, a pressão de dióxido de carbono no sangue arterial manter3.3～4kPa (25～30mmHg). Terapia de baixa temperatura. O uso de glicosol é o método principal de tratamento da edema cerebral, quando a pressão intracraniana aumenta até2.7～3.3kPa (20～25mmHg) quando a pressão osmótica do plasma <320mOsm/L, deve ser administrado rapidamente glicosol intravenoso 0.5～1g/kg,5minutos para infusão completa, e repetir o uso para prevenir a reação de pico da pressão intracraniana, se a pressão osmótica do plasma ≥320mOsm/L, não é adequado para o uso de glicosol, em pacientes com anúria, o glicosol é adequado apenas para diálise de sangue ou hemodiálise contínua-no processo de filtração de sangue venoso. Pacientes que apresentam tratamento ineficaz com glicosol, entre outros tratamentos combinados, devem considerar o uso de pentobarbital100～150mg, a cada15minutos de infusão intravenosa1vez, total4vez, em seguida, continuando a infusão intravenosa1～3mg/(kg?h). Se a edema cerebral do paciente continuar a piorar, deve ser feita uma transplante de fígado emergencial.

　　Após a estabelecimento do diagnóstico de infecção secundária, se não houver base de sensibilidade antibiótica bacteriana temporária, geralmente é selecionado o tratamento com antibióticos de amplo espectro, os mais comuns são os cefalosporinas de terceira geração, como ceftriaxona (ceftriaxona)1～2g1vezes/Droga intravenosa, ou gentamicina em combinação com pipacilina, ou aztreonam (aztreonam) em combinação com vancomicina, a dose deve ser ajustada conforme a gravidade da lesão renal, e ajustada conforme necessário após a obtenção dos resultados de cultivo bacteriano e sensibilidade aos antibióticos. Para infecções fúngicas, recomenda-se o uso de fluconazol (fluconazol) e itraconazol (itraconazol) para o tratamento, a dose de fluconazol para a primeira dose de adultos é400mg, a seguir200～400mg/d, duração do tratamento7～14dias.

　　3O tratamento da peritonite primária inclui:

　　(1）Tratamento de suporte geral e hepatoprotetor.

　　(2）Tratamento com antibióticos: leucócitos ascíticos >1×109/L ou neutrófilos >0.5×109/L; ou sintomas clínicos compatíveis, leucócitos ascíticos >0.5×109/L ou neutrófilos >0.25×109/L; ou clinicamente sintomático, independentemente da contagem de células no líquido ascítico; todos esses sintomas devem ser tratados com antibióticos.2g, a cada8horas1vezes, ou Ceftriaxone (Ceftriaxone)2g1vezes/d, para β-de sensibilidade a antibióticos beta-lactâmicos, deve ser escolhido um medicamento eficaz contra Enterobacteriaceae (como Vancomycin ou Clindamycin) e um medicamento eficaz contra Enterobacter (como Aztreonam, Aminoglicosídeos ou Quinolonas).

　　(3）Diuréticos: podem ser usados Espironolactone (Spironolactone) e Furosemide, que desempenham um papel importante na elevação da concentração de proteínas no líquido ascítico, na elevação da atividade reguladora do líquido ascítico e na adição de componentes do complemento, aumentando a resistência do líquido ascítico.

　　4、Síndrome hepatorenal：Os rins do paciente não têm lesões orgânicas, a chave para o tratamento é melhorar a função hepática. Outros tratamentos incluem a correção do volume sanguíneo baixo, que pode ser feita1h de infusão500～1000ml de líquido, se a urina aumentar para30ml/h acima, pode continuar a reidratação, evitando a reidratação excessiva que cause edema pulmonar; evitar fatores desencadeantes, como diuréticos fortes, drenagem de líquido ascítico em grande quantidade, desequilíbrio de eletrólitos e água, hemorragia, infecção, aplicação de medicamentos nefrotóxicos, aplicação de medicamentos que inibem a síntese de prostaglandinas como Indomethacin e outros anti-inflamatórios não esteróides; limitar a ingestão de líquidos, sódio, potássio e proteínas; aplicar medicamentos vasoativos, pode ser infundido continuamente Dopamina2～4g/(kg?h), para aumentar o fluxo sanguíneo renal, também pode ser aplicado Captopril (Thiopropylpropionic Acid)12.5～25mg，2vezes/d, outros como8-Ornipressin (Ornipressin) e antagonistas de canais de cálcio como Verapamil (Isordil), Indomethacin (Painkiller), Nimodipine, etc. também podem ser testados; para casos apropriados, pode ser aplicado tratamento de diálise precocemente, que tem um efeito terapêutico na melhoria da doença; para aqueles que não respondem ao tratamento conservador, é possível realizar LeVeen drenagem de líquido ascítico quando as condições estiverem disponíveis.-Cirurgia de drenagem de refluxo venoso, utilizando um cateter de silicone de pistão unidirecional para drenar o líquido ascítico do abdômen para a veia jugular externa, a cirurgia é simples e de baixo risco, a eficácia é relativamente duradoura e também pode ser realizada cirurgia de transplante hepático.

　　5、Hemorragia gastrointestinal superior：A prognosis é perigoso, portanto, a prevenção é muito importante. Pacientes com falência hepática fulminante devem ser tratados com medicamentos antiácidos como H2-Antagonista de receptor ranitidina150mg，2vezes/d oral, ou inibidor de pompa de prótons Omeprazol20mg，2vezes/d oral; early infusion of fresh plasma, supplementation of coagulation factors; application of β-Bloqueador de receptor beta-propranolol10mg，3vezes/d oral, pode reduzir a pressão portal e prevenir a hemorragia devido à doença gástrica hipertensiva portal.

　　Imediatamente após a ocorrência de hemorragia gastrointestinal superior, medidas eficazes devem ser tomadas a tempo:

　　(1）Atividade ativa de reposição de volume sanguíneo e fatores de coagulação.

　　(2）Medidas de hemostasia: Famotidina40mg，2vezes/d injetável ou Omeprazol40mg，2vezes/d injetável, manter o pH do estômago >6；Fibrinolítico2000U com adição de uma pequena quantidade de água para ingestão,30～60min uma vez, reduzir a dose após a hemostasia; tromboplastina (hemostasia instantânea)1～5kU, injeção intravenosa; aplicação local de trombina ou solução de Monsieur sob endoscopia; norepinefrina4～8mg adicionado100～150ml de soro fisiológico frio por via oral,10～15min após repetir, e aspirar o conteúdo gástrico para observar o efeito de hemostasia,3～4vezes sem efeito deve ser descontinuado; vasoconstritor pituitário posterior5～10U adicionado10％ de glicose100ml por via intravenosa, lentamente, com um efeito certo: ③ Prevenção e tratamento de complicações: deve ser limpo o sangue intestinal acumulado, acidificar o ambiente intestinal, usar抗生素 de forma apropriada para prevenir e tratar a encefalopatia hepática e peritonite primária.

　　6Tratamento de DIC na falência hepática fulminante:A respeito da utilização de heparina ainda há divisões, alguns acreditam que o uso em grande quantidade de heparina no início não pode reduzir a taxa de ocorrência de hemorragia, pelo contrário, pode agravar ou causar hemorragia. Alguns também acreditam que para pacientes que não apresentam sinais clínicos de hemorragia significativa, mas que têm DIC indicado por exames laboratoriais, deve ser feita heparinização, a dose usual é heparina 0.5～1mg/kg, adicionado5％～10％ de glicose250～500ml por via intravenosa, a cada4～6horas1vezes, para manter o tempo de coagulação (método do tubo de ensaio) em20～30min é apropriado. Além disso, a suplementação de fatores de coagulação pode fornecer sangue total fresco ou plasma, o melhor é o sangue fresco coletado recentemente.

　　7Tratamento de ARDS:Primeiro, melhorar a ventilação, geralmente usando respiração com pressão positiva final de expiração (PEEP)-A pressão positiva final de expiração (PEEP) não é aplicável aos pacientes com falência hepática fulminante e síndrome de distress respiratório agudo (ARDS), pois a PEEP pode reduzir o fluxo sanguíneo da artéria hepática, causar redução do volume de saída cardíaca e outras mudanças hemodinâmicas, e pode promover edema cerebral. A ventilação positiva intermitente (IPPV) pode obter um efeito mais satisfatório; além disso, deve ser controlado ativamente o edema pulmonar, usar grandes doses de corticosteroides adrenais no início, prevenir e tratar a coagulopatia e suplementar surfactante alveolar exógeno. No tratamento da síndrome hepato-pulmonar, depende da transplante hepático, a condição pode melhorar significativamente após o transplante hepático, o uso de medicamentos vasoconstritores não mostrou efeito significativo, alguém relatou que o tratamento com alho melhorou significativamente a função de oxigenação arterial, espera-se que seja confirmado em estudos futuros.

　　8Doenças cardíacas na falência hepática fulminante:A mais comum é a alteração hemorrágica, principalmente devido a disfunção da coagulação, que pode ser prevenida através de suplementação de fatores de coagulação e tratamento hemostático. Para arritmias cardíacas, deve ser feita监护 electrocardiográfica, corrigir desequilíbrios ácido-básicos e desordens eletrolíticas, e usar medicamentos antiarrítmicos para o tratamento. Atualmente, não há tratamento satisfatório para circulação hiperdinâmica, pode ser suplementado o volume sanguíneo de forma apropriada e, se necessário, usar dopamina e outros medicamentos vasoativos para garantir o fluxo sanguíneo cerebral eficaz. O tratamento da hipertensão portal aguda pode tentar a propranolol, que pode reduzir o volume de saída cardíaca e o fluxo sanguíneo da artéria hepática, reduzindo assim a pressão portal, ?1-O antagonista dos receptores alfa-1, prazosina, também pode reduzir a pressão portal através de uma redução da resistência vascular hepática. Devido à anemia diluída de baixo sódio durante a falência hepática, quando a concentração de sódio no sangue >120mmol/E sem sintomas neurológicos, pode não ser necessário suplementar sódio endovenosamente, quando a concentração de sódio no sangue <120mmol/Quando ocorrem sintomas neurológicos, pode ser suplementado3％～5por cento de cloreto de sódio200～300ml/d,7～10dias para se recuperar; quando a hipopotassemia ocorrer, se o potássio no sangue for <3.0mmol/L sem oligúria, pode ser feita reposição de cloreto de potássio oral3～6g/d, se a reposição de potássio oral não melhorar, pode ser feita reposição de cloreto de potássio por via venosa1～2g/d, para pacientes assintomáticos, a reposição de potássio deve ser feita com cautela para evitar a hiperkaliemia letal, até mesmo que a reposição de potássio não seja feita e apenas medicamentos diuréticos de conservação de potássio sejam usados, pode ocorrer hiperkaliemia letal, portanto, deve haver medição regular dos níveis de potássio no sangue, e quando ocorrer hiperkaliemia, deve ser imediatamente interrompida a reposição de potássio e medicamentos diuréticos de conservação de potássio, e infundir10por cento de glicocálcio20ml,50％ de glicose100ml adicionando insulina10U por infusão,5por cento de bicarbonato de sódio por infusão, uso de diuréticos de alta dose, tratamento de diálise necessário; para a acidose respiratória inicial, deve-se corrigir a hiperventilação excessiva, e, quando necessário, oxigenar para corrigir a anemia hipóxia, corrigir a hipocalcemia e hipocloremia quando houver acidose metabólica, e infundir ácido glutâmico20～40g/d, para a acidose respiratória tardia e a acidose metabólica subsequente, deve-se corrigir a desordem eletrolítica ativamente, evitando o uso cego de medicamentos ácidos ou alcalinos.

　　Terceiro, tratamento de suporte hepático

　　1Tratamento de suporte hepático artificial:O transplante hepático como método eficaz para tratar falência hepática fulminante é limitado pelo fornecimento limitado de fígados, alto custo, taxa de mortalidade relativamente alta e a necessidade de uso vitalício de imunossupressores, e às vezes a condição do paciente não permite esperar até a chegada do fígado do doador, portanto, o tratamento de suporte hepático artificial pode prolongar a sobrevida desses pacientes até a chegada do fígado do doador. Além disso, devido à natureza potencialmente reversível da falência hepática fulminante, o tratamento de suporte hepático artificial pode ajudar os pacientes a passar pela fase de risco e entrar na fase de recuperação, até mesmo alguém acredita que a taxa de sobrevida do tratamento de suporte hepático artificial pode alcançar55.2por cento, pode alcançar um efeito semelhante ao transplante hepático.

　　No início, o tratamento de suporte hepático incluiu lavagem total do corpo (total body washout), circulação cruzada entre o fígado do paciente e o animal, transplante de células hepáticas no baço para tornar o baço hepático e sistemas de desintoxicação como oxigenação do sangue, diálise e remoção de plasma (plasmapheresis). Entre esses métodos, apenas o sistema de desintoxicação é eficaz para falência hepática. Atualmente, já se desenvolveu o suporte hepático biológico, que é composto por tecido ou células de doadores de fígado de espécies idênticas ou diferentes e materiais de síntese biológica, o centro é o dispositivo de circulação extracorpórea de cultivo de células hepáticas, chamado bioreator (bioreactor), enquanto o sangue do paciente passa pelo bioreator, através da quantidade de retenção molecular7mil milhões～10mil milhões de membranas semipermeáveis (tipo de fibra hueca) ou diretamente (tipo de placa multilamelar, tipo de cama envolvida) para trocar materiais com células hepáticas cultivadas, alcançando o efeito de suporte hepático artificial. Alguém também colocou células hepáticas envolvidas em microvesículas semipermeáveis no abdômen, em6～8dentro de uma semana pode desempenhar a função das células hepáticas, devido ao fato de que as células hepáticas não entram em contato com o sistema imunológico, portanto, não é necessário usar imunossupressores. Estudos mostram que para manter a função hepática normal, pelo menos é necessário2por cento, enquanto o tipo de fibra hueca artificial mais amplamente aplicado não pode alcançar mais que a função hepática normal.5por cento, portanto, a terapia de suporte hepático artificial não pode substituir completamente o transplante hepático.

　　2Tratamento de transplante hepático:

　　(1）Transplante de Fígado In Situ (orthotropic liver transplantation): O transplante de fígado in situ é atualmente o método mais eficaz para o tratamento de falência hepática fulminante. Geralmente acredita-se que o transplante de fígado é indicado para pacientes cuja expectativa de vida seja menor do que1anos ou a doença hepática crônica ou a doença metabólica de vida insatisfatória, incluindo cirrose primária biliar, cirrose primária de esquistossomose, hepatite autoimune, hepatite viral crônica, atresia biliar, doença metabólica, falência hepática fulminante, cirrose alcoólica e tumores malignos hepáticos inoperáveis sem invasão vascular e metástases extragráficas. Devido à forte capacidade de regeneração do fígado, a indicação para o transplante de fígado em caso de falência hepática fulminante é difícil de determinar, geralmente acreditam-se que os pacientes com falência hepática fulminante de mau prognóstico devem ser submetidos a transplante de fígado. Atualmente, o padrão mais comum é o padrão do Royal College of Surgeons Hospital (tabela1），Além disso, algumas pessoas acreditam que o transplante de fígado deve ser feito antes de a edema cerebral indicado pelo CT aparecer.

　　Devido à escassez de fígados doadores, e o volume mínimo necessário para o transplante de fígado é25por cento, portanto, algumas pessoas dividem o fígado do doador entre vários pacientes para transplante, especialmente para pacientes pediátricos, atualmente acredita-se que o transplante de fígado pode ser realizado em crianças de dois anos. Após o transplante de fígado1a taxa de sobrevida pode alcançar65％～80％， mas se o paciente apresentar falência de múltiplos órgãos, incluindo insuficiência renal e falência respiratória, mesmo que o transplante de fígado seja realizado, a taxa de mortalidade ainda pode alcançar100％， para a falência hepática fulminante causada por hepatite viral, a recidiva de hepatite pode ocorrer após o transplante, e a recidiva de hepatite B geralmente ocorre1anos, surgiram hepatite aguda, hepatite crônica, cirrose ou falência hepática, resultando em morte ou retransplante, e a recidiva de hepatite C é melhor do que a hepatite B. O tratamento após a recidiva de hepatite é difícil, a terapia com interferon pode causar reação de rejeição do enxerto, e o uso a longo prazo e em altas doses de anti-A imunoglobulina HBs pode prevenir eficazmente a reinfeção do fígado transplantado com HBV. Outro problema após o transplante de fígado é que os pacientes precisam usar imunossupressores para toda a vida, geralmente usando ciclosporina (cyclosporine) e FK506(tacrolimus) para o tratamento de imunossupressão, os resultados são bons.

　　(2）Transplante de Fígado Auxiliar In Situ (auxiliary orthotopic liver transplantation): Devido à escassez de doadores de fígado cadáveres para transplante de fígado in situ, muitos pacientes morrem antes de poderem esperar por um doador de fígado. O transplante de fígado auxiliar in situ envolve a remoção de parte do fígado do paciente, e em seguida, o transplante de parte do fígado de um parente do paciente para essa região, permitindo que o fígado recupere rapidamente suas funções, e após a passagem da fase de risco, o transplante de fígado pode ser descontinuado e a rejeição do transplante de fígado pode ocorrer gradualmente ou ser removido, e o paciente pode depender de seu próprio fígado para manter a vida. A vantagem dessa técnica é que a fonte de doadores de fígado é mais abundante, e os pacientes não precisam usar imunossupressores para toda a vida, evitando assim muitos efeitos adversos. Devido ao lobo esquerdo do fígado ocupar25％, Isso é o volume mínimo necessário para a transplante de fígado, portanto, a maioria dos transplantes de fígado auxiliares in situ são transplantes do lobo esquerdo do fígado. O transplante de fígado auxiliar in situ para falência hepática fulminante pode salvar a vida de muitos pacientes, ajudando a recuperação e regeneração do fígado do paciente, especialmente adequado para4pacientes com menos de 0 anos, enquanto a origem do fígado do doador não tem um impacto significativo no efeito, ou seja, o fígado do doador vivo não tem vantagens especiais em comparação com o fígado doente.

　　Quarto, prognóstico:A taxa de sobrevivência de falha hepática fulminante varia de acordo com a condição do paciente e a etiologia, para pacientes jovens causados por envenenamento por paracetamol ou hepatite A, a taxa de sobrevivência pode alcançar50％，em4pacientes com mais de 0 anos e hepatite causada por某些 medicamentos, a taxa de sobrevivência pode ser menor do que10％，a taxa de mortalidade caiu para20％～30％,1a taxa de sobrevivência alcança55％～80％. Devido ao fato de o transplante de fígado poder salvar a vida dos pacientes de maneira eficaz, é necessário fazer o transplante de fígado para os pacientes com prognóstico desfavorável o mais rápido possível, portanto, o indicador de prognóstico desfavorável é o sinal para o transplante de fígado. Os padrões geralmente usados ainda são os padrões do Hospital Real de Londres, e muitos acadêmicos também realizaram pesquisas sobre os indicadores de prognóstico.

　　Alguns acreditam que a ocorrência de edema cerebral na radiografia indica um prognóstico desfavorável, e o transplante de fígado deve ser feito antes de a radiografia mostrar claramente edema cerebral; Dhinan e outros, após a análise de204análise de casos de falha hepática fulminante secundária a hepatite viral, se os pacientes apresentarem sinais claros de aumento da pressão intracraniana e tempo de coagulação da protrombina>100s e idade>50 anos, o intervalo entre a ocorrência de encefalopatia hepática e icterícia>7dia médio sugere um prognóstico desfavorável; os acadêmicos indianos acreditam que a ocorrência de edema cerebral, hemorragia gastrointestinal, bilirrubina no soro≥15mg/dl, idade≤6anos ou ≥40 anos, coma de grau III ou superior, infecção, tempo de coagulação da protrombina mais longo do que o controle>25s, concentração de protrombina<50％, glicose<45mg/dl, sódio no sangue<125mEq/L, potássio no sangue>5.5mEq/L sugere um prognóstico desfavorável; o valor máximo do índice normalizado internacional (international normalized ratio, INR) alcançado pelos pacientes durante a doença é o indicador mais sensível para o prognóstico, INR≥4A taxa de mortalidade chega a86％，INR<4A taxa de mortalidade é27％；ao ser admitido, a proteína Gc no soro (grupo-especifico componente）<100mg/L também sugere um prognóstico desfavorável.