فشل الكبد الحاد

　　أولاً، أسباب الإصابة

　　أسباب فشل الكبد الحاد متنوعة ومتعددة، ويمكن تقسيمها بناءً على المسبب إلى مصادر معدية، ومسببات سمية، ومسببات متحولة، ومسببات غزوية، ومسببات المناعة الذاتية، ومسببات الشحوب، ومسببات التلف الإشعاعي وأسباب غير معروفة.

　　1الفيروسات المعدية، خاصة فيروسات الكبد الوبائي، هي السبب الأكثر شيوعًا لفشل الكبد الحاد في الصين، وأيضًا تم العثور على فيروسات أخرى بشكل متقلب.

　　（1فيروسات الكبد: حتى الآن، تم اكتشاف فيروسات الكبد7أنواع، وهي: فيروس التهاب الكبد A (HAV)، فيروس التهاب الكبد B (HBV)، فيروس التهاب الكبد C (HCV)، فيروس التهاب الكبد D (HDV)، فيروس التهاب الكبد E (HEV)، فيروس التهاب الكبد G (HGV يُعرف أيضًا بGBV-C) و TTV (TT هو اختصار لاسم المريض الذي تم اكتشاف الفيروس فيه لأول مرة). الإصابة بHAV فقط تؤدي نادرًا إلى فشل الكبد الحاد، ويتراوح خطرها بين 0.01% إلى 0.%1%،1988في الصين، تفشى التهاب الكبد A في شانغهاي، حيث أصيب3بالملايين، وتوفي من المصابين بHAV فقط25مريض. ولكن يزيد خطر حدوث فشل كبد حاد عند الإصابة بالتهاب الكبد A بالإضافة إلى التهاب الكبد المزمن الأخر، خاصة عند الإصابة بالتهاب الكبد B المزمن النشط، أو التهاب الكبد C المزمن، أو التهاب الكبد بالتهاب الكبد الكبدي، ولكن لدينا حامل HBsAg مع التهاب الكبد A، يتحسن التشخيص. HBV أو HDV في نفس الوقت هو السبب الرئيسي للإصابة بفشل الكبد الحاد. عند حدوث تحول في منطقة البروتيرون في HBV،1896مرة عند حدوث تحول من G إلى A، مما يجعل الشفرة التي كانت تحتوي على التريبتوفان TGG تصبح شفرة إنهاء TAG، مما يؤدي إلى انقطاع تكوين بروتين البروتيرون، وينتقل HBeAg إلى السلبية، هذا الطفران يمكن أن يسبب التهاب الكبد B الحاد السلبي، بينما يسبب الطفران الأصلي التهاب الكبد B الحاد الإيجابي. HDV هو فيروس معيب، يحتاج إلى بروتين السطح HBsAg كغلاف فيروس، لذا يمكن أن تكون الإصابة بHDV مع HBV، أو يمكن أن تكون الإصابة بالتهاب الكبد B المزمن ت叠加 مع HDV، خطر الإصابة بفشل كبد حاد عند المصابين بHDV أعلى بكثير من المصابين بHBV فقط، ويمكن أن يحدث فشل كبد حاد عند حامل HBV بعد الإصابة بHDV. لم يوضح بعد دور HCV في فشل الكبد الحاد، في اليابان وغيرها من المناطق الآسيوية، يمكن أن يكون الإصابة بHCV واحدة من أسباب فشل الكبد الحاد الرئيسية. أجرى Vento من إيطاليا دراسة على163مريض بالتهاب الكبد الدهني المزمن و432مريض بالتهاب الكبد الدهني المزمن أجريت له7سنوات المتابعة، وكان لديه10مريض بالتهاب الكبد الدهني المزمن و17مريض بالتهاب الكبد الدهني المزمن المصاب بالتهاب الكبد A المزمن، كان لديه77مريض بالتهاب الكبد الدهني المزمن المصاب بالتهاب الكبد A المزمن، كان لديه7مريض بالتهاب الكبد الدهني المزمن المصاب بالتهاب الكبد A المزمن حدث فشل كبد حاد، بينما لم يحدث فشل كبد حاد في أي من مرضى التهاب الكبد B المزمن المصابين بالتهاب الكبد A. في مناطق تفشي الهيباريت E، يمكن أن تؤدي الإصابة بفيروس الإيبستير إلى فشل كبد حاد، بالنسبة للنساء الحوامل، خاصة في الثلث الأخير من الحمل المصابات بالتهاب الكبد E، يصل خطر حدوث فشل كبد حاد إلى20％-40.%. في النساء غير الحوامل، يمكن أن تؤدي الإصابة بفيروس الإيبستير إلى فشل كبد حاد. دراسة ألمانية أكدت أن في22مريض فشل الكبد المفاجئ C11مريض فشل الكبد المفاجئ B-C/وجود RNA من HGV،7مريض فشل الكبد المفاجئ A6مريض GBV-C/وجود RNA من HGV،10مريض فشل الكبد المفاجئ غير المبرر-في مرضى فيروس肝炎 B5مريض GBV-C/وجود RNA من HGV، وقد وجدت بعض الأبحاث أيضًا وجود GBV في عدد قليل من مرضى فشل الكبد المفاجئ.-C/وجود HGV.1998كانت دراسة Hadziyannis في عام22دراسة364في دراسة تحليل الحالات لمرضى فشل الكبد المفاجئ غير المبرر، GBV-C/العدوى بنسبة20%، ولكن في فشل الكبد المفاجئ لفيروسات الدهون الدهنية والبكتيريا والفيروسات الناتجة عن فيروسات الكبد الدهنية، GBV-C/العدوى بنسبة مشابهة أو أعلى، لذا يمكن التكهن بأن GBV-C/وجود HGV هو عدوى ثانوية أو عدوى متزامنة وليس سببًا لفشل الكبد المفاجئ.19％-27%، ويمكن اكتشافها في بداية المرض، لذا لا يمكن استبعاد TTV كسبب لفشل الكبد المفاجئ.

　　（2الفيروسات الناتجة عن العدوى بفيروسات الهربس النقاطية، خاصة العدوى النقاطية عند الأطفال الجدد وفقدان المناعة، يمكن أن تسبب فشل الكبد المفاجئ المميت. يمكن أن يسبب فيروسات مثل فيروس الهربس النقاطي لدى مرضى الإيدز ومنخفضي المناعة.-فيروس الزoster، يمكن أن يسبب التهاب الكبد الناتج عن الجدري، ويمكن أن يسبب فشل الكبد المفاجئ. يمكن أن تسبب فيروسات أخرى مثل-B (إيبستين-فيروس بار16تقرير حالة، يمكن أن يحدث عند الأفراد الذين لديهم نظام مناعة سليم، ويصل معدل الوفاة إلى87%، وقد تسبب أيضًا فشل الكبد المفاجئ فيروسات مثل فيروسات الميكروبايوت، وفيروسات الأنفلونزا الثانوية.

　　2السموم

　　（1رد الفعل التسممي الخاص بالأدوية: يمكن أن يسبب العديد من الأدوية فشل الكبد المفاجئ، من بينها الأدوية المسكنة مثل الفلوران، وإيزوفلوران، وميثوكسيفلوران، والكلوروفورم، والأدوية المضادة للتدخين مثل إيزونياسين، وليفوبن، والأدوية المضادة للاكتئاب مثل فينيبرامين، والفينيتوينات، وكوكاين، والكلوربرامين، والأدوية المضادة للتجلط مثل ديفاكومار، والأدوية المضادة للسالمونيلا مثل الساليساليسيت، والأدوية المضادة للستيرويد مثل بيكالوتاميد، والأدوية العلاجية للكحول مثل ثنائي ثنائي إيثيل السيلينيوم، والأدوية الترفيهية مثل العقاقير الإكتظارية، والأدوية المضادة لارتفاع ضغط الدم مثل إيثاناميد بنزوتيدين، والأدوية المضادة للصرع مثل الفينووات، والأدوية المضادة للغدة الدرقية، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، أوميكونازول، الميثيلدوبا، الفوسفاميد، إلخ.5-5-فلوورويوريل،6-مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، مضادات الهلوسة، إلخ.

　　（2رد الفعل التسممي: الأسبرين الأكيل هو من أكثر الأدوية شيوعًا، وهو السبب الرئيسي في فشل الكبد المفاجئ في دول أوروبا وأمريكا الشمالية، وفي حالة نقص التغذية أو الجوع، يقل مستوى الجلوتاثيون في الكبد، ويزيد حساسية الجسم للأدوية، حتى أن جرعة العلاج المعتادة من الأسبرين الأكيل يمكن أن تسبب فشل الكبد المفاجئ. بالإضافة إلى ذلك، هناك مكونات مثل الفيناسالاسيت وحمض الساليسيليك. يمكن أن تسبب أيضًا فشل الكبد المفاجئ بعض السموم الكيميائية والسموم الطبيعية، مثل الكلوروفرم وgalactosamine والكحول والتتراساكلين والفسفور، والسموم الطبيعية مثل بعض الأعشاب والفطر السام (مثل فطر الهلامي، وفطر السم الفضي، وفطر السم الأبيض، وفطر السم الأصفر) وسموم فطر الأفلاتوكسين، وسموم البكتيريا، إلخ.

　　3、代谢性：引起暴发性肝衰竭最常见的代谢性疾病是Wilson病，亦称为肝豆状核变性，可伴有溶血性贫血或溶血危象，角膜可有Kayser-Fleischer环，血清转氨酶和碱性磷酸酶水平相对较低，有时可有视野模糊及无结石性胆囊炎。

　　4、浸润性：包括脂肪浸润和肿瘤浸润，均可导致暴发性肝衰竭的发生。脂肪的肝浸润包括妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等，大量脂肪滴占据了肝细胞体积的绝大部分，使肝细胞不能发挥正常功能，应用丙戊酸或静脉应用大剂量四环素也可引起类似病变。肝脏肿瘤浸润导致暴发性肝衰竭是一种不常见的表现，肝脏的原发性或转移性肿瘤均可引起，包括黑色素瘤、恶性淋巴瘤、小细胞肺癌、尿道上皮癌等，有时肿瘤可广泛性地转移到肝血窦，而在肝内探查不到转移结节，临床表现为暴发性肝衰竭。

　　5، الذاتية المناعية:مرض الكبد الالتهابي الذاتي هو مجموعة من الأمراض المناعية التي تؤثر على الكبد. تشمل الذاتية التهاب الكبد، الذاتية التصلب بالكبد والتهاب الكبد الذاتي بعد زرع الكبد، يمكن أن تكون هناك نتائج إيجابية للأنسجة العضلية الناعمة، والأجسام المضادة النووية، والأجسام المضادة للخلايا الخبزية الكبدية. يعتبر الأول منهم بسبب عدم التوازن الجيني، يسهل إنتاج الذاتية المناعية، ويتم التعرف على بروتينات الأنتيجين الكبدية من قبل الخلايا التائية لتوليد التآكل الذاتي للكبد. لا يزال سبب الذاتية التهاب الكبد بعد زرع الكبد غير واضح. مرض Still المكتشف في البالغين، الذي يصيب أحيانًا الكبد ويسبب الفشل الكبدي الحاد.

　　6، النواقص الدموية:النواقص الدموية في الكبد ناتجة عن تغييرات في الديناميكيات الدموية العامة (مثل الصدمة القلبية، التعرض للحرارة الشديدة وكارثة القلب المتكررة) أو العوائق الدموية المحلية (مثل انسداد الأوردة الكبدية الأمامية الحاد).

　　7، الإصابة الإشعاعية:الإصابة بالأشعة السينية يمكن أن يؤدي إلى الفشل الكبدي الحاد غير المبرر، ويمكن أن تؤدي الأمراض السرطانية الحادة أو العلاج الإشعاعي الكبير الجرعة المحلية للكبد أحيانًا إلى الفشل الكبدي الحاد.

　　8، أخرى:عند استخدام حاملات فيروس ال乙肝炎 المضادات الحيوية والمناعة المضادة في العلاج، يمكن أن يزداد تدهور وظائف الكبد، مما يؤدي أحيانًا إلى الفشل الكبدي الحاد. بالإضافة إلى السبب المذكور أعلاه، هناك أيضًا حوالي1/3للمرضى المصابين بالفشل الكبدي الحاد غير المبرر، يعتقد عادة أن سبب هذا الجزء من المرضى مرتبط بالفيروسات الكبدية المسببة للتهاب الكبد، يمكن تسميتها غير A-التهاب الكبد G.

　　ثانيًا، آلية الإصابة

　　ميكانيكية الاصابة بالفشل الكبدي الحاد تختلف بناءً على السبب المحدد. في الصين، يعد الالتهاب الكبدي الفيروسي أكثر سببًا لحدوث الفشل الكبدي الحاد. حيث يُعتقد أن الخلايا التستطيعية السامة (cytotoxicTlymphocyte، CTL) هي الخلايا الرئيسية التي تسبب موت الخلايا الكبدية بشكل واسع النطاق. تهاجم الخلايا التستطيعية الخلايا الكبدية المصابة بـ HBV عبر آلية التعرف المزدوج، ويهاجم الخلايا التي تعبر عن المستضد الرئيسي للمناعة (majorhistocompatibilitycomplex، MHC) معًا-، يلزم أن يعبر عن بروتينات الهيكل الجلدي HBcAg الخاصة بـ HBV والمستضد المتماثل للخلايا الرئيسية (MHC)-، الـ CTL يجب أن يتعرف أيضًا على هذين البروتينين حتى يمكنه الاتحاد مع الخلايا المستهدفة، إطلاق النافذة والمكونات الليمفاوية الأخرى هدم الخلايا المستهدفة؛ توجد أيضًا على سطح خلايا الـ CTL بروتينات مرتبطة بوظيفة الخلية الليمفاوية-1، بروتين مرتبط بوظيفة الخلية الليمفاوية-، LFA-، في حين أن الخلايا الكبدية تحتوي أيضًا على LFA-1المرتبطة-الخلايا بينية-، بروتين الالتقاء بين الخلايا-، ICAM-، مما يجعل الخلايا الكبدية تستطيع جذب الخلايا التي تعبر عن LFA-، الخلايا التستطيعية، ويجعلها تتجمع مع الخلايا الكبدية، يدعم التعرف المزدوج لـ CTL والخلايا الكبدية، ويقوي التفاعل السام للـ CTL تجاه الخلايا الكبدية؛ وجود فاس على سطح خلايا الغشاء الكبدية، يمكن أن يتفاعل مع الفاس على سطح الغشاء للـ CTL، مما يسبب نخر الخلايا الكبدية؛ عند تعرض الكبد للأضرار المناعية المذكورة أعلاه، يتعطل وظيفة التخلص من السموم، مما يؤدي إلى تكون دموع السموم الداخلية والخارجية، مما يؤدي إلى تكوين التسمم بالسموم الداخلية في الكبد.-يطلق النظام المناعي للماكروفاجرات عدة عوامل التفاعل، يزيد من تلف الكبد، والأهم هو عامل النمو المسبق للسرطان (tumornecrosisfactor-ألفا، TNF)، يمكن للـ TNF التفاعل مع مستقبل TNF الموجود على سطح الخلايا الكبدية، مما يُنشط البروتيزات والفسفوليبازات ألفا2، يؤدي إلى ظهور الحررية الحرة، يسبب تلف الهياكل الجيلاتينية وتلف الحمض النووي، يمكن أيضًا أن يتفاعل مع مستقبلات الخلايا المخرجة من الأوعية القمرية، يسبب تلف الخلايا المخرجة من الأوعية القمرية، يزيد من إيداع البروتين النسيجي وإنشاء تجمعات صغيرة من الدم، يؤدي إلى انسداد الدورة الدموية الخلوي والنخر.-؟ يمكن أن يسبب أيضًا تلفًا للخلايا الكبدية بنيازيد أكسيد، ويؤدي إصابة HBV إلى زيادة حساسية الخلايا الكبدية تجاه TNF؛ بالإضافة إلى ذلك، التغيرات المفصلية في منطقة القالب للHBV تجعل إنتاج HBeAg يوقف، يختفي HBeAg في الدم، نظرًا لأن HBeAg يتفاعل بشكل متقاطع مع الهدف التفاعلي للتستطيع الذي يعبر عنه على سطح خلايا الغشاء الكبدية، اختفى التداخل والمنع لـ HBeAg ضد التستطيع، مما يسمح للمزيد من التستطيع بالهجوم على الخلايا الكبدية الحاملة للـ HBeAg، مما يؤدي إلى موت عدد كبير من الخلايا الكبدية. تشابه ميكانيكية الاصابة بالتهاب الكبد الوبائي الوبائي التي يسببها فيروس HCV ميكانيكية إصابة HBV. ميكانيكية الإصابة بالتهاب الكبد A تعتمد أيضًا على الردود المناعية، في المراحل المبكرة، يسبب HAV زيادة كبيرة في التكاثر داخل خلايا الكبد والتأثير السام للخلايا التستطيعية، مما يؤدي إلى تلف الخلايا الكبدية.في المراحل المتأخرة من الدورة المرضية-مستقبلات MHC على غشاء الخلايا الكبدية المعدية مسبقًا بواسطة interferon-التعبير عن 1، وتعزيز تأثير CTL، وإزالة خلايا الكبد المصابة بHAV. يمكن أن يؤدي الالتهاب البكتيري المتداخل مع HBV إلى تلف خلايا الكبد الكبير، قد يكون السبب في ذلك تأثير HDV المميت على خلايا الكبد والتأثير المشترك للتأثير الالتهابي المناعي للجسم. قد تكون تلف خلايا الكبد الناتج عن HEV ناتجاً من رد فعل مناعي للخلايا، وسبب سهولة الإصابة بفشل الكبد الحاد عند النساء الحوامل هو انخفاض مستوى الأجسام المضادة في الدم أو زيادة حساسية أو استجابة النساء الحوامل لHEV.-C/ميكانيكية تطوير فشل الكبد الحاد الناتج عن HGV و TTV غير معروفة.

　　السمية الكبدية المباشرة يمكن أن تؤدي إلى تلف الخلايا الكبدية، أو يمكن أن تكون منتجات التحويل بين الخلايا الكبدية السامة، هذه المواد تتفاعل مع جلوتاثيون الكبد وتزيل السمية، عندما يتم استنفاد جلوتاثيون الخلايا الكبدية، يحدث تلف الخلايا الكبدية والموت، هناك بعض الأدوية التي تتفاعل كنوع من الأجسام المثيرة للمناعة مع بروتينات الجسم وتصبح أجساماً كاملة، مما يسبب رد فعل مناعي يؤدي إلى تلف الكبد. الأدوية المسممة للكبد المباشرة مثل الباراسيتامول، منتجات تحويلها بين الخلايا الكبدية لها سمية كبدية واضحة، عند تناولها بكميات زائدة أو في حالة الجوع، يتم استنفاد جلوتاثيون الكبد، مما يؤدي إلى تلف الخلايا الكبدية والموت، مما يسبب فشل الكبد.-التفاعل. الدواء المميز لا يوجد له كمية محددة-التفاعل. مثل حمض يودايز في الكبد يتحول إلى حمض اليودين واليودايز، يمكن أن يتفاعل حمض اليودايز مع جزيء كبير في خلايا الكبد مما يؤدي إلى موت الخلايا، والسبب الدقيق لذلك غير معروف، قد يكون له علاقة بالآثار الجانبية للدواء كنوع من الأجسام المثيرة للمناعة، أو قد يكون له علاقة بالمنتجات المتوسطة للتفاعل الدوائي، أو قد يكون له علاقة بحالة الجسم.

　　مرض ويلسون هو مرض وراثي متنحي المورثة، حيث يزيد امتصاص الأمعاء للنحاس بشكل غير طبيعي، بينما يمكن للكبد أن يصنع فقط كمية قليلة من بروتين النحاس الأزرق، مما يؤدي إلى زيادة مستوى النحاس في الدم مباشرة، مما يؤدي إلى إيداع كمية زائدة من النحاس في الأنسجة، مما يسبب تلف الكبد، الدماغ، الكلى والقرنية-تكون حلقة الف في. ميكانيكية تكاثر الخلايا السرطانية في الكبد وتسبب فشل الكبد الحاد ما زالت قيد البحث، حيث وجد أن تلف الخلايا الكبدية في هذا المرضى أكثر شدة من تلف الخلايا السرطانية، وله علاقة وثيقة بمستوى غزو الخلايا السرطانية لجدران الأوعية الدموية الكبدية، لذا يعتقد أن تلف الخلايا الكبدية بسبب نقص الأكسجين والنخر هو واحد من الأسباب التي تسبب انتقال السرطان إلى الكبد ويؤدي إلى فشل الكبد الحاد. بالإضافة إلى ذلك، في كثير من الأحيان يوجد نزيف الدم الأنبوبي في فشل الكبد الحاد، يمكن أن يؤدي النزيف الدم الأنبوبي إلى تلف الخلايا اللمفاوية في الكبد وتنشيط مادة التحفيز الكيميائية المعدلة (thymus and activation-regulated chemokine،TARC) نشاط، وتزيد TARC من تأثير CD4الخلايا المساعدة التائية2نوع الخلايا المساعدة التائية لديها تأثير جذب كيميائي، مما يؤدي إلى زيادة نشاط CD4الخلايا المساعدة التائية2نوع الخلايا المساعدة التائية يزيد من التهاب الخلايا الكبدية، مما يزيد من انهيار الخلايا الكبدية.

　　يُعتقد تقليديًا أن أساس مرض الفشل الحاد في الكبد هو انهيار كبير في الكبد، ولكن أثبتت الأبحاث الحديثة أن تغييرات التشريح في الفشل الحاد في الكبد تختلف بشكل كبير. يمكن تقسيم المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض الفشل الحاد في الكبد من الناحية التشريحية إلى3النوع: وهو انهيار كبير في الكبد، انهيار جزئي كبير في الكبد، وتهتك الكبد. يمكن ملاحظة أن الكبد قد يصبح صغيرًا بشكل ملحوظ في النوع الكبير من انهيار الكبد، ويحدث طي الغشاء، ويظهر لون الكبد متعدد الألوان، ويظهر الشكل غير المنتظم للكبد الناتج عن الوفاة الكبدية، ويلاحظ في المجهر أن خلايا الكبد في الصفيحة قد اختفت، والشبكة الشبكية قد إنهارت، ويلاحظ في محيط القناة البابية والجذعية حول الصفيحة الكبدية بعض الكبد النقي الضيق والخلايا الكبدية المائية القليلة المتغيرة وتحصين البولي، ويلاحظ في القناة الشبكية خلايا الالتهاب المزمنة النادرة، والخلايا الكبدية الكبيرة والخلايا العصبية، ويلاحظ في القناة البابية نمو القناة البابية المختلفة.30％-90٪ تشكل أمراضًا قصيرة النصف في الوفاة الكبدية، يمكن رؤية تضخم الخلايا الكبدية بشكل واسع في المجهر، وتحويل الأمعاء الافتراضية الشائعة، والاوزون الباهت، وأحيانًا يمكن رؤية التحويلات الجذعية الكبيرة، والنسيج الدوري للقناة البابية يزداد نموًا بشكل عام، ويحدث التهاب الخلايا الالتهابية، وأحيانًا يمكن رؤية التهاب القناة الصغيرة. يظهر الشكل الخارجي والقطاع للكبد في شكل مرض الكبد الكبدي التقليدي، ويظهر في المجهر أن هناك تفاعلات التهابية مختلفة في أساس التهاب الكبد الكبدي.

　　من المهم ملاحظة أن توزيع منطقة الوفاة في الكبد لدى مرضى الفشل الحاد في الكبد، وتفاوت درجة الوفاة في جميع أجزاء الكبد، يظهر بشكل غير متساوٍ بشكل كبير، ويمكن أن تكون نتائج اختبار الخزعة من الكبد في المواقع المختلفة مختلفة تمامًا، لذا فإن قيمة اختبار الخزعة من الكبد في التشخيص والتنبؤ بالتوقعات محدودة؛ يمكن أن تكون التعبيرات السريرية للفشل الحاد في الكبد متشابهة، ولكن يمكن أن تكون التعبيرات التشريحية للخلايا الكبدية المتبقية مختلفة تمامًا؛ قد لا تكون كمية الخلايا الكبدية المتبقية تقرر درجة النجاة؛ بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يحدث الفشل الحاد في الكبد أيضًا على أساس التهاب الكبد المزمن.

　　أولاً، مرض الفشل الكبدي الدماغي

　　لم يكشف حتى الآن عن ميكانيكية تطور مرض الفشل الكبدي الدماغي، والنظريات المتعلقة بها تشمل نظرية تسمم الأmony، عدم التوازن بين الأحماض الأمينية الجانبية والنقية، ونظرية الناقل العصبي الكاذب، وgamma-الجلسريدات الأمينية، زيادة بعض المواد العصبية السامة مثل ثنائي الهيدروكسي السولفونات، الأحماض الدهنية القصيرة السلسلة، الجلوتامين وalpha-الأسيتيل كيتو سلفونات، كلها لها علاقة بحدوث مرض الفشل الكبدي الدماغي. يمكن أن يحدث مرض الفشل الكبدي الدماغي في مراحل متقدمة من فشل وظائف الكبد، مع تمدد البابية-الشبكة الجانبية أو البابية-المرضى الذين خضعوا لعملية تصريف القناة، يمكن أن تسبب زيادة استهلاك البروتين أو نزيف الجهاز الهضمي المباشر مرض الفشل الكبدي الدماغي.

　　أعراض مرض الفشل الكبدي الدماغي في المراحل المبكرة تشمل تغييرات في الشخصية، المرحوبية أو الاكتئاب، انخفاض في الذكاء، تغييرات في عادات النوم، والسلوك غير المناسب، والأعراض العصبية الأكثر تميزًا هي الارتجاف الطائر، يمكن أن يظهر الغيبوبة أو الارتباك في المراحل المتقدمة. يمكن تقسيم مرض الفشل الكبدي الدماغي إلى4المرحلة:}}

　　1، مرحلة المقدمة (المرحلة الأولى): تغييرات بسيطة في الشخصية والسلوك، مثل الصمت، البرود أو الحماس، والشعور بالسعادة، لا يكون هناك أو يكون هناك فقط أعراض عصبية خفيفة.

　　2، مرحلة التمييز (المرحلة الثانية): يحدث تشوش بسيط في الشخصية، ومسلوك غير طبيعي، فقدان الحسابات، التوجيه، وفهم.

　　3، مرحلة السكرية (المرحلة الثالثة): تكون في حالة سكر أو غيبوبة خفيفة، تستمر أو تزداد الأعراض العصبية.

　　4، مرحلة الغيبوبة (المرحلة الرابعة): تكون في حالة غيبوبة، لا تستجيب لأي تحفيز.

　　الدماغ

　　لم يكن ميكانيزم تطور تورم الدماغ في فشل الكبد الحاد واضحًا تمامًا، قد يكون نتيجة للتفاعل المشترك بين التفاعل الدموي والسمية للخلايا الدماغية، والتناسل-انهيار الحاجز الدماغي، تلف وظيفة الميتوكوندريا في الخلايا الدماغية، تلف غشاء الخلايا الدماغية Na-K-الأنزيم ATP معطل، الحموضة الصفراوية-النتروجين-التآزر بين الأمونيا، والأحماض الأمينية الشديدة الفجوة-الطaurine/جمع الجلوتامين في الخلايا النجمية، تلف وظيفة تنظيم ضغط الدم في الدماغ، توسع المساحة بين الخلايا، تكوين جلطات صغيرة في الأوعية الدموية الدماغية، فقدان استجابة الأوعية الدموية الدماغية للكربون dioxide يؤدي إلى توسع الأوعية الدموية الدماغية الرسوبية، فقدان وظيفة الت调节 الدموية الدماغية، بعد تطور تورم الدماغ يزداد غيبوبة المرضى، يمكن أن يظهر القيء، ارتفاع ضغط الدم، تورم الشبكية، يمكن أن يظهر تضخم العينين، تثبيتها، بطء التنفس، بطء القلب، إيجابية علامات القشرة، وتشنجات القدمين، يمكن أن يحدث تورم الدماغ، مثل تكون فتحة السحابة في القمة الدماغية، يمكن أن يظهر تدهور.-Cheyne-Stokes) التنفس، تضيق العينين، النظر إلى الأعلى، والتغيير في الشخصية، مثل تكون فتحة السحابة في نصف القمة الدماغية، يمكن أن يظهر فقدان الوعي، تضخم العينين، شلل نصف الجسم، وإذا لم يتم العلاج في الوقت المناسب يمكن أن يموت بسرعة.

　　العدوى الثانوية

　　بسبب انخفاض وظيفة الجهاز المناعي وعمليات التشخيص العدوي والاستخدام المفرط للمضادات الحيوية واسعة المدى، يصبح المرضى المصابون بفشل الكبد الحاد عرضة لتطوير العدوى الثانوية. العدوى الثانوية الشائعة تشمل العدوى الرئوية والتهاب الدم الالتهابي والعدوى في المسارات البولية والعدوى في القنوات والامعاء والعدوى الفطرية وما إلى ذلك، والعدوى الفطرية هي أحد الأسباب الرئيسية للوفاة. يمكن أن يظهر على المرضى ارتفاع درجة الحرارة، زيادة في عدد خلايا الدم البيضاء في الدم، زيادة في تصنيف الخلايا الليمفاوية، تحريك النواة إلى اليسار، تدهور مفاجئ في الحالة الصحية، ويمكن أن تظهر أعراض العدوى في جميع الأنظمة.

　　التهاب البطن الأولي

　　سبب حدوث التهاب البطن الأولي في فشل الكبد الحاد قد يكون مرتبطًا بالتحول البكتيري المعوي (التحول) عبر حاجز الجهاز الهضمي إلى مجرى الدم وبين انخفاض مقاومة الجسم ضد البطن. تشير بعض المعلومات إلى أن بروتين السائل البطني10g/L10مرة. أعراض التهاب البطن الأولي تشمل:

　　1، يبدأ بشكل حاد دون وجود ثقب في الأمعاء الفارغة.

　　2، وغالباً ما تكون حرارة منخفضة مستمرة، ولكن يمكن أن تكون هناك حرارة متقلبة عالية وبرد.

　　3، قد تكون هناك ألم في البطن، وتقليل في الصوت الموجود في الأمعاء، وقد تكون هناك تصلب العضلات والم بالاستدعاء، ولكن في معظم الأحيان تكون بسيطة.

　　4، وزيادة السوائل في البطن بسرعة، والنتيجة الفعالة للعلاج الدياليتي قليلة.

　　5، والسوائل في البطن تكون صفراء مائلة للسواد، ويكون اختبار Rivalta إيجابيًا، ويكون عدد خلايا الدم البيضاء في السوائل في البطن >0.5×109/ملليتر، تصنيف الخلايا اللمفاوية50، أو تعداد الخلايا المدمجة >0.25×109/ملليتر يُعتبر ذا دلالة تشخيصية، يجب استخدام العلاقة البدائية للبكتريا في اختبار السوائل في البطن.10ملليتر في زجاجة إعداد الدم، لزيادة معدل الإيجابية.

　　6، معدل الإيجابية في عينة الدم40％-60، وفي عينة البول هناك أيضًا معدل إيجابي معين.

　　7،زيادة عدد خلايا الدم البيضاء، وزيادة تصنيف الخلايا اللمفاوية، ولكن يمكن أن لا يزيد عدد خلايا الدم البيضاء في المرضى الذين يعانون من فرط نشاط الكبد.

　　الجزء الخامس: متلازمة الكبد الكلى

　　متلازمة الكبد الكلى تحدث بعد تدمير خلايا الكبد بشكل شديد، مما يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم البديل، وزيادة المركبات الموسعة للأوعية الدموية في الجسم، وتقليل مقاومة الأوعية الدموية المحيطة، مما يؤدي إلى انخفاض الكمية الفعلية للدم في الدورة الدموية، مما يؤدي إلى زيادة-تشنجي-زيادة نشاط نظام الألدوستيرون والنظام العصبي السمبثولي ونشاط هرمون مضاد التبول، مما يؤدي إلى زيادة السوائل والهيدرينة والانقباض في الأوعية الدموية الكلية، مما يتجاوز قدرة الكلى على التعويض، مما يؤدي إلى انخفاض وظيفة الكلى الوظيفية. غالباً ما يكون تطور متلازمة الكبد الكلى لدى مرضى فشل الكبد الحاد من النوع الحاد، ويحدث في حالات انقطاع وظيفة الكبد بشكل شديد مصحوبة بالسوائل في البطن، أو المصابين بمرض الكبد الدماغي أو الالتهابات البكتيرية أو النزيف، ويظهر بوجود قلة في البول أو عدم وجود البول، وارتفاع سريع في مستوى البوليترونين والكرياتينين في الدم، والتحليل الطبي للبول طبيعي أو بسيطاً غير طبيعي، والبول/نسبة ضغط الأكسجين في الدم1.0، تركيز البوتاسيوم في البول30، وتكون مصحوبة بكمية كبيرة من السوائل في البطن، ونقص في الكالسيوم، وضغط الدم المنخفض والbilirubin، لا يمكن الحصول على تحسين دائم من خلال العلاج بتحديد الكمية.

　　الجزء السادس: نزيف المعدة العليا

　　مرضى فشل الكبد الحاد يعانون من انقطاع وظيفة نظام التجلط بشكل واضح، بالإضافة إلى تشكيل ارتفاع ضغط الدم البديل، وتقليل قدرة الكبد على تحلل مركبات مثل gastrin وhistamine، مما يؤدي إلى زيادة إفراز الحمض المعدي، وتشكيل دموية الدم الناتج عن السموم الداخلية، مما يزيد من احتمالية حدوث نزيف في المعدة العليا. من أكثر أسباب نزيف المعدة العليا لدى مرضى فشل الكبد الحاد هو تآكل المعدة الحادة المفرطة، ونادراً ما يحدث نزيف من تمدد الأوردة الهضمية. يكون النزيف عادةً مفاجئًا، ولا يوجد علامات مسبقة واضحة، وقد يلاحظ بعض المرضى طنينًا متكرراً، ويتحول إلى قيء دموي كبير، ويحدث انخفاض سريع في ضغط الدم يدخل في حالة الصدمة. بعد حدوث النزيف، يزداد تلف الكبد الموجود يزيد، ويصبح黄疸 أكثر عمقاً، ويطول وقت البروتين الدهني في الدم، ويظهر مرض الكبد الدماغي أو متلازمة الكبد الكلى أو التهاب البطن الأصلي في غضون أيام قليلة من المضاعفات الشديدة. يعتبر نزيف المعدة العليا أكثر المضاعفات المميتة لدى مرضى فشل الكبد الحاد، وهو أيضًا السبب الأساسي للمضاعفات الشديدة الأخرى.

　　الجزء السابع: اختلال التجلط

　　أسباب اختلال وظيفة التجلط التي تسببها فشل الكبد الحاد مرتبطة بالعوامل التالية:

　　1تناقص إنتاج عوامل التجلط أو استهلاكها بشكل زائد.

　　2、血小板减少和功能障碍。

　　3、弥漫性血管内凝血（DIC）。

　　4、血中抗凝系统异常。

　　5、无效的异常纤维蛋白原形成。

　　6、维生素K依赖的凝血因子异常。

　　暴发性肝衰竭出血的发生率达73％，其中严重出血为30％。最常见的出血部位是胃肠道，其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、肾脏、注射部位等，颅内出血少见，但后果严重。DIC发生后毛细血管及小血管内广泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，随后引起继发性纤维蛋白溶解，导致更严重的出血。临床表现为皮肤、黏膜广泛出血，并引起循环衰竭及肾、脑等重要器官功能障碍，加速死亡。

　　八、呼吸衰竭和肝肺综合征

　　حوالي30％的暴发性肝衰竭病人发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS），患者出现呼吸频数困难、心率加快、发绀、烦躁，并进行性加重，呼吸频率>35次/min，可出现血水样痰，经常规给氧难以缓解，早期心肺检查可无异常，随着病情的发展可听到湿？音和哮鸣音及吸气末爆破音，后期出现肺实变体征，X线检查早期无异常或肺纹理轻度增加，中晚期可出现斑片状或大片阴影甚至呈“白肺”，血气分析动脉血氧分压

　　肝肺综合征是近10年来提出的概念，是指由于肝脏的基础病变导致肺血管扩张形成肺内动-静脉分流及动脉血氧合功能障碍所致的严重低氧血症。其原因可能是由于肝脏对体内的肺血管扩张物质灭活减少，使细胞内的cAMP、cGMP含量增加，导致肺血管缺氧收缩功能丧失及扩张。临床上有发绀、杵状指、门脉高压及高动力循环的表现，可有直立脱氧（orthodeoxidation）（指患者从平卧位改为立位时PaO2التناقص10المائة) والتنفس الجلوسي (platypnea) (الذي يشير إلى أن المريض يعاني من ضيق التنفس عند تغييره من وضعية الاستلقاء إلى وضعية الوقوف، ويتم تخفيفه عند النوم). تحليل الدم الغازي يظهر انخفاض PaO2انخفاض الأكسجين هو السمة الرئيسية، والمرضى البسيطون PaO2يمكن أن تكون طبيعية، ولكن رئوي-زيادة فرق ضغط الأكسجين في الدم الأرterial بشكل ملحوظ>2.0kPa، يمكن أن تكون الصور الشعاعية طبيعية أو تكون على شكل nodules بسبب زيادة كثافة الوسطية، مقارنة-فحص الأ-ultrasound المزود بالبروتينات البيولوجية يمكن اكتشاف تمدد الأوعية الدموية بين الرئة والشريان.99تيتانيوم-البروتينات البيولوجية الكبيرة (99technetium-المكبر للبروتينات البيولوجية (macroaggregatedalbumin) يمكن اكتشافه من خلال الفحص الشامل للجسم يمكن رؤيته في أعضاء خارج الرئة.

　　التسعة، نقص البروتينات البيولوجية

　　فشل الكبد الحاد بسبب موت عدد كبير من خلايا الكبد، مما يؤدي إلى فشل وظيفة تكوين البروتينات البيولوجية. نظراً لأن عمر النصف للبروتينات البيولوجية في الجسم هو13اليوم، لذا إذا كان المريض2الاسبوع أو الموت، يمكن أن يبقى مستوى البروتينات البيولوجية في الدم طبيعياً أو عند مستوى السابق، إذا كان المرض يتجاوز2الاسبوع، حيث يتم تفتيت البروتينات البيولوجية في الجسم تدريجياً، بينما يتم تكوين البروتينات البيولوجية في الكبد بشكل قليل، يمكن أن يحدث نقص البروتينات البيولوجية.

　　عشر، اختلالات القلب والأوعية الدموية والديناميكية الدموية

　　في فشل الكبد الحاد، تشمل مضاعفات نظام القلب والأوعية الدموية إصابة القلب نفسه، والدورة الدموية العالية، وارتفاع ضغط المروق الوريدي الحاد. قد تكون إصابة القلب نفسه ناتجة بشكل رئيسي عن الضرر بالقلب الناتج عن الفيروسات واضطراب ميكانيكية التجلط، مما يؤدي إلى تلف النزيف في القلب، وتظهر الأعراض السريرية مثل عدم انتظام في دقات القلب، وتغييرات في تخطيط القلب، وتشمل الشائعة بطء القلب، وارتفاع النبضة الشعاعية، و انقطاع الشبكية والأذيني، و انقطاع الشبكية الأذيني، وتغييرات ST-تغييرات T. لم يحدد بعد ميكانيكية حدوث الدورة الدموية العالية، وقد تكون مرتبطة بزيادة المادة الموسعة للأوعية الدموية في الدورة الدموية، والطويات الدموية الواسعة النطاق والزيادة في إنتاج أكسيد النتريك، وتظهر الأعراض السريرية مثل الدم الدافئ للبشرة، وواضح في انقباض الشعيرات الدموية الدقيقة في راحة اليد، نبض كبير، انخفاض ضغط الدم وتقليل وقت الدورة الدموية، هذا النوع من الدورة الدموية العالية بالإضافة إلى الطويات الدموية في الداخل التي تؤدي إلى نقص التروية للأكسجين، يمكن أن يؤدي بسهولة إلى نقص الأكسجين في الأنسجة، ويزيد من ضرر الأجهزة المختلفة. يسبب ارتفاع ضغط المروق الوريدي الحاد انهيار الشعيرات الوريوية في خلايا الكبد، والانتفاخ في خلايا الكبد يؤدي إلى تضيق الشعيرات الوريوية، مما يقلل من حجم الأوعية الدموية في الكبد، ويعيق تدفق الدم في الكبد، بالإضافة إلى ذلك، يزيد من تدفق الدم في المروق الوريدي، مما يتجاوز ضغط المروق الوريدي، مما يؤدي إلى زيادة ضغط المروق الوريدي.1.33kPa (10mmHg) التي تشكلها، وعادة ما يكون ضغط ارتفاع ضغط المروق الوريدي الحاد أقل من الضغط المروق الوريدي المزمن.

　　عشر، انخفاض مستوى الجلوكوز، عدم التوازن الكهربائي والناقل والمحايد والنقص الحمضي القلوي

　　حوالي40 في المئة من فشل الكبد الحاد لديهم انخفاض شديد في مستوى الجلوكوز، والذي يمكن أن يكون له عدة أسباب تشمل انخفاض تكوين السكر، انخفاض تحلل الأنسولين، انخفاض إعداد الكربوهيدرات في خلايا الكبد، انخفاض تحريك السكر، وهو شائع عند الأطفال، ويمكن أن يظهر انخفاض مستوى الجلوكوز بسرعة، ويمكن أن يتم الخلط بينه وبين مرض الدماغ الكبدي، ويؤدي أيضًا إلى زيادة مرض الدماغ الكبدي وتضخم الدماغ. عادة، يجب على المرضى المصابين بفشل الكبد إضافة300 جرام من السكر، عند انخفاض مستوى الجلوكوز3.5mmol/L، يجب أن يتم حقنها فورًا50٪ السكر50～100 مللي، يجب استخدام السكر العالي30％-50 في المئة من السكر يمكن أن يقلل من استهلاك الماء.

　　فشل الكبد بسبب انخفاض مستوى-تشنجي-نظام الفوسفاتي ومضادات التبولي الكهرمغناطيسي وغيرها، يؤدي إلى زيادة امتصاص الكالسيوم في الكلية، ولكن بسبب وجود احتباس الماء الشديد، يظهر المرضى عادة نقص الصوديوم المتباين، ولا تظهر الأعراض بوضوح؛ في المراحل المبكرة من فشل الكبد، يظهر المرضى عادة نقص البوتاسيوم، وفي المراحل المتأخرة يظهر نقص البوتاسيوم الشديد بسبب ضعف وظيفة الكلية؛ بالإضافة إلى ذلك، بسبب القيء واستخدام الأدوية المدرية القوية وأسباب أخرى، يمكن أن يظهر نقص الكلور، مما يزيد من مرض التسمم الكلوري، ويؤدي إلى مرض الدماغ الكبدي، ويمكن أن يظهر نقص الكالسيوم والكبريتات أيضًا. يمكن أن يحدث اضطراب التوازن الحمضي القلوي في فشل الكبد، حيث يكون النقص الحمضي القلوي التنفسي هو الأكثر شيوعًا، يتبعه النقص الحمضي القلوي المتحول أو النقص الحمضي القلوي التنفسي والنقص الحمضي القلوي المتحول، في المراحل المتأخرة يمكن أن يظهر النقص الحمضي القلوي التنفسي والنقص الحمضي القلوي المتحول والنقص الحمضي القلوي المتحول، عادة ما يكون النقص الحمضي القلوي التنفسي في المراحل المبكرة من فشل الكبد بسبب نقص الأكسجين، ارتفاع الأيض، نقص البوتاسيوم والفقر الدم، مما يؤدي إلى تحفيز المركز التنفسي ويزيد من التنفس الزائد، مما يؤدي إلى النقص الحمضي القلوي التنفسي، مع تقدم المرض، يزيد نقص البوتاسيوم، والاستخدام الزائد للملح الحمضي، واستخدام نترات الأرجينين والأدوية الحمضية الأخرى، يمكن أن يظهر النقص الحمضي القلوي المتحول على أساس النقص الحمضي القلوي التنفسي، وفي المراحل المتأخرة، بسبب الإصابة بالعدوى، والشلل الكلوي الكبدي، والنزيف، والصدمة والنقص في الأكسجين، يمكن أن يحدث تراكم الحمض، مما يؤدي إلى النقص الحمضي القلوي المتحول.+代碱的基础上出现代谢性酸中毒。

　　أساسًا على أساس الأساس الكربوني، يمكن أن يحدث حمض الكربوني المتباين.

　　العشرون، التهاب البنكرياس الحاد1/3في تشريح الجثة للمرضى الذين ماتوا من فشل الكبد الحاد، تم العثور على حوالي23％-33في المرضى المصابين بالتهاب البنكرياس الالتهابي والنزيفي، لا يُعرف السبب بشكل واضح. قام بعض الناس بتقدير أن معدل الإصابة بالتهاب البنكرياس الحاد في المرضى المصابين بفشل الكبد الحاد يصل إلى1/3زيادة إنزيم الأمعاء

　　1،أعراض المرض الأصلي:بناءً على السبب المختلف، يمكن أن تكون هناك أعراض مرتبطة، مثل وجود وجه الكبد، والكف الكبد، والنمل الكبد في فشل الكبد الحاد الذي يحدث على أساس مرض الكبد المزمن أو التليف الكبدي، والسمية يمكن أن تكون لها أعراض السمية، والمرضي الذين يعانون من مرض Wilson يمكن أن يكون لديهم K الكornea-F الحلقة، يمكن أن يكون هناك أعراض الورم الأصلي التي تسببها الت infiltrate.

　　2،أعراض فشل وظيفة الكبد:اليرقان ي加深 بسرعة في فترة قصيرة، مصحوبًا برفع مستوى الأنزيمات الجلوكوزية في الدم بشكل ملحوظ، وتطول زمن التجلط، وتراجع النشاط بشكل كبير؛ في مراحل المرض المبكرة يمكن أن يكون هناك حمى منخفضة، وإذا لم تختفي الحمى المنخفضة، يمكن أن يشير إلى وجود سمية الداخلية أو انهيار دائم للخلايا الكبدية؛ الحالة العامة للجسم سيئة للغاية، مثل انخفاض الشهية، التعب الشديد، القلق الشديد، ويمكن أن يظهر الإقياء، الإسهال، وتضخم البطن الشديد؛ هناك تفضيل واضح للنزيف، يمكن أن يظهر نزيف تحت الجلد، نزيف تحت الجلد، عادةً يكون أكثر وضوحًا في مواقع الحقن، يمكن أن يكون هناك نزيف اللثة، نزيف الأنف، ويمكن أن يحدث نزيف في الجهاز الهضمي العلوي؛ يمكن أن يظهر السائل في البطن بسرعة، وعادة ما يكون طول المرض أكثر من2المصابين بالمرض يواجهون فشل الكبد، انخفاض في البروتين الأبيض، وواقعية في الكبد، ويمكن أن يظهر رائحة الكبد، وأعراض مرض الكبد مثل تغييرات في الشخصية، عكس الرoutine اليومية، كلام مكرر، فرط الحماس، سلوك غريب، التبول في الأماكن العامة، ومرضى خطيرين يعانون من انعدام الوعي؛ غيرها من الاضطرابات العصبية النفسية مثل زيادة تصلب العضلات، إيجابية الأعصاب الحبلية، الرعشة في الركبة والكاحل، اضطرابات التوجيه والقدرة على الحساب؛ يمكن أن يكون هناك تسرع في ضربات القلب وضغط الدم المنخفض.

　　3،أعراض التعقيدات:أعراض فشل الكبد الحاد تظهر متباينة بسبب تنوع التعقيدات.

　　في الصين85％-90% من فشل الكبد الحاد يسببه التهاب الكبد الفيروسي الحاد. في أوروبا وآمريكا، باستثناء بريطانيا، الوضع مشابه أيضًا. تشمل السمية الدوائية في بريطانيا حوالي50％،1979年美国一组188السنة5％ من الحالات التي تشمل فشل الكبد الحاد (التهاب الكبد الحاد الحاد) في الولايات المتحدة، يُسيطر الفيروس B على340％，والفيروس C يشكل2％، والفيروس A يشكل2％ من الحالات التي تم إثباتها بالتشريح، والعدوى المختلطة بين الفيروسات A و B تشكل121في 0.%8％، والفيروس B يشكل81.8％، والفيروس C يشكل14.9％، والعدوى المختلطة بين الفيروسات A و B تشكل2.5％. مما يمكن ملاحظته، في الصين، يُسبب فيروس الهپاتيت B معظم الحالات.63％（17/27），لذلك، لا يجب تجاهل فشل الكبد الحاد الذي يسببه فيروس الهپاتيت C.

　　يعتقد الباحثون في السنوات الأخيرة أن إصابة HBV يمكن أن تسبب فشل الكبد الحاد مباشرة، أو يمكن أن تطور من حاملين طبيعيين دون أعراض. هناك علاقة وثيقة بين الطفرات في HBV والحدوث، وهي غالبًا ما تكون HBV-تحتوي المناطق المعدلة من DNA في المنطقة C القبلية للفيروس HBV على كود توقف، مما يتوقف على إنتاج HBeAg. يمكن أن يؤدي فقدان HBeAg إلى زيادة استجابة الجهاز المناعي للخلايا الكبدية الموبوحة مما يؤدي إلى فشل الكبد الحاد. بالإضافة إلى ذلك، في العديد من المرضى الذين لديهم HBsAg إيجابي فقط في الفحوصات المناعية، تظهر الفحوصات أن هناك إصابة بفيروس HDV خلال تطور FHF، مما يشير إلى أن إصابة هذا الفيروس يمكن أن تسبب أيضًا ضررًا حادًا للكبد.

　　أولاً، الفحوصات البيولوجية

　　1فحص وظائف الكبد:يكون مستوى البيليروبين في الدم عادة مرتفعًا بشكل ملحوظ، والبعض من المرضى يمكن أن يرتفع بشكل سريع، ويكون إنزيم الترانسفيراز الأمينية (alanine aminotransferase،ALT) وإنزيم الترانسفيراز الأسبرتات (aspartate aminotransferase،AST) مرتفعًا بشكل ملحوظ، ويكون ALT/AST

　　2فحص مستوى الأ-amino nitrogen في الدم:لا يزال هو مؤشرًا مهمًا لمرض الدماغ الكبدي، ويجب فحصه بانتظام.

　　3فحص وظائف الكلى:يمكن أن يعكس درجة ضرر الكلى، حيث يتم تكوين اليوريا في الكبد، في حالة ضرر الكبد الشديد، قد لا يرتفع مستوى يوريا النيتروجين في الدم، ويمكن أن يعكس مستوى الكرياتينين في الدم وظيفة الكلى بشكل أفضل.

　　4قياس الكهارل:يساعد في اكتشاف عدم التوازن الكهربائي بشكل مبكر.

　　5قياس الأكسجين والهيدروجين:يمكن اكتشاف عدم التوازن الحمضي القلوي والنقص في الأكسجين بشكل مبكر، مما يساعد في العلاج المبكر.

　　6قياس بروتين الفيرز السريري:في مراحل لاحقة من المرض، إذا كان هناك ارتفاع، فإنه يشير إلى إعادة إنتاج خلايا الكبد.

　　7قياس الكوليسترول والكوليسترول الدهني في الدم:مرضى فشل الكبد الحاد لديهم انخفاض ملحوظ في الكوليسترول، في الحالات الشديدة يمكن أن ينخفض حتى لا يمكن قياسه، والكوليسترول الدهني غالبًا ما يكون أقل من الكوليسترول الكلي40.%

　　8、قياس سكر الدم:يمكن اكتشاف انخفاض سكر الدم بشكل مبكر.

　　9、قياس بروتين Gc في الدم:بروتين Gc هو بروتين α-جزيئي يتم تكوينه في الكبد، من وظائفه الرئيسية إزالة بروتين الفاكرين المنهار من الخلايا الكبدية المتضررة، في حالات فشل الكبد الحاد ينخفض بروتين Gc بشكل ملحوظ، إذا كان أقل من100mg/L يشير إلى نتائج سيئة.

　　10، أخرى:التحقق المنتظم من إنزيم الأ-amylase يساعد في اكتشاف التهاب البنكرياس بشكل مبكر، وتحليل الأ-amino acids يمكن اكتشاف الأ-amino acids الجانبية بشكل مبكر/النسبة بين الأحماض الأمينية العطرية يجب أن يتم تصحيحها بشكل عاجل لمنع مرض الدماغ الكبدي.

　　二、血液学检查

　　1、血常规：يمكن حكم مدى شدة النزيف من سرعة انخفاض الهيموغلوبين، ويمكن أن يرتفع عدد الدم البيولوجي والتصنيف في حالات فشل الكبد الحاد، ويساعد فحص الصفيحات أيضًا في تقدير حالة المرض.

　　2، وقت التجلط والنشاط:هو مؤشر قيمته كبيرة لدرجة الضرر بالكبد، حيث ينخفض عامل التجلط في الدم بشكل سريع عند تلف الخلايا الكبدية الشديدة، مما يؤدي إلى طول زمن التجلط وتقليل النشاط.

　　3، فحص عوامل التجلط:إذا كان عامل التجلط V

　　4، أخرى:يمكن القيام بفحوصات متعلقة بتمزق الدم الوريدي الوريدي.

　　الثالث: الفحوصات الميكروبية والمناعية

　　1، الفحوصات المتعلقة بمرض الكبد الوبائي:بما في ذلك الأجسام المضادة للفيروس A-IgM، HBsAg، والأجسام المضادة-HBs، HBeAs، والأجسام المضادة-HBe، والأجسام المضادة-HBc، والأجسام المضادة-HBc-IgM، HBV-DNA، إنزيم التوليد المتعدد للحمض النووي، والأجسام المضادة-HCV، HCV-RNA، HDV-RNA، والأجسام المضادة-HEV، GBV-C/HGV-RNA، TTV-RNA، والأجسام المضادة للفيروسات الكبيرة، والأجسام المضادة للفيروس E-فحص الأجسام المضادة للفيروس B.

　　2، الفحوصات الميكروبية:حسب الحاجة القيام بالزراعة الدموية، والزراعة البولية، والزراعة البرازية، والزراعة المخاطية، والزراعة السحائية، ويجب التأكيد على استخدام زجاجة الزراعة الدموية للزراعة على السرير، وإذا لزم الأمر القيام بفحص الأورام الفطرية بالرش والزراعة.

　　3، فحص اللويحات النافذة:يمكن القيام بفحص السلحفاة.

　　4، الفحوصات المناعية:تشمل فحوصات الأجسام المضادة الذاتية مثل الأجسام المضادة النووية، والأجسام المضادة للعضلات الليفية، والأجسام المضادة للجزيئات الحيوية.3التحقق من، والتحقق من المركبات المناعية المتداخلة.

　　الرابع: الفحص بالموجات فوق الصوتية النوع B:مراقبة حجم الكبد وإزالة انسداد القناة الصفراوية وأمراض الكبد.

　　الخامس: شكل الشبكة الكهربائية الدماغية:متفق مع الطبيعة السريرية، يزيد الطول الموجي مع زيادة شدة المرض، ويقل التردد، ويقسم إلى ستة مستويات من A إلى F، حيث تكون المستوى A هو طبيعي للشبكة الكهربائية الدماغية، ويكون المريض واعيًا، بينما تكون المستويات B إلى D هي ارتفاع الطول الموجي وتقليل التردد، ويكون المريض في حالة غيبوبة (B)، صماء (C)، غيبوبة (D)، ويكون المستوى D يشبه ثلاثي الموجات الدماغية للمرض الكبدي، ويكون الطول الموجي مرتفعًا والتردد بطيءًا، ويكون المستوى E هو انخفاض الطول الموجي وتثبيت التردد، ويكون المريض في غيبوبة عميقة، ويكون المستوى F هو توقف النشاط الكهربائي للدماغ.

　　السادس: الرقابة على الحالة الحرجة:يمكن اكتشاف اضطرابات الإيقاع القلبي والكهارل والتنفس، واضطرابات ضغط الدم بشكل مبكر.

　　السابع: التصوير بالرنين المغناطيسي:يمكن مراقبة تغيير حجم الكبد والقيام بمقارنة ما قبل والبعد، ويمكن أيضًا مراقبة حالة التورم الدماغي.

　　الثامن: الفحص بالرنين المغناطيسي:تحليل الطيف الكهرومغناطيسي (مجهر النواة) لقياس محتوى اللاكتيك في الدماغ، وإذا ارتفع محتوى اللاكتيك في الدماغ، كان ذلك مؤشرًا على نتائج سيئة.

　　التاسع: مسح النووي للكبد:باستخدام99الراديوداتوم المعدني للجلوكوزيل الديثيلينترامين الخماسي الاكتيتيك البشري للبروتين99mTc-diethylenetriaminepentaaceticacidgalactosylhumanserumalbumin99mTc-GSA）للحقن بعد القيام بجمع الصور الكهرومغناطيسية بالجياهيدريد-الكاميرا)، مراقبة99mTc-GSA يُساعد في تحديد تفاعل مستقبلات الكبد، مما يساعد في تقييم احتياطيات وظيفة الكبد والتنبؤ بالتوقعات.

　　عشرون: مراقبة ضغط الدم الدماغي الشوكية:يُفضل استخدام أجهزة قياس ضغط الدم الدماغي في المرحلة الثالثة-بعد تثبيت أجهزة قياس ضغط الدم الدماغي في المرحلة الرابعة من مرض الكبد الدماغي، لمراقبة ضغط الدم الدماغي، يجب أن يكون ضغط الدم الدماغي أقل من2.7kPa (2مم

　　العناية بالغذاء بعد الجراحة:بعد يوم2يومين، يُنصح بتجربة الشرب بعد استعادة حركة الأمعاء، وتعديل النظام الغذائي من السوائل إلى الطعام العادي تدريجيًا، مع الحفاظ على معدل حرارة عالية. يُنصح أفراد الأسرة بتناول نظام غذائي غني بالبروتينات والكربوهيدرات والخبز النشوي، قليل الألياف، منخفض الدهون، يتخذ طريقة تناول الطعام المتعددة.

　　أولاً: العلاج الداعم الأساسي:المريض المصاب بالفشل الكبد الحاد يجب أن يتم ضمان كمية كافية من الطاقة الاستهلاكية، ضمان أن يصل تناول السعرات الحرارية اليومية إلى2الكالوريات فوق10％ من الغلوكوز1500～2ملليتر، يمكن استخدام الدهون في الماء بشكل مناسب لتحسين عدم التوازن النيتروجيني للمرضى، ولكن يجب أن يتم الحقن ببطء، يمكن استخدام10الدهون في الماء5ملليتر في فترة لا تقل عن4ساعات من الزمن الدخول، بناءً على الحالة، يمكن الحقن يوميًا أو2～3يومين1مرة. نظرًا لأن نقل الدم قد يؤدي إلى تفاقم التهابات فيروسات الكبد B وC وما إلى ذلك، لذا يجب اختيار المنتجات الدموية بعناية.40g/يُساعد مركب أسيتات الأسيتامينوفيرسيليوم في تعزيز عملية الأيض في خلايا الكبد، تحسين وظيفة الكبد، خفض مستوى البيليروبين، والتحكم في توازن الكهارل، يمكن أن يُستخدم كل يوم10～2ملليتر يضاف5％-10％ من الغلوكوز250～5ملليتر في الحقن الوريدية ببطء، الأدوية التي تحتوي على السكاليدوسيدين مثل الكفالدين، السكاليدوسيدين الأثنين (الجالسين) والسكاليدوسيدين الأمونيوم/جليسين/L-المستوى من الكبريتات، يمكنه تثبيط الاستجابة الالتهابية للكبد، قد يقلل من موت الخلايا الكبدية، وتخفيف الحالة.1يمكنه توسيع الأوعية الكبدية وتحسين تدفق الدم في الكبد وظيفة الكبد، ولكن لم يتم اعتماد فعاليته بشكل عام، ويُعتقد بعض الناس أن الإصابة10بعد أيام، لم يكن العلاج فعالًا، N-الأكسيالاكتون هو مركب غير سام مسبقًا لمركب الجلوتاثيون، يمكنه زيادة نشاط أكسيددة الهيبارين، زيادة استهلاك الأنسجة للأكسجين، تقليل حدوث فشل متعدد الأجهزة، تحسين معدل النجاة، ويُستخدم بشكل واسع في فشل الكبد الحاد الذي يسبب مرض ويلسون. يُوجد مستوى عالي من مستضدات الخلايا البديلة في الدم للمرضى المصابين بالفشل الكبد الحاد، ولكن مستقبلاتها c-مستوى التعبير لـ met يقل بشكل ملحوظ، لذا قد يكون تعويض المركب الوريدي الخارجي غير فعال.

　　الجلوكاجون/الدواء الخضرون يُمثل دورًا في تعزيز تجدد خلايا الكبد، ولكن لم يتم اعتماده بشكل عام. يبدو أن استخدامه المبكر في التهاب الكبد الذاتي المناعي للبوليدوناسول (ال强的وناسول) والثيازولاميد فعال، ولكن في حالة الإصابة بفشل كبد حاد، تكون زراعة الكبد هي الطريقة العلاجية الوحيدة المثلى. لا تزال فعالية الأدوية المثبطة للمناعة أو المُعالجة المناعية الأخرى مثل السيتوكلور، وتاكروليموس أو الكوليكوليك الأكسيد قيد التحقق. مؤخرًا، تم الإبلاغ عن فعالية كيبوكسافلور (كيبوكسافلوراكسسين).100mg/kg يمكن أن يكون له تأثير في تعزيز إعادة التوليد الكبدية للحيوانات المصابة بفشل الكبد الحاد، ولكن لم يرى حتى الآن أي تقارير حول التطبيق السريري.}

　　ثانيًا، علاج التهابات المضاعفات

　　1، علاج مرض الدماغ الكبدي: تجنب الاستخدام القوي للتبول، التحكم في الالتهابات، التحكم في نزيف المعدة والأمعاء، منع استخدام العقاقير المهدئة، خفض الأحماض الأمينية، تقييد البروتين في الطعام، لا تكون الأدوية التقليدية لخفض الأحماض الأمينية فعالة، يمكن أن يزيد نatrium glutamate من تضخم الدماغ والاحتفاظ بالمواد المعدنية، ولا يمكنه اختراق الدماغ-السائل الدماغي الشوكي، الأرجينين لا يمكن أن يلعب دوره المناسب بسبب نقص أنزيم أرجيناز في خلايا الكبد في حالة فشل الكبد، عطل دائرة أورنثين، لذلك لا يمكنه القيام بمهمته بشكل صحيح. يمكن أن تكون لقاح الليمون من الأدوية الأساسية لعلاج مرض الدماغ الكبدي، ويمكن أن يتم تكسيرها في المستقيم لتوليد اللاكتات، وتعديل بيئة الأمعاء، وتقليل امتصاص الأمونيا، وتحفيز حركة الأمعاء، وتسريع إزالة المواد السامة من الأمعاء، وجرعة العادة هي50％ من محلول لقاح الليمون80～160ml/d، مقسم3～4مرة لتأمين الإخراج اليومي للحبر3～4مرة وأقل من قياس الحمضية في البراز6مناسبة. الأحماض الأمينية المتصلة يمكن أن تكون فعالة في تصحيح عدم التوازن الأميني، وتخفيف أعراض مرض الدماغ الكبدي، يمكن أيضًا تجربة الدوبامين الأيسر200～400mg/d الينقاط.

　　2، علاج تضخم الدماغ يشمل رفع الرأس30°، زيادة التهوية للحفاظ على ضغط ثاني أكسيد الكربون الدموي في3.3～4kPa (25～30mmHg)، تجنب العوامل التي تزيد من ضغط الدماغ مثل السعال، الغثيان، استخدام أدوية توسع الأوعية الدموية، تحكم في ارتفاع الحرارة، ارتفاع ضغط الدم، والارتباك، تجنب التهجير الزائد للسوائل، تصحيح فقر الأكسجين الشديد和高 الكربونية، يمكن أيضًا جعل المرضى يشعرون بالتهوية الزائدة، الحفاظ على ضغط ثاني أكسيد الكربون الدموي3.3～4kPa (25～30mmHg). العلاج بالتبريد. يعتبر استخدام مانيتول طريقة رئيسية لعلاج تضخم الدماغ، عندما يرتفع ضغط الدماغ إلى2.7～3.3kPa (20～25mmHg) عند وجود ضغط الدم血浆 <320mOsm/L، يجب الينقاط السريع مانيتول 0.5～1g/kg،5min لتحقيقها، وإعادة التطبيق لمنع رد فعل ارتفاع ضغط الدماغ، إذا كان ضغط الدم血浆 ≥320mOsm/L، فإنه غير مناسب لاستخدام مانيتول، في الحالات التي لا تتمتع بالبول، فإن مانيتول ينصح باستخدامها فقط في الغسيل الكلوي أو الينقاط الدموية المتتابعة-في الينقاط الدموية. يجب النظر في استخدام باربيتال الصوديوم في الحالات التي لم تنجح فيها العلاجات المركزة مثل مانيتول.100～150mg، كل15دقيقة الينقاط1مرة، في مجموع4مرة، ثم الاستمرار في الينقاط1～3mg/(kg؟h). إذا استمر تضخم الدماغ للمرضى في التدهور، يجب إجراء زراعة كبد فورية.

　　بعد تأكيد تشخيص الالتهاب الثانوي، إذا لم يكن هناك دليل على حساسية البكتيريا، يتم اختيار عادةً المضادات الحيوية واسعة المدى للعلاج، من أكثرها شيوعًا هو كوبيكوسسين الثالث الجيل مثل سيبوتاميسين (سيبوتاميسين).1～2g，1次/d الينقاط، أو كيلاسين مع بيبرازيلين، أو أزترونام (aztreonam) مع فينجولوسيد، يجب تعديل الجرعة بناءً على شدة تلف الكلى في الوقت المناسب، عند ظهور نتائج زرع البكتيريا ومقاومتها للمضادات الحيوية، يجب تعديلها بناءً على نتائج مقاومتها.400mg，以后200～400mg/d，疗程7～14天。

　　3、原发性腹膜炎的治疗包括：

　　（1）一般支持及保肝治疗。

　　（2）应用抗生素治疗：腹水白细胞>1×109/L或中性粒细胞>0.5×109/L；或临床症状符合，腹水白细胞>0.5×109/L或中性粒细胞>0.25×109/L；或临床症状典型不论腹水细胞计数如何；符合以上表现均应应用抗生素治疗。引起腹膜炎的细菌以肠道菌群为主，一般推荐使用第三代头孢菌素，如头孢噻肟2g，每8ساعة1次，或头孢曲松（头孢三嗪）2g，1次/d，对β-内酰胺类过敏的患者应选用一种对G球菌有效的药物（如万古霉素或氯林可霉素）加一种对G杆菌有效的药物（如氨曲南、氨基糖苷类或喹诺酮类）。

　　（3）利尿：可选用螺内酯（安体舒通）和呋塞米，对于提高腹水蛋白浓度，提高腹水的调理活性及补体成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。

　　4、肝肾综合征：患者肾脏本身并无器质性病变，其治疗关键在于改善肝功能。其他治疗包括纠正低血容量，可在1h内静滴500～1000ml液体，若尿量增加至30ml/h以上，可继续补液，切忌补液过多导致肺水肿；防止诱发因素，如强烈利尿、大量放腹水、水电解质平衡紊乱、出血、感染、肾毒性药物的应用、抑制前列腺素合成的药物如吲哚美辛等非类固醇类抗炎药的应用等；限制液体、钠、钾及蛋白的摄入；应用血管活性药物，可持续静滴多巴胺2～4？g/（kg？h），以增加肾血流量，也可应用卡托普利（巯甲丙脯酸）12.5～25mg，2次/d，其他如8-鸟氨酸加压素（Ornipressin）及钙通道阻滞药如维拉帕米（异搏定）、吲哚美辛（心痛定）、尼莫地平等也可试用；对合适的病例可早期应用透析治疗，对缓解病情有一定疗效；保守治疗无效者，在条件具备时可进行LeVeen腹水-静脉回流插管术，以单向活塞硅胶导管将腹水自腹腔引向颈外静脉，手术简单危险小，疗效较持久，也可进行肝移植术。

　　5、上消化道出血：预后凶险，因此预防非常重要。对暴发性肝衰竭患者应给予制酸药如H2-受体拮抗药雷尼替丁150mg，2次/d口服，或质子泵抑制药奥美拉唑20mg，2次/d口服；早期输注新鲜血浆，补充凝血因子；应用β-受体阻滞药普萘洛尔10mg，3次/d口服，可降低门脉压力，预防门脉高压性胃病引起的出血。

　　一旦上消化道出血发生后应及时采取有效措施：

　　（1）积极补充血容量和凝血因子。

　　（2）止血措施：法莫替丁40mg，2次/d静推或奥美拉唑40mg，2次/d静推，维持胃内pH>6；凝血酶2000U加少量水冲服，30～60min مرة واحدة، بعد التوقف عن النزيف يتم تقليل الجرعة؛ الباراسكيمالاسين (الراجع إلى الحالة الطبيعية)1～5kU، حقن؛ رش الهيبارين أو السائل المضاد للتجلط في المناطق المحلية تحت المجهر؛ النورادرينالين4～8مجموعات من المركب100～150مل من الماء المعقّم يُتناول عن طريق الفم،10～15min مرة أخرى، ويتم سحب حمض الهيدروكلوريك لمراقبة تأثير التدخل في التدفق الدموي،3～4مرات دون تأثير، يُستخدم دواء تضيق الأوعية الدموية الهيبارين5～10U يضاف10％ من الغلوكوز100مل ببطء بالحقن الوريدي، يمكن أن يكون له تأثير معين: ③ منع التعقيدات: يجب إزالة الدم المتجمد في الأمعاء بشكل عاجل، تحديد بيئة الأمعاء الحمضية، استخدام المضادات الحيوية بشكل مناسب للوقاية من التهاب الدماغ الكبدي والتهاب البطن الأصلي،

　　6، علاج DIC في فشل الكبد الحاد:لا يزال هناك خلاف حول استخدام الهيبارين، يعتقد بعض الأشخاص أن استخدام الهيبارين الكبير الجرعة في بداية العلاج لا يمكن أن يقلل من احتمال الإصابة بالنزيف، بل يمكن أن يزيد من خطر النزيف أو حتى يسبب النزيف. يعتقد أيضًا أن يجب على المرضى الذين ليس لديهم أعراض نزيف واضحة ولكن لديهم DIC في الفحوصات المخبرية أن يتم علاجهم بالهيبارين، والجرعة العادية هي الهيبارين 0.5～1mg/كجم، يضاف5％-10％ من الغلوكوز250～500مل في الحقن الوريدي، كل4～6ساعة1مرة، لتحافظ على وقت التجلط (طريقة الأنبوب) عند20～30min يفضل. بالإضافة إلى ذلك، يمكن إعطاء مكونات التجلط الطازجة أو البلازما، وأفضلها الدم الطازج الذي تم جمعه.

　　7، علاج ARDS:أولاً، يجب تحسين التنفس، عادة ما يتم استخدام التنفس الإضافي عند نهاية التنفس (الضغط الإضافي عند نهاية التنفس، PEEP)-ضغط النفخ، PEEP) غير مناسب للمرضى الذين يعانون من فشل الكبد الحاد مصحوبًا بارتفاع ضغط الشريان البابي وARDS، لأن PEEP يمكن أن يقلل من تدفق الدم في الشريان الأبدي، يقلل من كمية الدم التي يضخها القلب، مما يتسبب في تغييرات ديناميكية في تدفق الدم، ويؤدي أيضًا إلى تورم الدماغ، يمكن الحصول على تأثير مرضي جيد من التنفس المتناوب بالضغط الإيجابي (IPPV)；إضافة إلى ذلك، يجب التحكم بشكل نشط في تورم الرئة، استخدام الكورتيكوستيرويدات الكبيرة الجرعة في بداية العلاج، منع DIC وتعزيز السطحية التنفسية خارجية. يعتمد علاج متلازمة الكبد والرئة على زراعة الكبد، يمكن تحسين الحالة بشكل كبير بعد زراعة الكبد، لا يوجد تأثير واضح من استخدام الأدوية المضيقة للأوعية الدموية، وأبلغ بعض الأشخاص عن تحسين وظيفة الأكسجين في الدم الأوعية الدموية بعد العلاج بالبصل، يحتاج إلى إثبات إضافي.

　　8، أمراض القلب الناتجة عن فشل الكبد الحاد:أكثرها شيوعًا هي التغيرات الدموية، وهي ناتجة أساسًا عن انسداد ميكانيكي للنظام الدموي، يمكن منعها عن طريق تعزيز مكونات التجلط والمعالجة بالتدخل في التدفق الدموي، يجب إجراء مراقبة كهربية للأ ritmo القلبية، تصحيح عدم التوازن الحمضي القلوي والتعديلات الكهربية، وتطبيق أدوية مضادة للأ ritmo القلبية لعلاجها. لا يوجد حتى الآن علاج مرضي للدورة الدموية العالية، يمكن إكمال الحجم الدموي، ويمكن استخدام دواء الدوبامين وأدوية الأوعية الدموية النشطة في الحالات الطارئة لضمان تدفق الدم الدماغي الفعال. يمكن تجربة برومابيرول في علاج ارتفاع ضغط الشريان البابي الحاد، يمكن أن يقلل من كمية الدم التي يضخها القلب ويزيد من تدفق الدم في الشريان الأبدي، مما يقلل من ضغط الشريان البابي،؟1-المضادات الحيوية المضادة للإدرار يمكن أن تقلل من ضغط الشريان البابي من خلال تقليل مقاومة الأوعية الكبدية. نظرًا لأن انخفاض الصوديوم المتباين يحدث عند فشل الكبد، عند مستوى الصوديوم في الدم>120mmol/L إذا لم يكن هناك أعراض عصبية، يمكن تجنب إعادة ملء الصوديوم بالوريد، عندما يكون مستوى الصوديوم في الدم أقل من120mmol/L عند ظهور الأعراض العصبية، يمكن إكمالها3％-5النترات الصوديوم200～300ملليتر/d،7～10يوم يمكن الشفاء؛ عند انخفاض مستوى البوتاسيوم الدمي، إذا كان مستوى البوتاسيوم الدمي3.0mmol/L دون وجود قلة البول، يمكن تناول البوتاسيوم عن طريق الفم3～6g/d، إذا لم يتم تحسين تناول البوتاسيوم عن طريق الفم، يمكن إعطاء البوتاسيوم بطرق وريدي.1～2g/d، يجب أن يكون تناول البوتاسيوم بحذر في المرضى بدون أعراض لتجنب ارتفاع مستوى البوتاسيوم الدمي المميت، وقد يحدث ارتفاع مستوى البوتاسيوم الدمي المميت حتى بدون تناول البوتاسيوم فقط باستخدام الأدوية المحافظة على البوتاسيوم، لذا يجب مراقبة مستوى البوتاسيوم الدمي بشكل دوري، وعندما يحدث ارتفاع مستوى البوتاسيوم الدمي يجب إيقاف إعطاء البوتاسيوم والمنتجات المحافظة على البوتاسيوم، والحقن بطرق وريدي.10％ الكالسيوم الجلوكوسيد20ملليتر،50٪ السكر100ملليتر إضافي مع الأنسولين10U المائية،5النترات الصوديوم المائية، واستخدام الأدوية المدررة للبول بجرعات عالية، وفي الحاجة إلى إجراء الغسيل الكلوي؛ بالنسبة للسموم الحمضية التنفسية المبكرة، يجب أن يكون التأكيد على تعديل التنفس الزائد، وفي الحاجة إلى الأكسجين لتحسين الأكسدة، ويجب أن يتم تعديل الكلور والبوتاسيوم المنخفض عند وجود سمية قلوية متحولة، ويجب أن يتم تعديل البوتاسيوم والكلور بطرق وريدي.20～40g/d، يجب أن يكون التأكيد على تحسين عدم التوازن الكهربائي الإلكتروليتي نشطًا، ويجب تجنب استخدام الأدوية الحمضية أو القلوية بشكل غير محدد.

　　ثالثًا، العلاج الداعم للكبد

　　1علاج الدعم الكبدي الاصطناعي:استبدال الكبد كطريقة فعالة لعلاج فشل الكبد الحاد، معروضًا تحديات مثل قلة مصادر الكبد، والتكلفة العالية، والوفيات المرتفعة نسبيًا وتحتاج إلى استخدام الأدوية المثبطة للمناعة مدى الحياة، وقد لا يسمح حال المرضى أحيانًا بانتظار وصول الكبد. لذلك، يمكن للعلاج الداعم الكبدي الاصطناعي أن يطيل فترة العيش لهؤلاء المرضى حتى وصول الكبد. بالإضافة إلى ذلك، نظرًا لأن فشل الكبد الحاد هو مرض يمكن أن يكون له قابلية للانعكاس، يمكن للعلاج الداعم الكبدي الاصطناعي أن يساعد المرضى في تجاوز الفترة الخطيرة والانتقال إلى مرحلة الشفاء، ويقال إن معدل النجاة لعلاج الدعم الكبدي الاصطناعي يمكن أن يصل إلى55.2％， يمكن الحصول على تأثير يشبه استبدال الكبد.

　　العلاج الداعم للكبد في المراحل المبكرة يشمل الغسل الكامل للجسم (total body washout)، تدفق الدم بين المريض والكبد الحيواني، نقل خلايا الكبد إلى الكبد في الطحال لتحويل الطحال إلى كبد، وتنظيف النظام مثل جذب الدم وغسل الدم، وتنظيف الدم، وإزالة البلازما (plasmapheresis). في هذه الطرق، يحقق نظام التنظيف فقط تأثيرًا معينًا في فشل الكبد. وقد تطورت إلى الكبد الاصطناعي الحيوي، وهو مصنوع من أنسجة أو خلايا الكبد من المانح نفسه أو المانح الآخر مع المواد البوليمرية الحيوية، وهو يتكون من وحدة تدفق الكبد المحضرة خارج الجسم، يُدعى المفاعل الحيوي (bioreactor)، حيث يمر دم المريض من خلال المفاعل الحيوي، حيث يتم الحصول على تأثير يشبه استبدال الكبد بنسبة7～10الشيفرة الشفافة (نوع النايلون الهوائي) أو مباشرة (نوع اللوح المتعدد الطبقات، نوع الأسرة الملفوفة) مع خلايا الكبد المحضرة للتبادل المادي، مما يحقق تأثير الدعم الكبدي الاصطناعي. وقد وضع بعض الأشخاص خلايا الكبد المحاطة بالشيفرة الشفافة في قالبات ميكروسكوبية وأعطيت في البطن، حيث6～8في الأسبوع يمكن أن يلعب خلايا الكبد دورها، نظرًا لأن خلايا الكبد لا تلامس النظام المناعي، لذا لا تحتاج إلى استخدام الأدوية المثبطة للمناعة. أظهرت الدراسات أن الحفاظ على وظيفة الكبد الطبيعية يتطلب على الأقل20٪، بينما يصل نوع النايلون الهوائي للكبد الاصطناعي الأكثر شيوعًا إلى الحد الأقصى للوظيفة الكبد الطبيعية.5، لذلك فإن علاج الدعم الكبدي الاصطناعي لا يمكن أن يحل محل استبدال الكبد بالكامل.

　　2علاج استبدال الكبد:

　　（1）：نقل الجيني الموضعي للكبد (orthotropic liver transplantation): يعتبر النقل الجيني الموضعي هو أكثر طرق العلاج فعالية في علاج الفشل الكبدي الحاد. يعتقد عادةً أن النقل الجيني للكبد مناسباً للمريض الذي يتوقع أن يعيش فترة قصيرة1لمرضى يعانون من مرض الكبد المزمن أو الأمراض المعدية التي لا يمكن تحملها أو التي لا يمكن قبولها لمدة عام أو أكثر، بما في ذلك التهاب القناة الصفراوية الصلبة الأولي، والتهاب الكبد الصفراوي الأولي، والتهاب الكبد الذاتي، والتهاب الكبد الفيروسي المزمن، والشلل القناة الصفراوية، والأمراض المعدية، الفشل الكبدي الحاد، والتهاب الكبد الكحولي، والسرطان الكبدي غير المنقوص المعدل للدم أو اللمفاوية، بما في ذلك عدم وجود غزو الوريد الكبدي أو النقل الجيني خارج الكبد. بسبب قدرته القوية على التجدد، فإن تحديد مؤشرات النقل الجيني للكبد في حالة الفشل الكبدي الحاد يصعب، ويُعتقد عادةً أن يجب إجراء النقل الجيني للكبد للمرضى الذين يواجهون فشل حاد غير مواتي. حالياً، المعايير الأكثر شيوعاً هي معايير مستشفى كوليدج رويال في بريطانيا (الجدول1، ويؤمن بعضهم أن يجب إجراء النقل الجيني للكبد قبل ظهور تصلب الدماغ الموضعي الذي يُظهره التصوير بالرنين المغناطيسي.

　　بسبب قلة الكبد المتبرع، والكمية الأدنى للنقل الجيني للكبد هي الكبد الكامل25، لذا يعتقد البعض أن يمكن تقسيم الكبد المتبرع إلى عدة مرضى للنقل الجيني، خاصة الأطفال، ويُعتقد الآن أن يمكن إجراء النقل الجيني للكبد في الطفل البالغ من العمر عامين. بعد النقل الجيني للكبد1النسبة يمكن أن تصل إلى65％-80％， ولكن إذا كان هناك فشل في وظائف الأعضاء المتعددة تشمل الفشل الكلوي والفشل التنفسي، حتى إذا تم النقل الجيني للكبد، فإن معدل الوفاة يصل إلى100％， بالنسبة للفشل الكبدي الحاد الناتج عن التهاب الكبد الفيروسي، يمكن أن يحدث إعادة الظهور للتهاب الكبد بعد النقل الجيني، غالباً ما يكون إعادة الظهور للتهاب الكبد B بعد النقل الجيني في1أثناء السنة، ظهرت التهاب الكبد الحاد، والتهاب الكبد المزمن، والتهاب الكبد المزمن، أو الفشل الكبدي، مما أدى إلى الموت أو النقل الجيني الجديد، وغالباً ما يكون تطور التهاب الكبد C بعد إعادة الظهور أفضل من التهاب الكبد B. العلاج بعد إعادة الظهور يصبح صعباً، والتفاعل مع الجهاز المناعي المضاد للمستضدات يسبب بسهولة رفض الجهاز الناقل، وتطبيق الكمية الكبيرة من الأدوية المضادة للفيروسات على المدى الطويل يمكن أن يؤدي إلى-BHB الهرمون يمكن أن يمنع بشكل فعال إعادة إصابة الكبد النقل بالنوع B. مشكلة أخرى بعد النقل الجيني للكبد هي أن المرضى يجب أن يستخدموا الأدوية المثبطة للمناعة مدى الحياة، عادة ما يتم استخدام سيكلوسبورين (cyclosporine) وFK506tacrolimus）للعلاج المثبط للمناعة بفعالية.

　　（2）：نقل الجيني المساعد للكبد الموضعي (auxiliary orthotopic liver transplantation): بسبب نقص مصادر الكبد الميتة المستخدمة في النقل الجيني للكبد الموضعي، لم يكن العديد من المرضى لديهم الوقت ليصلوا إلى الكبد المتبرع قبل أن يموتوا. النقل الجيني المساعد للكبد الموضعي يتضمن إزالة جزء من كبد المريض، ثم نقل جزء من كبد قريب من العائلة إلى هذا الموضع، مما يعيد الكبد إلى وظيفته بسرعة، ويمكن إيقاف استخدام الأدوية المثبطة للمناعة بعد أن يمر المريض بأزمة الحياة، ويتم استبدال الكبد المزروع الذي يتم رفضه تدريجياً أو إزالته، ويتم الحفاظ على الحياة للمريض يعتمد على كبده الخاص. من المزايا أن مصادر الكبد كافية، وليس على المريض أن يستخدم الأدوية المثبطة للمناعة مدى الحياة، مما يمكن من تجنب العديد من التفاعلات الجانبية. بسبب أن الجزء الأيسر من الكبد يشغل25، هذا هو الحجم الأدنى المطلوب للنقل الجيني للكبد، لذا فإن معظم النقلات المساعدة للكبد الموضعي هي لنقل الجزء الأيسر من الكبد. يمكن أن ينقذ النقل الجيني المساعد للكبد الموضعي حياة معظم المرضى المصابين بالفشل الكبدي الحاد، مما يساعد على تعافي وتجدد الكبد الذاتي للمرضى، خاصة وأنه يناسب40عام من المرضى، بينما لا يلعب مصدر الكبد الذي يتم استخدامه تأثيرًا ملحوظًا على العلاج، أي أن التبرع بالكبد الحي من الأقارب لا يملك ميزة خاصة مقارنة بالكبد المتنحي.

　　الجزء الرابع: التنبؤ بالنتائج:معدل البقاء على قيد الحياة لمرضى الفشل الكبدي الحاد يمكن أن يختلف بناءً على حالة المريض وسبب المرض، يمكن أن تكون معدل البقاء على قيد الحياة مرتفعة في المرضى الشباب الذين يعانون من التسمم بالacetaminophen أو فيروسات الكبد A50％， في40عام من المرضى وكذلك التهاب الكبد المسبب من بعض الأدوية، معدل البقاء على قيد الحياة يمكن أن يكون أقل من10النسبة المئوية، بعد زرع الكبد في الموضع الأصلي، معدل الوفاة انخفض إلى20％-30％،1النسبة المئوية للبقاء على قيد الحياة في السنة55％-80％. نظرًا لأن زرع الكبد يمكن أن ينقذ حياة المريض بشكل فعال، لذلك يجب على المرضى الذين يُعتقد أنهم يعانون من نتائج غير جيدة أن يتم زرع الكبد في الوقت المناسب، لذلك فإن مؤشرات التنبؤ بالنتائج غير الجيدة هي مؤشرات لزرع الكبد. عادة ما تكون المعايير المستخدمة هي معايير مستشفى الكلية الملكية البريطانية، بالإضافة إلى أن العديد من العلماء أجروا أبحاثًا عن مؤشرات التنبؤ بالنتائج.

　　بعض الناس يعتقدون أن ظهور التهاب الدماغ في الصور الإشعاعية يشير إلى نتائج غير جيدة، يجب إجراء عملية زرع الكبد قبل ظهور التهاب الدماغ في الصور الإشعاعية؛ قام Dhinan وآخرون بدراسة204تحليل بعد إصابة المرضى بفشل الكبد الحاد الناتج عن فيروسات الكبد، إذا ظهرت في وقت الدخول أعراض ارتفاع ضغط الدم الدماغي، وقت البروتين الدهني الثلاثي100s و العمر>50عام، الفرق في الوقت بين ظهور黄疸 والمرض الكبدي الدماغي7يوم، يُشير إلى نتائج غير جيدة؛ يعتقد العلماء الهنود أن ظهور التهاب الدماغ، نزيف المعدة، البilirubin في الدم ≥15mg/dl، العمر ≤6عام أو ≥40عام، غيبوبة درجة Ⅲ أو أعلى، ظهور العدوى، وقت البروتين الدهني الثلاثي أطول من المقارنة25s، مستوى البروتين الدهني الثلاثي <50％، الجلوكوز في الدم <45mg/dl، النatrium في الدم <125mEq/L، الكالسيوم في الدم >5.5mEq/L يشير إلى نتائج غير جيدة؛ القيمة الأعلى التي يصل إليها المريض في مرضه من النسبة المئوية المعيارية الدولية (international normalized ratio، INR) هي المؤشر الأكثر حساسية في التنبؤ بالنتائج، INR≥4معدل الوفاة يصل إلى86النسبة المئوية، INR<4معدل الوفاة هو27النسبة المئوية؛ في وقت الدخول، بروتين Gc (group-مكون معين)<100mg/L يشير إلى نتائج غير جيدة.