肝功能衰竭

　　肝功能衰竭可由多种原因导致，最常见的是各类病毒性肝炎和一些药物的副作用。

　　1、各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。

　　2、药物解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。

　　3、毒物中毒如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。

　　4、缺氧性肝损伤如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。

　　5、其他如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭：多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。

　　在肝功能衰竭病程的极期主要表现为肝性脑病，可能会出现以下并发症：

　　1、脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。

　　3、感染 以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-bakteri, G+bakteri, cũng có thể có nhiễm trùng kỵ khí và nấm mốc.

　　4、肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达70％，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。有报告肾功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。

　　5、电解质酸碱平衡紊乱 低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。

　　6、其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。

　　Biểu hiện lâm sàng của suy chức năng gan được chia thành hai giai đoạn, giai đoạn đầu và giai đoạn cuối. Các biểu hiện của mỗi giai đoạn khác nhau.

　　I. Triệu chứng giai đoạn đầu

　　Trong giai đoạn đầu của suy chức năng gan, sẽ xuất hiện một số triệu chứng toàn thân.

　　1、Vàng da thường gọi là bệnh vàng da, do mức bilirubin trong máu tăng cao làm cho da, niêm mạc và mắt xanh trở nên vàng.

　　(1Sau khi xuất hiện vàng da trong thời gian ngắn nếu tổng bilirubin>171μmol/L, và đồng thời có các biểu hiện khác của tổn thương gan nghiêm trọng, như nguy cơ xuất huyết, thời gian prothrombin kéo dài, ALT tăng cao, v.v., biểu thị chức năng gan bất thường. Nếu chỉ có vàng da sâu, không có các biểu hiện nghiêm trọng khác của chức năng gan, cho thấy gan ứ mật trong gan;

　　(2Vàng da kéo dài, quy luật giảm tăng vàng da thông thường là tăng dần, duy trì, giảm.3Bước, nếu sau khi2～3Tuần vàng da vẫn không giảm, cho thấy tình trạng bệnh nghiêm trọng;

　　(3Sau khi xuất hiện vàng da, tình trạng bệnh không cải thiện, theo quy luật thông thường của viêm gan vàng da cấp tính; khi xuất hiện vàng da, cảm giác thèm ăn dần cải thiện, nôn mửa giảm.1Tuần triệu chứng không cải thiện, cần cảnh báo là viêm gan重型.

　　2、Nhiệt độ thấp liên tục trong giai đoạn đầu của bệnh có thể có sốt thấp, nhiệt độ giảm xuống bình thường sau khi xuất hiện vàng da. Nếu sốt thấp liên tục cùng với vàng da, có thể là dấu hiệu của tổn thương tế bào gan hoặc nhiễm độc nội độc tố.

　　3、Triệu chứng toàn thân mệt mỏi, uể oải, không có cảm giác thèm ăn, nặng hơn thậm chí không thể tự chăm sóc bản thân.

　　4、Triệu chứng tiêu hóa rõ ràng, nôn mửa thường xuyên, nôn mửa, nôn mửa, béo bụng rõ ràng, mất tiếng rít ruột, ruột ngừng hoạt động.

　　5、Tăng nguy cơ xuất huyết như xuất huyết da, xuất huyết mủ, chảy máu mũi, chảy máu lợi, một số xuất huyết trên đường tiêu hóa, v.v., cho thấy rối loạn chức năng đông máu, suy chức năng gan.

　　6、Dịch màng bụng do thời gian bán th生命 của albumin dài(2tuần khoảng), thường sau khi bệnh xuất hiện2～3Trong tuần đầu tiên mới xuất hiện thiếu albumin máu,病程超过2～8Trong tuần đầu tiên thường có dịch màng bụng.

　　7、Thay đổi tính cách như từ tính cách vui vẻ trở nên buồn bã đột ngột, hoặc ngược lại. Rối loạn nhịp ngủ, nói lặp lại, không thể构思, rối loạn định hướng, hành vi kỳ lạ, đi đái bừa bãi, v.v. đều là dấu hiệu của bệnh não gan. Sau đó xuất hiện rối loạn ý thức, vào tình trạng hôn mê gan.

　　8、Giảm gan tiến triển, mùi gan, run rẩy như cánh chim, tăng cường độ co thắt cơ, dấu hiệu của sợi锥 thể tích dương dương tính, co giật gót, v.v., cho thấy tổn thương gan nghiêm trọng.

　　9、Tăng nhịp tim, hạ huyết áp, liên quan đến nhiễm độc nội độc tố hoặc xuất huyết nội.

　　10、Thối não, phù phổi có thể liên quan đến việc bù nước quá mức, thiếu oxy, dễ gây xuất huyết não, suy hô hấp.

　　II. Triệu chứng后期

　　Trong giai đoạn cực kỳ của bệnh, chủ yếu là bệnh não gan, sau đó xuất hiện các triệu chứng sau, giai đoạn chuyển tiếp giữa chúng không dễ dàng tách biệt.

　　1、Thối não khi có co giật gót, dấu hiệu của sợi锥 thể tích dương đã có thối não, hoặc có sưng niêm mạc mắt, đồng tử mở rộng cố định, thở chậm, nhịp thở không đều, phù đầu dây thần kinh视, đều cho thấy dấu hiệu của thối não.

　　2、Rối loạn đông máu và chảy máu. Địa điểm chảy máu phổ biến là da, niêm mạc lợi, niêm mạc mũi, niêm mạc mắt và niêm mạc dạ dày, v.v. Nguyên nhân chảy máu:

　　(1Sự bất thường về số lượng và chất lượng tiểu cầu trong FHF, tiểu cầu nhỏ hơn bình thường, dưới kính hiển vi điện tử có thể thấy bong bóng, mao xương, màng tế bào chất nhòe mờ. Không có bệnh não gan khi tiểu cầu bình thường. Do ức chế tủy xương, chức năng gan mập mờ, bị tiêu hao bởi sự đông máu trong lòng mạch, có thể dẫn đến giảm tiểu cầu.

　　(2)Khó khăn trong việc tổng hợp yếu tố đông máu, tất cả các yếu tố đông máu trong máu đều giảm, đặc biệt là yếu tố VII được tổng hợp ngoài gan, lại tăng lên. Thời gian prothrombin明显延长。

　　(3)DIC kèm theo sự phân hủy继 phát tại chỗ của fibrinogen và các chất kích hoạt của nó đều giảm, mà fibrin/tăng sản phẩm phân hủy fibrinogen.

　　3、nhiễm trùng phổ biến nhất là nhiễm trùng đường hô hấp, các bệnh lý khác như nhiễm trùng tiểu, chủ yếu là G-bakteri, G+bakteri, cũng có thể có nhiễm trùng kỵ khí và nấm mốc.

　　4、suy thận chức năng FHF thời gian chức năng thận bất thường70％， suy thận cấp tính thận tube chiếm một nửa. Có natri niệu cao, niệu mặn và suy thận tube. Liên quan đến tổn thương tế bào gan, sốc độc tố nội tiết, sử dụng không đúng thuốc lợi tiểu, chảy máu tiêu hóa dẫn đến thiếu máu và hạ huyết áp.

　　5、rối loạn cân bằng acid-base điện giải, thiếu natri, thiếu canxi, thiếu magie, thiếu kali, độc tính acid kiềm hô hấp, độc tính acid kiềm chuyển hóa và acid kiềm chuyển hóa.

　　6、các bệnh lý khác như hạ đường huyết, hạ oxy血症, phù phổi, rối loạn nhịp tim, tăng áp lực mạch chủ và viêm tụy cấp tính. Có thể xuất hiện hội chứng gan thận, sốc và các biến chứng nghiêm trọng khác.

　　Tỷ lệ tử vong của suy gan cấp tính cao, vì vậy nên尽量避免. Trên lâm sàng, điều mà có thể làm là chú ý đến tác dụng phụ không tốt của gan khi sử dụng thuốc. Ví dụ: khi điều trị bệnh tuberkulosis bằng rifampicin, isoniazid hoặc pyrazinamide, cần kiểm tra enzym chuyển hóa máu, bilirubin, nếu phát hiện chức năng gan thay đổi, cần thay đổi thuốc kịp thời. Trước khi phẫu thuật, cần chú ý đến tình trạng chức năng gan của bệnh nhân, đặc biệt đối với những người có bệnh gan mãn tính, viêm gan, vàng da, thiếu máu白蛋白 và các bệnh lý khác, cần có sự chuẩn bị đầy đủ. Nhiễm mê nên tránh sử dụng thuốc độc với gan. Trong quá trình phẫu thuật và sau phẫu thuật, cần cố gắng tránh thiếu oxy, hạ huyết áp hoặc sốc, nhiễm trùng để tránh tổn thương tế bào gan; sau phẫu thuật, cần tiếp tục theo dõi chức năng gan dựa trên tình trạng bệnh, duy trì hô hấp tuần hoàn tốt, chống nhiễm trùng và duy trì chuyển hóa dinh dưỡng, có lợi cho gan.

　　Đối với việc kiểm tra lâm sàng về tổn thương chức năng gan, việc测定 thời gian prothrombin là quan trọng nhất, đây là một trong những chỉ số có giá trị nhất để phản ánh mức độ nghiêm trọng của tổn thương, giúp chẩn đoán sớm. Thí nghiệm này đòi hỏi phải chặt chẽ, cần do người có kinh nghiệm thực hiện, nhằm đảm bảo độ chính xác. Biểu hiện là thời gian prothrombin明显延长. Trong lâm sàng, cần kết hợp với các phương pháp kiểm tra khác để chẩn đoán xác định.

　　1、胆硷脂酶测定

　　Enzyme này được tế bào gan tổng hợp, vì vậy khi tế bào gan bị tổn thương nghiêm trọng, mức enzym bilirubin trong máu giảm rõ rệt.

　　2、胆酶分离现象

　　胆红素逐渐升高而ALT却下降。80％ của ALT存在于 tế bào gan浆, khi tế bào gan bị tổn thương, độ thấm màng tế bào thay đổi, ALT thoát vào máu, ALT ở giai đoạn sớm có thể tăng lên, theo tình trạng bệnh nặng hơn, đến một thời điểm酶 này đã cạn kiệt, cộng thêm thời gian bán sống ngắn, ALT trong máu giảm, cảnh báo tiên lượng xấu.

　　3、AST/ALT tỷ lệ động lực học quan sát

　　Sau khi bị bệnh10Ngày测定, có ý nghĩa nhất định trong việc dự đoán tình trạng bệnh và tiên lượng. ALT chủ yếu ở trong tế bào gan, AST đa số存在于 mitochondria, AST bình thường/ALT tỷ lệ là 0.6Khi tế bào gan bị tổn thương nghiêm trọng, AST được thải ra từ mitocondria, tỷ lệ của nó là>1。

　　4。

　　、đo định lượng axit amin (AA)

　　Chế độ ăn uống của bệnh nhân suy giảm chức năng gan nên tránh:

　　Giảm thiểu thực phẩm bổ sung không cần thiết, kiểm soát lượng calo trong chế độ ăn uống.1800~2200千卡 giữa, mỗi bữa ăn nên ăn đến tám phần no là tốt nhất. Đó là những nguyên tắc mà chúng ta nên tuân thủ.

　　Bộ nguyên tắc ăn uống bảo vệ gan

　　1、bữa ăn cân bằng, chủ yếu là thực phẩm chính, ăn nhiều rau quả;

　　2、không ăn thực phẩm không sạch, đặc biệt là hạnh nhân mốc và dưa cải muối chưa được ngâm chín;

　　3、hạn chế ăn dầu động vật và mỡ;

　　4、không nên say rượu, không nên uống rượu khi đói, uống rượu khi đói dễ hấp thụ nhiều acetaldehyde hơn;

　　5、không nên ăn thực phẩm tiếp xúc trực tiếp với lửa than khi nướng, lượng chất gây ung thư trong thực phẩm này nhiều hơn so với nướng điện và nướng trên chảo gang;

　　6、thực phẩm muối chua dễ bị nhiễm trùng vi sinh, có thể gây tổn thương gan. Có thể bổ sung thêm vitamin nhóm B và khoáng chất, như thực phẩm ngũ cốc.

　　Tình trạng chức năng gan suy yếu nếu được phát hiện và điều trị sớm có thể có khả năng phục hồi, nhưng một số lượng lớn bệnh nhân có tiên lượng xấu. Bệnh nhân nên nằm yên tuyệt đối, tránh và loại bỏ các yếu tố gây ra hôn mê gan, ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm trùng, cứu chữa kịp thời chảy máu, tăng cường liệu pháp hỗ trợ triệu chứng. Người có điều kiện nên xem xét phẫu thuật ghép gan.

　　I, điều trị nguyên nhân

　　1、người bị nhiễm trùng kép HBV, HCV, HDV, virus gan hoặc trong giai đoạn sớm của bệnh, tiến triển chậm có thể sử dụng thuốc chống virus interferon để điều trị.

　　2、người bị bệnh do thuốc nên ngừng dùng thuốc.

　　II, điều chỉnh miễn dịch:Có thể sử dụng thêm như thymosin để tăng cường miễn dịch, nhưng không nên sử dụng corticosteroid và chất ức chế miễn dịch.

　　Cách sử dụng: mỗi ngày6～20mg thêm10％葡萄糖液250～500ml，緩慢靜脈滴注，每日1lần,30 ngày là1Liều lượng, làm thử da trước khi dùng thuốc.

　　Ba, glucagon-Phương pháp insulin (GI therapy):Nguyên lý là để chống lại sự chết của tế bào gan, thúc đẩy sự tái tạo tế bào gan.

　　Cách sử dụng: glucagon.1mg, insulin10U thêm10％葡萄糖液500ml trong, tiêm truyền tĩnh mạch chậm, mỗi ngày1～2lần, kết hợp với chế phẩm chính là axit amin nhánh, hiệu quả điều trị tốt. Thường thì2～4Tuần là1Liều lượng.

　　Bốn, điều trị bệnh não gan

　　1、14-氨基酸800、6-氨基酸520: trước hết phù hợp với bệnh não gan do xơ gan. Cả hai đều chứa các axit amin nhánh, không chứa các axit amin芳香.

　　Cách sử dụng:6-氨基酸520, mỗi lần250ml，每日2次，與等量10％葡萄糖液加L-乙酰谷氨基酸500mg串联後緩慢靜脈滴注，至神志轉清醒減半量，直至完全清醒，療程5～7日。後用14-氨基酸800巩固療效。注意复方氨基酸Sohamine或Freamine含較高酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸，可促發肝性腦病。

　　2、左旋多巴及卡多巴：此藥不可與VitB6共用，因VitB6有多巴脱羧酶作用，使左旋多巴脱羧，使腦內多巴胺濃度降低而失去作用，療效不甚理想。

　　用法：左旋多巴100mg、卡比多巴10mg加入10％葡萄糖液500ml，緩慢靜脈滴注，每日1～2次。兩藥並用，可減少左旋多巴的副反應。

　　3、控制氨的產生

　　(1)清潔洗腸：用食醋30ml加生理鹽水1000ml洗腸，或生理鹽水洗腸，每日2次。洗腸後用50％乳果糖30ml和新鹽素100mg加生理鹽水100ml保留灌腸。

　　(2)口服灭滴靈或氨苄青霉素。

　　(3)乳果糖療法：用50％乳果糖30～50ml，每日3次，口服(昏迷者可鼻饲)，以餐後服為宜，達到每日排兩次糊狀便為準。此法可酸化腸道環境、降低血氨，清除內毒素血症。

　　五、並發症治療

　　1、腦水腫：對於腦水腫，預防重於治療。當發生膝反射亢進，踝陣挛或锥体束征陽性時，療效較好。

　　(1)脱水劑：20％甘露醇或25％出梨醇，每次250ml，快速加壓靜脈滴注，必須於20～30分鐘內滴完。以後每4～6小時用1次，必要時在兩次脱水劑之間加用速尿。如神志好轉可減半量，但不延長間隔，以免反跳。山梨醇脱水作用較甘露醇稍差，但無致血尿的副反應，對於重型肝炎者出現腦水腫時選用山梨醇較安全。

　　(2)地塞米松：10mg地塞米松加入10％葡萄糖液适量靜脈推注後，每4～6小時用5mg與脱水劑合用,連用2～3日。

　　2、出血防治

　　(1)補充凝血因子用凝血酶原複合物(PPSB)含有Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ四種凝血因子，有效量每日10U/kg。

　　(2)H-2受体阻断劑此類藥物主在肝、腎代謝，有報告甲氰咪呱有損害肝臟的副作用，故用雷尼替丁(Ranitidine)，用法為150mg，每晚1次，副作用少，療效好，可預防胃出血。

　　(3)降低門脈壓力選用心得安，劑量以減慢心率为準。25％為度，與H-2受体阻断劑合用，可減少劑量。

　　(4)凝血酶用法為2000～10000U/次，每4～6小時1次，最短每1～2小時1次。此法對胃粘膜糜爛出血、滲血者止血效果滿意，當出血停止後，可減量或延長服藥間隔。

　　3、防感染治療

　　(1) Tăng cường chăm sóc miệng và da, thực hiện cách ly kháng khuẩn nghiêm ngặt, thao tác vô trùng, làm sạch không khí trong phòng, ngăn ngừa nhiễm trùng đường hô hấp.

　　(2) Đối với nhiễm độc nội毒素, có thể sử dụng amoxicillin hoặc dung dịch sữa bột lactobacillus để ức chế vi khuẩn ruột.

　　(3) Đối với nhiễm trùng vi khuẩn, nên chọn kháng sinh không độc cho gan và thận, như ampicillin, amoxicillin, kanamycin, cephalosporin...

　　4C suy thận: bệnh này có tỷ lệ tử vong cao, phòng ngừa quan trọng hơn điều trị.

　　1C kiểm soát lượng nước uống vào, tránh sử dụng thuốc hư hại thận.

　　2C sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu, cải thiện微 lưu thông máu, ngăn ngừa tăng kali máu...

　　Chương 6: Phòng ngừa và điều trị rối loạn cân bằng axit kiềm điện giải:Dựa trên phân tích máu và điện giải, điều chỉnh liệu pháp theo thời gian.

　　1C độc tố kiềm hóa chất chuyển hóa, độc tố kiềm hóa hô hấp kết hợp độc tố chuyển hóa, độc tố axit hóa chất chuyển hóa...

　　2C 저钠血症, 저 canxi, thấp magie, thấp kali máu...

　　Chương 7: Liệu pháp tăng trưởng tế bào gan (HGF):

　　1CStudy của Trung Quốc đã được thực hiện thông qua hợp tác của nhiều trung tâm, dựa trên liệu pháp tổng hợp thêm HGF hoặc prostaglandin E.1Hoặc điều trị hội chứng não gan cấp tính bằng y học cổ truyền và y học hiện đại, tỷ lệ tử vong so với trước đó đã giảm rõ rệt, có thể liên quan đến việc chẩn đoán sớm, tăng cường liệu pháp hỗ trợ tổng hợp và chăm sóc.

　　2C近来报道许多肝脏病血清HGF đều có mức độ tăng khác nhau, HGF受体 và cmet基因 (gen癌基因 profooncogene) kích hoạt liên quan. Do đó, trước khi广泛应用HGF, cần hiểu rõ lợi ích và nhược điểm của việc cung cấp liều lượng ngoại源性 HGF lớn, và nguy cơ kích hoạt gen oncogen, cần nghiên cứu sâu hơn.

　　Tỷ lệ sống sót của bệnh suy gan cấp tính phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân và nguyên nhân gây bệnh:

　　(1) Trong bệnh nhân trẻ do ngộ độc paracetamol hoặc viêm gan甲 gây ra tỷ lệ sống sót có thể đạt50％.

　　(2) Trong4Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân trên 0 tuổi và viêm gan do một số loại thuốc có thể thấp hơn10％.

　　(3Sau khi thực hiện ghép gan tại chỗ tỷ lệ tử vong đã giảm xuống20％～30％,1Tỷ lệ sống sót hàng năm đạt55％～80％.

　　Do việc ghép gan có thể cứu sống bệnh nhân một cách hiệu quả, vì vậy đối với bệnh nhân tiên lượng xấu cần tiến hành ghép gan kịp thời, do đó các chỉ số tiên lượng xấu là chỉ định để thực hiện ghép gan.