肝功能衰竭

　　肝功能衰竭可由多种原因导致，最常见的是各类病毒性肝炎和一些药物的副作用。

　　1、各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。

　　2、药物解热镇痛药如扑热息痛、安痛定、阿司匹林等；抗结核药如雷米封、利福平等；其他如氟烷、甲基多巴、锑剂、砷剂、磺胺药等。

　　3、毒物中毒如毒蕈中毒、臭米面中毒、四氯化碳中毒等。

　　4、缺氧性肝损伤如持续一定时间的心力衰竭、休克所致的肝瘀血、缺氧。

　　5、其他如急性威尔逊氏病等。慢性肝衰竭：多发生于慢性重症肝炎、各型肝硬变等疾病过程中。

　　在肝功能衰竭病程的极期主要表现为肝性脑病，可能会出现以下并发症：

　　1、脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿，或有球结膜水肿、瞳孔散大固定，呼吸变慢、节律不规则，视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。

　　3、感染 以呼吸道感染最常见，其他发泌尿感染，多为G-бактерии, G+бактерии, также могут быть анаэробные бактерии и грибковые инфекции.

　　4、肾功能衰竭 FHF时肾功能异常达70％，急性肾小管坏死占半数。有高尿钠、等渗尿及肾小管坏死。与肝细胞坏死、内毒素血症、利尿剂应用不当、胃肠出血致低血容量及低血压等因素有关。有报告肾功能衰竭在FHF死因中占首位，值得注意。

　　5、电解质酸碱平衡紊乱 低血钠、低血钙、低血镁、低血钾，呼吸性碱中毒、低谢性碱中毒和代谢性酸中毒等。

　　6、其他低血糖、低氧血症、肺水肿、心律失常、门脉高压及急性胰腺炎等。

　　Клинические проявления недостаточности функции печени делятся на две фазы, раннюю и позднюю. Клинические проявления в каждой фазе различаются.

　　Первый этап: симптомы в ранней стадии

　　В ранней стадии заболевания гепатической недостаточности会出现 некоторые общие симптомы.

　　1желтуха,俗称黄疸，из-за повышения уровня билирубина в сыворотке крови, кожа, слизистая оболочка и склера желтеют.

　　(1Если в краткосрочном периоде после появления желтухи общая билирубин171μmol/L, и в то же время имеют другие серьезные проявления серьезного повреждения функции печени, такие как кровоточивость, удлинение времени свертывания протромбина, повышение ALT и т.д., это означает аномальность функции печени. Если только желтуха глубокая, без других серьезных аномалий функции печени, это означает застоя желчи в печени;

　　(2желтуха длится долго, общее правило для колебания желтухи - это углубление, продолжение, исчезновение3этап, если2–3Если через неделю желтуха не исчезает, это указывает на серьезное заболевание;

　　(3Если после появления желтухи病情没有好转， это является общим правилом для острого желтушного гепатита; когда желтуха появляется, аппетит постепенно улучшается, тошнота и рвота уменьшаются.1Если через неделю симптомы не улучшаются, необходимо быть осторожным, чтобы не было重型 гепатита.

　　2и продолжительная субфебрильная температура в начале заболевания может быть субфебрильной температурой, а после появления желтухи температура возвращается к норме. Если持续性 субфебрильная температура сопровождается желтухой, это указывает на некроз гепатоцитов или сепсис эндотоксинов.

　　3и общие симптомы слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, у тяжелых пациентов даже неспособность себя обслуживать.

　　4и明显的 диспепсические симптомы, такие как частая рвота, тошнота, икота,明显的 вздутие живота, исчезновение перистальтики кишечника, паралич кишечника.

　　5и кровоточивость, такие как кровоизлияния на коже, экхимозы, носовое кровотечение, кровотечение из десен,少数 кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и т.д., указывают на нарушение функции свертывания крови, недостаточность функции печени.

　　6и асцит из-за较长шего периода полувыведения альбумина2примерно через неделю), в среднем через2–3Через неделю появляется гипоальбуминемия, продолжительность заболевания2–8Через неделю у многих развивается асцит.

　　7и изменение характера, например, если характер原来是 оптимистичный, внезапно становится подавленным, или наоборот. Разворот ритма сна, повторение речи, неспособность к мышлению, нарушение ориентации, странные поведение, мочеиспускание на улице и т.д. все это является признаком гепатоцеребральной болезни. Затем появляется нарушение сознания, переход в коматозное состояние.

　　8и прогрессирующее уменьшение печени, запах печени, клонические подергивания, повышение мышечного тонуса, положительный признак пирамидного синдрома, клонический подергивание и т.д., указывают на серьезное повреждение печени.

　　9и ускорение сердцебиения, низкое артериальное давление, связано с сепсисом эндотоксинов или внутренним кровотечением.

　　10и отек мозга, отек легких могут быть связаны с неуместным чрезмерным введением жидкости, гипоксией и т.д., легко вызывать гидроцефалию, дыхательную недостаточность.

　　Второй этап: симптомы в后期

　　В крайний период заболевания в основном проявляется гепатоцеребральной болезнью, затем появляются следующие симптомы, между которыми переходный этап трудно разделить.

　　1и отек мозга При наличии клонического подергивания, положительного признака пирамидного синдрома уже есть отек мозга, или отек конъюнктивы глаза, расширение зрачков, фиксированное расширение зрачков, замедление дыхания, нарушение ритма, отек диска зрительного нерва указывает на симптомы отека мозга.

　　2и нарушения свертываемости крови, местами кровотечения в основном являются кожа, десны, слизистая оболочка носа, конъюнктива глаза и слизистая оболочка желудка и т.д. Причина кровотечения:

　　(1Аномалии质量的血小板 и их количество в FHF в основном меньше, чем в норме, в электронном микроскопе видны вакуоли, псевдопodia, нечеткость плазматической мембраны. При отсутствии гепатоцеребральной болезни тромбоциты нормальные. Из-за подавления костного мозга, гиперфункции селезенки, потребления в результате внутрисосудистого коагуляции может привести к уменьшению количества тромбоцитов.

　　(2)нарушение синтеза коагуляционных факторов все коагуляционные факторы в плазме снижены, особенно VII фактор синтезируется вне печени,反而增高. Время свертывания протромбина значительно увеличено.

　　(3)DIC с местным вторичным фибринолизом уровни плазминогена и его активирующих веществ в плазме снижены, а фибрин/увеличение продуктов деградации фибриногена.

　　3, инфицирование наиболее часто встречается инфекцией дыхательных путей, другие инфекции мочевыводящих путей, в основном G-бактерии, G+бактерии, также могут быть анаэробные бактерии и грибковые инфекции.

　　4, почечная недостаточность FHF при аномалиях функции почек70%, острая почечная недостаточность составляет половину. С высоким уровнем натрия в моче, изотоническим мочой и некрозом почечных канальцев. Связан с некрозом гепатоцитов, сепсисом, неправильным применением диуретиков, желудочно-кишечным кровотечением, вызывающим гиповолемию и гипотонию и другими факторами.

　　5,紊乱 и失衡 электролитов и рН, низкий уровень натрия, низкий уровень кальция, низкий уровень магния, низкий уровень калия, респираторный алкалоз, низкий уровень щелочи и метаболический ацидоз и т.д.

　　6, другие низкий уровень глюкозы, низкий уровень кислорода в крови, отек легких, аритмия, портальная гипертензия и острый панкреатит и т.д. могут возникнуть тяжелые осложнения, такие как синдром почечной недостаточности, шок и т.д.

　　Смертность от острой печеночной недостаточности высока, поэтому следует стремиться предотвратить ее возникновение. В клинической практике можно только быть внимательным к неблагоприятному воздействию на печень при назначении лекарств. Например, при лечении туберкулеза рифампицином, изониазидом или пиразинамидом и т.д., следует проверять уровень трансаминаз, билирубина и т.д., и если обнаруживается изменение функции печени, следует своевременно изменить препарат. При проведении хирургических операций с высокой травматичностью перед операцией следует уделять внимание состоянию функции печени пациента, особенно пациентам с исходной циррозом печени, гепатитом, желтухой, гипопротеинемией и другими заболеваниями,需要有充分的 preparations. Анестезия должна избегать использования гепатотоксических препаратов. В процессе операции и послеоперационного периода следует как можно больше предотвращать гипоксию, гипотонию или шок, инфицирование и т.д., чтобы не повредить гепатоциты; после операции следует продолжать мониторинг функции печени в зависимости от состояния пациента, поддерживать хорошую дыхательную и циркуляторную функцию, бороться с инфекциями и поддерживать метаболизм питания, что благоприятно влияет на печень.

　　Для клинического обследования повреждения функции печени наиболее важно определение времени свертывания протромбина, это один из самых ценных показателей, отражающих тяжесть повреждения, который помогает в ранней диагностике. Этот тест требует строгого выполнения, должен выполняться опытным специалистом, стремящимся к точности. Проявляется значительным увеличением времени свертывания протромбина. В клинической практике необходимо также использовать другие методы исследования для подтверждения диагноза.

　　1, определение билирубилинового липоокисления

　　Этот фермент синтезируется гепатоцитами, поэтому при серьезных повреждениях печени уровень билирубилинового липоокисления в сыворотке крови明显 снижается.

　　2, феномен разделения желчных ферментов

　　Бilirубин постепенно повышается, а ALT снижается.80% ALT находится в цитоплазме гепатоцитов, при повреждении гепатоцитов изменяется проницаемость клеточной мембраны, ALT проникает в кровь, в ранней стадии ALT может повыситься, по мере прогрессирования болезни, к определенному периоду этот фермент уже истощен, а так как его полураспад короткий, уровень ALT в сыворотке крови снижается, что указывает на неблагоприятный прогноз.

　　3, AST/Динамическое наблюдение за соотношением ALT

　　После болезни10Определение в текущий день имеет определенное значение для прогнозирования течения болезни и прогноза. ALT в основном находится в цитоплазме гепатоцитов, AST в основном存在于 митохондриях, нормальный AST/Соотношение ALT составляет 0.6Когда гепатоциты сильно повреждены, АСТ排出 из митохондрий, их соотношение>1。

　　4Аминокислоты (AA) анализ

　　включая общее количество аминокислот в моче и анализ сыворотки на серин.

　　Регулярное питание, избегайте переедания. Пациенты с肝病 или аномальной функцией печени должны избегать禁忌: например, крабы, внутренние органы животных, множество морепродуктов (например, желтый тунец, осьминог и т.д.) не следует есть, и не следует употреблять продукты с высоким содержанием жира и холестерина.

　　Снижайте不必要的 дополнительные продукты и контролируйте количество калорий в пище1800~2200 ккал, рекомендуется есть на восемь частей полна.

　　Шесть принципов диеты для защиты печени

　　1Рациональное питание, с основным количеством углеводов, больше овощей и фруктов;

　　2Не ешьте грязные продукты, особенно гнилостные арахис и неферментированные соленые огурцы;

　　3Ешьте меньше животных жиров и жировых продуктов;

　　4Не пейте слишком много алкоголя, не пейте его на голодный желудок, голодание увеличивает всасывание ацетальдегида;

　　5Когда едите шашлык, не ешьте продукты, которые напрямую соприкасаются с углем, они содержат больше канцерогенов, чем электрическая духовка и гриль с добавлением железа;

　　6Копченые продукты легко загрязняются микроорганизмами, это может повредить печень. Можно добавлять витамины группы B и минералы, такие как злаки.

　　Функциональная недостаточность печени может быть обнаружена и излечена及早恢复， но прогноз многих пациентов неблагоприятный. Пациенты должны находиться в абсолютном покое, избегать и устранять факторы, вызывающие кому, предотвращать и контролировать инфекции, своевременно оказывать помощь при кровотечениях, усиливать симптоматическую поддержку и терапию. При условии, что это возможно, следует рассмотреть возможность трансплантации печени.

　　I. Лечение причины

　　1в том числе, пациенты с重叠ными инфекциями HBV, HCV, HDV, вирус гепатита или пациенты, у которых заболевание протекает медленно на ранних этапах или в прогрессирующей форме, могут быть behandelt mit antiviralen Medikamenten, такими как интерферон.

　　2в том числе, пациенты, у которых заболевание вызвано препаратами, должны прекратить прием этих препаратов.

　　II. Иммунорегуляция:можно использовать иммуномодуляторы, такие как тималин, но не рекомендуется использовать глюкокортикоиды и иммуносупрессоры.

　　Метод использования: ежедневно6–20 мг добавить10％ глюкозного раствора250–500мл, медленно внутривенно капельно, ежедневно1раз в неделю30 день1Курс лечения, перед применением необходимо провести кожную пробу.

　　III. Глюкагон-Терапия инсулином (GI терапия):Принцип действия - это стимуляция антиапоптоза гепатоцитов, стимуляция регенерации гепатоцитов.

　　Метод использования: глюкагон1мг, инсулин10U добавить10％ глюкозного раствора500 мл, медленно вводить внутривенно, ежедневно1–2раз в неделю, в сочетании с препаратами, содержащими主要为支链 аминокислоты, эффективность较高. В общем2–4Неделя1Курс лечения.

　　IV. Лечение печеночной энцефалопатии

　　1、14-аминокислот800、6-аминокислот520:前者适用于肝硬化肝性脑病。两者均含支链氨基酸，不含芳香族氨基酸。

　　Метод использования:6-аминокислот520, каждый раз250мл, ежедневно2раз, в равных количествах10％ глюкозного раствора добавляется L-ацетилглутаминовая кислота500мг для последовательного введения внутривенно медленно, до улучшения сознания уменьшается вдвое剂量, до полного пробуждения, курс5–7дней. Затем используется14-аминокислот800 для巩固疗效. Внимание:复方氨基酸Sohamine или Freamine содержат较高 концентрацию тиамина, фенилаланина, метионина, могут вызывать энцефалопатию.

　　2и леводопа и карбидопа: Это лекарство не должно быть использовано с VitB6вместе, так как VitB6имеет действие декарбоксилирования, вызывает декарбоксилирование леводопы, снижает концентрацию дофамина в мозге и теряет действие, эффективность не очень хорошая.

　　Способ применения: леводопа100мг карбидопы10мг добавляется10％ глюкозного раствора500мл, медленно внутривенно капельно, ежедневно1–2раз. Два препарата вместе можно уменьшить побочные эффекты леводопы.

　　3и контроль образования аммиака

　　(1)Чистка кишечника: использовать уксус30мл добавляется физиологический раствор1000мл для клизмы, или физиологический раствор для клизмы, ежедневно2раз. После клизмы используют50％ лактозы30мл и неомицина100мг добавляется生理盐水100мл для ректального введения.

　　(2)перорально метронидазол или амоксициллин.

　　(3)Лактоза疗法: использовать50％ лактозы30–50мл, ежедневно3раз, перорально (при коме можно через носовое отверстие), лучше принимать после еды, до достижения двух раз в день дефекации густыми фекалиями. Этот метод может киснеть кишечную среду, снижать уровень аммиака в крови, очищать сепсис.

　　Пять, лечение осложнений

　　1Профилактика и лечение отека мозга: для отека мозга, профилактика важнее лечения. При развитии гиперрефлексии коленных рефлексов, клонических подергиваний или положительного симптома пирамидальной системы эффект лучше.

　　(1)Диуретики:20％ глюкозы или25％ глюкозы,每次250мл, быстро проводят внутривенное капельное вливание, необходимо, чтобы20–3мин.4–6часов.1раз, при необходимости между приемами диуретиков добавляется фуросемид. Если улучшение сознания, можно уменьшить вдвое剂量, но не удлинять интервал, чтобы избежать рецидивов. Глюкозо-салициловая кислота обладает稍弱的 дегидратирующим действием по сравнению с глюкозой, но не вызывает побочных эффектов, вызывающих гематурию, поэтому для пациентов с重型 гепатитом, у которых развивается отек мозга, глюкозо-салициловая кислота безопаснее.

　　(2)Дексаметазон:10мг дексаметазона добавляется10％ глюкозного раствора в適量 внутривенно вливается, затем каждый4–6часов.5мг с диуретиками, принимать2–3дней.

　　2Профилактика и лечение кровотечений

　　(1)Для補充凝血因子 используется тромбопلاцентная смесь (PPSB), содержащая II, V, VII, IX四种凝血因子, эффективная доза ежедневно10U/кг.

　　(2)H-2блокаторы рецепторов. Эти препараты в основном метаболизируются в печени и почках, есть сообщения о побочных эффектах, вызывающих повреждение печени, у метоклопрамида, поэтому используется ранитидин (Ranitidine), способ применения:150мг,每晚1раз, побочные эффекты минимальны, эффективность хорошая, можно предотвратить желудочное кровотечение.

　　(3)Для снижения портального давления назначают пропранолол, доза определяется по снижению частоты сердечных сокращений25％, и H-2со блокаторами рецепторов, можно уменьшить дозу.

　　(4)Способ применения тромбина:2000–10000U/раз в4–6часов1раз в1–2часов1Этот метод удовлетворительно останавливает кровотечение при эрозивно-язвенных изменениях и кровоточивости слизистой оболочки желудка, после остановки кровотечения можно уменьшить дозу или увеличить интервал между приемами.

　　3Профилактика и лечение инфекций

　　(1) Укрепление ухода за полостью рта и кожей, строгий дезинфекция и изоляция,净化室内 воздух, предотвращение инфекций дыхательных путей.

　　(2) При сепсисе можно использовать оксациллин или пробиотические напитки для подавления кишечных микроорганизмов.

　　(3) При бактериальных инфекциях следует выбирать антибиотики, не имеющие токсичности для печени и почек, такие как амоксициллин, амоксиклав, амикацин, цефалоспорины

　　4Гломерулонефрит: смертность от этого заболевания较高, профилактика важнее лечения.

　　1Контроль объема жидкости, избегание применения лекарств, повреждающих почки.

　　2Раннее использование диуретиков проницаемости, улучшение микроциркуляции, профилактика гиперкалиемии и т.д. Гемодиализ и перитонеальный диализ не оказывают значительного эффекта на это заболевание.

　　VI. Профилактика и лечение дисбаланса кислотно-щелочного и электролитного баланса:Согласно анализу газового состава крови и изменений электролитов, корректируйте治疗方案 по мере необходимости.

　　1Метаболический алкалоз, респираторный алкалоз с метаболическим интоксикацией, метаболический ацидоз и т.д.

　　2Низкосолевая болезнь, гипокальциемия, гипомагниемия, гипокалиемия и т.д.

　　VII. Терапия фактором роста клеток печени (HGF):

　　1В исследовании, проведенном в Китае с участием нескольких центров, добавление HGF или простагландина Е к комплексной терапии.1Использование中西医结合 для лечения острого гепатического энцефалопата, вызванного дисфункцией печени, значительно снизило смертность по сравнению с прошлым, что может быть связано с ранней диагностикой, укреплением комплексной поддерживающей терапии и уходом.

　　2В последние годы былоreported, что уровень HGF в сыворотке крови при многих заболеваниях печени различно увеличивается, а активация рецептора HGF и гена cmet (онкоген proto-oncogene) связана с этим. Поэтому перед широким применением HGF необходимо понять преимущества и недостатки введения больших доз экзогенного HGF, а также возможную активацию онкогена, что требует дальнейших исследований.

　　Смертность от острого гепатического фиброза варьируется в зависимости от состояния пациента и этиологии:

　　(1) У молодых пациентов с передозировкой ацетаминофена или гепатитом А смертность может достигать50％.

　　(2) В4Смертность пациентов старше 0 лет и с гепатитом, вызываемым некоторыми препаратами, может быть ниже10％.

　　(3Смертность после трансплантации печени в موقعе降至20％～30％.1Годовая выживаемость достигает55％～80％.

　　Поскольку пересадка печени может эффективно спасти жизнь пациента, поэтому для пациентов с неблагоприятным прогнозом应及时进行肝移植，因而预后不良的指标即是进行肝移植的指征。