肝機能衰竭

　　肝機能不全は、多様な原因で引き起こされますが、最も一般的なのは各種の病毒性肝炎や特定の薬の副作用です。

　　1、各種病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型の病毒性肝炎）など。また、二種類以上の肝炎ウイルスの混合感染や重複感染が原因で発生することもあります。

　　2、解熱鎮痛薬は、扑熱息痛、安痛定、アスピリンなど；抗結核薬は、リメフン、リファンピシンなど；その他フラン、メトドロバ、錫剤、砷剤、磺胺薬などがあります。

　　3、毒物中毒は、毒蕈中毒、臭米面中毒、四塩化炭素中毒などです。

　　4、缺氧性肝損傷は、持続的な心不全やショックによって引き起こされる肝塞栓、缺氧などです。

　　5、その他急性ウェルニッツ病など。慢性肝不全：慢性重症肝炎、各種肝硬変などの病気の過程で多く発生します。

　　肝機能不全の経過の極期には、主に肝性脳病が現れ、以下のような合併症が発生する可能性があります：

　　1、脳浮腫 踝陣挛や锥体束徴候が陽性の場合、すでに脳浮腫があります。または球結膜浮腫、瞳孔散大固定、呼吸が遅くなり、リズムが不規則、視神経乳头浮腫が脳浮腫の症状として示されます。

　　2、凝固障害および出血 出血部位は皮膚、歯肉、鼻粘膜、結膜および胃粘膜などが一般的です。

　　3、感染 呼吸器感染が最も多く、その他の尿路感染は、G-桿菌、G+球菌が多く、厌気菌や真菌感染も見られます。

　　4、腎機能不全 FHFでは、腎機能障害が70％に達し、急性腎小管壊死が半数を占めます。高尿ナトリウム、等張尿および腎小管壊死があります。肝細胞壊死、内毒素血症、利尿剤の適切な使用、腸胃出血による血容量低下および低血圧などの要因に関連しています。報告によると、FHFの死因の中で腎機能不全が最も多いとされていますので、注意が必要です。

　　5、電解質酸アルカローシスバランスの乱れ 低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低カリウム血症、呼吸性アルカローシス、低代謝性アルカローシスおよび代謝性アシドーシスなどがあります。

　　6、その他の低血糖、低酸素血症、肺水腫、不整脈、門脈高圧および急性膵炎などがあります。

　　肝機能不全の臨床症状は、発症初期と発症後期の二つの段階に分けられます。それぞれの段階の臨床症状は異なります。

　　一、初期症状

　　肝機能不全の発症の初期には、全身的な症状が現れます。

　　1、黄疸は俗に黄疸病と呼ばれ、血清中の胆紅素が上昇することで皮膚、粘膜、結膜が黄色くなります。

　　(1)黄疸が発生した直後で、総胆紅素が171μmol/Lを超え、肝機能障害の他の症状（出血傾向、凝血時間の延長、ALTの上昇など）も同時に見られる場合、肝機能異常を示しています。黄疸が深い場合で他の重篤な肝機能障害が見られない場合は、肝内胆汁留滞と診断されます；

　　(2)黄疸持续时间长、一般黄疸消长规律为加深、持续、消退3个阶段、若经2～3周黄疸仍不退、提示病情严重；

　　(3)黄疸出现后病情无好转、一般规律急性黄疸型肝炎；当黄疸出现后、食欲逐渐好转、恶心呕吐减轻。如黄疸出现后1周症状无好转、需警惕为重型肝炎。

　　2、持续低热病初可有低热、黄疸出现后体温下降至正常。若与黄疸同时伴有持续性低热、提示有肝细胞坏死或内毒素血症。

　　3、全身症状乏力、倦怠、无食欲、严重者甚至生活不能自理。

　　4、消化道症状明显频繁恶心、呕吐、呃逆、明显腹胀、肠鸣音消失、肠麻痹。

　　5、出血倾向如皮肤淤斑、紫癜、鼻出血、牙龈出血、少数上消化道出血等、提示凝血功能障碍、肝功能衰竭。

　　6、腹水因白蛋白半衰期较长(2周左右)、一般在病后2～3周才出现低白蛋白血症、病程超过2～8周者多有腹水。

　　7、性格改变如原性格开朗、突变为忧郁、或相反。睡眠节律颠倒、语言重复、不能构思、定向障碍、行为怪癖、随地便溺等均为肝性脳病征兆。继而出现意识障碍、进入肝昏迷。

　　8、进行性肝缩小、肝臭、扑翼样震颤、肌张力增高、锥体束征阳性、踝阵挛等、提示肝损害严重。

　　9、心率加快、低血压、与内毒素血症有关或有内出血。

　　10、脑水肿、肺水肺可能与不适当地大量补液、缺氧等有关、易造成脑疝、呼吸衰竭。

　　二、后期症状

　　在病程的极期主要表现为肝性脳病、继而出现下列症状、其间移行阶段不易截然分开。

　　1、脑水肿 当有踝阵挛、锥体束征阳性时已有脑水肿、或有球结膜水肿、瞳孔散大固定、呼吸变慢、节律不规则、视乳头水肿均示脑水肿表现。

　　2、凝血功能障碍和出血 出血部位以皮肤、齿龈、鼻粘膜、球结膜及胃粘膜等常见。出血原因：

　　(1)血小板质与量异常FHF时血小板较正常小、电镜可见空泡、伪足、浆膜模糊。无肝性脑病时血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢进、被血管内凝血所消耗、可致血小板减少。

　　(2)凝血因子合成障碍血浆内所有凝血因子均降低、尤以Ⅶ因子在肝外合成、反而增高。凝血酶原时间明显延长。

　　(3)DIC伴局部继发性纤溶血浆内血浆素和其激活物质均降低、而纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物增加。

　　3、感染以呼吸道感染最常见、其他发泌尿感染、多为G-杆菌、G+球菌、也可有厌氧菌及霉菌感染。

　　4、腎機能不全 FHFでは腎機能異常が70％に達し、急性腎細管壊死が半数を占めます。高尿ナトリウム、等張尿および腎細管壊死があります。肝細胞の壊死、内毒素血症、利尿剤の使用不当、腸胃出血による血容量低下および低血圧などの要因に関連しています。

　　5、電解質と酸塩基のバランス異常 低ナトリウム血症、低カルシウム血症、低マグネシウム血症、低カリウム血症、呼吸性アルカローシス、低代謝性アルカローシスおよび代謝性アシドーシスなどがあります。

　　6、他に低血糖、低酸素血症、肺水腫、心リズム不整、門脈高圧および急性膵炎などがあります。肝腎症候群、ショックなどの重篤な合併症が発生することがあります。

　　急性肝機能不全の死亡率が高いため、発生を防ぐことが重要です。臨床では、薬の使用時に肝に悪影響を与えないように注意します。例えば、結核治療でリフォプ平、ジョイニルやピラジナミドなどを使用する場合、血中のアミノトランスフェラーゼ、胆紅素などが検査され、肝機能が変化していることが判明した場合は、迅速に薬を変更する必要があります。外科手術では、術前には特に肝硬変、肝炎、黄疸、低蛋白血症などの病変のある患者の肝機能状態を重視し、十分な準備を講じる必要があります。麻酔では肝毒性薬の使用を避けるべきです。手術や術後の過程では、肝細胞の損傷を避けるために、欠氧、低血圧やショック、感染などをできるだけ防ぐ必要があります。術後は、病気の状態に応じて肝機能を継続的にモニタリングし、呼吸循環を良好に保ち、抗感染と栄養代謝を維持し、肝に良い影響を与える必要があります。

　　肝機能障害の臨床検査では、特にプロコアググラン时间の測定が重要です。この検査は損傷の重症度を正確に反映する最も価値のある指標の1つであり、早期診断に役立ちます。この試験は厳格に行われ、経験のある者が責任を持ち、正確性を確保する必要があります。凝血酶原時間が明らかに延長する場合があります。臨床では、他の検査手段と組み合わせて診断を行う必要があります。

　　1、胆汁酸リパーゼの測定

　　この酵素は肝細胞で合成されるため、重篤な肝損傷時には血清胆汁酸リパーゼが顕著に低下します。

　　2、胆汁酵素分離現象

　　胆紅素は徐々に上昇し、ALTは低下します。80％のALTは肝細胞の細胞質内に存在し、肝細胞が損傷すると、細胞膜の透過性が変わり、ALTは血液内に漏れます。早期のALTは上昇する可能性がありますが、病気の重症化に伴い、ある時期にはその酵素は消費され、半減期が短いため、血清中のALTは低下し、予後不良を示します。

　　3、AST/ALT比の動的観察

　　病後10日以内に測定し、病気の予測および予後に対して一定の意味があります。ALTは主に肝細胞の細胞質内に存在し、ASTは主にミトコンドリア内に存在します。正常なAST/ALT比は0.6です。肝細胞が重篤に損傷すると、ASTはミトコンドリアから排出され、その比が1を超えます。

　　4、アミノ酸（AA）の測定

　　尿中アミノ酸の合計量および血清中のアミノ酸分析を含みます。ほぼすべてのアミノ酸は肝で代謝され、肝細胞は人体が必要とするタンパク質を合成します。重篤な肝損傷時、アミノ酸は利用されず、アミノ酸代謝障害およびバランス失調を引き起こします。

　　食事の規則を守り、暴飲暴食を避けます。肝病患者や肝機能が異常な人々は、禁じられた食品に注意してください：カニ、動物の内臓、多くの海産物（例：メダカ、イカなど）は食べないでください。また、高脂肪、高コレステロールの食品を随意に摂取しないでください。肝病患者に適した栄養豊富な食品には、淡水魚、豆製品、野菜や果物などがあります。

　　不必要な余分な食品を減らし、食事のカロリーを1800～2200キロカロリーに抑え、1回の食事で8分満腹にすることが望ましいです。これらは私たちが守るべき原則です。

　　保肝食事の6原則

　　1、栄養バランスの良い食事を心がけ、主食を中心に野菜や果物を多く食べます；

　　2、不潔な食品を食べないでください、特に変質したアーモンドや調理が不十分な漬物など；

　　3、動物脂肪や脂質の多い肉を少なく取る；

　　4、飲酒は過度にしないでください、空腹時に飲酒するとエタノールがより多く吸収されます；

　　5、バーベキューの際は炭火に直接触れる食品を避け、その中の発癌物質は電子レンジで焼いたり、鉄板で焼いたりするよりも多いです；

　　6、塩辛い食品は微生物汚染が容易で、肝を傷つけることがあります。適宜ビタミンB群やミネラルを補給し、穀物などの食物を摂取してください。

　　肝機能不全は早期発見、早期治療で再回復の可能性がありますが、多くの患者が予後不良です。患者は絶対にベッドに横になり、肝性昏睡を引き起こす原因を避け、感染を予防・制御し、出血を迅速に治療し、对症支持療法を強化することが重要です。条件が許せば、肝移植手術を検討してください。

　　一、原因治療

　　1、HBV、HCV、HDVの重複感染、肝炎ウイルス、または発症早期、病気の進行が遅い場合、抗ウイルス薬のインターフェロンなどで治療することができます。

　　2、薬物によって発症した場合、薬物の使用を中止してください。

　　二、免疫調節：適宜胸腺肽などの免疫強化剤を使用できますが、副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤は避けましょう。

　　用法：1日6～20mgを10％葡萄糖液250～500mlに加えて徐々に静脈滴注、1日1回、30日が1疗程です。投与前に皮膚試験を行います。

　　三、インスリン-インスリン療法（GI療法）：原理は肝細胞の壊死を抑制し、肝細胞の再生を促進することです。

　　用法：インスリン1mg、インスリン10Uを10％葡萄糖液500mlに加えて徐々に静脈滴注、1日1～2回、支鎖アミノ酸を主成分とする製剤と併用して、効果が良いです。一般的には2～4週間が1疗程です。

　　四、肝性脳病の治療

　　1、14-アミノ酸800、6-アミノ酸520：前者は肝硬変性肝性脳病に適用されます。両者には支鎖アミノ酸が含まれており、芳香族アミノ酸は含まれていません。

　　用法：6-アミノ酸520、每次250ml、1日2回、等量の10％葡萄糖液にL-アセチルグルタミン酸500mgを加えて徐々に静脈滴注、意識が回復するまで半量に減らし、完全に意識が回復するまで、治療期間は5～7日です。その後、14-アミノ酸800で効果を確実にします。注意：複方アミノ酸SohamineやFreamineには高量の酪氨酸、フェニルアラニン、メチオニンが含まれており、肝性脳病を引き起こす可能性があります。

　　2、レボドパおよびカドパ：この薬はビタミンB6と同時使用することができません。なぜなら、ビタミンB6にはドパ脱炭酸酵素作用があり、レボドパが脱炭酸され、脳内のドパミン濃度が低下し、効果が失われるため、治療効果は十分ではありません。

　　用法：レボドパ100mg、カビドパ10mgを10％葡萄糖液500mlに溶解し、緩やかに静脈滴注します。1日1～2回。両薬を併用することで、レボドパの副作用を減少させることができます。

　　3、アミノ酸の生成を制御

　　(1)清潔な洗腸：30mlの酢を生理食塩水1000mlに加え、洗腸を行います。または生理食塩水で洗腸を行います。1日2回行います。洗腸後、50％乳果糖30mlとニューモシン100mgを生理食塩水100mlに溶解し、保留灌腸を行います。

　　(2)経口でメトロニダゾールまたはアミ卡シリンを服用します。

　　(3)乳果糖療法：50％乳果糖30～50mlを、1日3回、経口摂取します（昏睡患者は鼻胃管経由で摂取できます）。食後摂取が望ましく、1日に糊状の便を2回排出するまでを目指します。この方法は、腸内環境を酸化し、血中アミノ酸を低下させ、内毒素血症を除去します。

　　五、並行症の治療

　　1、脳浮腫：脳浮腫の場合、予防が治療よりも重要です。膝反射の過剰反応、足首筋攣縮または脊髄束徴候が陽性になる場合、効果が良いです。

　　(1)脱水剤：20％マannitolまたは25％アラボース，1回あたり250mlを、急速に加圧静脈滴注し、20～30分以内に滴下する必要があります。その後、4～6時間ごとに1回使用し、必要に応じて脱水剤の間に速尿を追加することができます。意識が回復した場合、半量に減らすことができますが、間隔を延長することは避け、逆跳反応を避けるために必要です。山梨醇の脱水作用はマannitolよりも少し劣りますが、血尿の副作用はありません。重症肝炎患者が脳浮腫を発症した場合、山梨醇を使用することは比較的安全です。

　　(2)デキサメタソン：10mgのデキサメタソンを10％葡萄糖液に適量溶解し、静脈内推注後、4～6時間ごとに5mgと脱水剤と併用して使用し、2～3日間連続使用します。

　　2、出血の予防と治療

　　(1)凝血因子を補完するためには、凝血因子原複合体(PPSB)を使用します。この複合体にはⅡ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸの4種類の凝血因子が含まれており、効果的な用量は1日あたり10U/kgです。

　　(2)H-2受容体阻害剤は、主に肝臓および腎臓で代謝されます。報告によると、甲氰咪呱には肝臓に有害な副作用があるため、レニチジン(Ranitidine)を使用します。用法は、150mgで、毎晩1回、副作用が少なく、効果が良く、胃出血を予防できます。

　　(3)門脈圧を低下させるために心得安を使用し、心拍数を25％減慢する程度の用量で、H-2受容体阻害剤と併用することで用量を減らすことができます。

　　(4)凝血酵素の用法は、1回あたり2000～10000Uで、4～6時間ごとに1回、最短1～2時間ごとに1回です。この方法は、胃粘膜の糜爛出血や滲血に対して止血効果が満足に得られます。出血が停止した後、減量または服用間隔を延長することができます。

　　3、感染の予防と治療

　　(1)口腔および皮膚のケアを強化し、厳格な消毒隔離、無菌操作を行い、室内の空気を浄化し、呼吸器感染症を防止します。

　　(2)内毒素血症に対しては、オキサメトシルペニシリンまたは乳酸菌飲み物を使用して腸内細菌を抑制します。

　　(3)細菌感染に対しては、肝臓や腎臓に毒性がない抗生物質、例えばアミカシン、アミノベンジルペニシリン、ビスマシン、セファロスポリンを選択します。

　　4、腎機能不全：この病気の死亡率が高いため、予防が治療よりも重要です。

　　1、液体摂取量を制限し、腎臓に悪影響を与える薬を使用しないようにします。

　　2、早期に渗透性利尿剤、微循環改善薬を使用し、高血钾を予防します。血液透析と腹膜透析はこの病気の治療効果は顕著ではありません。

　　六、電解質酸碱平衡異常の予防と治療：血液ガス分析と電解質の変化に基づいて、治療計画を随時調整します。

　　1、代謝性アルカリ血症、呼吸性アルカリ血症と代謝性中毒、代謝性アシドーシスなど。

　　2、低ナトリウム血症、低カルシウム、低マグネシウム、低血钾など。

　　七、肝細胞増殖因子療法（HGF）：

　　1、中国の多施設協力研究報告によると、総合療法の基礎にHGFやプロスタグランディンE1を追加し、または漢方と西洋医学の組み合わせによる急性肝機能不全肝性脳症の治療を行った場合、死亡率は過去に比べて顕著に低下しました。これは早期診断、総合支持療法の強化および看護の関係があります。

　　2、近年、多くの肝疾患の血清HGFがさまざまな程度で上昇していることが報告されています。HGF受容体とcmet遺伝子（癌遺伝子プロフェオンコゲネ）の活性化などに関連しています。したがって、HGFの大規模な使用前に、大規模な外源性HGFの利点と欠点、そして原癌遺伝子の活性化の可能性について理解する必要があります。さらに深入研究が必要です。

　　急性肝不全の生存率は患者の状況や病因によって異なります：

　　（1）若年患者ではアセトアミノフェン中毒や甲型肝炎によって引き起こされた場合、生存率は50％に達することがあります。

　　（2）40歳以上の患者や特定の薬物による肝炎では、生存率が10％以下になることがあります。

　　（3）原位肝移植後の死亡率は20％～30％に低下し、1年生存率は55％～80％に達しました。

　　肝移植は患者の命を効果的に救うことができるため、予後が悪い患者に対しては適切な時期に肝移植を行うことが重要です。したがって、予後が悪いと判断される基準は、肝移植を行う指征となります。