貝門粘膜裂傷症候群

　　一、発病原因

　　責門粘膜撕裂症候群は激しい嘔吐の後によく発症します。飲酒は一般的な原因であり、他の多くの病気、例えば潰瘍病、消化器がんによる腸閉塞、尿毒症、萎縮性胃炎、妊娠中の激しい嘔吐、出産、激しい運動、偏頭痛、強い排便などのこともMallory-Weiss症候群に関連しています。特に裂孔疝と合併することが非常に多く、Satoら（1989）の報告では裂孔疝が91％に達し、裂孔疝はMallory-Weiss症候群の発病のリスク因子の一つと考えられています。また、このような患者は出血や凝固機能障害が多いとされています。

　　二、発病機構

　　1、発病機構:責門粘膜撕裂のメカニズムは完全にはわかっていませんが、一般的には嘔吐時に胃内容物が痙攣した食道に入り、隔膜の収縮により末端食道内の圧力が急激に増加して、責門部の粘膜が撕裂されると考えられています。ある人は遺体を研究し、胃内圧が150mmHgに達し、同時に食道が閉塞された場合、食道胃接合部の撕裂が引き起こされることが発見されました。また、健康な成人は嘔吐時の胃内圧が200mmHgに達することが報告されており、多くの人々は責門粘膜撕裂症候群のメカニズムが自発性食道破裂と似ていると考えています。それは食道全体が破裂して食道穿孔を引き起こすこともありますし、食道壁内の血腫や粘膜撕裂だけの場合もあります。

　　2、病理および分類:撕裂部位は主に食道の末端または食道胃接合部を越えており、ほとんどが線状の単一裂け口です。しかし、2箇所や複数の裂け口を持つこともあります。撕裂は粘膜皺間の溝に多く、Mallory-Weiss症候群に関する224例の報告によると、83％が食道胃接合部の小弯側に位置しており、早期には動脈出血や血塊や繊維素塊が覆われています。以降:

　　（1）出血期：出血中であり、病気の24時間以内です。

　　（2）開放期：傷口が裂けて、縁が盛り上がります。48時間から7日間です。

　　（3）線状期：裂け口が線状になり、閉じる近くにあります。白い舌苔が付着しており、1～2週間続きます。

　　（4）瘢痕期：白い舌苔が消え、瘢痕が形成され、2～3週間かかります。

　　一般的症状の他、他の病気も引き起こします。この病気で最も一般的な合併症は出血（失血）です。嘔血や便血がある場合はすぐに医療機関を受診してください。したがって、発見された場合は積極的な治療が必要であり、普段の予防策も講じる必要があります。

　　1、嘔吐や嘔気：多くの文献報告によると、ほぼ全てのMallory-Weiss症候群の患者が発病時には嘔吐や嘔気を経験します。一部の患者の嘔吐は激しくありませんが、それでもMallory-Weiss症候群を引き起こすことがあります。嘔吐の激しさとこの症候群の発生には因果関係や並行関係はありませんが、約9％の患者は嘔気や嘔吐以外の原因で発症します。例えば、他の疾病の治療を受けている患者が麻酔中に呃逆を起こした場合、Mallory-Weiss症候群を発症することもあります。

　　2、嘔血や黒い便：嘔血や黒い便はMallory-Weiss症候群の患者の2番目に重要な临床症状です。患者が嘔吐から嘔血に至るまでの時間は異なります。一部の患者は嘔吐の後すぐに嘔血が起こりますが、一部の患者は激しい嘔吐症状の数日後に嘔血や黒い便が現れます。

　　Mallory-Weiss症候群の診断において重要な手がかりの一つは、患者が嘔吐1回または数回正常な胃内容物を嘔吐した後、嘔血や大量の黒い便が起こる病史がありますが、一部の患者は発病時から大量の嘔血を示し、無痛性の嘔血で大量の鮮紅色の血液が特徴です。適切な治療を受けない場合、患者は失血性ショックにより死亡することが多いです。

　　3、上腹部の痛み：Mallory-Weiss症候群の患者は時々上腹部の痛みを伴いますが、多くの症例では腹痛の症状はありません。上腹部の痛みは嘔血の後すぐに現れることもありますが、嘔血の前に現れることもあります。一部の患者は嘔吐や嘔吐の前に上腹部に裂けたような痛みを感じ、持続的にあります。一部の患者は腹痛の位置が深く感じられます。Freearkら（1964年）の報告によると、このような患者は剖腹探查時に責門部粘膜下に広範囲の出血が見られ、個別の食道責門粘膜が完全に裂けた症例では、上腹部の痛みは突出した临床症状です。腹痛が激しいため、上消化道の出血症状が見過ごされ、誤診の原因の一つとなります。

　　4、ショック：大量の嘔血は失血性ショックを引き起こし、患者の生命安全を脅かします。ほとんどのMallory-Weiss症候群の患者の出血は軽い～中程度のもので、少数の患者は大量の出血です。ゆっくりとした持続的な嘔血や断続的な嘔血も患者に失血性ショックを引き起こすことがあります。ほとんどのMallory-Weiss症候群の患者の上消化道出血の症状は自発的に停止します。外科的治療は必要ありません。10％未満の上消化道の活動性動脈出血や大量の静脈出血は、長期の門脈高圧と食道静脈瘤の破裂によるもので、Mallory-Weiss症候群の診断を行う際にはこのような状況に注意し、慎重に鑑別診断を行う必要があります。

　　MillerとHirschowitz（1970年）が報告した23例の患者の中で、内科的保守治療が無効な嘔血患者が1例あり、心臓突然停止により死亡しました。外科的治療を受けた6例は全て治癒しました。したがって、外科的治療が必要なMallory-Weiss症候群の患者は、手術の機会を遅延させてはなりません。

　　過量飲酒を避け、早めに嘔吐や咳を緩和する方法を見つける。患者の食事は軽やかで消化しやすいものが主で、野菜や果物を多く摂り、栄養バランスの良い食事を心がける。また、患者は辛い、油っこい、冷たい食べ物を避ける必要があります。

　　1、胃鏡検査：Mallory-Weiss病变は主に食道-胃連結部に位置しており、そのため胃鏡検査の診断価値は食道鏡検査よりも優れています。

　　MilletとHirschowitz（1970年）が報告した23例のMallory-Weiss症候群では、19例が胃鏡検査で診断されました。そのうち12例では胃食道連結部の粘膜に縦裂傷が見られ、55％でした。7例（30％）では胃粘膜の明確な損傷は見られませんでしたが、食道-胃連結部からの出血が見られました。3例では胃内に血液が充満しており、検査が不十分で診断ができませんでした。1例では胃鏡検査は行われませんでしたが、手術的検査で食道下部の粘膜裂傷と出血が見られました。これにより、MilletとHirschowitzが報告した23例のMallory-Weiss症候群では、85％（19/23）が胃鏡検査で診断されました。胃鏡検査は他の検査では代替できない診断価値があります。禁忌症がなければ、まず胃鏡検査を行うべきです。

　　2、上消化道バリウム造影：上消化道バリウム造影検査はMallory-Weiss症候群では食道咽頭部の粘膜の裂傷性病变を示すことができません。主な作用は他の原因による上消化道出血を除外することですが、一部の著者が食道咽頭部の粘膜の裂傷が重症の場合、上消化道気バリウム比較造影検査では病变が示せる、粘膜裂傷部にバリウム充填徴候があると報告しています。

　　3、選択的腹腔動脈造影：文献によると、一部の著者が選択的腹腔動脈造影検査を用いて上消化道出血の具体的な部位を示すことができ、Mallory-Weiss症候群の診断を行うことができます。

　　多くの臨床実践が示していますが、多くの原因不明の上消化道大出血患者が内科的保存療法が効果的でないため外科的検査を行った際に、Mallory-Weiss症候群と確認されました。一部の著者による回顧的分析によると、一部の患者は手術前から典型的なMallory-Weiss症候群の臨床的特徴を有しており、Mallory-Weiss症候群と診断することができます。これらの患者のほとんどは手術的検査を受け、胃前壁を切開した後に出血の具体的な部位が明確になります。

　　呕血和黑便等消化道出血表现的可注意下面饮食：

　　一、食疗中药

　　1、黄花菜又名金针菜。熟食有清肝、凉血、止血作用。上消化道出血属胃热或肝火者，可食本品作为辅助治疗。

　　2、蕹菜又名空心菜、无心菜。食用（生食或熟食）能清胃肠之热。适用范围同上。

　　3、藕鲜藕能凉血行瘀。胃热或肝火所致的上消化道出血者，可饮鲜藕汁作为辅助治疗。

　　4、木耳又名黑木耳。有凉血止血之效。炒炭存性，研末冲服或入药煎服有止血作用。适应症同上。

　　5、小蓟又称刺儿菜，为民间常食之野菜。有清热、凉血、止血作用。以鲜小蓟煮汤或生食皆可。适应症同上。

　　6、荠菜有凉肝、止血作用。生食熟食皆可。可作为上消化道出血证属肝火者的辅助食疗。

　　7、槐花有清热、凉血、止血作用。煎汤代茶饮，可作为便血的辅助治疗。

　　二、药膳复方

　　1、茅根小蓟饮用鲜白茅根、鲜小蓟各30-60克，洗净，绞取汁。1日内分2次饮服。可作为上消化道出血证属胃热或肝火者的辅助治疗。

　　2、黄花菜饮用黄花菜、鲜藕（切片）各60克，白茅根30克，共煎汤服。适应症同上。

　　3、三七藕汁炖鸡蛋方见慢性胃炎和消化性溃疡部分。适应症同上。

　　4、三七三汁奶用鲜白茅根、鲜藕、鲜小蓟各30克，洗净，绞取汁，与牛奶100毫升混合，加入三七末3克，饮服。适应症同上。

　　5、加味栀子仁粥用白茅根30克，水煎，滤汁，加入鲜藕片60克，粳米100克，同煮为粥，粥将熟时，调入栀子仁细末6克，稍煮即成。1日内分2次服食。上消化道出血证属肝火者可服此粥作为辅助治疗。

　　6、复方莲粥用去皮去心的莲子、山药各30克，粳米100克，加水适量，共煮成粥。1日内分2次，每次服用白及粉3克。上消化道出血属气虚者宜服此方作为辅助治疗。

　　7、人参、黄芪各15克，党参、白术各9克，三七、陈皮各6克，用纱布袋装好，放入鸡腹腔内；将鸡放入砂锅中，加入适量水，加入适量葱、姜、盐，文火炖至鸡肉熟烂，取出药袋，食肉饮汤。适应症同上。

　　三、食事の種類と適応症：

　　1、禁食：食道胃底静脈瘤破裂出血、重症の上消化道出血で嘔吐と嘔気がある場合、1～3日間禁食し、患者に十分な液体と電解質を補給し、必要に応じて新鮮な血液を輸血します。

　　2、流質1号食事：少量の出血で嘔吐がなく、症状に明らかな動脈出血がない場合、流質1号を用いるが、患者に十分な液体と電解質を補給する必要があります。貧血の場合は新鮮な血液を補給し、この期間は約2～3日で、食事は胃の収縮運動を減少させ、胃液の酸度を低下させるためのものです。内容はミルク、トウモロコシ粉、各食100～200ml、1日6食、総カロリーは800カロリーです。

　　3、流質2号食事：出血が止まった患者に対して、約5～7日間必要です。この期間は状況に応じて患者に少量の液体と電解質を補給し、200～300ml、1日6食、クッキー、パン乾き、ケーキを追加し、柔らかく煮込んだパスタやパン粉なども食べることができます。1日総カロリーは2080カロリーです。

　　4、流質3号食事：出血が止まり、病状が比較的安定した患者に適しています。この期間は約10～15日で、食事は刺激のない、少渣、半流質が原則で、内容はミルク、薄い米粥、パン、パスタ、煮魚などで、1日5食、総カロリーは2142カロリーです。

　　5、半流質食事：出血が止まり、回復段階にある患者に適しています。この期間は約15～20日で、食事は柔らかく消化しやすい半流質食品が主で、内容は薄い粥、饅頭、パン、切れご飯、肉丸子、魚などで、1日4食です。

　　6、普通食事：消化性出血の回復期の患者に対して、質が柔らかく消化しやすい、刺激のない、栄養豊富な食事を摂取する必要があります。1日3食、過食を避けるようにしてください。

　　一、治療：

　　一般的にMallory-Weiss症候群はまず内科的治療を選択し、凝血因子の不足や凝血障害を積極的に修正します。

　　1、非外科的治療：Mallory-Weiss症候群の内科的治療手段としては、ノルエピネフリン（norepinephrine）を含む冷塩水灌洗胃、輸血、止血剤の静脈点滴と組織胺H2-受容体拮抗薬（例えばシメチジンcimetidineやラニチジンranitidine）、静脈点滴と胃腸减压などの措置が有効です。

　　（1）ノルエピネフリン（norepinephrine）の冷塩水灌洗胃：ノルエピネフリンは平滑筋、特に血管平滑筋に対して強い収縮作用があり、通常250mlの冷塩水にノルエピネフリン8mgを加えて胃管から胃内に注入し、20～30分間留置して吸引し、再灌洗を繰り返すことで、良い止血効果があります。

　　個別の症例では、神経垂体血管加圧素（vasopressin）の治療が効果があり、上消化道の出血が制御されることがあります。

　　（2）輸血：血容量の補充はMallory-Weiss症候群の治療における重要な措置であり、失血性休克を予防します。Freearkらの経験によると、輸血量は2000mlから9500mlまで不等で、平均輸血量は5770mlであり、外科的治療が必要な症例では、手術前に大量の輸血の準備をしておく必要があります。

　　（3）腹腔動脈塞栓術：ある著者は選択的な腹腔動脈塞栓術（胃左動脈およびその枝の塞栓）をMallory-Weiss症候群の治療に用い、止血効果が満足であると報告していますが、食道咽頭粘膜の裂傷が深刻で、病変が多発する症例では、この治療法は効果が得られにくいとされています。

　　（4）内視鏡下止血：ある著者は内視鏡下で去甲肾上腺素溶液に浸した絞り布でMallory-Weiss病変の局所に塗布し、または内視鏡で裂傷の活動出血点に電凝止血を行い、一部の症例では治癒に至ることが報告されています。

　　（5）三腔管を用いた止血圧迫：近年、多くの著者はMallory-Weiss症候群の患者に対して三腔管を用いた止血圧迫を推奨しません。なぜなら、三腔管内の圧力は上消化道動脈出血を圧迫し、止血するには不十分であり、手術探查や尸検で三腔管内の套囊が止血圧迫の目的を達成せず、むしろ食道咽頭粘膜の裂傷を悪化させ、出血量を増加させるためです。

　　2、手術治療

　　（1）手術指征：

　　①上消化道出血が正規の内科治療で停止しない場合または大出血に転換する場合；

　　②上消化道大出血が内科的治療で出血が停止した後でも再発し、出血量が多く、内科的治療で制御が難しいと見込まれる場合；

　　③大量の嘔血があり、重症の患者です。

　　Mallory-Weiss症候群は临床上は「原因不明の上消化道大出血」と診断され、手術探查が行われることが多いですが、実際にはMallory-Weiss症候群は上消化道出血の原因の一つに過ぎません。

　　（2）手術前の準備：出血量の評価；胃鏡検査を行い、出血の具体的な部位を明確にし、食道静脈瘤破裂による出血を排除し、全身麻酔下行の手術探查を行います。

　　（3）手術手順：

　　①患者は仰卧位を取り、上腹部正中切開または側正中切開を行い、層を剥がして腹腔を開き、まず胃と十二指腸を触診し、他の原因による上消化道出血を排除します。ほとんどのMallory-Weiss症候群の患者の胃と十二指腸は診察と触診で正常であり、出血部位や病変を見つけることは難しいです。

　　②診察と触診が終了した後、胃と食道の下段を遊離しないで、胃大弯と胃小弯の間の中1/3の胃前壁に斜形切開を行い、胃腔を露出させ、吸引器で胃内の血液や血塊を吸引し、さらに小さな絞り布で一時的に胃の幽門を塞ぎ、上消化道の出血源を慎重に観察します。

　　③出血が幽門以上から見えるが出血性病变が見られない場合、胃前壁切開の両端を各4cm延長し、幽門と食道-胃結合部から各4cm離れた位置に切開をします。胃壁切開を左右両側及び外側に開き、胃腔全体の粘膜が明確に見えるようになります。しかし、食道-胃結合部の粘膜はまだ見えません。この場合、外科医は胃腔内の胃管の前端を中弯血管钳で挟み、麻酔医が患者の外鼻孔に胃管を固定します。外科医は適切な力で下方向、前方に引き伸ばし、血管钳で挟んだ胃管の前端を引き伸ばし、貪門粘膜と食道下段の灰白色粘膜を手術範囲に持ち込みます。これにより、食道-胃結合部粘膜の皺や凹陷部分が見えるようになり、食道貪門粘膜の撕裂と出血を見つけることができます。さらにDeaver拉鎖やS形拉鎖を胃腔内に挿入し、軽く引っ張ると、手術範囲の明確化に役立ちます。

　　④肉眼で見える食道貪門の粘膜の撕裂部分及び粘膜下の活動性小動脈（静脈）出血点をそれぞれ縫合（結縛）して止血または電凝止血し、その後、粘膜撕裂口の各々を粘膜下层及び筋層とともに胃腔内で連続縫合法で縫合します。縫合糸は、5-0の吸収性縫合糸が最適です。まず粘膜裂口の下端から上方向に縫合し、粘膜裂口の上端に達した後、打結します。さらに粘膜裂口の上端から針を返し、同様に縫合し、2つの縫合線が交叉するようにします。裂口の下端に達した後、打結します。この二重交叉連続縫合法で食道貪門粘膜の撕裂を修復する止血効果は非常に信頼性が高く、粘膜裂口を縫合する際には裂口の深部の筋層組織を多く含めるように注意します。これにより、縫合後に粘膜下の血腫や筋層の撕裂部分からの出血を防ぎます。縫合が完了した後、繰り返し慎重に縫合部分に出血がないか確認し、出血点はすべて止血します。

　　⑤食道貪門の全層透過性撕裂症例に遭遇した場合、まず吸収性縫合糸で胃腔内から連続全層内翻縫合法で裂口を閉鎖し、次に小さな丸い針と細い糸で裂口の浆膜層または筋膜層（外膜）を間欠縫合法で縫合し、その後、蒂を持つ横隔膜弁または心臓包膜片で裂口の部分を縫合し、裂口の修復をより安全で信頼性の高いものとします。術後の裂口の漏れを予防するために、裂口の修復を安全で信頼性の高いものとします。

　　⑥胃前壁切開を間欠または連続内翻縫合法で閉鎖し、食道裂孔疝または食道胃反流症状のある患者は、同時に抗反流手術（fundoplication）を実施する必要があります。一部の著者は、胃前壁切開を閉鎖後、胃前壁に別の切開を入れ、胃造瘻管を設置することを推奨しています。これにより、術後の消化管减压のための鼻胃管を取り除くことができ、胃管が食道貪門の粘膜の撕裂部分を圧迫し続け、二次性出血を引き起こすのを防ぐことができます。他の著者は、術後も鼻胃管を使用して消化管减压を行うことを主張しています。この二つの意見にはそれぞれの利点があります。現在、Mallory-Weiss症候群に対する外科手术治疗後、一般的に鼻胃管を使用して消化管减压を行っています。

　　⑦腹部切開を層を剥がして縫合し、腹を閉じます。

　　3、術後処置：Madlory-Weiss症候群患者の術後処置には、以下が含まれます：

　　（1）術後1週間は禁食し、持続的な胃腸减压を行い、胃腸吸引液の性質と量を厳しく観察し、術後上消化道出血の再発に警戒します。

　　（2）患者の栄養を維持するために経胃肠道外の高栄養療法を用い、水分と電解質のバランス及び酸塩基平衡の乱れを修正し、腹腔および切開創の感染を予防するための効果的な広範囲抗生物質を投与します。

　　（3）病情に応じて術後5日または7日目に胃管（胃造瘘管は術後10日目に拔除）を抜除します。

　　（4）胃腸减压を停止し、経口摂食を徐々に再開。

　　（5）術後合併症の迅速な処理。

　　4、手術効果：1964年にFreearkらが報告した12例のMallory-Weiss症候群は、外科手術で縫合・縫補止血を行った後、7例が治癒し、3例が術後肺炎と急性肝機能不全または心臓梗死の合併により死亡し、2例が術後胃壁切開創漏れにより死亡しました。

　　ある著者は、13例の原因不明の上消化道大出血患者が剖腹探査時の手術中に出血原因を見つけられず、しかし「盲目」胃次全切除術後に出血が停止し、患者が回復した例を報告しています。また、原因不明の上消化道大出血患者が「盲目」胃次全切除術を受け、術後死亡した例も報告されています。最終的には、出血原因がMallory-Weiss症候群であることが判明し、臨床経験は再び示しています、Mallory-Weiss病变が手術探査時漏れ、患者は術後上消化道大出血で死亡することが多いことを示しています。

　　近年の多数の症例報告によると、Mallory-Weiss症候群の手術療効は満足のいくものであり、術後出血再発の症例は稀で、手術死亡率は5％以下です。

　　治療方法の選択は、出血の重症度、患者の全身状態及び他の並行症の有無などを基に決定されます。過去には、この症候群の手術率が46％に達していましたが、最近の報告では手術率が顕著に低下しており、重篤な大出血がない場合、通常非手術療法が採用されますが、血容量の補充を迅速に行い、呼吸道への誤吸入を予防し、禁食および胃酸分泌を抑制する薬（H2受容体拮抗薬など）を投与し、血流動態の変化を厳しく監視し、凝固機能の障害をできるだけ正す必要があります。他の非手術療法の措置は、潰瘍病出血と同様に行われ、冷塩水での洗胃、甲腸咪胍の経口投与、脳下垂体後葉ホルモンおよびビタミンKの静脈点滴などが行われます。また、止血のために気球圧迫を行うことができます。最近、ポリウレタンフィルムで作られた透明な食道気球が用いられ、内視鏡経由で胃内に挿入し、直視で圧迫止血の状況を観察することができます。これにより、過去に使用されていたSengstaken-Blakemore気球圧迫止血法に比べて以下の利点があります：

　　（1）止血成功率高达100％。

　　（2）出血が停止したかどうかを直視で観察できる方法です。

　　（3）長期間にわたって使用できるため、凝固機能障害者も止血が可能です。

　　（4）この気球は品質が良く、周囲への圧力が均一です。

　　（5）低い効果の止血圧を使用し、12～24時間継続して使用することで、止血が可能で、長時間留置しても食道損傷を引き起こしにくいです。

　　Nusbaumは、出血を制御するために胃左動脈からの選択的血管加圧素点滴を紹介し、非常に良い止血効果を得ました。これにより、動脈造影検査で出血部位を明確に確認し、その後即座に内視鏡治療を行うことができます。内視鏡治療も多くの成功例があります。これには、電凝止血、ND∶YAGレーザー治療、局所硬化剤注射などが含まれます。Batallerらは50例のMallory-Wiess症候群について報告し、そのうち13例が活動的な出血があり、すべての症例が硬化剤（1/10000アドレナリン1％エトコールポリドカルン）注射で成功しました。

　　5、食道裂傷症候群のほとんどは非手術療法で治療可能ですが、以下の状況では手術が必要です：

　　（1）生命を危険にさらす大出血の場合、Hlastings（1981）は、輸血量が500ml未満の場合は手術を不要と報告し、1500ml以上の場合は手術を考慮する必要があります；2000ml以上の場合、77.8％が手術が必要です。

　　（2）積極的な治療を受けても再出血が繰り返される場合。

　　（3）食道破裂が疑われる場合。

　　手術は一般的に比較的簡単で、高位胃切开后、嚢門、胃底および食道-胃接続部を慎重に検査し、嚢門部の粘膜裂傷が見つかった場合、連続缝合で止血を達成できますが、小さくて見逃されやすい裂傷が存在する可能性に注意し、これにより術後死亡が報告されたことがあります。一部の著者は、迷走神経切除と幽門形成術を同時に行い、潜在的な原因因子を制御しようと試みましたが、一般的には必要ではありません。少数の症例では、胃大切除術が必要です。

　　二、予後

　　最近の報告によると、8.5％から30％の食道裂傷症候群の患者が手術を必要とし、手術死亡率は0～10％、非手術治療の死亡率は0～14％で、再出血は稀で、予後はよく、特に飲酒しない人々が特に再出血のリスクが高いです。