La estenosis benigna de la vía biliar

　　La causa más común de la estenosis benigna de la vía biliar es el daño directo o indirecto a la vía biliar durante la cirugía de colecistectomía, que representa una proporción del estenosis de la vía biliar causada por la cirugía.90%. La tasa de lesión de la vía biliar en la cirugía de colecistectomía abierta es aproximadamente 0.5%, mientras que la cirugía de colecistectomía laparoscópica (LC) parece no haber reducido la tasa de complicaciones de la vía biliar y, de hecho, tiene una tendencia al aumento.

　　La estenosis de la vía biliar debido a la cirugía es generalmente una estenosis fibrosica en el sitio de lesión de la vía biliar, y rara vez se debe a otras causas. Nagafuchi informó un caso de paciente sometido a cirugía de colecistectomía laparoscópica (LC), en el que después de la cirugía se desarrolló un neurotumor traumático en la vía biliar común, lo que causó la estenosis de la vía biliar. El neurotumor traumático no es un tumor verdadero, sino que es el resultado del hiperplasia de las fibras nerviosas que controlan la vía biliar después de la lesión de la vía biliar, y este tipo de estenosis de la vía biliar responde mal a la dilatación y el tratamiento con stents.

　　La cirugía de trasplante hepático también es una de las causas principales de estenosis de la vía biliar postoperatoria. Después de la cirugía de trasplante hepático, se debe realizar la reconstrucción de la vía biliar, y la estenosis a menudo ocurre en la unión de la vía biliar. La pancreatitis crónica es una de las causas de la estenosis benigna de la vía biliar. Debido a la特殊性 anatómica de la vía biliar y del conducto pancreático distal, los trastornos de la vía biliar y del páncreas se influencian mutuamente. La pancreatitis crónica, especialmente la inflamación crónica del cabezal del páncreas, a menudo afecta a la vía biliar terminal, causando fibrosis de la pared de la vía biliar, estenosis y también puede causar estenosis de la vía biliar por la compresión directa del cabezal del páncreas agrandado sobre la vía biliar común.30% de las pancreatitis crónicas presentan estenosis de la vía biliar común.

　　Enfermedades vasculares como la aterosclerosis arterial, la pancreatitis nodular poliarteritis y otras que afectan la arteria hepática o la formación de trombos en la arteria hepática después de un trasplante hepático pueden causar trastornos en el suministro sanguíneo de la vía biliar, lo que puede llevar a la estenosis de la vía biliar en la zona isquémica. Además, lesiones traumáticas en la parte superior del abdomen, colecistitis esclerosante, síndrome de Mirriz y otros también pueden causar estenosis de la vía biliar.

　　La estenosis benigna de la vía biliar, además de los síntomas generales, también puede causar otras enfermedades. La enfermedad grave se desarrolla rápidamente, se deteriora rápidamente, y puede aparecer una colecistitis aguda grave (ACST), sepsis y otros. Por lo tanto, una vez que se detecte, se debe tratar de manera activa y también se deben tomar medidas preventivas diarias.

　　Los pacientes con estenosis biliar benigna tienen historia de cirugía (lesión) en el tracto biliar o en la parte superior del abdomen, o historia de colecistitis recurrente, y sus síntomas son los siguientes en detalle:

　　(I) Síntomas

　　1Después de la cirugía (lesión)24Aparecen ictericia obstructiva o derrame de bilis en gran cantidad en la boca de drenaje dentro de las primeras horas, o sin síntomas tempranos después de la cirugía (lesión), con dolor de cabeza en el abdomen superior intermitente, frío y fiebre, ictericia, heces grises, etc. en semanas o años posteriores.

　　2Pueden aparecer los signos de triada de Charcot durante el brote agudo.

　　3Los casos crónicos tienen ictericia a largo plazo, patrón febril irregular, ictericia que se profundiza después de la fiebre, cirrosis biliar. O pueden haber colecistitis sin ictericia. Los casos graves se desarrollan rápidamente, se deterioran rápidamente, aparecen ACST, sepsis, etc.

　　(II) Signos vitales

　　1Dolor en la parte superior del abdomen durante el período de crisis.

　　2Ictericia.

　　3Hepatomegalia, dolor a la presión.

　　4Pueden haber signos de hipertensión portal.

　　Con la acumulación de experiencia y enseñanzas en el tratamiento, la idea de 'prevenir primero' está siendo promovida por cada vez más cirujanos. En las operaciones de la parte superior del abdomen, la negligencia es el primer eslabón en la aparición de la estenosis biliar benigna.

　　1En el trabajo médico, los profesionales de la salud deben seguir estrictamente las reglas de operación para reducir la aparición de lesiones iatrogénicas.

　　2Desarrollar hábitos de vida saludables, evitar lesiones abdominales.

　　3Tratar activamente las enfermedades primarias como la infección de cálculos biliares.

　　4Las consecuencias de la lesión biliar son graves, por lo que es importante prevenir su aparición. En realidad, la mayoría de las lesiones biliares iatrogénicas son prevenibles. El cirujano debe concentrarse en el trabajo, operar con seriedad y atención, y seguir ciertos pasos de rutina de operación.

　　La estenosis biliar benigna se refiere a la狭窄 del conducto biliar debido a la cicatrización del conducto biliar debido a lesiones biliares y la colecistitis recurrente. Puede ser causada por lesiones iatrogénicas, lesiones abdominales, cálculos biliares e infecciones. Los pacientes con estenosis biliar benigna necesitan realizarse las siguientes pruebas:

　　1El recuento de leucocitos y neutrófilos aumenta; los análisis muestran síntomas de ictericia obstructiva; la función hepática está dañada gravemente, y la proporción de albúmina a globulina está invertida. La cultivo sanguíneo puede ser positivo.

　　2La angiografía retrógrada de las vías biliares, la angiografía percutánea transhepática de las vías biliares (PTC) y la angiografía retrógrada endoscópica de las vías biliares (ERCP) pueden mostrar la ubicación, la morfología y el rango de la estenosis. Si no se observa el conducto biliar, no se puede excluir la estenosis biliar. A veces, la angiografía biliares venosa también puede mostrar el conducto biliar con lesión.

　　3La ecografía B puede mostrar la dilatación del conducto biliar proximal y (o) la imagen de cálculos biliares. La ecografía intraductal (IDUS) tiene un valor especial en el diagnóstico de las causas de la estenosis biliar, ya que a través de las características de las imágenes de lesiones en la estenosis biliar, se puede distinguir entre lesiones benignas y malignas de la vía biliar.

　　4El MRCP puede diagnosticar correctamente la estenosis biliar posttransplante hepático, pero en comparación con ERCP, debido a que la resolución es baja, los detalles de la lesión no son claros y a menudo se exagera el grado de estenosis.

　　Observación dinámica de la fosfatasa alcalina y γ-La glutamiltransferasa y el MRCP pueden hacer el diagnóstico temprano.

　　La estenosis biliar benigna se debe en gran medida a causas iatrogénicas o inflamatorias del conducto biliar, y los pacientes deben prestar atención a sus hábitos alimenticios en el día a día.

　　1Reducir al mínimo la ingesta de grasas, especialmente grasas animales, no comer carne grasa, alimentos fritos, y reemplazar en la medida de lo posible el aceite vegetal con aceite animal.

　　2Una parte considerable de la formación de colecistitis y cálculos biliares está relacionada con un contenido de colesterol muy alto y trastornos metabólicos en el cuerpo, por lo que se debe limitar la ingesta de huevos de pescado, yemas de huevos de todos los tipos, y órganos como el hígado, riñones, corazón y cerebro de todos los tipos de animales que contienen un alto contenido de colesterol.

　　3、cocinar alimentos preferiblemente al vapor, hervir, cocer y estofar, evitando consumir en grandes cantidades alimentos fritos, fritos, asados, ahumados y encurtidos.

　　4、aumentar la ingesta de alimentos ricos en proteínas de alta calidad y carbohidratos, como pescado, carne magra, productos lácteos, vegetales frescos y frutas, para asegurar la provisión de calorías y promover la formación de glicógeno hepático, proteger el hígado.

　　5、comer más tomates, maíz, zanahoria y otros alimentos ricos en vitamina A para mantener la integridad de las células epiteliales de la vesícula biliar, evitar que las células epiteliales se desprendan y formen el núcleo de cálculos, lo que puede desencadenar cálculos o aumentar el tamaño y número de cálculos.

　　6、si las condiciones lo permiten, beber más jugos de vegetales o frutas frescas, como jugo de sandía, jugo de naranja, jugo de zanahoria, y aumentar la frecuencia y cantidad de comer y beber, para aumentar la secreción y excreción de bilis, aliviar la reacción inflamatoria y la estasis de bilis.

　　7、reducir la ingesta de alimentos ricos en fibra, como col rizada y apio, para evitar que la dificultad de digestión aumente la motilidad gastrointestinal, lo que puede desencadenar dolores biliares.

　　8、dejar de fumar y beber alcohol, y reducir la ingesta de alimentos picantes y irritantes, como mostaza de aceite, para evitar la estimulación del tracto gastrointestinal, desencadenar o agravar la enfermedad.

　　9、debe consumir alimentos ligeros, fáciles de digerir, con bajo contenido de fibra, temperatura adecuada, sin irritación y bajo en grasas, no debe relajarse por un momento y comer y beber en exceso, para evitar problemas innecesarios, e incluso desencadenar la hemorragia biliar y poner en peligro la vida.

　　Para la mayoría de los casos de estenosis biliopérvias lesionadas, el conducto biliar-La anastomosis de intestino delgado es el método de reconstrucción biliar con el efecto a largo plazo más seguro. Sin embargo, debido a la falta de resultados a largo plazo de seguimiento de grandes series de casos, el valor terapéutico real de esta técnica de reparación aún debe ser evaluado, y se debe controlar estrictamente la indicación quirúrgica.

　　Para los casos de lesiones biliopérvias de segmentos o lóbulos hepáticos difíciles de reconstruir, o lesiones secundarias de necrosis hepática segmentaria, absceso hepático o cálculos biliares en el conducto hepático, se puede extirpar el conducto biliar afectado y el segmento hepático afectado. Para los pacientes con cirrosis biliarica secundaria a lesiones biliopérvias complejas que causan enfermedades biliares terminales, el trasplante hepático puede ser la única medida efectiva.

　　El uso de técnicas endoscópicas y de intervención en el tratamiento y diagnóstico de lesiones biliopercutáneas causadas por la medicina está aumentando gradualmente, pero la expansión del balón biliar en el segmento estenótico o el soporte de la endoprótesis en la estenosis del anastomosis biliointestinal después de la cirugía no puede obtener un efecto a largo plazo satisfactorio. Solo en algunos casos de lesiones biliopérvias leves sin defectos de tejido, la incisión endoscópica de la papila duodenal y la colocación de un stent pueden considerarse como el tratamiento definitivo. El valor más importante de las técnicas endoscópicas y de intervención en el tratamiento de las estenosis biliopérvias es como medio auxiliar para controlar la fuga biliar y la infección antes de la cirugía definitiva y para manejar las estenosis biliares recurrentes después de la cirugía.

　　Primero, todos los pacientes deben recibir tratamiento quirúrgico, y para algunos pacientes con condiciones generales pobres, se debe realizar primero un tratamiento no quirúrgico activo para preparar adecuadamente para la cirugía.

　　1En el caso de lesiones frescas en el conducto biliar temprano, el segmento estenótico no es largo, se puede realizar una anastomosis terminal para soportar y drenar.1Años, pero el efecto a largo plazo es generalmente insatisfactorio. No se puede realizar una anastomosis terminal, si las condiciones lo permiten, se puede realizar varios tipos de anastomosis biliar-intestinal, pero con el conducto biliar-Intestino delgado Roux-Se utiliza más comúnmente el Y-anastomosis.

　　2En el caso de pacientes en etapa avanzada con estenosis traumática o estenosis biliar primaria causada por inflamación de vías biliares, también se realiza anastomosis biliar-intestinal para aliviar la obstrucción de las vías biliares (ver cálculos biliares y hepatitis biliar).

　　3En el caso de estenosis en el conducto hepático portal, especialmente estenosis en la abertura de los conductos biliares bilaterales, se debe desecar el conducto hepático portal y exponer la región superior de la estenosis.2cm de conducto hepático, o realizar una resección parcial del lóbulo hepático cuadrado para exponer. Al cortar, debe cruzar los extremos superior e inferior de la estenosis y, si es necesario, someterla a una corrección, expandir la cavidad del conducto biliar, e incluso puede ser necesario cortar el conducto biliar (hepático) general, el conducto hepático izquierdo o (y) derecho, y anastomizarlo con el lado lateral del intestino delgado Y.-Lateral o terminal-Anastomosis lateral, se requiere limpiar el cálculo en el conducto biliar proximal lo más posible para mejorar el efecto de la cirugía.

　　4En el caso de estenosis biliar extrahiliar, se puede reparar con intestino delgado libre con rama vascular o segmento de estómago.

　　5En el caso de estenosis biliar primaria, lesiones hepáticas limitadas y graves, se puede realizar una resección parcial del hígado, generalmente una resección del lóbulo izquierdo externo del hígado.

　　6En caso de múltiples lesiones, acompañadas de cálculos biliares y lesiones graves del tejido hepático, cuando la anastomosis biliar-intestinal simple no puede alcanzar el objetivo, se debe utilizar la cirugía combinada anterior.

　　7En caso de que no sea posible una reparación definitiva en casos muy raros, el segmento estenótico puede ser soportado y fijado a largo plazo con un catéter de气囊 en forma de U, o utilizar catéteres de气囊 de varios tipos para expandir el segmento biliar estenótico.

　　Segundo, la elección del momento de la cirugía.

　　1En caso de lesiones detectadas durante la cirugía, deben manejarse de manera oportuna y adecuada;

　　2En caso de ictericia o peritonitis inmediatamente después de la cirugía, debe realizarse una cirugía de emergencia; si la inflamación local no es grave,应根据情况行修复术；如果局部炎症严重，预计修复难以成功，可先行近端胆管引流3～6Semana, esperando que se disipe la inflamación antes de operar;

　　3En el caso de estenosis avanzada, especialmente estenosis de repetición después de la reparación, se debe realizar una evaluación diagnóstica necesaria, como ecografía, tomografía computarizada, ERCP, etc., para determinar la gravedad y el rango de la lesión y planificar la cirugía definitiva.