胆管良性狭窄

　　胆道良性狭窄最常见的病因是胆囊切除术中直接或间接的胆道损伤，占手术引起胆道狭窄的90％。开腹胆囊切除术胆道损伤的发生率约为0.5％，而腹腔镜胆囊切除术(LC)似乎并未降低胆道并发症的发生率反而有升高趋势。

　　手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维瘢痕性狭窄，偶有其他原因所致狭窄。Nagafuchi曾报道一例LC术患者，术后胆总管发生创伤性神经瘤，导致胆管狭窄。创伤性神经瘤非真正肿瘤，而是胆管损伤后，受损的支配胆道的神经纤维过度增生所致，此类胆管狭窄对扩张及支架治疗反应较差。

　　肝移植手术也是导致术后胆道狭窄的一个主要原因。肝移植手术后需进行胆道重建，狭窄往往发生于胆管吻合口处。慢性胰腺炎是引起良性胆管狭窄的原因之一。由于远端胆、胰管解剖上的特殊性，使得胆、胰疾病互相影响。慢性胰腺炎特别是胰头部慢性炎症常波及末端胆管，使胆管壁发生纤维化、狭窄，也可由肿大的胰头部直接压迫胆总管造成胆管狭窄。30％的慢性胰腺炎会并发胆总管狭窄。

　　一些血管性疾病如动脉粥样硬化、结节性多动脉炎等侵及肝动脉或肝移植手术后肝动脉血栓形成都可能导致胆管血供障碍，缺血区胆管发生狭窄。此外，上腹部外伤、硬化性胆管炎、Mirriz综合征等也会致胆管狭窄。

　　胆管良性狭窄除了一般症状外，还会引起其他疾病，本病严重者病情发展快，迅速恶化，出现急性重症胆管炎(ACST)、败血症等。所以一经发现，需积极治疗，平时也应做好预防措施。

　　Пациенты с доброкачественной стриктурой желчных протоков имеют историю операций (травм) на желчных путях и верхнем отделе живота или повторяющиеся эпизоды холангита, их симптомы подробно изложены ниже:

　　(Первый раздел) Симптомы

　　1После операции (травмы)24Внутри часа可能出现梗阻ционная желтуха или значительное выделение желчи из дренажа или ранние симптомы после операции (травмы), в течение нескольких недель или лет могут возникать интермиттирующие тупые боли в верхнем отделе живота, озноб, лихорадка, желтуха, серый кал и т.д.

　　2В период обострения可能出现 Шарко (Charcot) триада.

　　3Хронические случаи сопровождаются длительной желтухой, неустойчивым типом лихорадки, желтуха усиливается после лихорадки, гепатоцеллюлярная цирроз. Или холангит без желтухи. В тяжелых случаях заболевание быстро прогрессирует, быстро ухудшается, появляются АСТС, сепсис и т.д.

　　(Второй раздел) Симптомы

　　1Боль в верхнем отделе живота в период обострения.

　　2Желтуха.

　　3Гепатомегалия, болезненность при надавливании.

　　4Возможны симптомы портальной гипертензии.

　　С накоплением опыта и уроков в лечении, идея «в первую очередь профилактика» все больше и больше提倡ается хирургами. В операциях на верхнем отделе живота небрежность является первой причиной возникновения доброкачественной стриктуры желчных протоков.

　　1В медицинской работе медперсонал должен строго следовать стандартным процедурам, чтобы уменьшить риск медикаментозных повреждений.

　　2Развитие здоровых привычек, избегание травм живота.

　　3Активное лечение первичных заболеваний, таких как камни в желчных протоках и инфекции.

　　4Следствием повреждения желчных протоков может быть серьезное состояние, поэтому предотвращение его возникновения очень важно. На практике большинство медикаментозных повреждений желчных протоков можно предотвратить, и оператор должен сосредоточиться на выполнении операции, быть внимательным и выполнять определенные стандартные процедуры.

　　Доброкачественная стриктура желчных протоков - это сужение просвета желчных протоков, вызванное рубцеванием полости желчных протоков в результате травмы желчных протоков и рецидивирующего холангита. Она может быть вызвана медикаментозной травмой,腹部ной травмой, камнями в желчных протоках и инфекцией. Пациенты с доброкачественной стриктурой желчных протоков должны пройти следующие исследования:

　　1Увеличение числа лейкоцитов и нейтрофилов; анализ показывает клинические проявления梗阻ционной желтухи; значительное повреждение функции печени, инверсия соотношения белков; кровь может содержать положительные результаты бактериального посева.

　　2Ретроградная холангиография, пункция желчных протоков под кожей печени (PTC), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПЧ) могут показать локализацию, морфологию и размер сужения. Если желчные протоки не видны на рентгенограмме, это не исключает возможность сужения желчных протоков. В некоторых случаях венозная холангиография также может показать измененные желчные протоки.

　　3Б-ультразвуковое исследование может показать расширение желчных протоков в верхних отделах и (или) камни на ультразвуковом изображении. Эндоскопическая ультрасонография желчных протоков (IDUS) имеет особую ценность для диагностики причин сужения желчных протоков, так как по характеристикам ультразвукового изображения различных патологических процессов в суженных желчных протоках можно различить доброкачественные и злокачественные изменения.

　　4МРЧП могут правильно диагностировать стриктуру желчных протоков после трансплантации печени, но по сравнению с ЭРПЧ из-за низкой разрешающей способности, детали патологического процесса не всегда ясны, и часто преувеличивается степень сужения.

　　Динамическое наблюдение за алкальной фосфатазой и γ-Гамма-глутамилтрансфераза, МРЧП могут диагностировать заболевание на ранней стадии.

　　Доброкачественное сужение желчных протоков обычно вызывается медикаментозными или воспалительными причинами, пациентам следует уделять внимание диете.

　　1Следует уменьшить потребление жиров, особенно животных жиров, не есть жирное мясо и油炸ные продукты, как можно больше заменять растительными маслами.

　　2Существенная частьformation желчных камней и холецистита связана с высоким содержанием холестерина в организме и нарушением обмена веществ, поэтому следует ограничить потребление яиц, желточных желтков и продуктов с высоким содержанием холестерина, таких как печень, почки, сердце и мозг различных видов мяса.

　　3Следует готовить продукты на пару, варить, тушить, запекать, избегать чрезмерного потребления жареных, копченых, вареных, запеченных, копченых и соленых продуктов.

　　4Следует увеличить потребление продуктов, богатых качественным белком и углеводами, таких как рыба, мясо, бобовые, свежие овощи и фрукты, чтобы обеспечить поступление калорий и стимулировать образование глюкозо-альбуминовой матрицы, защищая печень.

　　5Следует есть больше продуктов, богатых витамином A, таких как помидоры, кукуруза, морковь, чтобы поддерживать целостность эпителиальных клеток желчного пузыря, предотвращать отторжение эпителиальных клеток, что может привести к образованию конкрементов, или к увеличению и增多 камней.

　　6Если позволяют условия, можно выпивать больше свежевыжатых соков из овощей и фруктов, таких как сок из арбуза, апельсина, моркови, и увеличить количество воды и приемов пищи, чтобы стимулировать секрецию и экскрецию желчи, уменьшить воспалительную реакцию и застоя желчи.

　　7Следует ограничить потребление продуктов, богатых клетчаткой, таких как репа и петрушка, чтобы избежать чрезмерного движения кишечника, что может вызвать колики в желчных протоках.

　　8Следует избегать курения, употребления алкоголя и ограничить потребление острой пищи и пряностей, таких как горчичный масло, чтобы избежать раздражения желудочно-кишечного тракта и обострения заболевания.

　　9Следует употреблять легкую, легко перевариваемую, низкожирную, без раздражающих веществ, жидкую или полужидкую пищу, не следует злоупотреблять едой, чтобы избежать ненужных проблем, а также риска кровотечения в желчных путях, что может угрожать жизни.

　　Для большинства случаев с травматическими сужениями желчных протоков, желчные протоки-Анастомоз тощей кишки является наиболее надежным способом реконструкции желчных путей в долгосрочной перспективе. Однако, в связи с отсутствием долгосрочных результатов наблюдения за большими группами пациентов, точная ценность этого метода лечения еще не определена, и его показания для операции должны быть严格控制.

　　Для случаев с трудно поддающимися восстановлению повреждениями желчных протоков в сегментах или долях печени, а также для пациентов с вторичными регионарными некрозами печени, абсцессами печени или камнями в желчных протоках, можно удалить пораженные желчные протоки и соответствующие участки печени. Для пациентов с терминальной желчной болезнью, вызванной билиарной циррозом после сложных травматических повреждений желчных протоков, трансплантация печени может быть единственным эффективным средством.

　　Использование эндоскопических и интервенционных технологий в диагностике и лечении травматических повреждений желчных протоков постепенно увеличивается, но расширение баллонами или установка стентов в области сужения желчных протоков или после операций по анастомозу желчных протоков и кишечника не всегда обеспечивает удовлетворительный долгосрочный эффект. Лишь для небольших травматических повреждений желчных протоков без дефектов тканей эндоскопическая резекция двенадцатиперстной кишки и установка стента могут служить确定为治疗方法. Основная ценность эндоскопических и интервенционных технологий в лечении травматических сужений желчных протоков заключается в их использовании в качестве вспомогательных методов治疗前 для контроля утечки желчи и инфекции, а также для лечения рецидивирующих сужений желчных протоков после операции.

　　Первое: все пациенты должны пройти хирургическое лечение, для少数 пациентов с плохим общим состоянием рекомендуется сначала积极开展非хирургическое лечение, чтобы做好准备 перед операцией.

　　1Если у пациента ранние свежие травмы желчных протоков, короткий участок сужения, можно выполнить анастомоз в конце, поддерживать и дренировать.1лет, но в долгосрочной перспективе результаты часто не удовлетворительны. Если не возможно выполнить анастомоз в конце, при условии, что условия позволяют, можно выполнить различные типы анастомозов желчных протоков с кишечником, но предпочтение отдается-Roux-икроножный отдел-Y-образный анастомоз используется чаще.

　　2Если у пациентов с晚期的 травматическими сужениями или первичными сужениями желчных протоков, возникшими из-за воспаления желчных путей, также выполняется анастомоз желчных протоков с кишечником, чтобы устранить обструкцию желчных путей (см. камни в желчных протоках и холангит).

　　3Если сужение находится в области porta hepatis, особенно если сужены оба openings желчных протоков, необходимо анатомировать porta hepatis, чтобы обнажить участок над сужением.2см желчных протоков, или выполнить частичную резекцию доли печени, чтобы обнажить желчные протоки, которые открываются в правом и левом (и правом) желчных протоках, и сделать боковой анастомоз с Y-образным икроножным отделом.-Боковая или конечная-Боковая анастомоз, требующий максимального удаления камней из верхнего отдела желчных протоков, чтобы улучшить результаты операции.

　　4Для сужения внепеченочных желчных протоков можно использовать свободно трансплантированный икроножный или гастральный лоскут с сосудистым pedicle для восстановления.

　　5Если у пациента первичное сужение желчных протоков, ограниченные изменения печени и тяжелые изменения, можно выполнить частичную резекцию печени, обычно резекцию левого наружного доли печени.

　　6Если у пациента多处病变、伴随结石、肝脏实质损害严重，单纯胆肠吻合无法达到目的时，则需要采用上述联合手术。

　　7Если определенное восстановление невозможно в极少数情况下, суженный участок можно долгосрочно поддерживать с помощью U-образного管的 поддержания или использовать различные виды баллонных катетеров для расширения суженного участка желчных протоков.

　　Второе: выбор времени операции.

　　1Если во время операции обнаружены повреждения, их необходимо своевременно и надлежащим образом обработать;

　　2Если в ближайшее время после операции возникает желтуха или перитонит, немедленно выполните повторную операцию. Если местное воспаление не слишком严重, в зависимости от ситуации выполните修复ную операцию. Если местное воспаление серьезное, ожидается, что восстановление будет успешным, можно сначала выполнить引流 желчных протоков.3～6Неделю, подождите, пока воспаление не исчезнет, а затем выполните операцию;

　　3Для晚期狭窄， особенно для повторного сужения после ремонта, необходимо провести необходимые диагностические исследования, такие как УЗИ, КТ, ERCP и т.д., чтобы уточнить степень и распространенность изменений, а затем провести плановую операцию.