تضيق القناة الصفراوية الجيدة

　　تكون التضيقات الجيدة في القناة الصفراوية أسبابها الأكثر شيوعًا هي إصابة القناة الصفراوية المباشرة أو غير المباشرة أثناء عملية استئصال الكبد، وتشكل نسبة من تضيق القناة الصفراوية الناتج عن العمليات.90٪. معدل إصابة القناة الصفراوية بعد استئصال الكبد بالمنظار (LC) حوالي 0.5%، بينما يبدو أن استئصال الكبد بالمنظار (LC) لم يقلل من معدل مضاعفات القناة الصفراوية، بل زاد.

　　تكون تضيق القناة الصفراوية الجيدة نتيجة لالتئام الأنسجة الضامة في مكان إصابة القناة الصفراوية، وقد تكون ناتجة عن أسباب أخرى. أورد Nagafuchi حالة مريض خضع لعملية LC، حيث حدثت تورمات عصبية创伤ية في القناة الصفراوية، مما أدى إلى تضيق القناة الصفراوية. ليست التورمات العصبية创伤ية هي الأورام الحقيقية، بل هي نتيجة لزيادة في الألياف العصبية التي تسيطر على القناة الصفراوية بعد إصابة القناة الصفراوية، ويكون تضيق القناة الصفراوية من هذا النوع رد فعل سيء للعلاج بالتوسع والقسطرة.

　　عملية زرع الكبد هي أيضًا السبب الرئيسي لتضيق القناة الصفراوية بعد الجراحة. يجب إعادة بناء القناة الصفراوية بعد عملية زرع الكبد، حيث يحدث تضيق غالبًا في مكان التقاء القناة الصفراوية. التهاب البنكرياس المزمن هو واحد من الأسباب التي تسبب تضيق القناة الصفراوية الجيدة. بسبب التمييز الأنatomic الخاص للقناة الصفراوية والبنكرياس، يؤدي مرض القناة الصفراوية والبنكرياس إلى التأثير المتبادل. التهاب البنكرياس المزمن، خاصة التهاب رأس البنكرياس المزمن، يمكن أن يؤثر على القناة الصفراوية النهائية، مما يؤدي إلى تضيق جدار القناة الصفراوية وتضيق القناة الصفراوية، ويمكن أن يسبب أيضًا تضيق القناة الصفراوية بسبب الضغط المباشر من رأس البنكرياس الممتد.30٪ من التهاب البنكرياس المزمن يمكن أن يسبب تضيق القناة الصفراوية الرئيسية.

　　أمراض الأوعية الدموية مثل تصلب الشرايين والتهاب الأوعية المتعددة النodusية قد تؤثر على الأوعية الدموية للكبد أو تشكيل جلطات في الأوعية الدموية للكبد بعد عملية زرع الكبد، مما يؤدي إلى انسداد تدفق الدم في القناة الصفراوية، مما يؤدي إلى تضيق القناة الصفراوية في منطقة الندرة. بالإضافة إلى ذلك، فإن الإصابات في الجزء العلوي من البطن، التهاب القناة الصفراوية الكبيرة، متلازمة Mirriz وما إلى ذلك قد يؤدي أيضًا إلى تضيق القناة الصفراوية.

　　تضيق القناة الصفراوية الجيدة بالإضافة إلى الأعراض العامة، قد يسبب أيضًا أمراضًا أخرى، حيث أن تطور المرض في الحالات الشديدة يكون سريعًا ومتسارعًا، مما يؤدي إلى الالتهاب الحاد للأمعاء الصفراوية (ACST) والتهاب الدم الالتهابي وما إلى ذلك. لذا، يجب العلاج النشط عند اكتشافه، ويجب اتخاذ إجراءات وقائية في حياة اليوم أيضًا.

　　، يجب أن يكون للمريض تاريخ جراحة القناة البحرية أو التعرض للإصابات البطنية أو تكرار التهابات القناة البحرية، ويكون الأعراض التفصيلية كالتالي:

　　(أ) الأعراض

　　1، بعد الجراحة أو الإصابة24، يمكن أن يظهر الصفراء المضبوطة أو تسرب الكلسيات من الفتحة أو في وقت مبكر بعد الجراحة أو الإصابة، يمكن أن يكون هناك ألم في البطن العلوي غير المستمر، والبرد والحمى، والصفراء، والبراز الفاتح اللون لعدة أسابيع أو سنوات.

　　2، يمكن أن يكون هناك علامة تشخيصية ثلاثية من شاركوت (Charcot) أثناء الحالة الحادة.

　　3، في الحالات المزمنة، يمكن أن يكون هناك صفراء طويلة الأمد، نوع حرارة غير منتظم، يزداد لون الصفراء بعد الإصابة بالحرارة، وصلبة الكبد الصفراوية. أو يمكن أن يكون هناك التهاب القناة البحرية دون الصفراء. في الحالات الشديدة، يمكن أن يتحسن المرض بسرعة، ويصبح أسوأ بسرعة، ويظهر ACST، التسمم الدموي، وما إلى ذلك.

　　(ب) الأعراض

　　1، يمكن أن يكون هناك ألم في البطن العلوي أثناء الحالة الحادة.

　　2، يمكن أن يكون هناك الصفراء.

　　3، يمكن أن يكون هناك تضخم الكبد مع الألم.

　　4، يمكن أن تكون هناك أعراض ارتفاع ضغط الدم البابي.

　　مع تراكم الخبرة والتدريبات، أصبحت فكرة “الوقاية هي العلاج” مروجة بشكل متزايد من قبل أطباء الجراحة. في العمليات في الجزء العلوي من البطن، يعتبر الانتباه غير الكافي الخطوة الأولى لحدوث ضيق القناة البحرية الجيدة.

　　1، يجب على العاملين في مجال الرعاية الصحية اتباع القواعد التقليدية للعمليات لتقليل حدوث تلف القناة البحرية الطبي.

　　2، يجب养成熟练的生活习惯， تجنب الإصابات البطنية.

　　3، يجب علاج الأمراض المزمنة مثل حصوات القناة البحرية والعدوى.

　　4، يعتبر تلف القناة البحرية نتيجة خطيرة، لذا من المهم منع حدوثه. في الواقع، يمكن منع معظم تلف القناة البحرية الطبية، ويجب على الطبيب أن يكون منتبهاً تمامًا أثناء الجراحة، ويجب أن تكون العمليات دقيقة، ويجب اتباع خطوات العمليات التقليدية.

　　ضيق القناة البحرية الجيدة يعني تضيق القناة البحرية الناتج عن تلف القناة البحرية والتهاب القناة البحرية المزمن. يمكن أن يحدث بسبب تلف طبي، أو إصابة بطنية، أو حصوات القناة البحرية والعدوى. يجب أن يتم إجراء الفحوصات التالية للمرضى الذين يعانون من ضيق القناة البحرية الجيدة:

　　1، يزيد عدد الخلايا البيضاء والخلايا الوسطية؛ يظهر التحليل إفرازات الصفراء المضبوطة؛ يعاني الكبد من تلف شديد، ويقل رصيد البروتين الأبيض عن البروتين الأحمر. يمكن أن يكون النموذج الناتج إيجابيًا في ثقافة الدم.

　　2، يمكن للتصوير المتجهي للقناة البحرية، والتصوير الشعاعي عبر الجلد في القناة البحرية (PTC)، والتصوير المتجهي للبنكرياس والقناة البحرية (ERCP) أن يظهر موقع ضيق القناة البحرية، الشكل والمساحة. إذا لم يظهر القناة البحرية، لا يمكن استبعاد ضيق القناة البحرية. في بعض الأحيان، يمكن أن يظهر التصوير الشعاعي عبر الوريد للقناة البحرية أيضًا الالتهابات في القناة البحرية.

　　3، يمكن للتصوير بالموجات فوق الصوتية البصرية أن يظهر تمدد القناة البحرية العليا والكلسيات (أو كلاهما). يعتبر التصوير بالموجات فوق الصوتية داخل القناة البحرية (IDUS) لهامشية كبيرة في تشخيص أسباب ضيق القناة البحرية، من خلال ميزات الصور الصوتية المختلفة للاضطرابات في ضيق القناة البحرية، يمكن تمييز بين الالتهابات الجيدة والسيئة للقناة البحرية.

　　4، يمكن لـ MRCP تشخيص ضيق القناة البحرية بعد عملية زرع الكبد بشكل صحيح، ولكن مقارنة بـ ERCP بسبب انخفاض دقة التمييز، تفاصيل الالتهابات غير واضحة، غالباً ما يتم تمييز ضيق القناة بشكل مبالغ فيه.

　　مراقبة ديناميكية الأنزيمات الالكترونيات الحمضية والغاما-أنزيم الجلوتامات، MRCP يمكنه إجراء تشخيص مبكر.

　　معظم حالات ضيق القناة الصفراوية الج良ية تسببها إصابات طبية أو التهاب القناة الصفراوية، ويجب على المرضى الانتباه إلى عاداتهم الغذائية في حياتهم اليومية.

　　1،من الأفضل تقليل استهلاك الدهون، خاصة الدهون الحيوانية، وتجنب الأطعمة الدهنية مثل اللحوم الدهنية والأطعمة المقلية، واستخدام الزيوت النباتية قدر الإمكان بدلاً من الزيوت الحيوانية.

　　2،بعض حالات التهاب الكبد والبولية الناتجة عن ارتفاع مستوى الكوليسترول في الجسم وتعطيل عملية التمثيل الغذائي، لذلك يجب تقليل استهلاك البيض والبيض والكبد والكلى والقلب والدماغ للحيوانات المفترسة.

　　3،من الأفضل طهي الطعام بالتدخين والطهي والتحمير والتحمير، وتجنب تناول الأطعمة المحمرة والمقلية والمشوية والمحفورة.

　　4،زيادة استهلاك الأسماك واللحوم الخالية من الدهون والمنتجات الزراعية والخضروات والفواكه الطازجة الغنية بالبروتينات العالية الجودة والكربوهيدرات، لضمان توفير الطاقة، وتعزيز تكوين الجلوكوز في الكبد، وحماية الكبد.

　　5،من الأفضل تناول الفواكه الطازجة مثل الطماطم والذرة والجزر الغنية بالفيتامين أ للحفاظ على صحة خلايا الغشاء البولي في الكبد، وتجنب تساقط الخلايا البولية لتشكيل نواة الحصى، مما يؤدي إلى تشكيل الحصى أو زيادة حجمها.

　　6،إذا كان ذلك ممكنًا، يمكن زيادة شرب العصائر الطازجة من الخضروات والفواكه مثل عصير الأبجدية والبرتقال والجزر، وزيادة تناول الماء والطعام من حيث المرات والكميات، لزيادة إنتاج وتصريف الصفراء، وتخفيف التهاب القناة الصفراوية وتجنب تراكم الصفراء.

　　7،من الأفضل تقليل استهلاك الأطعمة الغنية بالألياف مثل البروسكوبيا والخس، لتجنب زيادة حركة الأمعاء بسبب الصعوبة في الهضم، مما يؤدي إلى التشنجات البولية.

　　8،من الأفضل الابتعاد عن التدخين والشرب والحد من تناول الأطعمة الحارة والمحفزة مثل زيت السمسم، لتجنب تحفيز الجهاز الهضمي، وتحفيز أو زيادة تفاقم المرض.

　　9،من الأفضل تناول الأطعمة العالية الجودة والسهلة الهضم والخالية من القشور والباردة والغير محرمة والخالية من التأثيرات المحفزة والخالية من الدهون، والابتعاد عن الأطعمة التي تسبب الإثارة للحصول على الراحة في اللحظة الحالية، لتجنب المشاكل غير الضرورية، وحتى التسبب في نزيف القناة الصفراوية وتهديد الحياة.

　　بالنسبة لأغلب حالات ضيق القناة الصفراوية الإصابية،-عملية الربط بين الأمعاء الدقيقة هي أكثر أنواع إعادة بناء القناة الصفراوية تأكيدًا في الأمد البعيد. ولكن نظرًا لعدم وجود نتائج متابعة طويلة الأمد لمجموعات كبيرة من الحالات، لا يزال قيمة هذه التكنولوجيا العلاجية الدقيقة قيد التقييم، ويجب التمسك بمؤشرات الاستجابة الجراحية.

　　بالنسبة لإصابات القناة الصفراوية في أجزاء أو أوراق الكبد التي يصعب إعادة بناؤها وأمراض مثل الوفاة الناتجة عن انسداد الأجزاء الكبدية أو التهاب الصفراء أو حصوات القناة الصفراوية، يمكن إزالة القناة الصفراوية والجزء المتأثر من الكبد. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تصلب الكبد الناتج عن إصابة معقدة في القناة الصفراوية يؤدي إلى مرض الكبد النهائي، قد تكون زراعة الكبد هي الطريقة الوحيدة الفعالة.

　　استخدام تقنيات القسطرة والتحويل الداخلي في علاج وتشخيص إصابات القناة الصفراوية الوراثية يزداد، ولكن استخدام توسيع الفقاعات البالونية أو الدعامات لدعم ضيق القناة الصفراوية أو انسداد吻合ة القناة الصفراوية بعد الجراحة لا يؤدي إلى تأثير طويل الأمد مرضي. يمكن استخدام قطع قناة القولون الداخلي ووضع الدعامة كعلاج نهائي لعدد قليل من الإصابات البسيطة في القناة الصفراوية دون فقدان الأنسجة. أكبر قيمة لتقنيات القسطرة والتحويل الداخلي في علاج ضيق القناة الصفراوية هي كوسيلة داعمة للعلاج قبل الجراحة النهائية للتحكم في تسرب الصفراء والعدوى بعد الجراحة وكذلك معالجة ضيق القناة الصفراوية المتكررة.

　　اول، همه بیماران باید تحت عمل جراحی قرار گیرند، و برای برخی از بیماران با وضعیت بد کلی، باید به طور فعال از روش‌های غیرجراحی استفاده شود تا آماده‌سازی پیش از عمل انجام شود.

　　1در مورد آسیب‌های جدید و تازه کانال‌های صفراوی، تنگی‌های طولانی نیستند، می‌توان اتصال انتهایی انجام داد، و پشتیبانی و رهاسازی انجام داد.1سال، اما اثرات بلندمدت بیشتر رضایت‌بخش نیستند. در صورت امکان، در صورت امکان، می‌توان از انواع مختلف اتصالات کبد-معده استفاده کرد، اما اتصال کبد-معده بهتر است.-Roux روده کوچک-اتصال Y رایج است.

　　2در مورد بیمارانی با تنگی‌های آسیب‌دیده در مرحله پیشرفته یا تنگی‌های اولیه کبدی ناشی از التهاب کانال‌های صفراوی، عمل جراحی کبد-معده انجام می‌شود تا از انسداد کانال‌های صفراوی جلوگیری شود (ببینید: سنگ‌های کانال‌های صفراوی و التهاب کانال‌های صفراوی).

　　3در مورد تنگی‌های ورودی کبد، به ویژه تنگی‌های ورودی دو جانبی کبد، باید ورودی کبد را تشریح کرد تا تنگی بالاتر از آن مشاهده شود.2رگ کبد به طول cm، یا برداشتن بخشی از کبد مربعی برای مشاهده.-جانبی یا انتهایی-اتصال جانبی، نیاز به برداشتن کامل سنگ‌های رگ‌های نزدیک‌تر است تا اثر عمل جراحی افزایش یابد.

　　4در مورد تنگی‌های کبدی خارجی، می‌توان از روده کوچک یا لایه‌های معده با رگ‌های خونی آزاد برای ترمیم استفاده کرد.

　　5در مورد تنگی‌های اولیه کبدی، تغییرات محدود کبدی و موارد شدید، می‌توان عمل برداشتن بخشی از کبد انجام داد، که اغلب برداشتن لوب خارجی چپ کبد است.

　　6در صورت وجود چندین ناحیه آسیب‌دیده، همراه با سنگ‌های کبدی و آسیب جدی به بافت کبدی، عمل جراحی کبد-معده تنها برای دستیابی به هدف کافی نیست، بنابراین باید از روش‌های فوق‌العاده استفاده کرد.

　　7در صورت غیرممکن بودن ترمیم قطعی در موارد بسیار نادر، می‌توان از تنگی‌های بندبندی شده برای پشتیبانی و ثابت کردن تنگی‌های طولانی مدت استفاده کرد، یا از各式 لوله‌های بادکنکی برای扩张 تنگی‌های رگ‌های کبد.

　　دوماً، انتخاب زمان عمل جراحی.

　　1در مورد آسیب‌هایی که در طول عمل جراحی مشاهده می‌شود، باید به سرعت و به طور مناسب اقدام شود;

　　2در صورت بروز یرقان یا پیوسیت در مدت کوتاهی پس از عمل، باید به سرعت دوباره عمل شود، اگر التهاب محلی شدید نباشد، باید بر اساس شرایط عمل ترمیم انجام شود، اگر التهاب محلی شدید باشد و پیش‌بینی شود که ترمیم موفقیت‌آمیز نیست، می‌توان از بایپاس رگ‌دار روده کوچک یا لایه‌های معده برای رهاسازی رگ‌های نزدیک‌تر استفاده کرد.3～6هفته، منتظر消退 التهاب و سپس عمل جراحی شود;

　　3در مورد تنگی‌های پیشرفته، به ویژه تنگی‌های بازپس‌پسندی پس از ترمیم، بررسی‌های تشخیصی لازم مانند ا-ultrasound، CT، ERCP و غیره باید انجام شود تا میزان و دامنه تغییرات مشخص شود و سپس عمل جراحی تعیین‌کننده در زمان مناسب انجام شود.