胆管良性狭窄

　　胆道良性狭窄最常见的病因是胆囊切除术中直接或间接的胆道损伤，占手术引起胆道狭窄的90％。开腹胆囊切除术胆道损伤的发生率约为0.5％，而腹腔镜胆囊切除术（LC）似乎并未降低胆道并发症的发生率反而有升高趋势。

　　手术致胆管狭窄多为胆管损伤部位的纤维瘢痕性狭窄，偶有其他原因所致狭窄。Nagafuchi曾报道一例LC术患者，术后胆总管发生创伤性神经瘤，导致胆管狭窄。创伤性神经瘤非真正肿瘤，而是胆管损伤后，受损的支配胆道的神经纤维过度增生所致，此类胆管狭窄对扩张及支架治疗反应较差。

　　肝移植手术也是导致术后胆道狭窄的一个主要原因。肝移植手术后需进行胆道重建，狭窄往往发生于胆管吻合口处。慢性胰腺炎是引起良性胆管狭窄的原因之一。由于远端胆、胰管解剖上的特殊性，使得胆、胰疾病互相影响。慢性胰腺炎特别是胰头部慢性炎症常波及末端胆管，使胆管壁发生纤维化、狭窄，也可由肿大的胰头部直接压迫胆总管造成胆管狭窄。30％的慢性胰腺炎会并发胆总管狭窄。

　　一些血管性疾病如动脉粥样硬化、结节性多动脉炎等侵及肝动脉或肝移植手术后肝动脉血栓形成都可能导致胆管血供障碍，缺血区胆管发生狭窄。此外，上腹部外伤、硬化性胆管炎、Mirriz综合征等也会致胆管狭窄。

　　胆管良性狭窄除了一般症状外，还会引起其他疾病，本病严重者病情发展快，迅速恶化，出现急性重症胆管炎（ACST）、败血症等。所以一经发现，需积极治疗，平时也应做好预防措施。

　　胆管良性狭窄患者は胆道や上腹部の手術（外傷）の既往歴や反復性胆管炎の既往歴があり、その症状は以下の通りです：

　　(一)症状

　　1、術後24時間以内に閉塞性黄疸が発生したり、胆汁が大量に漏れたり、術後早期に症状がなく、数週間から数年後に時折上腹部の鈍痛、発冷発熱、黄疸、便の色が白くなるなどの症状が見られます。

　　2、急性発作時にはシャルコー（Charcot）三徴候群が見られます。

　　3、慢性の場合は長期間の黄疸、不規則な熱型、黄疸が発熱後に悪化し、胆汁性肝硬変があります。または黄疸がない胆管炎もあります。重症の場合、病状が急速に進行し、ACST、敗血症などの症状が急増します。

　　(二)所見

　　1、発作期に上腹部の圧痛があります。

　　2、黄疸があります。

　　3、肝が腫れ、圧痛があります。

　　4、門脈高圧症の徴候などがあります。

　　治療経験や教訓の積み重ねにより、「予防が重要」という考え方が多くの外科医に提唱されています。上腹部手術では、粗心な態度が胆管良性狭窄を引き起こす最初の段階となります。

　　1、医療業務では看護師や医師は操作手順に厳守し、医源性損傷の発生を減らす必要があります。

　　2、良い生活習慣を身につけ、腹部外傷を避けます。

　　3、胆管結石感染などの原発性疾患を積極的に治療します。

　　4、胆管損傷の結果は深刻ですので、その発生を予防することが非常に重要です。実際には医源性胆管損傷のほとんどは予防可能であり、手術中には手術者は注意を払い、慎重かつ丁寧な操作を行い、一定の操作手順に従う必要があります。

　　胆管良性狭窄とは、胆管の損傷や反復性胆管炎により胆管腔が瘢痕性狭窄した状態を指します。医源性損傷、腹部外傷、胆管結石や感染が原因となります。胆管良性狭窄患者は以下のような検査が必要です：

　　1、白血球、中性球の数が増加し、検査では閉塞性黄疸の所見が見られます。肝機能が著しく損傷し、白蛋白と球蛋白の比が逆転します。血液培養は陽性になることがあります。

　　2、逆行胆道造影、皮膚内肝穿刺胆道造影（PTC）、内視鏡逆行胆管造影（ERCP）により、狭窄部位、形状及び範囲が示されます。胆管が画像に写っていない場合でも、胆管狭窄を除外することはできません。時には静脈胆道造影でも病変胆管が写ることがあります。

　　3、B型超音波は狭窄部近くの胆管の拡張と（または）結石の画像を示します。胆管内超音波（IDUS）は胆管狭窄の原因診断に特別な価値があります。胆管狭窄の異なる病変の画像の特徴を通じて、胆管の良性・悪性病変を区別することができます。

　　4、MRCPは肝移植術後の胆管狭窄を正確に診断できますが、ERCPに比べて解像度が低いため、病変の詳細は鮮明ではありません。狭窄の程度を過大に見ることがよくあります。

　　動態観察アルカリ性リン酸アシダーゼとγ-グルタミルサイクリアーゼ、MRCPで早期に診断することができます。

　　胆管良性狭窄は医源性的または胆管炎症によることが多く、患者は日常生活において食事習慣に特に注意する必要があります。

　　1、脂肪、特に動物性脂肪の摂取量を減らし、脂質の高い肉や揚げ物を食べないようにし、できるだけ植物油で動物性油を代用してください。

　　2、多くの胆嚢炎や胆石症は体内のコレステロールの含有量が高く、代謝障害と確かに関係しています。したがって、魚の卵、様々な卵の卵黄、さまざまな食肉動物の肝臓、腎臓、心臓、脳などコレステロールが高い食物を制限する必要があります。

　　3、調理方法は蒸し、湯通し、煮込み、炒めが最適です。炒め、揚げ、焼き、焼き、塩漬けの食品を大量に摂取しないでください。

　　4、魚、精肉、豆製品、新鮮な野菜や果物などの優れたタンパク質と炭水化物を豊富に含む食品を多く摂り、エネルギー供給を確保し、肝糖元の形成を促進し、肝臓を守るために必要です。

　　5、トマト、トウモロコシ、ニンジンなどのビタミンAを豊富に含む食物を多く摂り、胆嚢上皮細胞の健全を保ち、上皮細胞の脱落が結石の核心を形成し、結石を引き起こすか、結石の増大や増加を防ぐことができます。

　　6、可能であれば、通常は新鮮な野菜や果物のジュース、例えば西瓜汁、オレンジジュース、ニンジンジュースを多く飲み、水の摂取量や食事の回数と量を増やし、胆汁の分泌と排泄を促進し、炎症反応と胆汁停滞を軽減してください。

　　7、大根やセロリなどの食物繊維が豊富な食物を控え、消化不良が原因で腸の動きを増加させ、胆管痛を引き起こさないようにしてください。

　　8、タバコや酒の喫煙をやめ、刺激の強い香辛料や芥末油などの濃い調味料を控え、消化器を刺激し、症状を悪化させないようにしてください。

　　9、軽い流質や半流質の食事を摂り、軽い食事、少ない食物繊維、適切な温度、刺激のない、低脂肪の食事を摂るべきです。一時的な満足を求めて大食いしたり、生命を危険にさらす胆道出血を引き起こすために、決して‘手を放して’食べたり飲んだりしないでください。

　　ほとんどの損傷性胆管狭窄の症例において、胆管と空腸の吻合術は遠期効果が最も確実な胆道再建術式です。しかし、大規模な症例の長期追跡結果が不足しているため、この修復技術の確定治療価値はまだ評価が待っています。手術適応症を厳しく管理する必要があります。

　　再建が難しい肝段や肝葉の胆管損傷、または局所性肝壊死、肝膿瘍、肝管結石の症例では、病変胆管と被災肝葉を一括して切除することができます。複雑な胆管損傷後に胆汁性肝硬化を引き起こし、末期胆病に至った患者に対して、肝移植が唯一有効な手段となります。

　　内視鏡と介入技術が医源性胆管損傷の診治に適用されることが増えていますが、損傷性胆管狭窄や術後の胆管十二指腸吻合狭窄に対して、狭窄部胆管の球囊拡張や支架支撑は満足のいく長期効果を得られません。組織欠損がない軽い胆管損傷であれば、内視鏡下十二指腸乳頭切开と支架の設置が確定治療として適用されます。内視鏡と介入技術が損傷性胆管狭窄の治療で最も重要な価値は、確定手術前の胆汁漏れや感染の管理、術後の胆管狭窄再発の処理としての補助治療手段としてあります。

　　一、すべての患者は手術治療を受けるべきであり、全身状態が悪い少数の患者に対しては、手術前の準備を整えるために、積極的な非手術治療を行うことが適しています。

　　1、早期の新鮮な胆管損傷で狭窄部が長くない場合、端吻合を行い、1年以上サポート引流を行うことができますが、長期的な効果は多くの場合満足のいくものではありません。端吻合ができない場合、条件が許せば、さまざまな種類の胆管と腸の吻合術を行うことができますが、胆管-空腸Roux-Y吻合が最もよく用いられます。

　　2、損傷性狭窄の後期患者や胆道炎症による原発性胆管狭窄の場合、胆管と腸の吻合術を行い、胆道の塞栓を解除します（胆管結石と胆管炎を参照）。

　　3、肝門部の狭窄、特に両側の肝管の開口狭窄の場合、肝門を解剖し、狭窄部以上2cmの肝管を露出させ、または肝方葉の一部切除を行い、狭窄部を露出させます。切開時は狭窄部の上下端を越え、必要に応じて整形し、胆管腔を拡大し、場合によっては胆管（肝）総管、左肝管または（および）右肝管を切開し、Y型空腸の側方-側方または端-側方吻合を行い、近端の胆管内の結石をできるだけ取り除き、手術の効果を高める必要があります。

　　4、肝外の胆管狭窄の場合、血管蒂を持つ自由空腸や胃の一部を用いて修復することができます。

　　5、原発性の胆管狭窄、肝の病変が限局性で深刻な場合、肝部分切除が可能です。これは通常、肝左外葉切除です。

　　6、多处の病変、結石の存在、肝実質の損傷が深刻で、胆管と腸の吻合だけで目的を達成できない場合、上記の組み合わせ手術を適用する必要があります。

　　7、確定的な修復が不可能な非常に少数の場合、狭窄部はU形管で長期間サポート固定することができます。または、さまざまな種類の気球カテーテルで狭窄部の胆管を拡張することができます。

　　二、手術時期の選択。

　　1、手術中に発見された損傷は、迅速かつ適切に処理する必要があります；

　　2、手術後すぐに黄疸や腹膜炎が発生した場合、すぐに再手術を行います。局所の炎症が軽い場合、状況に応じて修復術を行います。局所の炎症が重い場合、修復が難しいと推定される場合は、3～6週間間近くの近端胆管の引流を行い、炎症が消退した後に手術を行います；

　　3、後期の狭窄、特に修復後の再狭窄に対して、必要な診断検査（B超、CT、ERCPなど）を行い、病変の程度と範囲を明確にし、決定的手術を择期に行います。