Estenose benigna da ducto biliar

　　A causa mais comum da estenose benigna da ducto biliar é a lesão direta ou indireta da via biliar durante a colecistectomia, representando a maioria das estenoses biliares causadas por cirurgia.90%. A taxa de lesão da via biliar durante a colecistectomia aberta é aproximadamente 0.5%, enquanto a colecistectomia laparoscópica (LC) parece não ter reduzido a taxa de complicações da via biliar, mas tem uma tendência de aumento.

　　A estenose do ducto biliar causada por cirurgia é geralmente uma estenose fibrosa escarasiforme no local de lesão do ducto biliar, e ocasionalmente uma estenose causada por outras razões. Nagafuchi relatou um caso de paciente submetido a cirurgia de colecistectomia laparoscópica (LC), onde ocorreu um neurinoma traumático no ducto biliar comum após a cirurgia, resultando em estenose do ducto biliar. O neurinoma traumático não é um tumor verdadeiro, mas a hiperplasia de fibras nervosas que controlam o ducto biliar após lesão do ducto biliar. Este tipo de estenose do ducto biliar responde mal ao tratamento de dilatação e stent.

　　A cirurgia de transplante hepático também é uma das principais causas da estenose biliar pós-operatória. Após a cirurgia de transplante hepático, é necessário realizar a reconstrução da via biliar, e a estenose geralmente ocorre no local de anastomose do ducto biliar. A pancreatite crônica é uma das causas da estenose benigna do ducto biliar. Devido à característica anatômica especial do ducto biliar e do ducto pancreático distal, doenças do ducto biliar e do pâncreas se influenciam mutuamente. A pancreatite crônica, especialmente a inflamação crônica no cabeça do pâncreas, geralmente afeta o ducto biliar terminal, resultando em fibrose da parede do ducto biliar e estenose. Também pode ser causada por compressão direta do ducto biliar comum por um pâncreas aumentado de volume.30% da pancreatite crônica apresentará estenose da via biliar comum.

　　Doenças vasculares como a aterosclerose arterial, a pancreatite nodular e outras que afetam a artéria hepática ou a formação de trombose na artéria hepática após a cirurgia de transplante hepático podem levar a uma obstrução da circulação biliar, resultando em estenose do ducto biliar. Além disso, ferimentos traumáticos na cavidade abdominal, colecistite esclerosante, síndrome de Mirriz e outros também podem levar a uma estenose do ducto biliar.

　　A estenose benigna da ducto biliar, além dos sintomas gerais, pode causar outras doenças. A doença grave evolui rapidamente, piorando rapidamente, e pode levar a uma síndrome de colecistite aguda grave (ACST), septicemia e outros. Portanto, uma vez detectada, é necessário tratar ativamente e tomar medidas preventivas diárias.

　　Patients with benign biliary strictures have a history of biliary or upper abdominal surgery (trauma) or recurrent cholangitis, and their symptoms are detailed as follows:

　　(I) Symptoms

　　1Postoperative (injury)24Obstructive jaundice or the efflux of a large amount of bile from the orifice within hours, or early postoperative asymptomatic, with intermittent dull pain in the upper abdomen, chills, fever, jaundice, grayish stools, etc. for several weeks to several years.

　　2Acute attacks may have Charcot's triad.

　　3Chronic cases have long-term jaundice, irregular fever, deepening jaundice after fever, cholestatic liver cirrhosis. Or cholangitis without jaundice. Severe cases have rapid progression of the disease, rapid deterioration, and the appearance of ACST, sepsis, etc.

　　(II) Signs

　　1Upper abdominal tenderness during the acute phase.

　　2Jaundice.

　　3Liver enlargement and tenderness.

　　4There may be signs of portal hypertension.

　　With the accumulation of treatment experience and lessons, the concept of 'prevention first' is being promoted by more and more surgeons. In upper abdominal surgery, carelessness is the first link in causing benign biliary strictures.

　　1In medical work, medical staff should strictly follow operational routines to reduce the occurrence of iatrogenic injury.

　　2Develop good living habits, avoid abdominal trauma.

　　3Aggressive treatment of primary diseases such as bile duct stones and infection.

　　4The consequences of bile duct injury are serious, so it is very important to prevent its occurrence. In fact, the vast majority of iatrogenic bile duct injuries can be prevented. The surgeon should concentrate on attention, operate carefully and meticulously, and follow certain operational routine steps.

　　Benign biliary strictures refer to the scar contracture of the bile duct lumen caused by bile duct injury and recurrent cholangitis. It can be caused by iatrogenic injury, abdominal trauma, and bile duct stones, infection. The examinations that patients with benign biliary strictures need to do include:

　　1Increased white blood cells and neutrophils; laboratory tests show obstructive jaundice; severe liver function impairment, inverted white and globulin ratio. Blood culture may be positive.

　　2Retrograde cholangiography, percutaneous transhepatic cholangiography (PTC), and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) can show the location, morphology, and extent of the stenosis. If the bile duct is not visualized, biliary stenosis cannot be ruled out. Sometimes, intravenous cholangiography can also show the affected bile duct.

　　3B-type ultrasound can show the ultrasound image of bile duct dilatation at the proximal stenosis and (or) calculus. Intra-ductal ultrasound (IDUS) has special value in the diagnosis of the etiology of bile duct stenosis, as it can differentiate between benign and malignant bile duct lesions through the characteristic ultrasound images of different lesions in bile duct stenosis.

　　4MRCP can correctly diagnose biliary strictures after liver transplantation, but compared to ERCP, due to lower resolution, the details of the lesions are not clear enough, and the degree of stenosis is often exaggerated.

　　Dynamic observation of alkaline phosphatase and γ-Glutamyltransferase and MRCP can make an early diagnosis.

　　A estenose biliar benigna é geralmente causada por iatrogenia ou inflamação biliar, e os pacientes devem prestar atenção à dieta diária.

　　1Deve-se reduzir ao mínimo a ingestão de gorduras, especialmente gorduras animais, evitar a ingestão de carne gorda e alimentos fritos, substituindo o mais possível óleo vegetal por óleo animal.

　　2Um grande número de casos de colecistite e cálculos biliares estão relacionados com um conteúdo de colesterol muito alto e disfunção metabólica no corpo, portanto, deve-se limitar o consumo de ovos de peixe, gema de ovos de todos os tipos, fígado, rim, coração e cérebro de todos os tipos de animais alimentares ricos em colesterol.

　　3A cocção de alimentos deve ser feita por vaporização, cozimento, cozimento lento e estufado, evitando-se o consumo em grande quantidade de alimentos fritos, fritos, assados, fumados e enlatados.

　　4Deve-se aumentar a ingestão de alimentos ricos em proteínas de alta qualidade e carboidratos, como peixe, carne magra, produtos lácteos frescos e frutas, para garantir a供应 de calor, promovendo a formação de glicogênio hepático e protegendo o fígado.

　　5Deve-se consumir mais alimentos ricos em vitamina A, como tomate, milho e cenoura, para manter a integridade das células epiteliais da vesícula biliar, evitar a desescamação das células epiteliais para formar o núcleo de cálculo e provocar cálculos, ou aumentar o tamanho e o número de cálculos.

　　6Se possível, deve-se beber mais sucos de vegetais ou frutas frescas, como suco de melancia, laranja e cenoura, e aumentar a ingestão de água e comida, para aumentar a secreção e excreção da bile, aliviar a reação inflamatória e a estagnação da bile.

　　7Deve-se consumir menos alimentos ricos em fibra, como couve e aipo, para evitar que a dificuldade de digestão aumente a peristalse intestinal, resultando em cólicas biliares.

　　8Deve-se evitar fumar, beber álcool e consumir alimentos picantes e刺激性, como mostarda de mostarda, para evitar a estimulação do trato gastrointestinal, provocar ou agravar a doença.

　　9Deve-se consumir uma dieta leve, fácil de digerir, baixa em fibra, apropriada em temperatura, sem刺激性 e baixa em gordura, evitando-se consumir em grande quantidade para não causar problemas desnecessários, até mesmo provocar hemorragia biliar e ameaçar a vida.

　　Para a maioria dos casos de estenose biliar iatrogênica, a bile duct-A anastomose de jejuno é a técnica de reconstituição biliar com o efeito mais confiável a longo prazo. No entanto, devido à falta de resultados de seguimento a longo prazo de grandes casos, o valor terapêutico real dessa técnica de reparo ainda precisa ser avaliado, e é necessário controlar rigorosamente as indicações cirúrgicas.

　　Para lesões biliárias de segmentos ou lobos hepáticos difíceis de reconstruir e casos de necrose hepática segmentária secundária, abscesso hepático ou cálculos biliares, pode ser removido o ducto biliar danificado e o segmento hepático afetado. Para pacientes com cirrose biliar secundária após lesão biliar complexa que causou doença biliar terminal, o transplante hepático pode ser a única medida eficaz.

　　O uso de técnicas endoscópicas e intervencionistas na diagnóstico e tratamento de lesões biliárias iatrogênicas está aumentando gradualmente, mas a dilatação balônica do segmento estenótico da bile duct ou o suporte de stent após a anastomose biliopancreática cirúrgica não pode garantir um efeito terapêutico a longo prazo satisfatório. Apenas algumas lesões biliárias leves sem defeito de tecido podem ser tratadas de maneira definitiva por incisão papilar duodenal endoscópica e colocação de stent.

　　I. Todos os pacientes devem submeter-se a tratamento cirúrgico, para alguns que têm condições gerais ruins, é aconselhável realizar tratamento não cirúrgico ativo primeiro, para fazer boas preparações pré-operatórias.

　　1Para ferimentos frescos no ducto biliar em estágio inicial, a seção estenótica não é longa, pode ser feita anastomose terminal, suporte e drenagem1Anos, mas os resultados a longo prazo são frequentemente insatisfatórios. Não é possível fazer anastomose terminal, se as condições permitirem, pode ser realizada várias tipos de anastomose biliar-entérica, mas com o ducto biliar-Intestino delgado Roux-Anastomose Y é mais usada.

　　2Para os pacientes em estágio avançado com estenose traumática ou estenose biliar primária causada por inflamação biliar, também é realizada a anastomose biliar-entérica para aliviar a obstrução biliar (ver cálculos biliares e inflamação biliar).

　　3Para as estenoses na porta hepática, especialmente as estenoses na abertura bilateral do ducto hepático, deve ser feita a anatomia da porta hepática para expor acima da estenose.2O ducto hepático de cm, ou excisão parcial do lobo hepático quadrado para expor. Na abertura, é necessário cruzar os extremos superior e inferior da estenose, e, se necessário, para alongar, expandir o canal biliar, até que seja necessário abrir o ducto biliar geral, o ducto hepático esquerdo ou (e) o direito, e anastomose lateral com o intestino delgado Y.-Lateral ou terminal-Anastomose lateral, exigindo que se tirem o máximo possível de cálculos do ducto biliar proximal para melhorar os resultados cirúrgicos.

　　4Para as estenoses biliárias extra-hepáticas, pode ser usado um íntimo de intestino delgado ou um pedaço de estômago com um pedúnculo vascular para a reparação.

　　5Para as estenoses biliárias primárias, lesões hepáticas limitadas e graves, é possível realizar a reseção parcial do fígado, geralmente a excisão do lobo externo esquerdo do fígado.

　　6Se houver múltiplas lesões, cálculos e lesões graves do parênquima hepático, e a anastomose biliar-entérica simples não puder alcançar o objetivo, é necessário adotar cirurgias combinadas como acima.

　　7Quando a reparação definitiva não é possível em poucos casos, a seção estenótica pode ser suportada e fixada por um longo tempo com um tubo U ou expandida com vários cateteres balônicos para a seção biliar estenótica.

　　II. Escolha do momento da cirurgia.

　　1Danos encontrados durante a cirurgia devem ser tratados imediatamente e corretamente;

　　2Se aparecer icterícia ou peritonite pós-operatória em breve, operar novamente imediatamente, se a inflamação local não for grave,应根据情况行修复术，se a inflamação local for grave, a reparação é difícil de ser bem-sucedida, primeiramente draining o ducto biliar proximal.3～6Semana, aguarde a regressão da inflamação antes de operar;

　　3Para as estenoses avançadas, especialmente as estenoses pós-reparação, é necessário realizar exames diagnósticos necessários, como ultrassonografia, TC, ERCP, etc., para determinar a gravidade e a extensão da lesão, e planejar cirurgias definitivas.