胆系の疾患

　　胆系の疾患は範囲が広く、その病態や原因も異なります。以下では、胆石症や胆嚢炎を例に、原因についてご紹介します。

　　1. 胆石症

　　さまざまな種類の胆石は、その原因と発病機序が異なります。現在、代謝障害、胆道感染、異物核などがある理論がありますが、多くの問題が未解明です。

　　1、肝臓のコレステロール代謝異常または胆汁酸の肝腸循環障害：正常な胆汁では胆汁酸と胆汁酸塩、リポイドが一定の割合でミクロサンドルムを形成し、分散して溶解されています。胆嚢が器質的または機能的な病変を起こすと、胆汁中のコレステロール含有量が高くなり、胆汁酸塩やリポイドの濃度が低下し、三つの正常な割合が破壊され、結石を引き起こす胆汁が形成されます。

　　2、胆道感染：胆嚢粘膜が濃縮された胆汁や逆流した膵液の化学的な刺激により炎症が引き起こされます。これに基づき、再発性感染が起こりやすく、炎症が悪化します。細菌は胆汁酸を遊離胆汁酸に分解し、後者は微粒子形成能力が低いです。感染性胆汁中の細菌は大腸菌が多く、細菌性β-グルコサミル酸酶は結合胆汁酸を遊離胆汁酸に変換します。胆道炎症時、胆汁中のカルシウムイオンの含有量が増加し、胆嚢粘膜がカルシウムを分泌し、胆汁酸カルシウムが沈殿し、析出しやすくなります。さらに、寄生虫の残体、卵、胆嚢から脱落した上皮細胞や粘液などが胆石の核心となり、コレステロール結晶の連続的な沈着を助け、胆石や胆沙の形成を促進します。粘液は胆汁の粘稠性を増加させ、コレステロール結晶を網羅しやすく、胆石の増大を促進します。中国では胆道寄生虫（アスカリス、シャコウコウコウ）の感染が多く、胆色素カルシウム石の発生と重要な因果関係がありますが、この関係は絶対的な必然性はありません。個々の違いや内在的要因の問題も関与しています。

　　3、胆汁停滞：胆管の炎症が胆嚢括約筋の痙攣、胆道の閉塞、胆道口括約筋機能の障害、肌嚢運動障害、長時間の静坐、肥満、妊娠が腹壁を弛緩させ、内臓が下垂し、胆嚢の張力が低下し、排空が遅延します。

　　さらに、精神的な抑うつや緊張が内臓植物神経機能の失调を引き起こし、胆嚢機能に影響を与え、胆汁が停滞します。胆汁が胆嚢に停滞すると、水分の再吸収が増加し、胆汁が過度に濃縮され、既に臨界饱和度に達しているコレステロールが過饱和状態に至りやすくなります。これにより、胆嚢粘膜を刺激し炎症を引き起こします。胆汁のアルカリ度が高まり、胆汁酸がコレステロールを溶かす能力が低下し、胆汁成分のバランスが崩れます。胆汁の停滞とその理化性の変化は、胆色素結石形成を促進する内因となります。

　　4、飲食要因：胆石の形成は、栄養過剰、不足、不均衡と一定程度の関係があります。西洋の食事ではエネルギーが高く、動物性脂肪や精製糖が多く、食物繊維が不足しているため、胆石症を引き起こす飲食要因となります。実際の証明では、食物繊維（麦繊維など）は胆汁酸と結合し、胆汁中のコレステロールの溶解度を高めることができます。胆汁成分の変化により胆石の形成を減少させることができます。アフリカの土著民の食事では食物繊維が多く、精製糖が少なく、胆石症の発病率が最も低いです。大量の精製糖の摂取は、肝内でのコレステロールの合成を増加させ、肝臓が胆汁酸を分泌するのを抑制し、胆汁酸代謝池を縮小させます。過食、運動不足、エネルギー摂取過剰は、体重増加を引き起こし、肝臓で合成および分泌されるコレステロールが増加し、胆石形成に有利な条件を提供します。

　　5、エストロゲン：エストロゲンは肝臓の酵素系に直接影響を与え、トリグリセリドが増加し、胆汁酸の合成を抑制し、コレステロール濃度が上昇し、飽和を超えて沈殿物が形成されます。さらに、エストロゲンは胆嚢の張力と排空を乱し、胆汁の停滞を引き起こし、胆石の形成を促進します。したがって、成人女性や複数回妊娠した女性では、コレステロール結石の発病率が男性や不妊女性よりも著しく高くなります。長期にわたってエストロゲンを使用する人々も、コレステロール結石の発病率が高くなります。これにより、エストロゲンが胆石形成に影響を与える可能性があることが示されています。

　　6、遺伝的要因：一部の遺伝性「胆石素質」を持つ人々では、先天性に胆汁中の胆汁酸含量が低いため、コレステロールが過剰に飽和し、沈殿して結石を形成しやすくなります。これが胆石症の「家族集団性」を表現します。

　　7、他の原因：糖尿病、腎炎、甲状腺機能低下、血中コレステロール濃度の上昇、胆汁中のコレステロール排出量の増加など、コレステロール結石が発生しやすい状態です。溶血性疾患を持つ人々は胆石症の発病率が高く、溶血時には結合胆紅素が大量に形成され、完全に再吸収されないため、胆汁中の胆紅素が増加し、結石として沈着します。アンスロインやニコチン酸などの薬物を長期にわたって服用することでも、本疾患の発病リスクが増加します。さらに、胆嚢の排空機能を損なう手術や、胆汁の停滞や胆紅素の再吸収の減少を引き起こす小肠遠端の広範囲切除などが影響を与えます。胆道手術が引き起こす胆道狭窄、慢性炎症、留置カテーテル、または縫合線なども、胆石の形成を促進することがあります。

　　二、胆嚢炎

　　急性腫瘍性胆嚢炎は非特異的な症状であり、結石がある胆嚢に多く見られ、胆管結石や胆道虫など他の病気に続発することもあります。胆道の塞栓や細菌感染が一般的な原因です。近隣の臓器の化膿性変化も直接胆嚢に影響を与えることがあります。さらに、胆嚢粘膜は濃縮された胆汁や逆流した膵液の化学的な刺激によって炎症を引き起こし、二次的な細菌感染を招き、炎症を悪化させます。一般的には40歳以上の人に多く、特に肥満や子供が多い女性に多いです。

　　慢性胆嚢炎はほとんどが急性腫瘍性胆嚢炎の後遺症であり、急性胆嚢炎が慢性胆嚢炎の急性発作であるとも言われています。胆石は慢性胆嚢炎で最も一般的な原因であり（胆嚢炎が胆石症を併発している場合、胆石が占める割合は65～75％）、胆道が胆石で塞がれ、感染が引き起こされます。さらに胆嚢に影響を与え、胆嚢壁が肥厚し、萎縮し、胆嚢积水が発生します。胆嚢機能が失われ、胆汁成分が変化することでも慢性胆嚢炎が引き起こされます。発病前に多くの場合、不適切な食事、過労、精神的な刺激などの原因があります。

　　胆系疾患はその病態の種類が異なるため、合併症も異なります。以下では、胆嚢虫が例として、胆系疾患の合併症について説明分析します。虫が胆道に入った後もすぐに合併症が発生するとは限りません。抵抗力が低下し、胆道が塞がれ、胆汁の引流がうまくいかない場合にのみ合併症が発生する可能性があります。よくある胆外合併症としては以下のようなものがあります：

　　1、肝膿瘍

　　肝内胆管炎の上に、肝炎や肝膿瘍が発生することがあります。肝膿瘍は通常、複数の分散した小膿瘍です。膿瘍が破裂すると、横隔膜下の膿瘍や膿胸が発生することがあります。

　　2、急性膵炎

　　急性膵炎の発症率は3.5％です。蛔虫がOddi括約肌を刺激し、収縮し、虫体が塞栓を引き起こすことで、胆汁と膵液の引流が妨げられ、感染した胆汁と（または）膵液が逆流し、膵酵素が活性化して急性膵炎を引き起こします。虫体が膵管に侵入すると、壊死性膵炎を引き起こすことがあります。虫卵が膵管に沈着すると、炎症や繊維化を引き起こし、慢性膵炎を引き起こすことがあります。これは中国の早期の膵炎の特殊な原因です。

　　胆の病気の症状はさまざまです。以下に胆石症や胆嚢炎を例にとって、具体的に説明します：

　　1、胆石症

　　胆石症は再発することが多く、時には数十年も持続することがあります。胆石は症状がなく、または間断的な右上腹部の重い沈重痛を感じることがあります。结石が胆嚢管を塞栓すると、痛みが発生し、右肩に放散します。嘔吐、嘔吐、発熱が伴います。急性胆嚢炎を引き起こすことがあります。胆嚢が腫れ、圧痛があります。X線検査で结石が見られます。胆総管の结石は、上記の症状に加えて、胆総管が塞栓されたために黄疸、痛み、寒気、発熱が見られます。膿性胆管炎や急性膵炎が并发することがあります。肝細胞が重篤に損傷すると、凝固因子の生成に影響を与え、出血傾向が見られ、さらに繊維化変化が進行し、胆汁性硬化が引き起こされることがあります。胆道造影で胆総管が肥大したり、透過領域が現れます。

　　2、胆嚢炎

　　急性胆嚢炎の主な症状は、右上腹部の持続的な痛み、発作性の痺れ痛、腹筋の緊張や硬直です。右肩に痛みが放散することが多く、嘔吐、嘔吐、発熱が伴います。膿性胆嚢炎や炎症が胆総管に拡がった場合、寒気、高熱、黄疸が見られます。胆嚢領域の圧痛が明確です。胆嚢粘膜が腫れ、充血し、その後胆嚢壁に波及すると胆嚢が膨張します。特に老年の重症例では、胆壁が膿性、壊死、穿孔し、休克的発生が容易です。炎症が消えれば、繊維化の瘢痕が残ります。炎症は胆汁の成分比に影響を与え、胆石の形成を促進します。结石は胆道の引流を妨げ、炎症の発作を促進し、両者が共存し、原因と結果が相互に関連しています。胆総管の结石による胆のう炎が、结石が排出され、塞栓が解除された後、胆のう炎は徐々に消退します。

　　慢性胆嚢炎の症例には症状が全くない場合があります。あるいは、右上腹部の軽い痛み、腹部の膨満感、打ち隔たり、食欲不振を感じることがあります。高脂肪の食事を摂取した後、消化不良が顕著です。上腹部に軽い圧痛があるだけで、他の陽性の体徴はありません。

　　胆の病気を予防するためには、生活で飲食衛生に注意し、感染の発生を防ぐ必要があります。炎症が発生した場合、適切な抗生物質を迅速に使用してください。食事のバランスを取ることをお勧めします。動物脂肪を多く含む食物、特に脂肪肉や動物油などは過剰に摂取しないでください。腸虫（主に蛔虫）がある場合、適切な駆虫薬を迅速に使用し、十分な量を使用してください。駆虫薬の使用不足は、蛔虫が活発になり胆道に侵入し、塞栓を引き起こし、胆嚢炎を引き起こすことを防ぐために重要です。胆嚢炎の予防と治療の方法には以下のようなものがあります：

　　1、要经常做一些体力活动，使全身代谢活跃起来，特别是脑力劳动和上班老是坐着不动的中年人，更要有意识地多做体力劳动，防止过度的肥胖，因为肥胖是胆囊炎或胆结石的重要诱因。

　　2、要讲究饮食卫生，切忌暴饮暴食，适当节制脂肪食物。因为吃带脂肪的食物以后，会反射性地使胆囊收缩，一旦收缩过于强烈便导致胆绞痛的急性发作。

　　3、秋凉以后要注意保暖，尤其是睡觉时要盖好被，防止腹部受凉，因为肚子受凉以后会刺激迷走神经，使胆囊强烈收缩。

　　4、胆石症や腸内寄生虫病があることが証明された場合は、早期治療を行い、胆嚢炎を避けることが重要です。

　　5、漢方薬を飲むこともできます。効果も良いです。

　　胆道疾患では血液検査、B超および肝胆機能検査を行うことができます。具体的には以下の通りです：

　　1、白血球：急性胆嚢炎と慢性胆嚢炎の急性発作時増加します。

　　2、糞検蛔虫卵：胆道蛔虫症が陽性になることがあります。

　　3、十二指腸引流（DJT）：胆汁が流出しない場合、総胆管が結石で塞がれていることを示唆します。胆汁の粘稠度が増加すると、胆嚢や胆管の炎症、胆石症を示唆します。大量の上皮細胞が見られると、胆道炎、十二指腸炎を示唆します。A管から大量の白血球が見られると、十二指腸炎や結石の可能性があります。DJTでは寄生虫卵が見つかり、培養で病原菌が見つかることがあります。B管から大腸菌、カビ菌が見つかると、診断の意味が大きくなります。

　　4、胆红素測定：通常、総胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、間接胆红素（IBiL）の三項が上昇すると、肝細胞性黄疸と診断されます。胆石症、胆嚢炎、胆道狭窄が黄疸を伴う場合、通常は阻塞性黄疸で、TbiLとDbiLが上昇します。TbiLとIbiLが上昇すると、溶血性黄疸と診断されます。

　　5、アルブミンアミノトランスフェラーゼ：増加。

　　6、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ：阻塞性黄疸時に増加。

　　7、GGT：肝胆系の悪性腫瘍や胆道疾患の診断に重要な価値があります。

　　8、アルカリ性リガーゼ：増加。

　　9、脂肪分解酵素：増加。

　　10、アセトアルデヒド還元酵素：胆嚢炎が増加。

　　11、レシチンアミノペプチダーゼ：増加。

　　12、アデノシン脱水酸酵素：肝胆疾患の増加。

　　胆嚢切除術後の食事は注意を払い、少食多餐にし、栄養が豊富で、脂質が少なく、味が適切で消化しやすいものを選ぶことが重要です。患者が食事を摂取することを励ます必要があり、栄養を補給することでより良い結果を早く得ることができます。コレステロールが高い食事を控え、コレステロール代謝障害を軽減するために、動物の内臓、卵黄、塩鴨卵、松花卵、魚卵、蟹黄など、コレステロールが高い食事は制限して摂取してください。

　　海藻や海鮮は制限して摂取し、ヨーグルトを適量飲用し、適度な運動を行い、手術後は十分な休息を取ることをお勧めします。具体的な痛みの原因については、診療医に再診して相談してください。タバコや酒は避け、病状に悪影響を与えないようにしてください。一般的な常識によると、胆嚢切除術後6ヶ月以内は、軽やかで、脂質が少なく、高タンパク質（卵黄を食べない）、高カロリーの食事原則を守り、少食多餐の食事方法を取ることを推奨します。手術後の一定期間（約半年）に、身体が良好な状態であれば、脂肪を少しずつ増やし、腹部の不快感や下痢などの消化不良を引き起こさないようにしてください。

　　患者は食事を適切に計画し、軽やかで、粗繊維の食物を多く摂取し、多くの水を飲むことで、高血圧、高脂血症、習慣性便秘などの予防に役立ちます。良い生活習慣を身につけることで、多くの病気の発症や進行を予防し、効果的に制御することができます。

　　胆道疾患の急性発作期はまず非手術療法を行い、症状が制御された後、詳細な検査を行い、正確な診断を行い、適切な治療法を選択します。重症の場合や非手術療法が効果がない場合は、早期の手術療法が必要です。

　　一、非手術療法

　　1、適応症：

　　（1）初発の若年患者；

　　（2）非手術療法で症状が急速に軽減した場合；

　　（3）症状が非典型的な場合；

　　（4）発病から3日以上経過し、緊急手術の指征がない場合で、非手術療法で症状が軽減した場合。

　　2、針治療、漢方薬治療。

　　3、一般的な非手術療法には、安静卧床、食事制限または低脂食事、輸液、必要に応じて輸血、水分・電解質および酸塩基バランスの乱れを是正し、広範囲の抗生物質、特にグラム陰性菌に敏感な抗生物質および抗アナエローバクテリアの薬物（如ビオフェニルなど）を使用します。最も適切な治療は細菌培養の結果に基づいて適切な薬物を使用することです。

　　4、慢性症例の治療には、去水酸胆汁、胆汁酸ナトリウム、消炎利胆剤、利胆素、胆楽などの利胆剤を使用し、同時に食事の調節に注意し、発作を制御することができます。文献報告では、去水酸鹅胆酸（CDCA）、熊去水酸胆酸（UDCA）を溶石治療に使用し、一部の胆石が縮小または消失することが報告されていますが、使用期間が長い（一般的には半年から1.5年）であり、大量使用すると肝臓に損害を与え、服用を中止すると結石が再発するため、適切な症例に対して試用することができます。

　　5、皮膚内視鏡下胆道引流術（PTD）は、胆管が重篤に閉塞している場合や化膿性胆管炎の場合、胆道を引流し胆道圧を低下させ、感染を制御し、死亡率を減少させ、手術時間を確保するためにPTD術が行われます。

　　6、内視鏡下十二指腸乳頭切开術（EPT）は、直径＜3cmの胆総管結石に適応し、乳頭狭窄がERCPで確認され胆総管拡張、胆汁停滞などの症状がある場合に適用されます。術後は自発的に結石が排出されるか、または取石器具で結石を取り除き、同時に胆総管に長引留管を設置し、胆汁を鼻から排出する方法が採用されます。

　　7、体外衝撃波結石破砕術は胆囊結石に対して効果が低く、結石を破砕することはできますが、必ずしも完全に排出できないため、再発結石の可能性があります。また、ある程度の合併症があり、価格が高価です。胆管内結石には試行することができます。

　　二、手術療法

　　急性期に明らかな全身中毒症状、腹膜刺激症状、黄疸が悪化した場合、緊急手術が必要です。長い病歴、反復発作、胆道に明らかな器質的な変化がある場合、例えば結石性胆囊炎、大きな胆管結石、原発性胆管結石、重い症状を持つ肝内結石、再発性胆管結石が胆（肝）管に明らかに拡張している場合、または胆道感染がOddi括約筋狭窄と合併している場合、急性症状が制御された後、計画的に手術を行います。手術方法は以下の通りです：

　　1、胆囊切除術は胆囊結石、急慢性胆囊炎の主要な外科的治療方法であり、病巣を完全に消除し、手術の効果が満足しています。しかし、結石性でない胆囊炎の場合、結石性胆囊炎よりも効果が低いため、慎重な態度を取るべきです。胆囊切除術後、胆管は代償的に拡大し、生理に大きな影響を与えません。ただし、胆汁が十分に濃縮されず、脂肪の消化が少し弱くなるだけであり、したがって、正しい胆囊切除術は患者に無害です。手術方法は2種類あり、胆囊底から始まる逆行法と胆囊頸から始まる順行法の胆囊切除術があります。一般的には前者が多く使用されます。この方法は胆管の損傷を避けることができますが、後者は出血が少なく、ただし胆囊周囲の炎症が重い場合、手術が難しいことがあります。最近、適切な症例に対して腹腔鏡胆囊切除術（LC）が行われています。

　　2、胆囊切开術は近年はあまり使用されていません。胆囊の周囲に炎症性粘连が重く、胆囊切除が非常に難しく、胆（肝）管の重要な組織に損傷を与える可能性がある場合、または胆囊周囲の膿瘍、胆囊の壊疽、穿孔、腹膜炎、重篤な状態、または年配で全身の状態が悪く、胆囊切除術を耐えられない場合にのみ適用されます。この手術の目的は、减压引流を切開し、結石を取り出して危険期を乗り越え、その後、状況に応じて胆囊切除術を行うことを意図しており、したがって、患者は再手術の苦痛に耐える可能性があります。そのため、乱用は避けるべきです。

　　3、胆管探查引流術は胆管結石治療の基本方法です。

　　4、胆腸内引流術。

　　5、肝葉切除術は、肝内胆管結石が多く、一側の肝葉（部）に限られており、他の方法で結石を完全に取り除くことができない場合、または肝組織が萎縮している場合、病変した肝葉（部）を切除して病巣を根絶する必要があります。