膵臓假性嚢胞

　　一、発病原因

　　1、HowordとJordenの分類法：これは最もよく使われる分類法で、假性嚢胞を5つのカテゴリーに分類し、主に炎症後および外傷後の假性嚢胞が多く、他は比較的稀です。

　　（1）炎症後の假性嚢胞：急性および慢性膵炎を含みます。約80％を占め、アルコール性膵炎が最も一般的で、次に胆石性が多いです。中国では胆石性が多いです。他の原因としては高脂血症などがあります。

　　（2）外傷後の假性嚢胞：約10％を占め、鈍性外傷、穿刺外傷および手術を含みます。

　　（3）特発性または原因不明。

　　（4）腫瘍による假性嚢胞：膵管の閉塞により膵炎が発生します。

　　（5）寄生虫性假性嚢胞：蛔虫性や包虫性嚢胞など、寄生虫によって膵臓の局所的な壊死が嚢胞を形成します。

　　2、急、慢性分類：假性嚢胞を急性と慢性に分類し、治療法の選択に役立ちます。

　　（1）急性假性嚢胞：急性膵炎または膵の外傷により膵液や漏出液が蓄積し、近くの浆膜、結膜、腹膜などで嚢胞が形成されます。早期の嚢胞液は吸収しやすいですが、嚢胞壁が厚くなったり繊維化したりすると、嚢胞は吸収しにくくなります。

　　（2）慢性假性囊肿：慢性胰腺炎後に発生し、急性胰腺炎の発作はありません。比較的太い膵管の閉塞により小さな膵管や腺腫が拡張し、上皮細胞が萎縮し、「滞留性」の嚢胞が形成され、徐々に大きくなり、膵臓の範囲を超えることがあります。同時に比較的厚い嚢胞壁も形成され、嚢胞液は吸収しにくくなります。

　　しかし、急性膵炎が発病後形成された嚢腫は、6週間未満が急性であり、6週間以上が慢性であると考える人もいる。

　　3、YeoとSarrの分類近年の臨床研究によると、偽嚢腫の原因が同じであっても、各報告の治療効果や予後には大きな差がある。これは病理学的なタイプが異なるためで、偽嚢腫の伝統的な概念は比較的広範囲であり、医師が治療を行う際には、嚢腫が膵管と相通しているかどうかや嚢内に壊死組織があるかどうかを区別せず、多くの急性膵炎の膵周囲の液体积聚も偽嚢腫として治療しているため、結果が異なるのは当然である。YeoとSarrはこれらの問題に対して一つの分類法を提案し、この方法は治療法の選択、効果の比較および予後の判断に役立つ。

　　（1）膵の真-偽性嚢腫：これは様々な原因で膵管が破裂し、膵液が外に漏れることで嚢腫が形成されることを指す。嚢腫は膵管と交通しており、嚢液の膵酵素や膵酵素原の濃度が上昇する。

　　（2）膵の偽-偽性嚢腫：これは膵や膵周囲の炎症と外傷が原因で炎症性の分泌物が蓄積する嚢腫であり、嚢腫は膵管と相通していない。嚢液の膵酵素や膵酵素原の濃度が上昇したりしなかったりし、壊死組織を含まない。

　　（3）膵壊死性嚢腫（pancreatic necrotic cyst）：これは壊死性膵炎が膵および膵周囲の組織を壊死させた後の局所的な嚢性変化および分泌物の蓄積である。嚢内には膵の実質や膵周囲、腹膜後の脂肪の壊死が含まれており、膵管と交通しているかどうかに関係なく、嚢液の膵酵素や膵酵素原の濃度が上昇したりしなかったりする。

　　二、発病機構

　　過去には膵の偽嚢腫を単一の嚢腫として扱い、伝統的な待機的な対策を取っていた。急性および慢性の膵の偽嚢腫の発生、発展及び病理学的変化についての深入研究が進むにつれて、処理の原則が更新された。

　　多種の消化酵素を含む膵液は壊死した膵組織から膵周囲の腹膜後空間に漏れ出し、炎症反応と繊維素の沈着を引き起こし、1週間から数週間後に繊維性包膜が形成され、後腹膜が嚢腫の前壁を構成する。または膵液が直接小網膜嚢に漏れ出し、Winslow孔は炎症により閉塞され、嚢腫は小網膜内に形成される。時には膵液が組織間隙を通じて他の部位に漏れ出し、特殊な部位の嚢腫、例えば中間部内、脾内、腎内、鼠蹊部の偽性膵嚢腫などが形成される。

　　1、偽性膵嚢腫の約80％は単発性で、しばしば膵管と相通しており、嚢内に造影剤を注入すると膵管の画像が見える。嚢液にはアミラーゼ、エステラーゼ、プロテアーゼ、タンパク質凝固酵素、デカルボキシラーゼなど、膵消化酵素およびアルブミン、粘蛋白、コレステロール、炎症性の破片などが含まれており、時には血液も含まれる。膵管内の分泌圧は最高で2.94kPa（30cmH2O）に達しないが、嚢内の圧力が大きくなると、膵液の漏出が停止する。しかし嚢液のタンパク質含有量が高いため、水分が常に漏入し、嚢腫は徐々に大きくなる。偽性膵嚢腫は体尾部に多く見られ、嚢腫の大きさは非常に変異があり、小さいものは直径4～5cm、大きいものは数千ミリリットルの液体を含む。長期間続く嚢腫では、嚢液内の膵酵素の活性が消失することが多い。

　　2、急性膵の仮性嚢腫は急性膵液の停滞とも呼ばれ、特に急性壊死性膵炎の際に、膵液が外に漏れ、自己消化により膵自身や膵周の組織が壊死、液化し、さらに膵液や炎症性の浸出物が急速に膵周に蓄積・停滞します。損傷後、膵管が破裂し、停滞液には大量の血液が含まれます。嚢内容物は出血や組織の壊死により、通常茶色くなります。アミラーゼは高値が多いです。嚢壁は炎症が周囲の臓器の腹膜や大網膜を刺激して生成された炎症性の繊維組織の増生で、膵上皮細胞の被覆がなく、真の包膜はありません。嚢壁は実際には周囲の腔器や大網膜です。以上の理由から：

　　(1)嚢壁が成熟するには一定の時間が必要で、一般的には約6週間です。強固な繊維壁が形成された場合にのみ、嚢と消化器の吻合術が安全に行えます。そうでないと吻合口の漏斗が発生しやすくなります。

　　(2)手術中に嚢壁を強く分離することは避けなければなりません。出血や消化器の破裂を避けるためです。大量の消化酵素を含む嚢内容物は局所で多くの危害を引き起こします：①二次感染が発生し、内源性感染が発生しやすくなります；②近くの臓器を腐食し、穿孔を引き起こします；③膵酵素が血管壁の弾力繊維を破壊し、血管が破裂し、嚢内の大出血を引き起こします；④巨大な嚢が周囲の臓器を圧迫し、阻塞性黄疸や消化器の梗塞などが発生します；⑤嚢内の圧力が突然増加し、外力の要因も加わり、破裂し、急性の拡散性腹膜炎が発生します。

　　3、慢性膵の仮性嚢腫は、慢性膵炎の基礎上でよく発生し、膵の実質が徐々に限局性または拡散性の繊維化と壊死性の変化を形成し、膵管が塞がれ、膵液の排泄が不十分になり、最終的に膵の仮性嚢腫が形成されます。通常、膵の実質内や膵周に発生し、一般的には小さく、嚢内容物は膵液で、灰白色を呈します。病気の経過が長いため、嚢壁は徐々に増殖する繊維組織層で、厚くなることが多いです。成熟した嚢内出血が発生すると、嚢も急速に膨張し、大きくなります。慢性膵嚢腫は、膵の内外分泌機能不全の臨床症状を伴い、慢性の消化器症状や糖尿病の合併が見られます。

　　膵の仮性嚢腫の合併症は、急性膵の仮性嚢腫に多く見られます。

　　1、嚢内出血

　　膵周と上腹部の多くの比較的太い血管は、嚢壁の一部として構成されることが多いです。例えば、胃左動静脈、胃右動静脈、脾動静脈など、血管壁は活性化された膵酵素と感染症の侵襲によって突然破裂し、出血することがあります。患者は突然激しい持続的な腹痛が発生し、腹部の腫れが急速に大きくなり、刺激症状が現れ、内出血の症状が表現され、すぐに休止状態に入ります。B超では嚢内に強回声の血塊が見られ、出血後嚢内の圧力が急激に増加し、嚢と消化器の間に漏斗が形成され、大規模な消化器出血が発生することがあります。患者の一般的な状態が許す場合、皮膚を通じて選択的な動脈造影を行い、出血部位を見つけ、塞栓または緊急手術を行い、嚢内の出血を完全に吸引し、出血血管を縛り、さらに病变部位から遠く離れた場所で2～3本の縛りを行います。患者の状態が非常に悪い場合、生命を救うために長い絞りを詰めることもできます。出血が停止した3～4日後、絞りを徐々に引き出します。

　　2、嚢胞の破裂

　　嚢胞が破裂すると、腹部の腫瘤が突然消えます。嚢汁が腹腔に入ると、全腹部の持続的な劇痛が発生し、急性弥漫性腹膜炎を引き起こします。これらの状況が発生した場合は、緊急に嚢胞外引流術を行う必要があります。嚢胞が消化管に破砕すると、下痢や少量の消化管出血が伴います。出血量が少ない場合、初期段階では非手術療法を行い、6週間後に次の治療計画を決定します。

　　3、嚢内感染

　　嚢胞が感染すると、腹痛や発熱、白血球の増加などの症状が通常見られます。急性膵の偽性嚢胞の感染は、急性重症膵炎の壊死と感染が合併する場合と難しく区別が難しいです。特に2週間以内では、治療はすぐに引流を行う必要があります。疑わしい患者に対して、B超やCTガイド下の穿刺塗片検査と細菌培養が、診断に役立ちます。感染が確認されると、嚢胞が単腔で嚢汁が濃厚でない場合、穿刺置管引流を選択することができます。手術の場合、外引流術を選択します。

　　4、嚢胞による周囲の圧迫

　　巨大な嚢胞が胃や十二指腸、または結腸を圧迫すると、消化管の閉塞が発生します。胆嚢管を圧迫すると、阻塞性黄疸が現れます。静脈や静脈血栓を圧迫すると、最も一般的には脾静脈で、次に門静脈や大腸静脈が圧迫され、胃脾領域の高圧が形成されます。肝外型の門静脈高圧や十二指腸粘膜下静脈瘤が発生し、上消化道大出血が起こります。下腔静脈を圧迫すると、両下肢に浮腫が生じ、非常に稀に食道や主动脉裂孔に達し、縦隔や胸腔に上昇して心臓や肺を圧迫し、循環や呼吸機能に影響を与えます。これらの状況が発生した場合は、すぐに引流减压手術を行う必要があります。

　　痛みは最も一般的な症状で、上腹部に多く、軽い痛みで、钝痛や満腹感が多いです。時には背中や左の肋骨に放射することがあります。食欲不振、嘔吐、体重減少が多く、時には他の症状がわずかで上腹部の腫瘤が主訴のことがあります。少数の患者では嚢胞が胆管を圧迫し、黄疸が現れます。検査では、患者の約3/4で腫瘤が触知されます。多くは上腹部の左側に位置し、表面が滑らかで、張力の関係で嚢胞感が少ないです。炎症がない場合、一般的に圧痛点はありません。約10％の患者で黄疸が見られ、30％～50％の患者で血清アミラーゼが上昇します。

　　春と夏の移行期は膵嚢胞の多発時期です。3月、4月の季節の移行時、冷暖の変化が激しく、免疫力が低下します。体が過度に疲労し、過食をしすぎると、急性膵炎の発作が引き起こされ、その後膵嚢胞が発生することがあります。胰腫瘍湯を調理し、身体を強化して嚢胞の発生を防ぎます。原因病気（急性・慢性膵炎、膵の外傷、膵の腫瘍、寄生虫など）を正しく効果的に治療し、膵液、血液、壊死組織などが嚢胞として包まれる原因となる膵臓の実質や膵管の破裂を防ぎます。

　　約半数の患者が血清アミラーゼの上昇と白血球の増加が見られ、胆道閉塞時には胆汁色素が上昇することがあります。急性膵炎患者の血清アミラーゼが3週以上持続的に上昇すると、その半分の患者が偽性嚢胞を合併することがあります。また、一部の患者では肝機能検査が異常です。

　　1、X線検査

　　腹部平画像と消化管バリウム造影を含みます。

　　（1）腹部平画像：胃と結腸の泡の影が移位し、膵炎による石灰化では、膵臓に斑状石灰化が見られることがあります。嚢壁は弧形の濃い線状の影を示します。

　　（2）消化管バリウム造影：状況に応じてバリウム、バリウム灌腸または両方の方法を使用できます。

　　①胃十二指腸型：嚢腫は膵頭と十二指腸の内侧間に位置し、大きな嚢腫では十二指腸の環が拡大し、大円弧形に成り、内縁が圧迫され、腸腔が狭くなり、バリウムが通過が遅れ、胃の幽門前区と十二指腸の球部が上方に移位し、十二指腸の水平部と昇部が左下方に移位します。

　　②胃肝型：嚢腫は膵体の上方と胃肝の間に位置し、胃小腸が長い弧形に左下方に移位します。

　　③胃後型：嚢腫は膵体の前方、胃体の後方に位置し、側位検査では胃体が前方に移位し、脊椎との距離が広がり、胃後壁が弧形に凹んでおり、胃嚢が細い帯状に曲がります。橫結腸が下方に移位し、脾臓が左下方に移位します。

　　④胃結腸型：嚢腫は膵頭または体の前下方に位置し、胃が前方上方向に移位し、橫結腸が下方に移位します。

　　⑤結腸系膜型：嚢腫は膵体の下方に位置し、橫結腸の系膜内に突き出し、橫結腸が前方上方向に移位し、降結腸が左方向に移位し、胃が右上方向に移位します。

　　⑥胃脾型：嚢腫は膵尾と胃脾の間に位置し、胃体が右前方向に移位し、胃大腸の曲線が滑らかな弧形の圧痕を形成し、脾臓が左下方に移位します。巨大な嚢腫では横隔膜が高くなり、動きが制限されます。

　　この方法は簡単で、77％～86％の嚢腫が陽性反応を示し、嚢腫が胃および十二指腸に及ぼす圧迫の程度や上記の臓器の移位状況を表示し、嚢腫の位置と消化管との関係を明確にし、他の画像診断方法と比較することで、内引流方法の選択に不可欠な根拠を提供します。

　　2、B超

　　膵臓の周囲には明確な境界を持つ円形または楕円形の液性暗部が見られ、その多くは内部が明瞭で、少数は散在する回声光点があります。後壁の回声は強化され、この部位では通常の膵臓構造は消失し、個別の症例では一部の膵臓組織の回声が見られ、液性暗部と連結する他の部分では膵臓組織の構造が見られます。少数の膵臓嚢腫は液性暗部内に複数の分離光帯を持っており、多房性構造を示唆しています。一部の嚢腫では強い回声と音影が見られ、石灰化または膵管結石の可能性があると考えられます。大きな嚢腫では周囲の臓器、血管、胆管が圧迫移位の兆候を示し、真性嚢腫は一般的に小さく、膵臓組織内部に位置しており、周囲には通常正常な膵臓構造があります。仮性嚢腫は膵臓の周囲に位置し、この部位では通常膵臓組織の回声は見られません。これらは簡単で、非侵襲的で、低コストであり、精度率は95％～99％に達します。嚢腫の大きさや位置だけでなく、嚢腫の性質、嚢壁の厚さ、嚢内の明瞭度、房隔の有無も識別できるため、膵嚢腫の首选の検査方法として用いられます。再検査が可能で、動的観察を行い、治療の指導や手術の機会と方法の決定に役立ちます。

　　3、CT

　　膵嚢胞は水のように近く、嚢壁は薄く均一で強化されていません。壁の結節もなく、嚢壁や嚢内に不規則な石灰化がある場合、嚢壁に小さな姉妹嚢や乳頭状の結節が嚢腔に突き出していることがあります。強化後に嚢壁に壁の結節が見られると、嚢腺癌の可能性があります。嚢内に不規則な小さな泡や気液面が見られると、膿瘍の疑いがあります。嚢内に出血、感染または壊死組織がある場合、嚢内の密度が増加します。この方法は嚢胞の部位や大きさを示すだけでなく、嚢胞の性質を測定し、膵嚢胞と膵膿瘍、膵嚢性腫瘍の鑑別に役立ちます。嚢内のガスが多いまたは肥満の患者、特に直径が大きい場合、特に重要です。

　　4、ERCP

　　慢性膵炎時の膵管狭窄病变を示し、一部の嚢胞が膵管と通じていることも発見できますが、この検査は感染を引き起こすリスクがあり、近年は多くの人が推奨されていません。一般的には、手術前に抗生物質を十分に使用した上で、手術方法を選択するための根拠を提供するためにのみ実施されます。

　　5、選択的動脈造影

　　選択的動脈造影は嚢胞に対して確定的な診断価値があります。病変部位を示し、嚢胞領域は血管のない領域であり、近くの血管が移位変形していることも見られます。この検査は血管侵襲の有無を正確に診断し、出血と出血源を特定し、嚢壁内に嚢性動脈瘤が存在するかどうかを判断します。

　　6、皮膚から細い針で穿刺する細胞学検査

　　嚢性液の鑑別に使用されますが、この検査方法に対する意見が分かれています。反対意見を持つ者の理由は二つあります。

　　（1）悪性細胞が腹膜や穿刺経路に移植されることを心配しています；

　　（2）誤診による不適切な治療を心配しているため、診断が明確な膵嚢胞に対しては、この検査は全く必要ありません。高度に疑われる膵囊腺癌や、手術が適していない様々な理由を持つ患者に対して、診断が必要な場合にのみ使用されます。

　　膵臓の嚢胞手術後、この時点で良い食習慣は非常に重要な一部となります。特に日々の食習慣に注意するだけで十分です。普通の食事は適量に取るべきで、暴飲暴食は避けなければなりません。それは腸胃の吸収消化に不利益です。高タンパク質の食物、例えば肉や穀物、魚介類は大量に摂取しないようにしましょう。これにより高脂血症を低下させ、血液の輸送を促進します。酒は飲まないようにしましょう。酒には大量のアルコールが含まれており、肝臓や膵臓などの臓器に損害を与えます。患者は野菜を多く食べるべきで、野菜にはビタミンが豊富に含まれていますが、辛い食物は避けましょう。人体が吸収した後も消化に不利益です。ビタミンを大量に摂取することで人体の抵抗力を強化できます。患者は野菜を多く食べるべきで、野菜にはビタミンが豊富に含まれています。ビタミンを大量に摂取することで人体の抵抗力を強化できます。治療の過程で気分を新鮮に保ち、自分自身のストレスを軽減することで、体の回復に役立ちます。

　　一、治療

　　膵臓間質性嚢胞の治療には非手術的治療と手術的治療の二つの方法がある

　　1、治療法の選択及びERCPの役割治療法の選択は、症状や合併症の有無、嚢胞の大きさや期間など多くの要素に基づいて決定される。急性間質性嚢胞はまず観察を先行させる。大きさの大きな慢性間質性嚢胞はほとんど自発的に吸収されないため、症状（持続的な腹痛や背部痛など）がある場合は早期に手術を行い、嚢胞破裂などの重篤な合併症の発生を減少させる。慢性間質性嚢胞の特徴は、最近の膵炎発作がなく、慢性膵炎の症状があることである。CTは膵臓の実質内に卵形や球形的な嚢胞を示し、しばしば石灰化している。嚢胞と周囲の組織は明確に分離している。急性や慢性の間質性嚢胞に関して、以下の症状がある場合は嚢胞が自発的に吸収される可能性が低いと考えられる：嚢胞が12週以上、6cm以上；慢性膵炎を伴う；膵管と嚢胞が相通している以外に、他の膵管異常（狭窄など）がある；画像検査で嚢胞壁が厚いと示唆されている。

　　YeoとSarrらの臨床研究結果によると、6週間後から1年までに60％および57％の間質性嚢胞が自発的に吸収されることが確認されており、5～6cmの嚢胞では約40％が自発的に吸収される。さらに10cm以上の嚢胞でも27％が自発的に吸収される。合併症はわずか3％および9％である。これは以前の結論とは明らかに異なり、以前の結論は「自発的に吸収される間質性嚢胞はほぼ6週間以内に吸収される；6週間以降はほとんどの嚢胞が自発的に吸収されない；5～6cmの嚢胞ではほとんど自発的に吸収されない；合併症の発生率は6週間以内よりも明らかに高い」とされていた。したがって、約半数の間質性嚢胞患者はB超やCTの観察下で待機し、治療を必要としない。ただし、合併症が発生する可能性がある少数の患者（10％）については、嚢胞が大きいほど吸収しにくくなるが、嚢胞が12週以上または6cm以上であることを治療の絶対指征とすることは適切でない。患者が嚢胞に関連する明らかな症状や合併症が発生し、または観察中に嚢胞が大きくなった場合にのみ治療が必要である。膵臓の真-間質性嚢胞について、その交通が閉塞していない場合、嚢胞が持続している場合は、状況に応じて外引流、内引流または嚢胞切除術を行う。嚢胞が交通が閉塞している場合、嚢胞はほとんど自発的に吸収されるため、観察が必要である。間質性嚢胞について、後発感染や他の合併症がない場合、通常治療は必要ない。嚢胞液は膵臓や膵周囲の局所性炎症が消えれば吸収される。40％～60％の膵臓壊死性嚢胞が自発的に吸収されるが、吸収されない場合は後発感染が多く、外引流術や壊死組織の切除術を行うことが一般的である。皮膚内穿刺留置管引流は適切でない。嚢胞が膵管と交通していない場合、外引流術後即治愈可能；嚢胞が膵管と交通している場合、膵外漏が形成される。嚢胞内の壊死が軽微で除去可能な場合、内引流術も行われる。

　　仮性嚢腫の治療前にはERCPを行う必要があるかどうかについて議論があります。逆行性造影は感染を引き起こす可能性がありますが、膵管や胆管の解剖を理解し、治療法を選択するのに役立ちます。特に再発性嚢腫、多発性嚢腫、嚢腫に関連する胆道閉塞、仮性嚢腫が破裂して膵性腹水や膵性胸水が発生し、明確な原因がない仮性嚢腫などに適しています。時には造影剤が膵管を通じて嚢腫内に入ることもあります。膵管が閉塞している場合や膵管と嚢腫が通じている場合、内引流を行うことが適しています。縦形の膵臓空腸吻合術や十二指腸括約肌形成術を適用する場合、特に患者が明らかに腹痛を感じている場合、慢性膵炎が膵頭の繊維化を引き起こして縦形胆管膵管狭窄が発生した場合、胆管空腸吻合術を適用することができます。嚢腫が縦形胆管を圧迫して胆道閉塞を引き起こした場合、嚢腫引流後の閉塞は多くの場合解消されます。注意すべきことは、ERCPは嚢腫に感染や出血がある場合には使用できないことです。手術前にERCPを行う場合は、24時間以内に手術を行い、広範囲の抗生物質を使用して、嚢腫の二次感染の可能性を減らす必要があります。

　　2、非手術療法は、嚢腫の形成の早期や小さな無症状の嚢腫には一般的に特別な治療は必要ありません。まず、原発性の病気を制御し、必要に応じて抗生物質や他の治療を提供し、B超やCTで追跡観察を行い、嚢腫が自発的に吸収されることを期待しますが、並行して合併症の発生に注意する必要があります。近年、长效の成長抑止物質类似物オクトレオチド（Octreotide）が仮性嚢腫の治療に役立つ可能性があると報告されています。

　　（1）皮内穿刺引流（PCD）：PCDはほとんどの仮性嚢腫に適用され、特に嚢腫が膵管に通じていない場合、または高齢者や体力が弱い場合、嚢腫の二次感染も適用できますが、膵炎性嚢腫には適用されません。この方法は、B超やCTのガイド下で、腹腔、腹膜後、胃、肝臓、または十二指腸に管を置いて引流を行い、特に胃に管を置いて引流するのが最も一般的です。7～16Fのカテーテルがよく使用され、重力を利用して嚢腫液を体外に引流したり、カテーテルを通じて嚢腫液を胃内に引流します。一部の著者はPCDと手術引流と同じ効果があると報告していますが、長期的なフォローアップでPCDの再発率が高いことが判明し、嚢腫内の分離や嚢腫液に坏死組織が含まれることで引流が不良になることがPCDが失敗する主な原因です。PCDは以下の緊急事態にのみ使用され、一時的な治療として使用されます：嚢腫が大きくなり圧迫症状が発生した場合；破裂する可能性がある場合（嚢腫が急速に大きくなり痛みが発生した場合）；感染が合併している場合。

　　（2）内視鏡引流：LOが報告した437例の内視鏡下胰腺嚢胞引流術の成功率は90％、合併症は20％、死亡率は0.23％です。Beckinghamが報告した34例の内視鏡下胰腺嚢胞引流術は高い成功率を示し、71％が消退し、再発率は7％、死亡率は0％、再発した患者は再び内視鏡治療を受けることができます。

　　偽嚢胞が胃または十二指腸と結合している場合、内視鏡下で電気焼灼またはレーザーを使って嚢胞と胃または十二指腸間に瘻を形成し、嚢胞液を胃または十二指腸内に引流させることができます。また、嚢胞胃または嚢胞十二指腸吻合を内視鏡で行うこともできます。過去には、この方法の穿孔や出血、感染などの合併症の発生率が高く、成功率が低いとされていました。現在では超音波内視鏡を使って嚢胞と周囲の解剖学的関係を明確にし、大動脈を避けることができます。子母内視鏡と超音波内視鏡の併用により手術時間が短縮され、感染の機会が減少し、手術の適応症が拡大しました。手術中に球囊拡張技術と内支架管の配置を行うことで感染や出血の機会が減少しました。近年、内視鏡を通じて乳頭経由で嚢胞を引流する方法が提案されています。この方法は胰管破裂がある場合に適用され、乳頭経由で导管を挿入して破裂した胰管に直接嚢胞を引流させたり、导管を支架管として使用することができます。しかし、乳頭経由で导管を挿入することは胰管を損傷したり急性膵炎や経导管感染を引き起こす可能性があり、明らかな膵臓痛の症状を引き起こすこともあります。导管の塞栓や膵管の狭窄は嚢胞の再発につながる可能性があります。成功率は80％で消退し、再発率は9％、合併症は12％、死亡率は0％です。内視鏡引流のこの2つの方法は、理論的には非常に良い方法ですが、内引流であり手術は行わないため、合併症が多く、効果が確定していないため、現在は偽嚢胞の治療における主要な手段としてはまだ研究が待たれています。

　　内視鏡引流の適応症：

　　①嚢胞は6週間以上で、治療指征があり、腫瘍を除外しています。

　　②CTまたは超音波内視鏡で嚢胞が胃または十二指腸と密接に結合していることが確認され、内視鏡下で胃または十二指腸が圧迫され内突していることが確認され、嚢胞壁と腸胃壁の距離は1cm未満です。

　　③嚢胞壁は1cm未満です。

　　手術を行う際には、まず腸胃壁の最も突出した部分に二重カテーテルで穿刺し、その後速やかに導丝を挿入して嚢胞内に導入します。造影剤を注入して嚢胞内に確認し、超音波内視鏡でも確認できます。その後、球囊を3～5cmまで拡張し、1～2本のカテーテルまたは猪尾管を配置します。一般的には2～4ヶ月間、B超で嚢胞が消えるまでです。支撑管を設置しない場合、嚢胞の腸胃口の閉鎖率は20％に達します。報告によると、嚢胞胃内視鏡引流術の成功率は82％～89％、再発率は6％～18％、主な合併症は出血（4％～8％）と穿孔（4％～8％）、死亡率は0％です。

　　（3）腹腔鏡治療：近年、腹腔鏡と超音波カッターおよびバルーンカテーテルを用いた腫瘍胃吻合術が応用されています。手術時間は平均90分で、術後2日目には流食を摂ることができます。入院期間は平均3日で、6ヶ月後には腫瘍が完全に消失しました。巨大腫瘍に対する腸腸管Rouxen-Y吻合術と壊死組織の除去が安全かつ効果的であると報告されています。総じて、腹腔鏡腫瘍腸吻合術は良い応用前景を示していますが、報告例は少なく、手技者は高い腹腔鏡技術が必要であり、臨床効果は今後の確認が必要です。

　　3、外科手術：外科手術は偽性腫瘍の治療における主な方法です。目的は囊汁を排出し、症状を除去し、重篤な合併症、例えば腫瘍破裂、出血、感染、および梗塞を予防および治療することです。手術のタイミングは非常に重要であり、手術が早すぎると囊壁が成熟していないため外引流術のみが可能です。手術が遅すぎると、合併症の発生率が高くなります。手術方法には、腫瘍切除術、内引流術、および外引流術があります。出血が伴う場合、出血部位に応じて腫瘍出血動脈の結縮、脾切除、または膵臓体尾部切除などの手術を行います。時には緊急の膵頭十二指腸切除も行われます。慢性膵炎によって引き起こされる縦胆管膵臓部狭窄が梗塞性黄疸を引き起こした場合、同時に胆腸吻合術も行います。すべての手術では、腫瘍壁の病理検査を行い、囊性腫瘍や他の囊性病変を除外します。手術後は、血液および尿のアミラーゼを再検査し、手術前と比較します。

　　（1）内引流術：腫瘍と空腸、胃、または十二指腸を吻合する内引流術です。囊壁が成熟していて、並びに合併症がない場合、この手術を行うことができます。術式の選択は、腫瘍の解剖学的部位に基づいて、近くの引流を選択します。例えば、胃後型腫瘍の場合、腫瘍胃吻合が適しています。手術後、腸蠕動の回復状況に応じて、約4日の間の胃腸减压と禁食を提供します。その後、清流質や流質食から食事を始めます。食事後に腫瘍内感染が発生した場合、再び禁食し、抗生物質を追加します。

　　①腸腸管吻合術：最も一般的手術であり、ほぼすべての腫瘍に適用されています。特に腫瘍が大きい場合や多囊性腫瘍の場合に適しています。2つの吻合方法があります。一つは腸腸管Rouxen-Y吻合術で、Treitz靭帯から15～20cmの所で空腸を切断し、遠端の空腸断端を腫瘍と吻合し、3-0の糸で腫瘍壁と腸壁の全層を間断缝合します。さらに、この吻合口から30～40cmの所で空腸の遠端と近端を端側吻合します。この術式は現在の最も理想的な内引流術です。もう一つは腸腸管襻吻合術と空腸側側吻合術で、Treitz靭帯から約45cmの所の空腸襻を腫瘍と吻合し、その吻合口から約30cmの所で2つの空腸を側側吻合します。また、この吻合口の上方の近端の空腸を対辺吻合器で閉塞し、腸内容物の腫瘍への流入を阻止することもできます。腸腸管吻合術の利点は、腫瘍の低い部位と吻合できるため、腫瘍を十分に引流し、また腸内容物が腫瘍内に逆流するのをよく防止できます。欠点は手術時間が長く、吻合口漏れが発生する可能性があります。

　　②嚢腫胃吻合術：嚢腫が胃後壁に密着している場合や、嚢腫の壁が完全に成熟していない場合に適用されます。方法としては、まず胃前壁を切開し、嚢腫と胃後壁を吻合し、鼻胃管の先端を嚢腔内に入れるか入れないかは可選です。最後に胃前壁の切開を縫合し、嚢液が胃腔内に流入するようにします。嚢腫と胃の吻合は、まず吸収しにくい縫合糸（2-0Dexon縫合糸を使用できます）で一周の胃後壁と嚢腫壁の全層を連続して扣锁式に縫合し、出血を防ぐために2-0Dexonまたは3-0の糸で間断的に強化します。重篤な患者に対しては、より簡単な術式、嚢腫胃腔内外一期引流術が使用されます。これは、嚢腔に乳膠管を挿入し、胃後壁、胃腔、胃前壁を通じて腹壁から体外に引出すことで、嚢液が最初に外に引流され、2週間後に乳膠管を取り除き、嚢腔と胃腔が通じます。嚢腫胃吻合術の利点は、手術が簡単で手術時間が短く、巨大嚢腫の引流も安全です。術後の出血は、この手術の主な合併症です。

　　③十二指腸吻合術の嚢腫：嚢腫の位置が低い場合や、前の2つの吻合術が困難な場合に適用されます。嚢腫の最低部と十二指腸の側壁を吻合します。手術ではKocker切開を行い、後腹膜を切開し、十二指腸の第2段と胰頭を遊離します。嚢腫と十二指腸の吻合術の方法は嚢腫と胃の吻合術と同じですが、吻合には3-0Dexon縫合糸を使用し、十二指腸の切開を閉じる際には横縫合または縦縫合が可能です。別の吻合方法として、嚢腫と十二指腸の側側吻合を行う方法もあります。この手術は生理的要求に最も合致しており、総胆管の胰腺部や胃十二指腸動脈に損傷する可能性があり、十二指腸瘻などの合併症も発生します。死亡率は5％で、3つの内引流術の中で最も少なく使用されます。嚢腫と十二指腸の吻合術後は、胃の排空遅延が多く見られますので、胃管の留置時間は相対的に長く、24時間の胃液量が200ml未満の場合は、まず胃管を閉鎖し、無症状であれば胃管を取り除き、先に清流食を進めます。胃の排空遅延の症状がある場合、急いでバリウム検査を行う必要はありません。梗阻症状は十二指腸周囲の腫脹が消えるのに伴い、緩和されます。

　　④内引流術の合併症及び注意事項：

　　A.上消化道出血：最も一般的な合併症で、約12％、特に嚢胞胃吻合術後で、死亡率は50％に達する場合があります。多くは嚢胞胃吻合口や胃粘膜の出血です。嚢胞胃吻合術後の出血の原因は、酸性の胃液が嚢胞内に入り込み、嚢胞壁の炎症や潰瘍出血を引き起こすこと、食物が嚢胞内に滞留し感染や壊死出血を引き起こすこと、もちろん手術止血が不十分であることも出血の主な原因の1つです。胃粘膜出血の原因は、アルカリ性の嚢胞液が胃に流入し、胃粘膜の潰瘍や潰瘍形成を引き起こすことです。嚢胞空腸（または十二指腸）吻合術後の出血は稀です。したがって、嚢胞胃吻合術を行う際には、胃後壁と嚢胞の切端を完全に縫合して止血し、胃後壁と嚢胞壁の全層吻合を慎重に行う必要があります。

　　B.嚢胞の再発：嚢胞胃吻合術後の嚢胞の再発率は2.5％、嚢胞空腸吻合術および嚢胞十二指腸吻合術の再発率はそれぞれ4.5％および5％です。嚢胞の再発の原因は、嚢胞が多室性で、手術中に発見されず処理されなかった場合、嚢胞の最も低い部位から吻合を行わなかった場合、吻合口が小さい場合があります。したがって、手術中に嚢胞に分離がある場合、隔膜を分離し再び引流を行う必要があります。嚢胞の最も低い位置で吻合を行うことができれば、最善です。吻合口は大きく、一般的には3～4cmに設定し、嚢胞壁の橢圓形またはほぼ円形の一部を切除します。内引流術が成功した後1週間以内に嚢胞は明らかに小さくなり、2～3週後には消えることができます。血清アミラーゼも正常です。血や尿のアミラーゼが持続的に高値になる場合や、低下した後また高値になる場合、再発がある可能性があります。

　　C.嚢胞の二次感染：多くは腸内容物が嚢胞内に逆流することで引き起こされます。そのため、嚢胞と空腸の吻合術を行う際には、空腸の近位端と遠位端の吻合口またはBraun吻合口が嚢胞と空腸の吻合口から30cm以上離れていなければなりません。もちろん、吻合口の大きさや位置にも注意を払う必要があります。

　　（2）嚢胞切除術：理論的には、この方法が最も徹底的な手術です。しかし、仮性嚢胞は多く炎症が明らかなため、周囲の組織と密着しており、手術の難易度が高く、周囲の重要な構造に損傷しやすいです。そのため、通常は嚢胞摘出術のみは適していません。嚢胞とその部分の膵臓切除術を行うべきです。この手術の死亡率は高く、10％に達する場合があります。そのため、膵尾部の小さな嚢胞、特に外傷後の膵尾部の小さな嚢胞、膵頭、膵体が正常な場合に主に使用されます。時には膵体、尾部の嚢胞に対して遠位膵臓切除術が可能です；嚢胞と脾臓が密着している場合、炎症性の病変が脾血管を囲み、圧迫したり、静脈血栓が形成したりすることがあります。分離が難しい場合、脾臓も同時に切除するのが望ましいです。遠位膵臓切除術後、近位の膵管に狭窄がある場合、近位膵管と空腸のRouxen-Y吻合術が可能です。嚢胞の症状が明確で慢性膵炎を伴う膵頭嚢胞の場合、時には膵頭十二指腸切除術や幽門（または十二指腸）を残す膵頭切除術も可能です。嚢胞が良性の病変で慢性膵炎を伴う場合、嚢胞は通常、門脈や脾静脈を圧迫し、手術切除では血管に損傷する可能性があります。そのため、手術の危険性が高く、術前行い血管造影を行い、血管の圧迫状況を確認し、適応症を厳しく管理する必要があります。以下の状況がある場合、手術を考慮することができます：

　　①明らかな痛みのある慢性膵炎。

　　②多発嚢胞。

　　③間質性動脈瘤による消化管出血。

　　④総胆管狭窄。

　　⑤引流不可能な鋸状嚢胞。

　　⑥十二指腸狭窄。

　　（3）外引流術：この方法の嚢胞再発率は内引流術の4倍であり、そのため少なく使用されており、嚢胞破裂、出血、感染などの緊急手術が必要な場合にのみ使用されます；嚢胞壁が薄く、広範囲の粘连があるため内引流術ができない場合、この方法も使用できます；巨大嚢胞が内引流できない場合、時折最初に外引流術を行います。手術では、嚢胞腔に太い引流管を設置し、腹壁から引出し、重力または負圧を通じて嚢胞液が引流管を介して体外に流れます。術後、引流量を記録し、水分および電解質を適切に補給します。以前の外引流術は袋状引流（または袋形成術）と呼ばれ、嚢胞壁の切り口を直接腹壁切口的腹膜および皮膚に縫合し、袋口を作り、外界と相通わせ、嚢胞内容物を直接腹腔外に引流しますが、膵液は局部的な皮膚に明らかな損傷を与え、術後の処理が難しいため、現在はほぼ使用されていません。つまり、外引流術は多くの場合一時的な治療手段として使用され、外引流術後は一部の患者が膵瘻を形成し、オクトレピドの皮下注射が膵瘻の閉鎖に役立つ可能性があります。膵液の損失が多い場合、栄養サポートを提供する必要があります。半年以内に膵瘻が閉鎖されない場合、多くの場合近位膵管狭窄が原因であり、まず膵瘻造影を行い、その後状況に応じて膵臓部分切除または瘻管空腸吻合術を行う必要があります。

　　二、予後

　　胰腺の間質性嚢胞の再発率は10％です。外引流術の再発率は比較的高く、特に重篤な術後出血は稀で、主に胃嚢胞吻合術で見られます。つまり、間質性嚢胞の外科的治療は効果が早く、合併症が少ないです。多くの患者が術後の慢性疼痛の症状を呈示し、主に慢性膵炎が原因です。