膵瘍

　　膵瘻のほとんどは急性重症膵炎術後の合併症から引き起こされますが、外傷や膵臓生検術後も発生することがあります。特に膵臓手術、膵外傷、急性膵炎、膵生検術後の発生が多いです。以下に膵瘻の発病原因について紹介します。

　　1、膵臓損傷

　　これは膵瘻で最も一般的な原因であり、発生率は約14.4％～37.2％です。これは主に以下の理由によるものです：

　　①膵臓に損傷が発生した場合、特に鈍性損傷で引き起こされる膵挫傷、裂傷、圧迫傷など、実際の損傷範囲は肉眼で見られるよりも大きくなることがあります。したがって、膵清創や修復を行う際には、この要因を無視すると、残留した損傷した膵臓組織は術後も坏死を続け、一旦膵管に達すると膵瘻が発生します。

　　②手術中に損傷した膵管を縛ることで、術後に感染が発生すると、膵瘻が発生しやすいです。

　　③大膵管または主膵管に損傷し、膵管が正常サイズの場合、膵管吻合が難しく成功しにくく、膵瘻が発生しやすいです。直接外引流を行うと、術後も膵瘻が発生する可能性があります。

　　2、急性壊死性膵炎

　　局所的な欠血と酵素の消化作用により膵臓組織および膵管に壊死が発生し、壊死した膵臓組織は手術切除または自発的に脱落后膵管が露出したり、膵体尾部切除後、組織が感染し治癒しないために膵臓の分泌物が持続的に引流口から流出し、膵瘻を引き起こします。急性壊死性膵炎では、膵瘻の発生率は約15％です。

　　3、膵臓手術

　　様々な種類の膵臓手術では、膵管を損傷し膵瘻を引き起こす可能性があります。膵十二指腸切除術後、約10％～25％で膵瘻が発生し、これはその手術で最も重篤な合併症であり、膵十二指腸切除術後の死亡原因の主なものです。多くの場合、膵十二指腸切除術後の残留膵臓と消化管の吻合が技術的に誤りがあったために発生します。その発生率は手術方法、残留膵臓の処理、膵管の太さに関連しています。一般的に、膵頭切除術後の膵瘻の発生率は膵尾部切除よりも高く、膵管結扎術後の膵瘻の発生率は膵空腸吻合術よりも高くなります。膵管の口径が正常な場合の膵瘻の発生率は膵管が明らかに拡張している場合よりも高くなります。胰岛細胞腫手術では通常、腫瘍摘出を行い、膵管を損傷しにくくなります。ただし、腫瘍が深部に位置しているか、大膵管に近接している場合、手術中に注意を払わないと膵管を損傷し膵瘻を引き起こす可能性があります。また、膵臓楔形切除生検や粗針穿刺細胞学検査など、部位が深い場合にも膵管を損傷する可能性があります。脾切除や脾静脈吻合術では、膵尾が長く厚い場合、時には損傷を受けることもあります。

　　これ以上は膵瘻の発病原因であり、本疾患の理解に大いに役立ちます。本疾患は膵臓手術の合併症から引き起こされることがあり、膵臓手術では厳格に手術基準に従う必要があります。

　　膵漏患者の膵液引流が不十分で腹腔内に蓄積すると、周囲の組織が壊死し、感染が容易になり、感染後の膵酵素の活性化過程が加速し、膵液の消化と腐蝕作用が強化されます。消化管が破壊されると、胃、小腸、大腸などが出血し、内漏が発生します。血管が破壊されると、致命的な大出血が引き起こされます。体力が弱く、抵抗力が低い患者では、腹腔や後腹膜に難治性の多発性膿瘍が発生し、すぐに多臓器不全に至り、死亡に至ることもあります。

　　膵液の一日の引流量に応じて、膵漏は高流量と低流量に分類され、軽度の膵漏（100ml/日）、中度の膵漏（100～500ml/日）、重度の膵漏（500ml/日）に分類されることもあります。軽度の膵漏は早期には、ただ引流液の脂肪アミラーゼが増加するだけで、他の症状はありません。重度の膵漏は早期には、腹部の明確な圧痛、心拍数の増加、呼吸の促迫、または患者の軽い不安感が現れることがあります。感染が合併した場合、腹膜炎の所見が現れます。引流液の脂肪アミラーゼは通常顕著に増加しますが、これは必須の特徴ではありません。大量の水、電解質、タンパク質を含む膵液が失われ、補給が遅れれば、脱水や電解質のバランスの乱れ、栄養物の消化吸収障害が引き起こされ、痩せたり栄養不良になることがあります。過剰にアルカリ性の膵液が失われると、代謝性アシドーシスが発生します。漏口周囲の皮膚は腫れ、糜爛し、壊疽に至り、出血を引き起こすことがあります。また、引流が不十分であれば、漏管の皮膚が膵漏よりも早く癒着し、仮性膵嚢が形成されることがあります。

　　1、膵内漏

　　膵臓と十二指腸または高位の空腸が内漏を形成すると、漏出する膵液が直接腸道に入り、既存の仮性膵嚢や感染性の膵周囲の膿瘍が引き起こす症状や所見を緩和し、場合によっては自然に治癒することができます。明らかな臨床症状が無かった場合や、内漏が形成され出血や感染などの合併症を引き起こさない場合、患者には特別な症状はありません。結腸内漏が形成されると、膵液の損失により、低ナトリウム血症や低カリウム血症、低カルシウム血症など、さまざまな症状が引き起こされます。消化不良や代謝性アシドーシス、栄養不良なども引き起こされます。

　　2、膵外漏

　　大多数は手術後に発生し、一般的には手術後1～2週間が膵漏の好発期とされています。低流量の膵漏や小型の膵漏は、外漏口周囲の皮膚の変化を引き起こすだけでなく、他の臨床症状は一般的にありません。高流量の膵漏や中・大型の膵漏では、結腸内漏と類似した臨床症状が現れることがあります。消化管と通じない、純粋な膵外漏の漏出液は無色透明の清らかな液体で、膵脂肪アミラーゼの含有量は2万U/L（ソースユニット、以下同様）、リンパ漏出液と混ざると、アミラーゼの含有量は1000～5000U/Lに達し、漏出液は濁り、胆汁色、緑色または黒褐色となり、これにより膵液が腸液と混合し、膵酵素が活性化し、その腐蝕性が組織の破壊や大出血などの合併症を引き起こす可能性があります。出血や感染、腸漏が合併した場合、それに応じた臨床症状が現れます。膵漏の引流が不十分であれば、患者は腹痛や発熱、筋緊張、白血球増多などの症状が現れることがあります。

　　飛華健康網お願いします：膵漏斗に対する一般的な診断方法にはCT、内視鏡下逆行膵胆管造影（ERCP）および瘻管造影があります。

　　膵漏斗を引き起こす関連原因（例えば、外傷や手術などの機械的要因、または急性・慢性膵炎が原因で膵管が破裂するなど）を除去し、膵漏斗の発生を避ける必要があります。

　　膵漏斗の発生を予防するための鍵は手術中の優れた膵腸吻合技術と方法であり、術後の適切な処理は膵漏斗を減少させる重要な保証です。まず、膵腸吻合技術の向上を強化し、次に膵管の処理に注意を払い、さらに、術後の引流は常に通気性と効果を保つ必要があります。また、患者の全身状態を改善し、吻合口の回復を促進する必要があります。

　　膵頭十二指腸切除術後で最も一般的な合併症は膵漏斗です。膵頭十二指腸切除術後の膵漏斗の発生を予防するための鍵は膵残端の処理です。膵残端は魚口状に切り、残端を縫合し、膵残端と空腸を吻合する際には膵の裂傷損傷を避け、同時に膵管の通過を保つ必要があります。通常、膵管内に支撑管を設置し、効果的に膵液を腸腔に導入または体外に導出し、膵液が吻合口に与える刺激を減少させ、手術中に膵管を誤って傷つけるのを避けるために、吻合する腸の部分は十分な長さと良い血供を確保する必要があります。膵管と空腸のどの吻合方法を選択するにしても、吻合が密閉で信頼性があり、緊張がないことを確保する必要があります。吻合が完了した後、腸道に障害が存在しないことを確保する必要があります。膵管支撑管の設置には注意が必要です：

　　膵管の直径に適した支撑管を選択し、過剰に太くも細くもしないようにし、ねじれて詰まるのを防ぎ、膵液が支撑管の壁の外側から吻合口に漏れるのを防ぎ、吻合口の回復に不利になるのを防ぐために、膵管以外の支撑管は一定の長さが必要で、管壁には側孔がなく、膵管支撑管は適切に固定され、早期の脱管を防ぐ必要があります。支撑管外の引流は術後3～4週間後に取り除かれます。

　　膵腸吻合の方法は膵漏斗の発生に対しても非常に重要です。理論的には粘膜同士の端側吻合は膵液を腸腔により良い引っ張り出し、膵液が吻合口に与える刺激を減少させることができます。しかし、端側吻合と套入式吻合は異なる条件下で行われるため、臨床的にはどの方法が膵漏斗の発生を防ぐのにより有利かはまだ明らかではありません。一般的には、膵管の直径が0.5cmを超える場合には端側吻合が良い効果を示し、直径が0.5cm未満の場合には端側吻合を強制すべきではありません。膵管内に支撑管を設置した場合の套入式吻合が良いでしょう。

　　遠端膵切除術では、術後の膵漏の発生を予防するために、ファイバリング胶で膵断端を密封することができます。膵を横断した後、無創性の糸で主膵管を結び、膵残端を連続重ね合わせて縫合し、最後に縫合線に2mlのファイバリング胶を塗布します。また、アルコール溶けたビールタンパク質胶を用いて膵管を段階的に閉塞し、遠端膵切除術後の膵漏の発生を予防することもあります。膵を鈍性横断し、断面は凹形の魚口状で、主膵管は断面から5mm残します。断面の近端2cmの所で無創性の鉗子で膵を挟み、主膵管にアルコール溶けたビールタンパク質胶0.2mlを注入し、結び、荷包縫合し、胶が硬化した後、膵断面を縫合します。以上の二つの方法は効果が良く、毒性反応は見られません。

　　膵管が破裂し、膵液が生理的な経路を通さず外に流れるものを膵漏と呼びます。体外に流れるものを膵外漏、消化管に流入するものを膵内漏と呼びます。膵外漏は膵外科の重篤な合併症です。膵漏の治療は難しく、適切な治療がなされないと出血、感染などの重篤な合併症や死亡に繋がる可能性があります。膵漏の早期の症状は典型的ではありませんが、診断は主に引流液の実験室検査および現代の画像検査や内視鏡検査に依存します。本疾患の具体的な検査方法は以下の通りです。

　　1、引流液のアミラーゼ濃度の測定

　　これは単純で有用な膵漏の診断方法の一つですが、膵漏と膵瘘の二つの異なる状況を区別する必要があります。前者は多くの場合、膵十二指腸切除術後で、吻合部周囲から漏れる液体には通常高いレベルのアミラーゼが含まれていますが、徐々に低下し、引流が不良または二次感染が発生すると、吻合部の不良な治癒に転じ、膵漏となります。術後の引流液のアミラーゼ濃度が正常血清濃度の3倍以上で、7日以上継続する場合、膵漏の存在を考慮する必要があります。特に術後1日目の引流液のアミラーゼ濃度が4000ユニット以上の場合は、膵漏の価値ある兆候と見なされます。引流液のアミラーゼ濃度の測定は膵漏の診断の重要な基準であり、多くの場合、膵漏時の血清アミラーゼ濃度は正常範囲に表れます。

　　2、画像検査

　　(1)B超：

　　低価格で無傷の検査方法であるため、膵漏の疑いがある患者の常规検査の一つであり、膵の形状、膵周の液体积溜や膵源性嚢胞の存在を探査し、膵・胆管系の初期検査として用いることができますが、肥満の患者や多くのガスを含む胃肠道や腹部手術の経験がある患者では、B超検査が難しいことがあります。

　　(2)CT、MRI検査：

　　膵臓および膵管の変形、膵周の液体积溜や嚢胞の存在をさらに確認することができます。特に膵管と膵液漏出部位や嚢胞の関係においてB超より優越しています。

　　(3) 逆行性膵胆管造影(ERCP)：

　　ERCPは膵胆管の解剖学的構造を表示する重要な検査手段です。膵胆管造影により、膵管の破裂部位、範囲、膵管と漏の解剖学的関係が直接観察できます。特に膵漏の原因や分類を特定することができます。

　　(4) 磁気共鳴画像法(MRCP)：

　　磁気共鳴画像法(MRCP)検査は高品質の膵胆管の三次元画像を提供し、造影剤を使用せず、損傷を与えず、膵胆管の樹状構造や膵管の解剖学的構造、膵管と周囲の液体の関係を明確に表示します。これは後期治療の指導作用を果たします。ERCP検査が失敗したり禁忌の場合に特に適しています。ERCPとMRCP検査は膵漏の診断に高い価値があり、互いの不足を補完することができますが、具体的な状況に応じて正しい選択を行うことが重要です。

　　(5) 瘘管造影の表示：

　　慢性瘘管の症例では、瘘管造影が最も簡単に行えます。瘘管造影は瘘管の大きさ、経路、膵管との関係を示し、膵管や十二指腸の狭窄がないかを明確にします。

　　以上は膵漏の検査方法であり、これらの検査により膵漏の診断が確定されます。膵漏がある場合、積極的な治療が必要であり、生命に危険を及ぼす状況を避けることが重要です。

　　膵漏患者の食事はまず淡い味にし、栄養バランスの良い食事を心がけることが重要です。膵漏の場合、脂肪の吸収が悪いことがあります。したがって、脂肪の摂取を減らし、脂肪の摂取で下痢を引き起こさないようにすることが重要です。下痢時は油の多い食品や揚げ物を避け、調理法はできるだけ油を使わず、蒸し、煮込み、煮込み、氷結、湯通しなどの方法をよく用いることが重要です。緑茶、焦がした米のスープなどの収斂飲料を使用し、間食は小さくて頻繁に食べることを推奨し、栄養を増やすことが重要です。

　　膵漏患者は日常の食事で粗繊維の食品を避けることが重要です。これには大根、粗穀物、乾豆、ねぎなどが含まれます。これにより膵漏の症状を効果的に軽減し、膵漏の治療を助けることができます。

　　膵漏患者はできるだけ香辛料や刺激的な食品を少なく摂取する必要があります。これらの食品は腸に刺激を与え、病状を悪化させる可能性があります。したがって、患者はニンニク、唐辛子、酒などの香辛料や刺激的な食品を少なく摂取する必要があります。

　　膵漏患者は下痢の症状がよく見られます。したがって、日常生活の食事の衛生に注意を払い、生冷食品をできるだけ少なく摂取する必要があります。これらの食品は消化しにくく、腸に刺激を与え、下痢を引き起こしやすいです。

　　魚介類はアレルギーを引き起こしやすいので、患者が魚介類を食べたことで炎症反応が悪化することを恐れ、患者は魚介類をできるだけ少なく摂取するべきであり、また、ミルクも過剰に飲まない方が良いです。これにより膵漏の悪症状を軽減することができます。

　　膵漏の治療原則はまず膵臓の分泌を抑制することから始まり、体外栄養支援、膵酵素活性の抑制、成長抑止物質の類似物の使用が含まれます。次に膵漏の吸引が行われます。これには皮膚内穿刺吸引、手術吸引、内視鏡吸引などが含まれます。

　　1、一般的な処置

　　禁食と胃腸减压は、胃腸液が膵臓に与える刺激を減少させ、膵瘻の初期に対して良い効果があります。高流量の膵瘻患者に対しては、水分と電解質のバランスを取ることに注意し、体内の安定状態を維持することが重要です。

　　2、栄養支援

　　高流量の膵瘻患者は、大量の膵液が外に漏れるため、消化および吸収機能に影響を与え、栄養不良が発生することがよくあります。熱量、ビタミン、タンパク質を積極的に補給し、全身の状態を改善し、膵瘻の治癒を促進することが重要です。実際、腫瘍壊死因子は膵液の外分泌を抑制し、膵瘻の吸引液量を減少させ、瘻管の閉鎖時間を短縮することができます。また、経腸栄養もますます重要視されており、経腸栄養は腸の機能回復を促進し、腸粘膜の保護作用、細菌移行の防止に寄与し、全身炎症反応症候群および多臓器不全の発生を予防するのに役立ちます。

　　3、感染の予防と治療

　　膵瘻と感染が合併すると、重篤な結果を招き、高い死亡率があります。吸引液は通常、細菌培養および薬剤耐性試験を受けるべきであり、適切な抗生物質を選択する必要があります。培養結果が得られない場合、経験的に抗生物質を使用することができます。一般的に、感染の初期はグラム陰性菌および厌氧菌が多く、セファロスポリン系抗生物質またはアミノ糖甾体抗生物質とメトロニダゾールまたはフロキソシン系抗生物質を併用して治療することが推奨されます。

　　4、成長抑止物質の类似物

　　膵瘻の治療における成長抑止物質の类似物の主な作用は、膵液の分泌を抑制し、腸の平滑筋を弛緩することです。これにより、膵瘻の発生を顕著に減少させ、瘻孔の閉鎖を加速させることができます。ランダム化比較試験で、成長抑止物質の予防的な使用が選択的膵切除術後の膵瘻の発生率と死亡率を低下させることを発見しました。

　　Martineauらは文献の分析報告を通じて、成長抑止物質の类似物が補助治療として術後の膵瘻の発生を減少させ、瘻孔の治癒を促進する効果があると述べましたが、病程が8日未満の近期的な膵瘻に対する効果は低いとされています。

　　5、皮膚経由の管挿入と手術的吸引

　　膵瘻は皮膚から吸引管を挿入して膵液を吸引し、瘻孔の閉鎖を促進することができますが、膵瘻の膵液が局所組織を消化腐食する作用があるため、吸引期間が長く、瘻管の治癒が遅いなどの問題があります。特に主膵管に通じる膵瘻に対する効果は劣ります。

　　6、膵内瘻の内視鏡治療

　　膵内瘻は胰腺の偽嚢です。Dell Abateは15名の胰腺の偽嚢に対して内視鏡下吸引を行い、平均入院日数は4.8日で、死亡率は0％、重篤な合併症の発生率も0％で、内視鏡下吸引は圧迫された腸胃を圧迫する胰腺の偽嚢に対して良い効果があることを示しています。Sciumeは内視鏡下吸引の成功率が88％（7/8）と報告しました。Liberaは乳頭経と胃壁経の内視鏡吸引の結果を比較し、両者に明らかな差はなく、成功率は高い、合併症の発生率も低いと述べました。De Palmaは長期的に内視鏡下吸引を受けた胰腺の偽嚢の患者を追跡し、胃壁経と乳頭経の吸引の効果を比較し、12人が合併症を発症しました。出血（2例）、軽症の膵炎（2例）、嚢炎（8例）が含まれ、9人が偽嚢の再発を経験しました。25.9ヶ月の随访の結果、75.5％の患者が治療が効果的であったと報告しました。

　　7、膵外瘻の内視鏡治療

      主膵管に通じる膵瘻に対して、内視鏡下で鼻膵管吸引引流を行い、膵液を体外に引流して瘻管を閉じることができます。また、内視鏡下で膵管支架を置き、瘻口を閉じることもできます。

　　(1)内視鏡下鼻膵管引流：

　　中国の孫志為らは、8例の膵瘻患者に対して鼻膵管吸引引流を報告し、瘻管は6～28日で癒着しましたが、鼻膵管は簡単に落ちやすく、膵管狭窄の根本的な問題を解決することはできません。Brelviは長期にわたって酒を飲んでいる慢性膵炎患者3名について報告し、2人は呼吸困難や胸痛があり、画像診断で胸腔積液が見られました。ERCPで瘻管が膵管から胸腔に至ることを発見し、もう1人は左上腹部の痛みや少量の胸腔積液があり、嚢腫が胃に隣接していました。前两者は鼻膵管引流と胸导管引流を受け、嚢腫患者は胃を通じての鼻嚢腫引流を受けました。瘻管は7日以内に閉じられ、嚢腫は14日以内に吸収され、3人は再発痛がなく、退院後も嚢腫や瘻管が再発しませんでした。

　　(2)膵管支架引流：

　　内視鏡下で膵管に支架を置き、引流を通じて膵管の狭窄や梗塞を解除し、膵液の引流を滑らかにし、瘻外引流の量が急速に減少し、瘻口はすぐに閉じることができます。

　　Kozarekらは、1例の保守治療が無効な膵瘻患者に対して膵管内支架を用いて治療し、支架を置入後10日で瘻口が癒着し、再発や他の并发症は発生しませんでした。

　　(3)生物胶閉塞瘻管：

　　伝統的には、膵臓壊死によって引き起こされる膵瘻の形成に対して、長期の皮膚内カテーテル引流や手術後の開放引流が行われてきましたが、手術後には一部の膵臓機能が失われ、并发感染や静脈塞栓のリスクがあります。Findeissは生物胶で瘻管を閉塞し、その後1年間で患者は何の症状もなく、引流管や他の介入手術は必要なくなりました。

　　以下は膵瘻の治療法です。膵瘻がある場合、積極的な病院治療が必要です。早い方が良いです。