Giả囊肿 tụy

　　I. Nguyên nhân gây bệnh

　　1、Phương pháp phân loại của Howord và Jorden Đây là phương pháp phân loại phổ biến nhất trước đây, phân chia giả囊肿 thành5loại, trong đó chủ yếu là giả囊肿 sau viêm và sau chấn thương, các loại khác hiếm gặp.

　　（1）Giả囊肿 sau viêm: Bao gồm viêm tụy cấp tính và mãn tính. Chiếm80% với viêm tụy rượu là phổ biến nhất;其次是 viêm tụy sỏi, Trung Quốc chủ yếu là viêm tụy sỏi; các nguyên nhân khác như tăng mỡ máu v.v.

　　（2）Giả囊肿 sau chấn thương: Chiếm10% bao gồm chấn thương nhẹ, chấn thương xuyên và phẫu thuật.

　　（3）Nguyên nhân phát sinh tự phát hoặc không rõ.

　　（4）Giả囊肿 do u: Do tắc nghẽn ống tụy gây viêm tụy.

　　（5）Giả囊肿 do ký sinh trùng: Như囊肿 giun sán và囊肿 sán, do ký sinh trùng gây hoại tử cục bộ tụy mà hình thành囊肿.

　　2、Phân loại cấp và mãn tính sẽ phân chia giả囊肿 thành hai loại cấp và mãn tính, giúp chọn lựa phương án điều trị.

　　（1）Giả囊肿 cấp tính: Do viêm tụy cấp tính hoặc chấn thương tụy gây tích tụ dịch tụy hoặc dịch tiết, được bao bọc bởi màng mạc gần, màng đệm và màng bụng v.v. để hình thành囊肿, dịch囊 dễ hấp thu trong giai đoạn đầu, nhưng với sự dày lên và xơ hóa của thành囊,囊肿 trở nên khó hấp thu.

　　（2）Giả囊肿 mãn tính: Xảy ra sau viêm tụy mãn tính, không có cơn viêm tụy cấp tính. Do tắc nghẽn ống tụy to gây扩张 ống tụy nhỏ hoặc tế bào tuyến mà hình thành囊肿, tế bào biểu mô teo nhỏ, hình thành囊肿 'tàng trữ', dần dần to lên, có thể vượt qua giới hạn tụy, đồng thời cũng hình thành thành囊 dày, dịch囊 khó hấp thu.

　　nhưng cũng có người cho rằng囊肿 hình thành sau khi bị viêm tụy cấp tính, không đủ6thuộc về thể cấp tính, vượt qua6thuộc về thể mãn tính.

　　3Câu nghiên cứu lâm sàng của Yeo và Sarr trong những năm gần đây phát hiện ra rằng, mặc dù nguyên nhân gây ra giả囊肿 là giống nhau, nhưng hiệu quả điều trị và tiên lượng khác nhau rất nhiều giữa các báo cáo, điều này chủ yếu là do loại bệnh lý khác nhau, khái niệm truyền thống về giả囊肿 tương đối笼统, và bác sĩ trong quá trình điều trị, chưa phân biệt rõ ràng囊肿 có thông với ống tụy hay không và có tổ chức hoại tử trong囊 không, và còn có một phần lớn dịch tụy quanh tụy cấp tính cũng được điều trị như giả囊肿, kết quả当然 khác nhau. Yeo và Sarr dựa trên vấn đề trên đưa ra một phương pháp phân loại, phương pháp này giúp chọn lựa phương án điều trị, so sánh hiệu quả và dự đoán tiên lượng.

　　（1）胰腺真-假性囊肿：是指各种原因致胰管破裂，胰液外渗所形成的囊肿。囊肿与胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原浓度升高。

　　（2）胰腺假-假性囊肿：是由胰腺或胰周炎症和外伤引起的炎性渗出液积聚，囊肿不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含坏死组织。

　　（3）胰腺坏死性囊肿（pancreaticheaoticcyst）：是坏死性胰腺炎致胰腺及胰周组织坏死后的局部囊性变及渗出液积聚。囊内含胰腺实质或胰周、腹膜后脂肪的坏死，与胰管有或没有交通，囊液胰酶或胰酶原浓度可升高或不升高。

　　二、发病机制

　　以往将胰腺假囊肿作为单一的囊肿，采用传统的期待性对策。随着对急性和慢性胰腺假囊肿的发生、发展及病理变化的深入研究，在处理原则上有了更新。

　　含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔往往由于炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

　　1、假性胰腺囊肿约80％为单发，常与胰管相通，如在囊肿内注入造影剂可见到胰管显影。囊液内含有淀粉酶、酯酶、蛋白酶、凝乳蛋白酶、脱羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白、黏蛋白、胆固醇、炎性碎屑等，有时含有血液。胰管内分泌压最高不超过2.94kPa（30cmH2O），当囊内压力过大时，胰液即停止渗出。但由于囊液蛋白含量较高，不断有水分渗入，囊肿可逐渐增大。假性胰腺囊肿较多见于体尾部，囊肿大小变异很大，小的直径4～5cm，大的含有数千毫升液体。持续时间较长的囊肿，囊液内胰酶的活性往往消失。

　　2、急性胰腺假囊肿也称为急性胰液潴留，在急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎时，胰液外渗，自身消化导致胰腺本身及胰周组织坏死、液化，加上胰液及炎性渗出等急骤在胰周聚积潴留。损伤后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊内容物由于出血及组织坏死常呈棕黑色，淀粉酶一般较高，其囊壁是由炎症刺激周围器官的脏腹膜和大网膜所生成的炎性纤维组织增生，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，囊壁实际上是周围腔器及大网膜。鉴于以上原因：

　　（1Thời gian để thành囊 chín cần một khoảng thời gian nhất định, thường6tuần, chỉ khi thành囊 hình thành khá vững chắc mới có thể thực hiện an toàn mổ nối囊 và ruột non, nếu không dễ xảy ra rò rỉ nối.

　　（2Trong khi phẫu thuật, không nên强行 tách thành囊 để tránh gây chảy máu và thủng ruột tiêu hóa. Nội dung của囊 chứa nhiều men tiêu hóa có nhiều mối nguy hiểm cục bộ: ① Nhiễm trùng thứ phát và dễ phá hủy màng nhầy ruột, gây nhiễm trùng nội sinh; ②腐蚀 các tạng lân cận gây thủng; ③Men tụy phá hủy弹 lực sợi thành mạch máu, gây vỡ mạch máu, gây chảy máu trong囊 lớn; ④Cyst lớn gây áp lực lên các tạng xung quanh, gây vàng da tắc nghẽn và tắc nghẽn ruột tiêu hóa; ⑤Áp lực trong囊 tăng đột ngột cộng với yếu tố ngoại lực, có thể vỡ, gây viêm màng bụng lan tỏa cấp tính.

　　3U nang giả tụy mạn tính thường xuất hiện trên cơ sở viêm tụy mạn tính, dẫn đến sự hình thành dần dần của sự thay đổi sợi hóa và hoại tử cục bộ hoặc lan tỏa của mô tụy, gây tắc nghẽn ống tụy, lưu lượng dịch tụy không thông suốt, cuối cùng hình thành u nang giả tụy. Thường xuất hiện trong mô tụy và xung quanh tụy, thường nhỏ, nội dung của囊 chủ yếu là dịch tụy, có màu xám trắng, do病程 dài, thành囊 là lớp sợi tổ chức tăng sinh dần dần, thường dày, nhiều khi đã chín. Khi có chảy máu trong囊,囊肿 cũng sẽ phồng to nhanh chóng. U nang tụy mạn tính thường kèm theo các biểu hiện lâm sàng của bất toàn chức năng tiết nội ngoại tiết tụy, xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa mạn tính và hợp併 bệnh đái tháo đường.

　　U nang giả tụy cấp tính có nhiều biến chứng hơn.

　　1khi chảy máu trong囊

　　vùng xung quanh tụy và nhiều mạch máu lớn ở bụng trên thường tạo thành một phần của thành囊, như động mạch và tĩnh mạch trái dạ dày, động mạch và tĩnh mạch phải dạ dày, động mạch và tĩnh mạch gan và động mạch và tĩnh mạch gan, thành mạch máu bị kích hoạt bởi men tụy và nhiễm trùng xâm nhập, có thể đột ngột vỡ và chảy máu. Bệnh nhân có thể đột ngột xuất hiện đau bụng dữ dội và liên tục, khối u bụng增大 nhanh chóng, có dấu hiệu kích thích, thường biểu hiện các triệu chứng xuất huyết nội tạng, nhanh chóng bước vào tình trạng sốc, siêu âm có thể phát hiện khối máu cục đặc ở trong囊, sau khi chảy máu, áp lực trong囊 tăng đột ngột, có thể gây rò rỉ giữa囊 và ruột non, gây xuất huyết tiêu hóa nặng. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, có thể thực hiện chụp mạch vành qua da chọn lọc, tìm ra vị trí chảy máu và bít hoặc phẫu thuật cấp cứu, hút sạch máu trong囊 sau đó thắt mạch máu chảy máu, và thắt lại ở vị trí xa hơn vị trí bệnh變2～3nếu bệnh nhân tình trạng rất nặng, để cứu sống bệnh nhân, cũng có thể sử dụng bông gạc dài để chặn, chờ máu ngừng chảy3～4ngày sau từ từ rút sợi bông ra.

　　2khi u nang vỡ

　　Khi u nang vỡ, khối u bụng đột ngột biến mất, dịch trong囊 nếu vào ổ bụng có thể gây đau bụng liên tục và dữ dội, gây viêm màng bụng lan tỏa cấp tính, cần cấp cứu thực hiện mổ ngoại引流 u nang. Nếu thủng ruột tiêu hóa, thường kèm theo tiêu chảy, một số ít có thể xảy ra xuất huyết tiêu hóa, nếu lượng máu không nhiều, có thể điều trị không phẫu thuật trước, chờ6tuần sau mới quyết định phương án điều trị tiếp theo.

　　3nhiễm trùng trong囊

　　Khi u nang nhiễm trùng, thường xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, sốt, tăng bạch cầu và các dấu hiệu khác. U nang giả tụy cấp tính继 phát nhiễm trùng và nhiễm trùng kèm theo viêm tụy cấp tính nặng và hoại tử khó phân biệt, đặc biệt là2Tuần trong, điều trị nên dẫn lưu ngay lập tức. Đối với bệnh nhân nghi ngờ, kiểm tra cấy ghép và nuôi cấy vi khuẩn dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT, giúp chẩn đoán. Khi nhiễm trùng được xác định, nếu túi là đơn腔 và dịch túi không đặc thì có thể chọn dẫn lưu bằng kim và ống, nếu phẫu thuật thì nên chọn dẫn lưu ngoài.

　　4、Áp lực của túi xung quanh

　　Túi lớn có thể gây tắc nghẽn đường tiêu hóa, khi ép tắc đường mật tổng quát có thể xuất hiện vàng da tắc nghẽn, ép tắc tĩnh mạch hoặc hình thành cục máu đông, phổ biến nhất là tĩnh mạch gan,其次是 tĩnh mạch môn và tĩnh mạch trên thành ruột non, có thể hình thành áp lực cao ở khu vực gan dạ dày, áp lực cao môn静脉 ngoài gan hoặc giãn tĩnh mạch dưới niêm mạc đường tiêu hóa trên, có thể gây ra chảy máu lớn ở đường tiêu hóa trên; ép tắc tĩnh mạch cửa gây phù hai chân, rất ít có thể lan đến thực quản hoặc hở động mạch chủ, leo lên thành khoang giữa và phổi, ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn và hô hấp. Khi xuất hiện các tình huống trên, cần tiến hành phẫu thuật dẫn lưu减压 ngay lập tức.

　　Đau là triệu chứng phổ biến nhất, thường ở phần trên bụng, mức độ đau không nghiêm trọng, đau mệt hoặc đau căng, có khi lan đến lưng hoặc phần trên bên trái, thường có giảm cảm giác thèm ăn, nôn mửa, giảm cân, có khi các triệu chứng khác không rõ ràng mà chủ yếu là khối u ở phần trên bụng, trong số ít bệnh nhân túi áp迫 đường mật xuất hiện vàng da, khi kiểm tra sức khỏe thì khoảng3/4bệnh nhân có thể sờ thấy khối u, nhiều ở phần trên bên trái bụng, bề mặt trơn mịn, do quan hệ căng lực nên rất ít cảm giác túi, nếu không có viêm thì không có đau rõ ràng, khoảng10％ bệnh nhân có vàng da, trong30% ~50％ bệnh nhân men amylase máu tăng cao.

　　Thời điểm chuyển mùa hè và mùa xuân là thời điểm nhiều bệnh nhân bị túi tụy, vào thời điểm chuyển mùa ba, bốn tháng, thay đổi đột ngột giữa nóng lạnh, hệ miễn dịch của cơ thể giảm sút. Nếu cơ thể quá mệt mỏi, ăn uống quá nhiều, dễ gây ra cơn tấn công viêm tụy cấp tính, sau đó phát triển thành túi tụy. Nước sắc điều trị túi tụy có thể tăng cường sức đề kháng của cơ thể, có lợi cho sự hình thành túi tụy. Điều trị hiệu quả và đúng đắn bệnh nguyên phát (viêm tụy cấp tính và mãn tính, chấn thương tụy, u tụy, ký sinh trùng, v.v.), ngăn ngừa sự vỡ实质性 tụy hoặc ống tụy gây ra dịch tụy, máu và tổ chức hoại tử bao bọc thành túi.

　　Khoảng một nửa bệnh nhân có sự tăng của men amylase máu và bạch cầu tăng, khi tắc nghẽn đường mật thì bilirubin có thể tăng, nếu men amylase trong máu của bệnh nhân viêm tụy cấp tính tiếp tục tăng cao3Tuần trở lên, trong đó một nửa bệnh nhân có thể bị túi giả, một số ít bệnh nhân có kiểm tra chức năng gan bất thường.

　　1、Kiểm tra X-quang

　　bao gồm chụp X-quang bụng phẳng và chụp X-quang tiêu hóa bột chì.

　　（1）Chụp X-quang bụng phẳng: có thể thấy hình ảnh bóng khí dạ dày và trực tràng di chuyển, do viêm tụy gây calci hóa, có thể thấy tụy xuất hiện mảng calci hóa, thành túi hiển thị đường viền mờ hình chữ S.

　　（2）Chụp X-quang tiêu hóa: tùy thuộc vào tình hình có thể sử dụng bột chì tiêu hóa, bột chì xả ruột hoặc kết hợp cả hai phương pháp.

　　①泰-Canh dạ dày tá tràng: túi nằm ở phần đầu tụy tạng và bên trong ruột non, túi lớn có thể làm giãn vòng ruột non thành hình tròn lớn, đường viền bị ép, ruột腔 hẹp, bột chì qua chậm, vùng trước van môn vị dạ dày và phần trên của túi dạ dày ruột non di chuyển lên và sang phải dưới.

　　② Loại dạ dày-liver: túi giả tụy nằm ở mép trên thể tụy và giữa dạ dày-liver, làm dạ dày nhỏ chuyển động sang dưới trái theo hình cung dài.

　　③ Loại sau dạ dày: túi giả tụy nằm ở trước thể tụy, sau dạ dày, khi kiểm tra bên phải thấy dạ dày thể chuyển động sang trước, khoảng cách với cột sống tăng lên, thành sau dạ dày tạo thành lõm hình cung, khoang dạ dày hình dải mảnh nhỏ, manh tràng ngang giảm xuống, tủy chuyển động sang dưới trái.

　　④ Loại dạ dày-manh tràng: túi giả tụy nằm ở dưới trước cổ hoặc thể tụy, làm dạ dày chuyển động sang trên trước, manh tràng ngang giảm xuống.

　　⑤ Loại manh tràng: túi giả tụy nằm ở mép dưới thể tụy, chèn vào manh tràng ngang, làm manh tràng ngang chuyển động sang trên trước, manh tràng giảm xuống trái, dạ dày chuyển động sang trên phải.

　　⑥ Loại dạ dày-tủy: túi giả tụy nằm giữa đuôi tụy và dạ dày-tủy, làm dạ dày thể chuyển động sang phải trước, dạ dày lớn xuất hiện dấu vết ép hình cung tròn mịn, tủy chuyển động sang dưới trái, túi giả tụy lớn có thể làm nâng cao diaphragm, hạn chế vận động.

　　phương pháp này đơn giản, khoảng77％～86% các囊肿 có biểu hiện dương tính, có thể hiển thị mức độ ép và dịch chuyển của túi giả tụy đối với dạ dày và tá tràng, từ đó xác định vị trí và mối quan hệ của túi giả tụy với đường tiêu hóa, kết hợp với các phương pháp hình ảnh học khác để so sánh, cung cấp cơ sở không thể thiếu cho việc chọn phương pháp dẫn lưu nội.

　　2B超

　　Đ borderline của túi giả tụy có thể được phát hiện là một vùng tối của chất lỏng hình tròn hoặc hình elip, đa số trong suốt, một số có các điểm phản xạ ngẫu nhiên, phản xạ từ sau tăng cường, cấu trúc tụy bình thường ở vị trí này thường biến mất, một số trường hợp có thể thấy phản xạ của một phần mô tụy, các phần còn lại kết nối với vùng tối chất lỏng có thể phát hiện cấu trúc mô tụy, một số túi giả tụy có nhiều tia phân隔 trong vùng tối chất lỏng, cho thấy cấu trúc đa ngăn, một số囊肿 có thể phát hiện phản xạ mạnh và bóng tối, cần xem xét có calcification hoặc sỏi ống tụy, các囊肿 lớn có thể hiển thị dấu hiệu bị ép và dịch chuyển của các cơ quan, mạch máu và đường mật xung quanh, túi giả tụy nguyên chất thường nhỏ, nằm trong mô tụy, xung quanh thường có cấu trúc tụy bình thường, túi giả tụy giả nằm ở gần tụy, vị trí này thường không có phản xạ mô tụy, hai loại này dễ dàng phân biệt, phương pháp này đơn giản, không xâm lấn, chi phí thấp, độ chính xác cao đến95％～99%, không chỉ có thể xác định kích thước, vị trí túi giả tụy mà còn có thể xác định tính chất túi giả tụy, độ dày thành túi giả tụy, độ trong suốt trong túi giả tụy, có ngăn cách hay không, vì vậy nó nên là phương pháp kiểm tra hàng đầu cho túi giả tụy, có thể kiểm tra nhiều lần, quan sát động, để hướng dẫn điều trị và xác định thời điểm và phương pháp phẫu thuật.

　　3CT

　　囊 giả tụy gần như chất lỏng, thành囊 mỏng và đều, không có sự gia cường, không có u nang thành囊, khi thành囊 hoặc trong囊 có sự calcification không đều, thành囊 có thể thấy các u nang nhỏ hoặc u nang nhú vào khoang囊, nếu sau khi gia cường phát hiện u nang thành囊, có thể là u ác tính túi giả tụy, nếu thấy các bong bóng nhỏ không đều hoặc lớp khí-đất trong囊, là dấu hiệu nghi ngờ mủ, khi có máu, nhiễm trùng hoặc mô chết trong囊, mật độ trong囊 tăng lên, việc phân biệt chủ yếu dựa vào lịch sử bệnh, phương pháp này không chỉ có thể hiển thị vị trí, kích thước túi giả tụy, mà còn có thể đo được tính chất của nó, giúp phân biệt túi giả tụy với mủ tụy, u bướu túi giả tụy, đối với những bệnh nhân có nhiều khí trong túi giả tụy hoặc béo phì, đặc biệt là đối với đường kính

　　4、ERCP

　　可显示慢性胰腺炎时胰管狭窄病变，并可发现部分囊肿与胰管相通，但此项检查有诱发感染的危险，近年来多不主张应用，一般只安排于术前在充分应用抗生素的情况下，为选择手术方式提供依据。

　　5、选择性动脉造影

　　选择性动脉造影对假性囊肿有肯定的诊断价值，能显示病变部位，囊肿区呈无血管区，并见邻近血管移位变形，该项检查能正确地诊断血管受侵情况，确定有否出血和出血来源，判断囊壁内有否假性动脉瘤存在。

　　6、经皮细针穿刺细胞学检查

　　用于鉴别囊性液，对这种检查方法尚存在分歧，持反对意见者理由有二，

　　（1）担心恶性细胞种植到腹膜或穿刺途径；

　　（2）担心误诊导致不恰当治疗，因此，对于诊断较为明确的胰腺假囊肿，根本毋需做此项检查，仅用于高度怀疑胰腺囊腺癌，患者因多种原因不适于手术而又需做出诊断者。

　　胰腺假囊肿手术后此时良好的饮食习惯变成为非常重要的一部分，主要注意平时的一些饮食习惯就可以。平常吃饭要适量，不能暴饮暴食，否则不利用胃肠的 hấp thu và tiêu hóa；少吃高蛋白质食物，像肉、谷类，海鲜尽量不要大量摄食，这样能够降低高血脂，促进血液运输；酒类就不要再喝了，酒中含有大量的酒精人吸收后会对肝、胰等器官产生损害患者多吃些蔬菜，蔬菜里面含有大量的维生素，但是较辣的食物也不要吃，人体吸收后不利用消化，大量食用维生素能够加强人体抵抗能力；患者多吃些蔬菜，蔬菜里面含有大量的维生素，大量食用维生素能够加强人体抵抗能力；在治疗的过程中要保持新情舒畅，减轻自身压力，有助于身体康复。

　　一、治疗

　　胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法

　　1、治疗方法的选择及ERCP的作用治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察；体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状（持续性腹痛和背痛等）应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。慢性假性囊肿的特征包括：近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化；囊肿和周围组织分界清楚。不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：囊肿超过12tuần, lớn hơn6cm; kèm theo viêm tụy mạn tính; ngoài việc thông với ống tụy và囊肿, còn có các bất thường khác của ống tụy, như hẹp; kiểm tra hình ảnh cho thấy thành囊肿 dày.

　　các nghiên cứu lâm sàng của Yeo và Sarr cho thấy,6tuần sau đến1năm vẫn có60％ và57％ của囊肿 giả có thể hấp thụ tự nhiên,5～6cm của囊肿 có40％ khoảng có thể hấp thụ tự nhiên, thậm chí>10cm của囊肿 cũng có27％ có thể hấp thụ tự nhiên, biến chứng chỉ có3％ và9％. Rất khác biệt so với kết luận trước đây, rằng “các囊肿 giả có thể hấp thụ tự nhiên thường xuất hiện ở6tuần có thể hấp thụ;6tuần sau chỉ có một số ít囊肿 có thể hấp thụ tự nhiên,5～6cm gần như không hấp thụ tự nhiên, và tỷ lệ biến chứng xảy ra cao hơn6tuần trong rõ ràng tăng lên. Do đó, cho rằng khoảng1/2người bệnh giả囊肿 chỉ cần theo dõi bằng siêu âm hoặc CT, không cần điều trị, chỉ có một số ít bệnh nhân (10％ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, mặc dù囊肿 càng lớn càng khó hấp thụ, nhưng không nên để囊肿 vượt quá12và>6cm là chỉ tiêu tuyệt đối cần điều trị, chỉ khi bệnh nhân có các triệu chứng và biến chứng rõ ràng liên quan đến囊肿 hoặc囊肿增大 trong thời gian theo dõi, mới cần điều trị. Đối với giả-giả囊肿, nếu giao thông với ống tụy không bị tắc,囊肿 tiếp tục tồn tại, nên thực hiện nội引流, ngoại引流 hoặc phẫu thuật cắt囊肿 theo tình hình; nếu giao thông với ống tụy bị tắc,囊肿 thường có thể hấp thụ tự nhiên, nên theo dõi. Đối với giả-giả囊肿, nếu không có nhiễm trùng thứ phát hoặc các biến chứng khác, thường không cần điều trị, dịch囊肿 thường có thể hấp thụ theo sự giảm sút của viêm màng xung quanh tụy và viêm tụy. Mặc dù40% ~60% các囊肿坏死的胰腺能自行吸收, nhưng những囊肿 không thể hấp thụ thường bị nhiễm trùng, thường cần thực hiện nội引流 hoặc phẫu thuật loại bỏ tổ chức hoại tử, không nên thực hiện nội dẫn lưu qua da. Nếu囊肿 không thông với ống tụy, sau khi nội引流 sẽ được chữa lành; nếu囊肿 thông với ống tụy, sẽ hình thành瘘 ngoài tụy; đối với tổ chức hoại tử trong lòng không nghiêm trọng hoặc có thể loại bỏ, cũng có thể thực hiện phẫu thuật nội引流.

　　Việc có cần thực hiện ERCP trước khi điều trị giả囊肿 là có tranh cãi. Mặc dù chụp mạch vành ngược dòng có thể gây nhiễm trùng, nhưng nó giúp hiểu rõ giải phẫu ống tụy, ống mật và chọn phương pháp điều trị, đặc biệt phù hợp với giả囊肿 tái phát, giả囊肿 đa phát, tắc nghẽn đường mật liên quan đến囊肿, giả囊肿 vỡ gây dịch màng bụng và dịch màng phổi tụy, giả囊肿 không có nguyên nhân rõ ràng, có khi thấy chất cản quang qua ống tụy vào囊肿. Nếu ống tụy tắc hoặc ống tụy và囊肿 thông nhau, nên thực hiện nội dẫn lưu; ở vòi mật hoặc nhiều đoạn ống tụy hẹp, đặc biệt là khi bệnh nhân đau bụng rõ ràng, có thể thực hiện phẫu thuật tạo hình van mạc tá tràng hoặc thực hiện吻合 tá tràng với tụy. Khi viêm tụy mạn tính gây xơ hóa đầu tụy gây hẹp đoạn tụy của đường mật chung, có thể thực hiện吻合 mật tràng; khi囊肿 nén đường mật chung gây tắc nghẽn đường mật, tắc nghẽn sau khi dẫn lưu囊肿 thường có thể giải quyết. Cần lưu ý rằng ERCP không nên sử dụng cho囊肿 có nhiễm trùng hoặc chảy máu. Nếu thực hiện ERCP trước phẫu thuật, nên24giờ phẫu thuật, đồng thời sử dụng kháng sinh phổ rộng để giảm khả năng nhiễm trùng thứ cấp囊肿.

　　2、 điều trị không phẫu thuật đối với囊肿 hình thành ở giai đoạn sớm và囊肿 nhỏ không có triệu chứng thường không cần điều trị đặc biệt, nên trước tiên cần kiểm soát bệnh lý nguyên phát, theo nhu cầu cung cấp kháng sinh và các phương pháp điều trị khác, đồng thời theo dõi bằng siêu âm hoặc CT, hy vọng囊肿 tự hấp thu, nhưng cần chú ý đến các biến chứng xảy ra. Gần đây, có báo cáo rằng các chất tương tự sinh học của somatostatin có hiệu quả lâu dài như Octreotide có thể giúp điều trị囊肿 giả.

　　（1）（tiêm chích qua da đặt ống dẫn lưu (PCD): PCD phù hợp với hầu hết các囊肿 giả, đặc biệt là囊肿 không thông với túi ống mật chủ, hoặc người cao tuổi, yếu;囊肿 nhiễm trùng thứ cấp cũng có thể được sử dụng, nhưng không phù hợp với囊肿坏死的 tụy. Phương pháp này được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT, thông qua腹腔, sau màng bụng, dạ dày, gan hoặc tá tràng để dẫn lưu, trong đó việc dẫn lưu qua dạ dày là phổ biến nhất, thường chọn7～16F导管, sử dụng lực trọng lượng để引流 dịch囊肿 ra ngoài hoặc thông qua导管引流 dịch囊肿 vào lòng dạ dày. Mặc dù có tác giả báo cáo rằng PCD có hiệu quả tương đương với引流 phẫu thuật, nhưng cũng có người theo dõi lâu dài phát hiện tỷ lệ tái phát cao của PCD, sự phân chia nội bộ và dịch囊肿 chứa mô chết dẫn đến việc引流 không suôn sẻ là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại của PCD. PCD chỉ được sử dụng cho các trường hợp khẩn cấp sau, làm điều trị tạm thời:囊肿 to gây ra các triệu chứng nén ép; có nguy cơ vỡ (囊肿 nhanh chóng to lên và đau); kèm theo nhiễm trùng.

　　（2）（drainage qua nội soi: LO báo cáo437câu nội soi引流囊肿 tỷ lệ thành công90%, biến chứng20%, tỷ lệ tử vong 0.23%, Beckingham báo cáo34câu nội soi引流囊肿 có tỷ lệ thành công cao71% giảm, tỷ lệ tái phát7%, tỷ lệ tử vong 0%, bệnh nhân tái phát có thể thực hiện điều trị nội soi.

　　Khi u bướu giả kết dính với dạ dày hoặc tá tràng, có thể tạo một ống thông từ囊肿 đến dạ dày hoặc tá tràng bằng cách sử dụng điện cháy hoặc laser dưới nội soi; hoặc có thể thực hiện吻合囊肿 dạ dày hoặc囊肿 tá tràng qua nội soi. Trước đây, người ta cho rằng phương pháp này có tỷ lệ xuất hiện các biến chứng như thủng, chảy máu, nhiễm trùng cao và tỷ lệ thành công thấp. Hiện nay, việc sử dụng siêu âm nội soi có thể xác định rõ mối quan hệ giải phẫu giữa囊肿 và xung quanh, tránh các mạch máu lớn; việc kết hợp sử dụng nội soi con và siêu âm nội soi ngắn gọn thời gian phẫu thuật, giảm cơ hội nhiễm trùng, mở rộng chỉ định phẫu thuật; trong khi phẫu thuật, việc sử dụng kỹ thuật mở rộng bóng bơm và đặt ống đỡ nội soi giảm cơ hội nhiễm trùng và chảy máu. Gần đây, có người thực hiện引流囊肿 qua nội soi qua ống Vater. Phương pháp này phù hợp với những người có túi ống mật chủ bị vỡ, đặt导管 từ ống Vater vào túi ống mật chủ bị vỡ để引流囊肿 trực tiếp, hoặc sử dụng导管 làm ống đỡ. Tuy nhiên, việc đặt导管 qua ống Vater có thể gây tổn thương túi ống mật chủ hoặc dẫn đến viêm tụy cấp tính hoặc nhiễm trùng qua导管; cũng có thể gây ra các triệu chứng đau tụy rõ ràng. Tắc导管 hoặc hẹp túi ống mật chủ có thể dẫn đến tái phát囊肿. Tỷ lệ thành công80％消退，复发率9％，并发症12％，死亡率0％。经内镜引流的这两种方法，虽然从理论上讲是很好的办法，均为内引流，且不用手术，但并发症多，效果不肯定，现阶段不是治疗假性囊肿的主要手段，尚待进一步研究。

　　内镜引流的适应证：

　　①囊肿在6周以上，有治疗指征且排除肿瘤。

　　②CT或超声内镜证实囊肿同胃或十二指肠粘连紧密，内镜下胃或十二指肠受压内突，囊肿壁与胃肠壁距离小于1cm。

　　③囊肿壁小于1cm。

　　操作时先在胃肠壁最突出部用双套管穿刺后迅速将导丝送入囊肿内，注射造影剂确认在囊肿内，也可用超声内镜证实，然后球囊扩张3～5cm，放置1～2根导管或猪尾管，一般2～4个月，直到B超显示囊肿消失。如不放支撑管，囊肿胃肠口闭合率高达20％。据报道，囊肿胃内镜引流术成功率82％～89％，复发率6％～18％，并发症主要为出血（4％～8％）和穿孔（4％～8％），死亡率0％。

　　（3）腹腔镜治疗：近年应用腹腔镜联合超声刀和气囊导管行囊肿胃吻合术，手术时间平均90min，术后第2天可进流食，住院时间平均3天，随访6个月囊肿全部消失。也有行巨大囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，并清除坏死组织，手术安全有效的报道。总之，腹腔镜囊肿肠吻合术展现了较好的应用前景，但报告的例数较少，术者需有较高的腹腔镜技术，临床效果待进一步证实。

　　3、手术治疗外科手术是治疗假性囊肿的主要方法。目的是排出囊液；去除症状；预防及治疗严重的并发症，如囊肿破裂、出血、感染和梗阻等。手术时机很重要，太早手术，囊壁未成熟，只能行外引流术；手术延迟，并发症发生率高。手术方式有囊肿切除术、内引流术及外引流术。若伴出血，应根据出血部位行囊肿出血动脉的结扎、脾切除或胰体尾部切除等手术，偶尔也可行急诊胰头十二指肠切除；由慢性胰腺炎引起的总胆管胰腺段狭窄致梗阻性黄疸时，应同时行胆肠吻合术。所有手术均应同时行囊肿壁的病理检查，以除外囊性肿瘤及其他囊性病变。术后应复查血尿淀粉酶，并与术前作对比。

　　（1）内引流术：内引流术是将囊肿与空肠、胃或十二指肠吻合。只要囊壁成熟，无并发症，即可行此手术。术式的选择常以囊肿的 giải phẫu vị trí为基础，采取就近引流，如胃后型囊肿采用囊肿胃吻合比较适宜。术后根据肠蠕动恢复情况给予4天左右的胃肠减压及禁食。然后从清流质或流质饮食开始进食，若进食后发生囊肿内感染，应再禁食，并加用抗生素。

　　①囊肿空肠吻合术：是最常用的手术，适用于几乎所有囊肿，特别是囊肿较大或囊肿为多囊性时。有两种吻合方式，一为囊肿空肠Rouxen-Y吻合术，是在距treitz韧带15～20cm处切断空肠，远段空肠断端与囊肿作吻合，用3-0丝线作囊壁与肠壁的全层间断缝合，再将距此吻合口30～40cm处的空肠远段与空肠近端做端侧吻合，此术式是目前最理想的一种内引流术；另一种为囊肿空肠襻吻合加空肠侧侧吻合术，即将距treitz韧带约45cm处之空肠襻与囊肿做吻合，再在距此吻合口约30cm处将两空肠行侧侧吻合。也可将此吻合口上方的近段空肠用对边吻合器封闭，阻断肠内容物流入囊肿内。囊肿空肠吻合术的优点是能与囊肿的较低部位做吻合，充分引流囊肿，又能较好地防止肠内容物向囊肿内逆流。缺点是手术时间较长，有发生吻合口瘘的可能。

　　②囊肿胃吻合术：适用于囊肿紧密附着于胃后壁者，尤其是囊肿壁未完全成熟时。方法是先切开胃前壁，将囊肿与胃后壁作吻合，将鼻胃管尖端放入或不放入囊腔内均可，最后缝合胃前壁切口，使囊液流入胃腔内。囊肿与胃的吻合应先用不易吸收的缝线（可用2-0Dexon缝合线）作一周胃后壁和囊肿壁全层的连续扣锁式缝合，再用2-0Dexon或3-0丝线间断加强以防出血。对于危重病人，还可用一种更简单的术式，囊肿胃腔内外一期引流术，即将一乳胶管放入囊腔后，经胃后壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出体外，使囊液先向外引流，2周后拔除乳胶管，使囊腔和胃腔相通。囊肿胃吻合术的优点是手术简单，手术时间短，对巨大囊肿引流同样安全。术后出血是该手术的主要并发症。

　　③囊肿十二指肠吻合术：仅适用于胰头部囊肿或前两种吻合术难以进行时，是在囊肿最低部与十二指肠侧壁吻合。手术通常需要作Kocker切口切开后腹膜，游离十二指肠第二段及胰头。囊肿与十二指肠吻合的手术方法与囊肿胃吻合相同，但应用3-0Dexon缝合以形成吻合，关闭十二指肠切口时横向或纵向缝合均可。也可采用另一种吻合方法，即直接进行囊肿与十二指肠侧侧吻合。该手术最符合生理要求，但有损伤总胆管胰腺段及胃十二指肠动脉的可能，并可能有十二指肠瘘等并发症，死亡率为5％ là3loại nội引流 ít được sử dụng nhất. Sau khi nối túi dạ dày, thường có triệu chứng trễ tiêu hóa dạ dày, vì vậy thời gian đặt ống dạ dày nên tương đối dài, khi24h dịch dạ dày ít hơn2ml, có thể trước tiên đóng van ống dạ dày, nếu không có triệu chứng tắc nghẽn, có thể gỡ bỏ ống dạ dày, nên ăn trước thức ăn lỏng. Nếu có triệu chứng trễ tiêu hóa dạ dày, không cần gấp rút thực hiện kiểm tra钡餐, triệu chứng tắc nghẽn thường giảm đi khi phù xung quanh tụy tiêu hóa消退.

　　④ Biến chứng và lưu ý khi thực hiện nội引流: Nếu lượng dịch dạ dày dưới

　　A. Xuất huyết trên đường tiêu hóa trên: Là biến chứng phổ biến nhất, khoảng12％， hầu hết là sau phẫu thuật nối túi dạ dày, tỷ lệ tử vong có thể đạt50％， hầu hết là do xuất huyết ở vết nối túi dạ dày và màng nhầy dạ dày. Nguyên nhân gây xuất huyết sau phẫu thuật nối túi dạ dày là một là dịch dạ dày axit vào túi, gây viêm, loét và xuất huyết thành túi; thêm vào đó, thức ăn vào túi và bị giữ lại, gây nhiễm trùng và hoại tử xuất huyết;当然手术止血不彻底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是碱性囊液流入胃，致胃黏膜糜烂或溃疡形成。囊肿空肠（或十二指肠）吻合术后伴出血者少见。所以行囊肿胃吻合术时，应将胃后壁及囊肿切缘彻底缝扎止血，并仔细行胃后壁与囊壁的全层吻合。

　　B. Túi tái phát: Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nối túi với dạ dày là2.5％ và4.5％ và5％ và3～4cm, và nên cắt bỏ một phần thành túi dưới dạng hình lăng trụ hoặc gần hình tròn. Sau khi thực hiện thành công phẫu thuật nội引流,1tuần, túi sẽ nhỏ đi rõ ràng.2～3tuần có thể biến mất, và men amylase trong máu cũng bình thường. Nếu men amylase trong máu hoặc nước tiểu tiếp tục tăng cao, hoặc giảm sau đó lại tăng cao, có thể cho thấy có tái phát.

　　C. Viêm nhiễm thứ phát của túi: Thường do nội dung của đường tiêu hóa ngược流入 túi, vì vậy khi thực hiện phẫu thuật nối túi với ruột non, vết nối gần đầu và cuối ruột non hoặc vết nối Braun nên cách xa vết nối túi và ruột non30cm trở lên. Tất nhiên, cũng cần lưu ý đến kích thước và vị trí của vết nối.

　　（2）phẫu thuật cắt bỏ túi giả: Trên lý thuyết, phương pháp này là phẫu thuật彻底 nhất. Nhưng túi giả thường do viêm nặng, dính chặt với các tổ chức xung quanh, độ khó cao, dễ gây tổn thương các cấu trúc quan trọng xung quanh, vì vậy ít khi sử dụng. Để tránh tắc ống tụy, không nên chỉ thực hiện phẫu thuật cắt bỏ túi đơn thuần, mà nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ túi và phần tụy ở đó. Phẫu thuật này có tỷ lệ tử vong cao, có thể đạt10％ nên chủ yếu được sử dụng cho các túi nhỏ ở đuôi tụy, đặc biệt là các túi nhỏ ở đuôi tụy sau chấn thương, khi đầu và thân tụy bình thường. Đôi khi có thể thực hiện phẫu thuật cắt bỏ远端 tụy nếu túi và lá gan dính chặt. Khi túi và lá gan bị viêm, các hạch bạch huyết dễ bao quanh, ép hoặc có血栓 tĩnh mạch, nếu gặp khó khăn trong việc tách rời, nên cắt bỏ lá gan cùng lúc. Sau khi cắt bỏ远端 tụy, nếu gần đó có tắc nghẽn ống tụy, có thể thực hiện phẫu thuật nối ống tụy với ruột non Rouxen-Y nối mạch. Nang đầu tụy có triệu chứng rõ ràng kèm theo viêm tụy mạn tính thì cũng có khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy và ruột non, hoặc phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn pylorus (hoặc ruột non). Nang đầu tụy là bệnh lý lành tính, khi kèm theo viêm tụy mạn tính,囊肿 thường chèn ép tĩnh mạch superior mesenteric hoặc tĩnh mạch môn, phẫu thuật cắt bỏ có thể gây tổn thương mạch máu, do đó nguy cơ phẫu thuật cao, nên nên thực hiện chụp mạch máu trước phẫu thuật để hiểu rõ tình hình chèn ép mạch máu, và nắm vững chỉ định, đối với những trường hợp sau có thể xem xét phẫu thuật:

　　① Viêm tụy mạn tính đau rõ ràng.

　　② Nang đa phát.

　　③ Ra máu tiêu hóa do phình động mạch giả.

　　④ Tắc nghẽn đường mật chính.

　　⑤ Nang gai không thể dẫn lưu.

　　⑥ Tắc nghẽn ruột non.

　　（3）Ngoại引流: Phương pháp này tỷ lệ tái phát của nang thấp hơn phương pháp nội引流4Bội, do đó ít được sử dụng, chỉ dùng cho trường hợp nang vỡ, chảy máu và nhiễm trùng cần phẫu thuật cấp cứu; nếu trong quá trình phẫu thuật phát hiện thành囊 quá mỏng và dính rộng, không thể thực hiện nội引流, cũng có thể sử dụng phương pháp này; nang to không thể thực hiện nội引流 thì cũng có khi trước tiên thực hiện ngoại引流. Trong quá trình phẫu thuật đặt một ống dẫn lưu lớn vào囊腔, và dẫn ra qua thành bụng, thông qua trọng lực hoặc áp suất âm để dịch nang chảy qua ống dẫn lưu ra ngoài. Sau phẫu thuật ghi lại lượng dẫn lưu, bổ sung nước và điện giải thích hợp. Trước đây, phương pháp ngoại引流 cũng gọi là dẫn lưu túi (hoặc tạo túi), là缝合囊 thành切口 trực tiếp vào màng phúc mạc và da ở切口 thành bụng, tạo thành một miệng túi liên kết với外界, dẫn dịch nội dung trực tiếp ra ngoài túi, nhưng dịch tụy gây tổn thương da cục bộ rõ ràng, và xử lý sau phẫu thuật khá khó khăn, do đó hiện nay基本上 không sử dụng. Tổng kết lại, ngoại引流 thường được sử dụng như một biện pháp điều trị tạm thời, sau ngoại引流 một số bệnh nhân hình thành瘘 túy, tiêm dưới da octreotide có thể giúp đóng瘘 túy. Những người mất quá nhiều dịch tụy nên được cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng. Nếu sau sáu tháng瘘 túy vẫn chưa đóng lại, thường là do tắc nghẽn ống tụy gần, nên trước tiên nên làm造影瘘 túy, sau đó dựa trên tình hình thực tế thực hiện phẫu thuật cắt bỏ một phần tụy hoặc nối ống瘘 với ruột non.

　　II. Độ tiên lượng

　　Tỷ lệ tái phát của giả囊肿 của tụy là10％， tỷ lệ tái phát của ngoại引流 tương đối cao. Trầm trọng sau phẫu thuật chảy máu较少 thấy, chủ yếu gặp ở phẫu thuật nối túi gan. Tổng kết lại, phẫu thuật giả囊肿 hiệu quả nhanh, biến chứng ít. Nhiều bệnh nhân sau này xuất hiện biểu hiện đau mạn tính, chủ yếu do viêm tụy mạn tính.