Lesões intraepiteliais da vulva

　　Primeiro, causas de desenvolvimento

　　1Relacionada ao HPV (vírus papilomavírus humano) em células superficiais de VIN, especialmente em VIN1e VIN2Pode-se observar lesões causadas por infecção por HPV, como hálux nuclear com desvio nuclear, espessamento da membrana celular, binucleares e multinucleares, mas essas mudanças virais não são evidência diagnóstica de infecção por HPV em VIN, condiloma verrucoso genital geralmente está associado ao HPV6,11Tecnologias moleculares biológicas provam80% de VIN está relacionado ao HPV16Estudos de Basta e outros mostraram que em pacientes VIN e câncer de vulva em estágio inicial,

　　2Relacionada a deficiência imunológica Pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), com leucemia linfóide crônica e uso prolongado de imunossupressores (corticosteroides e inibidores de transplante de tecido) têm uma taxa de VIN significativamente maior.

　　3Relacionada a营养不良 da vulva A lesão intraepitelial tumoral da vulva é mais comum em lichen escleroso e atrofiano do que em营养不良.

　　4Aumento da frequência de comportamento sexual e uso de tabaco está frequentemente associado ao aumento do risco de VIN de grau III, além disso, foi encontrado que o aumento do número de parceiros sexuais está associado ao desenvolvimento de VIN de grau III, estudos epidemiológicos mostram que a infecção por HPV é uma doença sexualmente transmissível, frequentemente presente em pacientes VIN jovens, e está associada ao histórico de vida sexual (inclusive o número de parceiros sexuais, o1idade de início da vida sexual) está relacionada.

　　5Estudos mostram que há uma relação entre VIN e lesões cervicais, devido a fatores de risco comuns, a VIN está associada a lesões cervicais, aproximadamente15de pacientes com VIN têm lesões do colo do útero.

　　6, a relação com o câncer da vulva A relação entre a neoplasia intraepidérmica da vulva de grau I e o câncer da vulva ainda não está definida, mas alguns dados epidemiológicos sugerem que essa relação existe, como a idade média dos pacientes com VIN é menor que a dos pacientes com câncer invasivo10～2anos,95～18de VIN foram encontrados cânceres invasivos durante o tratamento, Jones et al. para5pacientes com VIN foram2～8anos após5pacientes gradualmente evoluem para câncer invasivo; outros autores relataram que a随访1973～1977até1988～1992anos, a taxa de VIN aumentou3vezes, entre3.4de casos evoluem para câncer invasivo, ao contrário, alguns autores relataram a regressão natural do VIN, outros relataram que o exame molecular de DNA pode diagnosticar a gravidade do VIN, alguns tipos de HPV desempenham um papel importante na etiologia do VIN, especialmente em pacientes jovens, HPV pode ser isolado no material de biópsia do VIN6,11,16e outros subtipos, detectados por reação PCR80% das lesões de VIN contêm HPV16.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　As lesões intraepidérmicas da vulva geralmente apresentam mitose patológica, a mitose é mais ativa no meio e na camada superior da epiderme, o proporção núcleo-citoplasma aumenta, há um aumento de núcleos multinucleares e células imaturas, além de alterações não específicas como hiperqueratose e hipokeratose, de acordo com a maturidade das células, a atipia nuclear, a estrutura de arranjo celular e a atividade mitótica, o VIN pode ser classificado em1grau (hiperplasia atípica leve),2grau (hiperplasia atípica moderada),3grau (hiperplasia atípica grave ou carcinoma in situ).

　　1, a hiperplasia atípica leve da camada epidérmica e a mudança das células atípicas estão limitadas à camada epidérmica inferior1/3.

　　2, a mudança da hiperplasia atípica moderada na camada epidérmica acima mencionada está abaixo2/3.

　　3, a mudança da camada epidérmica hiperplásica atípica excede2/3, a hiperplasia atípica do carcinoma in situ afeta toda a camada epidérmica, mas não penetra na membrana basal.

　　A espessura normal da epiderme da vulva varia de acordo com a região: a região vestibular geralmente

　　Aproximadamente50% dos pacientes com VIN têm neoplasias intraepidérmicas em outras partes, muitas vezes em conjunto com neoplasias intraepidérmicas do colo do útero.30% dos pacientes com lesões intraepidérmicas da vulva têm neoplasias do colo do útero.4de pacientes têm neoplasias vaginais.3de pacientes têm neoplasias da colo do útero e vagina ao mesmo tempo, essas são mais evidentes em pacientes com imunossupressão e síndrome anogenital.

　　1,20% a48de pacientes são assintomáticos.

　　2, aproximadamente60% das lesões intraepidérmicas da vulva têm como sintoma mais comum prurido e sensação de queimadura na vulva, mais comuns nos lábios labiais grandes e pequenos, seguidos pelo clítoris, e menos comuns na abertura da uretra e suas áreas circundantes.

　　3, aproximadamente17de pacientes relatam a descoberta de nódulos na vulva.

　　A inspeção pode revelar90% dos pacientes apresentam lesões cutâneas locais na vulva, que podem ser verrugas ou manchas, de cor cinza, vermelha, marrom, castanha ou branca, que podem ser únicas ou múltiplas, fusas ou dispersas, essas lesões podem ocorrer em qualquer parte da vulva, a mais comum é a base dos grandes e pequenos lábios labiais à direita8Os casos de VIN são altamente suspeitos de VIN, os médicos devem verificar cuidadosamente o perineo, incluindo a vulva e o reto, o ânus, uma VIN única está principalmente localizada na bacia do barco e na mucosa próxima à labio menor, raramente localizada na parte posterior do perineo ou ao redor do glândulas clitorídeas, raramente ocorre em áreas de crescimento de pêlos e glândulas clitorídeas, e VIN múltiplos podem invadir a包皮 clitorídea, labio menor, bacia do barco e parte posterior do perineo, aproximadamente1/3Os casos têm invasão na vulva maior e na parte posterior do perineo, quando a invasão na parte posterior do perineo, geralmente afeta o ânus e o sulco lateral do ânus, a mucosa do ânus também é frequentemente afetada, ou seja, as lesões de hiperplasia atípica podem se desenvolver para cima e se estender até a junção espinocôrnea do ânus, os glândulas clitorídeas são raramente afetadas, e a invasão da uretra é raro.

　　Os pacientes com prurido vulvar e alterações espinhais, devem procurar atendimento médico imediatamente, e ao mesmo tempo, deve-se manter a higiene da vulva. Devido a80% das lesões intraepiteliais vulares têm HPV(16infeção, portanto, deve ser tratada a tempo. Devido à presença de-Lesões tumoresquentes genitais, imunossupressão e tabagismo e outros fatores de risco, portanto, a prevenção e o tratamento desses fatores de risco também são particularmente importantes. Prognóstico: a neoplasia intraepitelial vulvar é uma lesão pré-cancerosa. Relatórios de literatura indicam que a taxa de maldição da neoplasia intraepitelial vulvar após tratamento adequado é3% ~7%. A taxa de recidiva total da neoplasia intraepitelial vulvar é30%, entre eles, a taxa de recidiva em pacientes com margem cirúrgica negativa50% dos pacientes apresentam VIN persistente ou recorrente. Alguns estudiosos indicam que a gravidade da neoplasia intraepitelial vulvar (ou seja, a classificação) e o número de lesões diretamente influenciam a taxa de recidiva após o tratamento, ou seja, quanto maior a atipia da lesão, maior o número de lesões, maior a taxa de recidiva. Em relação ao tabagismo, a menopausa e a escolha do método de tratamento, parece não haver correlação significativa com a recidiva da neoplasia intraepitelial vulvar. Após excluir o câncer invasivo, pode-se repetidamente usar laser ou cirurgia para excisão de lesões recorrentes.6Pacientes jovens com 0 anos ou com imunossupressão podem transformar-se em câncer invasivo.

　　Os pacientes com neoplasia intraepitelial vulvar devem submeter-se a exames de trato genital anal, incluindo:

　　1Citoespectroscopia cervical, exame citológico anal, exame citológico da epiderme keratinizada

　　Após imersão do queratina em gaze salina, use uma lâmina para raspar a superfície do tecido, em seguida, raspe a epiderme inferior para exame citológico. Ao coletar materiais, é necessário decidir a profundidade da coleta com base na situação do lesão, geralmente não precisa alcançar a camada de gordura subcutânea. Para exame citológico anal, deve-se escolher a esponja de células. Embora o exame citológico da epiderme keratinizada não possa substituir a biópsia, em pacientes com infecção HPV recorrente e contínua, devido à presença de epiderme acetinada contínua e leve, a realização deste exame pode reduzir a frequência de biópsias repetidas. Se o exame citológico apresentar atipia, deve ser realizada biópsia. Deve-se também realizar biópsia em多点 para lesões suspeitas, e a多点biópsia pode esclarecer a profundidade da difusão subepidérmica para guiar a profundidade da cirurgia. Antes da biópsia, pode-se atomizar lidocaína localmente para reduzir a sensação de desconforto. Se for utilizado o tratamento sem标本 como laser, a exclusão da invasão é particularmente importante.

　　2、阴道镜和肛门镜

　　阴道镜检查可提高检测邻近组织病变的敏感性，一些研究发现在VIN原发病灶周围约有80％存在VIN病变，主要发生于年轻患者，而在>40岁以上的妇女，在原发灶周围约35％存在VIN病变，此外非常重要的是对一些高危的尤其是年轻妇女应彻底检查整个外阴。

　　阴道镜检查可提高检测邻近组织病变的敏感性，一些研究发现在VIN原发病灶周围约有80％存在VIN病变，主要发生于年轻患者，而在>40岁以上的妇女，在原发灶周围约35％存在VIN病变，此外非常重要的是对一些高危的尤其是年轻妇女应彻底检查整个外阴。

　　一、饮食原则

　　1、宜多吃具有抗外阴肿瘤和白斑作用的食物，如芝麻、杏仁、小麦、大麦、土瓜、乌骨鸡、乌贼、乌梢蛇、猪胰、菊花、乌梅、桃子、荔枝、马齿苋、鸡血、鳗鱼、鲍鱼、蟹、鲎、沙丁鱼、文蛤、玳瑁。

　　2、疼痛宜吃鲎、赤、龙虾、淡菜、海参、虎鱼、甜菜、绿豆、萝卜、鸡血。

　　3、瘙痒宜吃苋菜、白菜、芥菜、芋艿、海带、紫菜、鸡血、蛇肉、穿山甲。

　　4、增强体质、预防转移宜吃银耳、黑木耳、香菇、猴头菇、鸡肫、海参、薏米、核桃、蟹、石龙子、针鱼。

　　Dois: Restrições alimentares

　　1, evitar cigarro, álcool e alimentos picantes e irritantes.

　　2, evitar alimentos gordurosos, fritos, envelhecidos, enlatados.

　　3, evitar galos, gansos e outros alimentos que estimulam.

　　4, coceira severa: evitar alimentos do mar e irritantes, alergênicos.

　　5, úlcera, sangramento: evitar alimentos quentes e úmidos: carne de cabra, cebola, gengibre, pimenta, canela, etc.

　　Antes do tratamento: deve ser feita uma compreensão detalhada dos sintomas da doença e das contraindicações relacionadas.

　　O primeiro princípio do tratamento da lesão intraepitelial vulvar é o diagnóstico correto, ou seja, por exame sistemático do corpo, exame colposcópico e1O uso de anilina de tolueno ajuda a melhorar a precisão do exame histológico e a excluir o câncer invasivo. O segundo princípio é determinar com precisão a extensão das lesões VIN. Devido ao alto grau de multifocidade das VIN, a extensão das lesões muitas vezes é difícil de determinar, especialmente nas lesões VIN não pigmentadas. Portanto, antes do tratamento, a vulva toda deve ser examinada cuidadosamente. Assim que a lesão VIN for encontrada, o exame vaginal, cervical e posterior da região perineal deve ser feito simultaneamente. Muitos métodos eficazes foram aplicados no tratamento de VIN, incluindo cirurgia de remoção, eletrocirurgia e terapia a laser. O terceiro princípio é que o médico deve entender claramente que o VIN é uma lesão pré-neoplásica e, após o diagnóstico, o tratamento não deve ser atrasado indefinidamente, mesmo que, em alguns casos, ainda seja possível fazer observação de acompanhamento.

　　1, tratamento medicamentoso

　　5O creme de 5-fluorouracil é aplicado na lesão vulvar1vezes/d. O efeito do tratamento varia, podendo ir desde ineficaz até70％ completa regressão, mas geralmente acredita-se que a taxa de falha pode atingir50％. Recentemente, houve relatos5O creme de imiquimod (imiquimod) é aplicado na área vulvar, também pode ser aplicado localmente interferon, ácido retinoico e outros. A vantagem do tratamento medicamentoso é que ele é terapêutico etiológico, mantendo eficazmente a integridade e função da estrutura vulvar.

　　2terapia cirúrgica

　　Para tumores intraepiteliais vulvares que falharam no tratamento medicamentoso, ou que são amplos ou recidivantes, pode ser considerado a excisão cirúrgica. As técnicas incluem: excisão local de lesões, excisão local ampla, excisão simples de vulva e excisão de pele de vulva (vulvectomy) com enxerto de pele fino. A taxa de sucesso da cirurgia depende da distância suficiente entre a margem da lesão e a margem da incisão cirúrgica. Geralmente, é necessário excisar pele normal em1cm ou mais.

　　3terapia a laser

　　a eficácia é boa, especialmente adequada para lesões que envolvem pequenos lábios menores.1/3a taxa de recidiva local. Embora o laser seja bom em vaporizar tecidos, ele não pode obter amostras para diagnóstico patológico para excluir câncer invasivo. Portanto, antes de aplicar laser, o VIN deve ser revisado por médicos ou técnicos experientes para evitar o tratamento errado. As vantagens do laser são a pequena lesão tecidual e a possibilidade de tratamento em várias partes. No entanto, a terapia laser é frequentemente mal utilizada atualmente.

　　4terapia fotodinâmica

　　em breve10％ de gel de ALA na superfície de VIN,2～4h após a aplicação de635nanômetros de comprimento de onda,80 ~125J/cm2usar laser para tratamento, estudos mostraram que o PDT após o tratamento não deixa cicatrizes locais e a cicatrização é rápida, pode manter a aparência vulvar, etc., mas em HPV positivo, HLA-falta de CD4células T auxiliares) e CD68pacientes com aumento de macrófagos (macrófagos) a eficácia da PDT diminui.

　　5e outros

　　cirurgia de excisão de eletrocauterização em anel e cirurgia de remoção de tecido por ultrassom e outros métodos não só podem remover lesões, mas também podem parar bem o sangramento e manter as amostras.

　　6e tratamento de espera

　　No tratamento de lesões intraepiteliais vulvares, é necessário considerar a possibilidade de regressão natural na planificação do tratamento. Portanto, após a conclusão completa de exames sistemáticos, para35anos de VIN sem aneuploides não associados, pacientes clinicamente e biopsicamente excluídos de câncer invasivo podem ser submetidos a observação e acompanhamento, ou tratamento de espera, especialmente para aqueles que estão grávidos recentemente ou que receberam recentemente tratamento com esteroide hormonal. No entanto, sobre o tempo ideal para observação e acompanhamento, não há consenso, alguns estudiosos recomendam observação6meses ~2Anos. Jones e outros relataram que mesmo em VIN2/3Entre os pacientes jovens, também há uma tendência de cura espontânea para VIN.