妊娠と子宮筋腫の合併症

　　1. 発病原因

　　子宮筋腫の形成および成長の原因は、まだ十分に明らかではありませんが、正常筋層の体細胞の変異、性ホルモンおよび局所的な成長因子の間の複雑な相互作用が関与している可能性があります。

　　多くの臨床観察と実験結果によると、子宮筋腫はホルモン依存性の腫瘍であることが示されています。エストロゲンは筋腫の成長を促進する主な要因であり、臨床的に子宮筋腫は30～50歳の女性に多く見られ、青春期前は稀であり、更年期以降は筋腫の成長が停止し、次第に縮小し消失することがあります；妊娠中、外因的な高エストロゲン状態では筋腫の成長が速くなります；エストロゲンレベルを抑制または低下させる治療では筋腫が縮小します；子宮筋腫患者は通常、子宮内膜の増生過長や子宮内膜症を合併しています。実験研究によると、筋腫組織中のエストロゲン二醇の濃度は正常筋組織よりも高く、筋腫局部に高エストロゲン環境があることを示唆しています。Brandonらは、同一子宮内の筋腫ではエストロゲン受容体（ER）の濃度及びER-mRNAレベルが正常筋組織よりも顕著に高いことを発見しました。近代の研究では、プロゲステロンも子宮筋腫の成長を促進する要因であることが示されています。研究によると、筋腫組織中のプロゲステロン受容体（PR）の濃度及びPR-mRNAの含有量が周辺筋組織よりも増加しており、分泌期の子宮筋腫の標本では分裂相が増殖期の子宮筋腫よりも高くなっています。プロゲステロン安宮黄体酮（MPA）で治療された子宮筋腫の症例では、組織切片で高倍視野での有糸分裂相が対照グループよりも顕著に高いことが観察されました。Friedmanらは、成長ホルモン放出激素受容体（GnRH-a）誘導の低エストロゲン状態では筋腫が縮小するが、この作用はプロゲステロンで抑制され、縮小した筋腫が急速に大きくなることもあると発見しました。

　　また、一部の学者は成長ホルモン（growth hormone、GH）が筋腫の成長と関連していると考えています。GHはエストロゲンと協力して有糸分裂を促進し、筋腫の成長を促進します。また、人胎盤乳糖（HPL）もエストロゲンと協力して有糸分裂を促進すると推測され、妊娠期の子宮筋腫の成長が加速されるのは妊娠期の高ホルモン環境だけでなく、HPLも関与している可能性があると考えられています。

　　近年の研究では、いくつかの増殖因子が子宮筋腫の成長過程で重要な役割を果たしていると考えられています。それはインスリン様増殖因子ⅠおよびⅡ（IGF）、表皮増殖因子（EGF）、血小板増殖因子AおよびB（PDGF-A、B）などです。

　　近代の細胞遺伝学研究は、染色体構造異常と子宮筋腫の発生、発展が一定の関連があることを示しています。子宮筋腫は染色体の構造異常を持ち、染色体の異位、欠失、重排があります。報告によると、子宮筋腫の組織培養で異常核型は34、4％から46、1％に達し、組織学的に特異的な筋腫では核型異常がさらに明瞭です。

　　子宮筋腫はまた、高ホルモンレベルのアドレナリン性腺症候群の患者にも発生することがありますが、その発生機序はまだ明らかではありません。また、卵巣機能やホルモン代謝は高次神経中枢の制御調節を受けており、したがって神経中枢の活動が筋腫の発病に対して重要な役割を果たす可能性もあります。子宮筋腫は特に生育年齢、配偶者を失った女性や性生活不調の女性に多く見られます。長期間の性生活不調が原因で骨盤の慢性充血が引き起こされることも、子宮筋腫の原因の一つと考えられます。Chiaffarinoは、子宮筋腫の発病が食事に関連していると考えました。Zhouらは、子宮筋腫患者には免疫機能の変化があると報告し、特にNK細胞活性が低下していると述べました。

　　それでは、子宮筋腫の発生、発展は多因子の共同作用の結果である可能性があります。その発病は、機体局部的または全体的なエストロゲン（E2）、プロゲステロン（P）の変化、局部的多肽増殖因子反応、細胞有糸分裂率の変化および体細胞変異など、多様な面にわたります。その中で、E2は細胞内のEGF受容体（EGFR）の発現を増加させることでPCNAの増加を調節し、Pは細胞内のEGF様タンパク質の発現を増加させることで増殖細胞核抗原（PCNA）の増加を調節し、最終的には子宮の正常平滑筋層の体細胞が筋腫細胞に変換されることにつながります。この経路は筋腫の発生に対する新しい仮説を提供し、新しい治療法の採用を臨床的に助けることができるでしょう。

　　子宮筋腫が妊娠に与える影響は、腫瘍の大きさと位置によって異なる。小さい筋腫、浆膜下筋腫、または粘液膜に近い筋腫は妊娠にほとんど影響を与えないが、多発性筋腫や宮腔内に突出する筋層筋腫および粘膜下筋腫は妊娠を妨げ、不妊や流産を引き起こす。早期妊娠期の子宮筋腫は妊娠ホルモンの作用下、成長が速まり、腫瘍体が大きくなる。妊娠中期以降、筋腫の血供は相対的に減少するため、赤色変性や感染が発生しやすい。孕妇の子宮の増大は、浆膜下筋腫の柄捻転を引き起こす可能性がある。子宮頸管部や子宮後唇に位置する筋腫は、産道を塞ぎ、子宮収縮を妨げ、難産を引き起こす。筋腫の存在は、子宮収縮を妨げ、分娩後の胎盤の自発的な剥離を妨げ、これにより産後出血を引き起こす。さらに、筋腫の成長は宮腔を変形させ、子宮内膜が圧迫され薄くなり、血供が阻害され、胎盤がその場所に着床し、周囲に拡大して前置胎盤を引き起こす。

　　二、発生機構

　　1、巨視的子宮筋腫は単個でも可能だが、多くの場合は複数発生している。大きさは様々で、小さいものは米粒大でしかなく、時には顕微鏡でしか認識できないものから、満月妊娠子宮の大きさに達するもの、あるいは報告によると45kg(100ポンド)を超えるものまである。

　　子宮筋腫は子宮のどこにでも発生する可能性があり、しかし最も多く発生するのは子宮体部で、子宮筋腫の90％～96％を占める。子宮頸部に発生するものは2％～8％に過ぎない。さらに、円帯状嚢膜、広帯状嚢膜、子宮鶏尾嚢膜に偶に発生する。

　　(1)筋層間子宮筋腫(intramuralmyoma)：この種の筋腫が最も多く、全体の60％～70％を占める。筋腫は子宮筋層内に位置し、周囲が正常な筋層で囲まれている。筋腫と筋層間の境界が明確で、圧迫された周囲の筋層の結合組織束が「偽包膜」となる。筋腫は単個または複数があり、大きさが異なる。小さい筋腫の場合、子宮の形は明らかな変化がなく、大きい筋腫の場合、子宮が大きくなったり、不規則な形に変形したりし、宮腔も同様に変形する。

　　(2)浆膜下子宮筋腫(subserousmyoma)：筋腫が子宮表面に突出し、表面がわずかな筋層と粘液膜で覆われている場合、浆膜下子宮筋腫と呼ばれる。時には筋腫が子宮壁と一つの柄でしかつながっていないことがあり、柄のある浆膜下筋腫(pedunculatemyoma)と呼ばれる。柄のある浆膜下子宮筋腫は柄捻転を起こし、腫瘍が壊死し落ちて、周囲の臓器に粘着し、血供を得て成長し、寄生性筋腫(parasiticmyoma)と呼ばれる。筋腫が子宮の側壁に生じ、広帯状嚢膜内に成長すると、広帯状嚢膜内筋腫(intraligamentarymyoma)と呼ばれる。浆膜下筋腫は筋腫全体の20％～30％を占める。

　　(3)粘膜下子宮筋腫(submucousmyoma)：宮腔近くの筋層間筋腫が宮腔方向に成長し、その表面が子宮内膜で覆われているものは、粘膜下子宮筋腫と呼ばれる。宮腔に突き出すため、宮腔が変形し、時に柄があり、柄の長い筋腫は子宮頸口外に突出することがある。筋腫の表面の内膜には出血、壊死、二次性感染が発生する。

　　以上の各種筋腫は単独で発生することもあれば、同時に発生することもあります。2個またはそれ以上の筋腫が同一の子宮に発生する場合を多発子宮筋腫と呼びます。

　　典型的な筋腫は実質的な球状の腫瘍で、表面は滑らかで周囲の筋組織と明確な境界があります。筋腫は包膜がなくても、筋腫の周囲の子宮筋層が圧迫されて仮包膜が形成され、筋腫と仮包膜の間には稀疏な網隙状の領域があります。この包膜を切ると筋腫が飛び出し、簡単に剥離できます。血管は外から仮包膜を通じて筋腫に栄養を供給し、筋腫が大きくなるにつれて血管が太くなり、仮包膜内の血管は放射状に並んでいます。腫瘍の壁には外膜がなく、圧迫されると循環障害が発生し、筋腫がさまざまな退行性変化を引き起こします。一般的に筋腫は白色で硬く、断面は灰白色の渦巻状の線状で、やや不均一です。筋腫に含まれる繊維組織が多いほど、筋腫は白くて硬くなります。

　　2、顕微鏡検査筋腫は平滑筋で構成されています。胞質には肌原繊維があり、細胞束は異なる方向に並んでおり、渦巻状に形成されています。縦断面では細胞は長い棒状で、大きさはほぼ一貫しています。胞質はエオシン色で、核は棒状で両端が钝です。横断面では細胞は円形または多角形で、胞質は豊富で、核は中央に位置しています。筋腫には不均等な量のコラーゲン繊維が含まれています。

　　3、特殊な組織型

　　(1)富細胞平滑筋腫(cellularleiomyoma)：腫瘍には豊富な平滑筋細胞があり、密に並んでいます。細胞の大きさや形はほぼ一貫していますが、個別の細胞に異形があります。核分裂象は時折見られ、10倍視野あたり1～4個です。

　　(2)奇妙な形の平滑筋腫(bizarreleiomyoma)：腫瘍は円形または多角形の細胞が主で、胞質は嗜酸で、核周囲に透亮な空隙があります。特徴は細胞の多形性、核の異型性、巨核細胞の発生などです。分裂象は見られません。臨床では良性の表現です。

　　(3)血管平滑筋腫(angio-myoma)：平滑筋腫には血管が豊富で、腫瘍細胞は血管の周りに並んでおり、血管平滑筋と密接に連結しています。腫瘍の断面は赤色です。

　　(4)上皮様平滑筋腫(epitheliodleiomyoma)：平滑筋腫は円形または多角形の細胞で構成され、上皮様索や巣に並んでいます。筋腫は黄色または灰色です。その边缘部に筋層浸潤があるかどうか注意し、浸潤がある場合は悪性と見なします。

　　(5)神経繊維様平滑筋腫：腫瘍細胞核が格子状に並んでおり、神経繊維腫に似ています。

　　4、平滑筋腫のいくつかの特殊な成長形態

　　(1)動脈内平滑筋腫病(intravascularleiomyomatosis)：子宮平滑筋腫組織が静脈やリンパ管内に入ることがあります。これを動脈内平滑筋腫病と呼びます。静脈管内に入るのが一般的です。動脈内平滑筋腫は組織学的には良性ですが、臨床では筋腫が蠕虫状に成長して下腔静脈に入ることがあり、死因となります。中国の文献でも平滑筋腫が下腔静脈に入り右心房に達して心不全を引き起こすことが報告されています。

　　静脈内の腫瘍組織は灰白色のポリープ状、叢状または蠕虫状の索条で、この静脈内平滑筋腫は血管から引き出すことができ、自由に存在することも、筋壁に連結することもできます。顕微鏡検査では、良性平滑筋からなる腫瘍が内皮細胞で内衬された血管内に成長していることが見られます。一部の学者は、その組織起源が血管壁の平滑筋組織であると考えられていますが、他の学者は子宮筋腫組織が筋層内の血管内に浸潤していると考えられています。この腫瘍細胞はエストロゲン受容体が豊富であり、内源性エストロゲンは再発においてある役割を果たすため、完全に切除できない場合には、卵巣を残すべきではありません。

　　(2)腹膜播散性平滑筋腫病（leiomyomatosisperitonealisdisseminata）：妊娠期に多く見られ、性ホルモンの刺激に関連しています。腫瘍は卵巣、輪状帯、内生殖器の浆膜面、大腸膜、腸系膜、消化管の壁などに発生し、悪性腫瘍の種植や転移に似ています。大体形態は子宮筋腫と同様に結節状、堅牢で表面が滑らかです。組織学的には良性平滑筋腫であり、分裂象はほとんど見られません。浸潤性成長はありません。その組織起源は不明で、腹膜下の間葉組織が平滑筋組織に化生することがあると考えられています。ホルモンが節状成長を促進する可能性があるため、同源多中心性平滑筋腫の進行と考えられています。全子宮および両側の婦人科手術後に、特別なホルモンの刺激が除去されると、腹腔の病変は通常退行します。妊娠期の腹膜播散性平滑筋腫は、妊娠終了後も部分または完全に自然に退行することがあります。

　　(3)良性転移性平滑筋腫（benignmetastasizingleiomyoma）：非常に稀です。子宮筋腫に加えて、肺、腎、四肢の横紋筋、リンパ節などに転移することがあります。臨床的に、転移部位に応じたさまざまな症状が現れます。患者は数年前に子宮筋腫のために子宮を切除した歴史があります。組織学的には良性平滑筋腫と同じ組織変化が見られます。臨床的に拡散や転移が発生した場合、確実に悪性化していないことを除くことができていないと良性転移性平滑筋腫と確定することができません。

　　5、変性：子宮筋腫が急速に成長したり、瘤柄が形成された場合、血供不足や栄養不足が発生しやすくなり、子宮筋腫の典型的な構造や外観が失われ、変性（degenemtion）と呼ばれます。変性は良性変性と悪性変性の二種類に分けられます。

　　(1)良性変性：

　　①玻璃様変性：子宮筋腫の血供が不足し、一部の組織が腫脹し柔らかくなり、渦巻状の文理を失い、滑らかな灰白色透明な外観を呈します。顕微鏡検査では幅広い透明な結合組織が見られ、時折筋細胞の影が見られます。このような変性は最も多く見られ、一般的には進行が遅く、症状を引き起こしません。

　　②嚢性変性：玻璃様変性が進行し、組織が液化し、粘液性または透明な液体を含む嚢腔が形成されます。嚢腔が大きいと、全体の子宮筋腫が嚢腫のように柔らかくなることがあります。顕微鏡検査では不規則な空間が見られ、嚢腔は透明な変性した子宮筋腫組織で構成され、内壁には上皮が存在しません。本物の嚢腫とは異なります。

　　③赤色変性：妊娠期や産褥期に多く見られます。筋腫の体積が急速に増大し、欠血、梗塞、停滞、血栓の塞栓および溶血が見られます。血液が筋腫に流入し、筋腫は赤色になり、生牛肉のように見えます。原渦巻状の構造が失われます。顕微鏡下では偽包膜内の大静脈および筋腫体の小静脈に塞栓があり、溶血、筋細胞の減少、脂肪球の多くの沈着が見られます。

　　④脂肪変性：更年期の女性の筋腫に多く見られます。断面は黄色で、渦巻状の構造が消え失せます。特別な染色法で顕微鏡下で変性した領域が均一な細胞がなく、脂肪組織が沈着していることが確認できます。脂肪溶解によって空洞が形成されます。

　　⑤石灰化：蒂が狭く血流が不足している粘液性筋腫に多く見られます。脂肪変性後、三酸化リンとカルシウム塩が結合してカルシウム炭酸塩の石が形成され、筋腫の周囲に石灰化の殻が形成されることがあります。また、全体に石灰化することがあります。子宮は石のように硬くなり、子宮石と呼ばれることがあります。顕微鏡下では石灰化した領域は層状に沈殿し、円形または不規則形で、ハイアカイン染色では深青色の微細な粒が浸潤しています。

　　（２）悪性変化：子宮筋腫の悪性変化は肉腫化であり、発生率は低く、子宮筋腫の約0.5％です。多くの年配の女性に見られます。症状が明らかでないため、見逃されやすいです。変化した組織は灰黄色で、生の魚肉のような柔らかさです。腫瘍は速く成長するため、筋腫が短期間で急速に大きくなったり、不規則な陰道出血がある場合は肉腫化の可能性を考慮する必要があります。更年期の女性の筋腫が増大する傾向がある場合は、悪性化の可能性に特に注意する必要があります。

　　1、感染

　　筋腫の感染は主に蒂の扭转や急性子宮内膜炎の結果であり、少数は骨盤感染の局所が子宮筋腫に影響を与えた場合や血行性感染が非常に稀です。粘膜下筋腫は特に感染しやすいです。粘膜下筋腫が陰道に突き出している場合、壊死が起こりやすく、その後感染が発生します。臨床的には不規則な陰道出血、大量の血性排出物、発熱が見られます。

　　2、扭转

　　粘液性筋腫は蒂部で扭转することがあり、急腹痛を引き起こします。蒂の扭转が重くて手術や复位が遅れた場合、蒂の断裂により自由筋腫が形成されることがあります。

　　一、症状

　　ほとんどの患者は症状がなく、盆検査や超音波検査の際に偶然に発見されることが多いです。症状がある場合は、筋腫の成長部位、速度、変性の有無、および合併症の有無と密接に関連しており、筋腫の大きさや数の多さとは関係がありません。複数の粘液性筋腫を持つ患者は症状がないことが多く、小さな粘膜下筋腫でも不規則な陰道出血や月経過多が引き起こされることがあります。臨床的に一般的な症状には以下があります：

　　1、子宮出血

　　子宮筋腫の最も一般的な症状であり、半数以上の患者に見られます。特に周期性出血が多く、月経量の増加、月経周期の延長または短縮、または一定の月経周期に従わない不規則な陰道出血が見られます。子宮出血の原因は以下の要素に関連しています：

　　子宮が大きくなるにつれて、子宮内腔の内腔積も増加し、月経中の子宮内膜の脱落面が広がり、修復時間が長くなり、これにより月経量が増加し、月経期間が延長します。

　　筋層間筋腫は子宮収縮を妨げ、これにより月経量が増加します。

　　筋腫が大きくなるにつれて、筋腫周辺の静脈が圧迫され、子宮内膜や筋層内の静脈叢が拡張し、充血し、これにより月経量が増加します。

　　筋腫患者は通常、子宮内膜の増生過長を合併することがあります。⑤粘膜下筋腫の表面では、潰瘍や壊死が発生し、不規則な子宮出血を引き起こすことがあります。

　　子宮出血は粘膜下筋腫や筋層間筋腫が多く、粘液性筋腫はほとんど子宮出血を引き起こしません。

　　2、腹部の腫瘤と圧迫症状

　　筋腫が徐々に成長し、子宮が3ヶ月の妊娠子宮の大きさを超えるか、子宮底部に位置する大きな粘液性筋腫がある場合、通常、腹部で腫瘤が触れることができます。朝の膀胱が満たされている時は特に明確です。腫瘤は堅く、動くことができ、圧痛がないため、筋腫が一定の大きさに達すると、周囲の臓器に圧迫症状が生じることがあります。子宮前壁の筋腫が膀胱に近接している場合、頻尿や尿意が強くなることがあります。巨大な子宮頸筋腫が膀胱を圧迫すると、排尿が難しくなることがあります。子宮後壁の筋腫、特に峡部や子宮頸後唇の筋腫は、大腸を圧迫し、排便後の不快な感覚を引き起こすことがあります。巨大な骨盤筋帯筋腫は、尿管を圧迫し、腎孟积水を引き起こすことがあります。

　　3、痛み

　　通常、子宮筋腫は痛みを引き起こしませんが、多くの患者が下腹部の重みや腰背部の痛みを訴えます。粘液性筋腫が蒂扭转を起こしたり、子宮筋腫が赤色変性を起こすと、急性腹痛が生じることがあります。筋腫が子宮内膜異所性症候群や子宮筋腫症を合併している場合、月経痛があります。

　　4、白帯の増加

　　子宮内腔が拡大し、子宮内膜の腺体が増加し、骨盤の充血も加わり、白帯が増加します。子宮や子宮頸の粘膜下筋腫が潰瘍や感染、壊死を起こすと、血性または膿性の白帯が生じます。

　　5、不妊と流産

　　子宮筋腫患者の一部は不妊や流産が多いです。これらの影響は、筋腫の成長部位、大きさ、数に依存する可能性があります。巨大な子宮筋腫は子宮腔を変形させ、胚嚢の着床や胚胎の成長発育を妨げることがあります。筋腫が輸卵管を圧迫すると、管腔が不通畅になることがあります。粘膜下筋腫は胚嚢の着床を妨げたり、精子が子宮腔に入ることを影響したりすることがあります。筋腫患者の自然流産率は通常の人口よりも高く、その比率は約4:1です。

　　6、貧血

　　長期的な月経過多や不規則な陰道出血は、失血性貧血を引き起こすことがあります。特に粘膜下筋腫患者では、重篤な貧血が多く見られます。

　　7、その他

　　非常に少数の子宮筋腫患者が赤血球增多症や低血糖を引き起こすことがあります。これは通常、腫瘍が異所性ホルモンを産生するに関連しています。

　　二、徴候

　　1、腹部検査

　　子宮が3ヶ月の妊娠サイズを超える大きさまたは大きい子宮底部の粘液性筋腫があれば、恥骨結合部の上方または下腹部正中で腫瘤が触れることができます。堅い、圧痛がないため、多発性子宮筋腫の場合、腫瘤の外観は不規則です。

　　2、骨盆検査

　　婦科の二重診、三重診の検査で、子宮が不規則に大きくなり、欠规则で、子宮の表面に不規則な突起があり、実性を呈します。変性がある場合は、質が柔らかくなります。婦科学の検査では、子宮筋腫の徴候はその種類によって異なります。柄付きの粘液性膜下の筋腫が柄が長い場合、陰嚢に実質的な腫瘤が触れることができます。動きが自由で、この状況は卵巣腫瘍と混同しやすいです。粘膜下の筋腫が子宮頸管口に下がると、頸管口が緩み、検査者が頸管口内に指を入れると光沢のある球状の腫瘤が触れます。すでに頸管口外に脱出している場合は、腫瘤が見られ、表面が暗赤色で、時には潰瘍や壊死があり、大きな子宮筋腫は子宮頸を移動させたり変形させたりし、子宮は扁平または上昇して骨盤底の後方に移動することがあります。

　　微少侵襲手術技術が婦科学の子宮筋腫手術に応用されることで、医学の大きな進歩がもたらされました。現在、先進国では広く応用されており、子宮筋腫の治療における第一選択の手術方法となっています。BBT凝固術と腹腔鏡微少侵襲手術の治療効果は明らかに優れています。

　　子宮筋腫は女性生殖器の中で最も一般的な良性婦科学の腫瘍です。30〜50歳の女性に多く、特に40〜50歳で発生率が最も高く、51.2％〜60％を占めます。推定では、35〜50歳の年齢の女性の約20％〜25％が子宮筋腫を患っています。

　　子宮筋腫の治療は、患者の年齢、症状、筋腫の大きさ、生育状況および全身の健康状態などを全体的に考慮してから決定する必要があります。

　　1、期待療法

　　筋腫が妊娠8週未満で、明らかな症状がなく、合併症や筋腫変性がなく、または閉経期の女性の子宮が妊娠12週未満の大きさで、月经が正常で、圧迫症状がなく、期待療法を取ることができます。3〜6ヶ月ごとの再検査を続け、臨床および画像学の観察を定期的に行います。閉経後には筋腫が次第に縮小しますが、注意してほしいのは、閉経後の少数の患者で子宮筋腫が縮小せずに増大することがあります。そのため、随访を強化してください。随访中に筋腫が大きくなり、急速に増大する場合、粘膜下の筋腫や筋腫変性の疑いがある場合、明らかな症状や貧血が合併している場合、手術治療を検討してください。

　　2、筋腫切除術

　　主に45歳未満、特に40歳未満で、生育機能を維持したい患者に適しています。粘液性膜下、筋膜間、または粘膜下の筋腫でも筋腫切除術が可能で、子宮を残すことができます。粘膜下の筋腫は子宮鏡手術で切除できます。子宮鏡手術では患者の苦痛が少なく、術後の回復も早く、診療所で手術が可能です。陰道内に脱出した柄付き粘膜下の筋腫は経陰道で切除できます。粘液性膜下、筋膜間の筋腫は腹腔鏡下で微少侵襲的な筋腫切除術が可能です。

　　3、全子宮切除術

　　年齢が高い、症状が明確で、継続的な生育を望まない子宮筋腫患者に対しては、全子宮切除術を行うべきです。50歳前後であれば、内分泌機能を維持するために一侧または両側の正常な卵巣を残すことができます。全子宮切除術は、テレビリガーゼックス、経陰道または開腹で行われます。経腹腔鏡または経陰道手術では、患者に対する傷害が小さく、回復が早く、ほぼ痕跡が残りません。入院期間も短く、現在の婦科学術のトレンドです。

　　1、超音波検査

　　現在、一般的に使用されている補助診断方法であり、子宮が大きくなり、形状が不規則で、筋腫の数、場所、大きさ、筋腫内部が均一か液化、嚢胞変化などが示されます。超音波検査は子宮筋腫の診断に役立ち、筋腫が変性しているかどうかを区別する参考にもなり、卵巣腫瘍や他の骨盤内腫瘍との区別にも役立ちます。

　　2、診断的な刮宮

　　宮腔針を使って子宮腔の大きさと方向を測定し、宮腔の形状を感じ、宮腔内に腫瘍が存在するかどうか及びその位置を確認します。同時に子宮内膜を取り、病理検査を行い、子宮内膜の過剰増生や他の内膜異常を除外します。

　　3、宮腔鏡検査

　　宮腔鏡下で宮腔の形状や異常な腫生物がないか直接観察し、粘膜下筋腫の診断に役立ちます。

　　4、腹腔鏡検査

　　筋腫が卵巣腫瘍または他の骨盤内腫瘍と区別する必要がある場合、腹腔鏡検査を行い、子宮の大きさ、形状、腫瘍の成長部位および性質を直接観察できます。

　　5、放射線検査

　　子宮输卵管碘油造影は粘膜下子宮筋腫の診断を助けます。筋腫がある場合、造影撮影では宮腔内に充填欠損が見られ、CTとMRIも筋腫の診断に役立ちますが、一般的にはこの2つの検査は必要ありません。

　　一、妊娠中の子宮筋腫の食療法

　　1、銀耳蒟蒻粉スープ、銀耳25グラム、蒟蒻粉10グラム、適量の砂糖。銀耳を発酵させ、適量の砂糖を加えて煮込んで柔らかくし、蒟蒻粉を注ぎ込んで服用します。

　　2、益母草50～100グラム、陈皮9グラム、卵2個、適量の水で一緒に煮ます。卵が熟したら殻を取り除き、さらに数分煮込み、卵を食べ、スープを飲みます。月経前に1日1回、数回連続して服用します。

　　3、元胡9グラム、艾葉9グラム、当归9グラム、瘦身肉60グラム、少々の塩。前3つの材料を3カップの水で煎じて、1カップに煎し、薬の残りを取り除き、肉を加えて煮込み、塩で味付けして食べます。月経前に1日1回、5～6回連続して服用します。

　　二、妊娠中の子宮筋腫でどのような食物が体に良いか

　　1、穀物や豆類などの五穀雑穀を多く食べます。

　　2、乾燥果物などの栄養豊富な食物をよく食べます。例えば、ピーナッツ、アーモンド、カボチャの種など。

　　3、低脂肪の食事を維持し、瘦身肉、鶏肉、卵、鶏卵、鴨卵、鯡魚、カメ、白魚、白菜、アスパラガス、セロリ、スピナーチ、キュウリ、冬瓜、シイタケ、豆腐、海藻、紫菜、果物など、風涼な野菜や果物を多く摂取してください。

　　4、子宮筋腫切除術後の患者は、子宮筋肉を豊富にし、消化しやすい食物を摂取すべきです。年老体弱な場合、消化を促進するために流質、半流質の食物を食べる時間を適切に延ばすべきです。例えば、蒟蒻粉、オレンジジュースなど、または瘦身肉や新鮮な魚のスープを選ぶと、栄養を確保しつつ食欲を増進させることができます。患者はすぐに回復します。

　　5、子宮筋腫患者は海藻類の食物を多く摂取することができます。紫菜、海苔、海藻、昆布など、海藻はカルシウム、鉄、ナトリウム、マグネシウム、リン、ヨウ素など、ミネラルが豊富です。現代科学は、海藻食品を常食することで血液の酸塩基平衡を効果的に調整し、体内のアルカリ性元素（カルシウム、錬金）が酸と中和され過剰に消費されるのを防ぐと考えられています。

　　三、妊娠合併子宮筋腫の食事は避けた方が良いもの

　　1、茶飯はさっぱりとして、羊肉、犬肉、エビ、カニ、ウナギ、塩魚、黒魚など、発物を避けます。

　　2、唐辛子、麻椒、生葱、生蒜、酒類、冷凍食品など、刺激性の食物や飲料を避けます。

　　3、桂圓、红枣、阿膠、蜂王浆など、熱性や凝固性の食品、ホルモン成分を含む食品を避けます。

　　一、治療前

　　この病気の症状と関連する禁忌について詳細に理解する必要があります。

　　妊娠合併子宮筋腫の漢方治療法。

　　二、漢方治療

　　1、食療法1

　　①益母草50～100グラム、陈皮9グラム、鶏卵2個、適量の水で共に煮ます。卵が熟したら殻を取り、さらに数分煮て、卵を食べ、汁を飲みます。月経前に毎日1回、数回連続服用。

　　②元胡、艾葉、当归各9グラム、瘦牛肉60グラム、塩少々。前3種を水3カップで煎り、1カップに絞り、薬の残りを取り除き、牛肉を加えて熟し、塩で味付けして服食します。月経前に毎日1帖、5～6帖連続服用。

　　2、食療法2

　　①未孵化の毛羽つき鶏（鴨）卵4個、生姜15グラム、黄酒50ミリリットル。毛羽つき鶏（鴨）卵を殻と毛、内臓を取り除き、黄酒と生姜で一緒に茹でます。味付けして服食します。月経前に毎日1帖、数日間連続服用。

　　②胡瓜の種9グラム、红糖適量、黄酒少々。胡瓜の種を乾燥させ、湯煎して汁を取り、黄酒と红糖で味付けして服用します。月経前に毎日1回、3～5日間連続服用。

　　3、食療法3

　　①白朮250グラム、苍朮250グラム、茯苓250グラム、生姜150グラム、大枣100個。前3種は洗浄し乾燥し、細かく研ぎます。大枣は核を取り、生姜は泥にし、残りを取り除きます。姜と大枣の泥で薬粉を練り、防腐保存して準備します。朝晩各30グラム、米酒で服用します。

　　②薏仁根30グラム、老胡瓜（新鮮品）30グラム、湯煎して汁を取り、少し红糖で味付けして服食します。毎日1帖、5日間連続服用。

　　二、針灸治療

　　1、体針（の一）

　　取穴

　　主穴：子宫、曲骨、横骨。

　　配穴：皮質下（耳穴）、三陰交、血海、腎俞、復溜。

　　治法：主穴每次取1～2個、交替使用可、酌量配穴。子宫穴斜刺0.8～1.0寸、曲骨と横骨は均等に直刺0.6～0.8寸、得気まで行い、平補平瀉の手法を施します。配穴は耳穴は埋針法または磁珠貼布を使用し、他の穴は主穴と同様の手法で施します。体穴は両側取り、耳穴は片側を交互に取ります。留針15～20分、針刺は隔日1回、10回为一疗程。耳穴は週に2回埋針または貼布、15回为一疗程。

　　効果評価：効果の判定基準：完治：超音波検査で子宮筋腫が完全に消滅している；基本完治：子宮筋腫の体积が3分の2以上小さくなっている；効果：子宮筋腫の体积が3分の2未満小さくなっている；無効：治療前後で体积が見られない

　　合計346例治療、完治288例（83.2％）、基本完治39例（11.3％）、効果19例（5.5％）、総効果率は100％です。治療した子宮筋腫の中で、最大は子供の頭くらい大きく、最小も卵黄くらいの大きさがあります。

　　2、体針（之二）

　　取穴

　　主穴：阿はし、内関、照海。

　　阿はしの位置：腫瘤体。

　　治療法：上記の穴は全て取り、体穴は両側を選びます。まず患者に尿を排空させ、阿はしの穴に3～4針刺し、0.6～0.8寸まで直刺します；内関、照海は標準的な針法で、平補平滓の手法を用い、針を15～30分間留置し、隔日1回、7回が一疗程で、疗程間隔は5日です。

　　効果評価：合計20例治療、結果として完治15例、著効3例、効果2例、総効果率は100％です。

　　3、電針

　　取穴

　　主穴：関元、子宮、ちびはち。

　　補穴：気海、血海、陽陵泉、三陰交。

　　治療法：穴位局部的な消毒を行い、32号毫針2寸で直刺します。得気後、電針機に接続し、連続波で出力周波数を70Hzに設定し、每次10分間刺激し、毎日1回、15回が一疗程で、疗程間は7日間休憩します。

　　効果評価：上記の方法で合計42例治療、結果として完治33例、効果9例で、効果率は100％です。

　　4、火針

　　取穴

　　主穴：中極、関元、水道、归来、痞根。

　　補穴：曲池、合谷、足三里、腎俞。

　　治療法：主穴と補穴の腎俞には火針法を用い、他は毫針法を使用します。主穴は毎回取り、補穴は適宜追加します。火針は長さ2寸、径0.8mmのタングステン・マンガン合金の針具で、針先をアルコール灯の炎から1cmの所で約5秒間加熱し、針体の前3cmが鮮やかな赤色になるまで、針を素早く刺し込み、再び素早く抜き出します。全過程は1秒以内に完了させるべきです。針刺しの深さ：腹部の穴は3cm、腎俞と痞根は1、5cm。腹部の穴には温合灸を15分間追加することができます。補穴の中の照海、足三里には上提回旋補法を用い、他の穴には滓法を用い、針を15～20分間留置します。週に3回治療し、12回が一疗程で、一般的には3疗程が必要です。

　　効果評価：合計50例治療、完治7例、著効18例、効果17例、無効8例、総効果率84％。妊娠と合併した子宮筋腫の西洋医学的な治療方法

　　三、子宮筋腫の治療方法

　　患者の年齢、妊娠の希望、症状の有無、子宮筋腫の大きさと部位、成長速度などの状況を全体的に考慮して、以下のように処理することができます：

　　1、随访観察

　　筋腫が小さく、症状がなく、合併症や変性もなく、健康に影響を与えません。閉経期の患者で、症状がなく、閉経後の卵巣機能の低下を考慮すると、筋腫は成長を停止します。これらの状況は、期待療法を取ることができます。定期に観察し、通常3～6ヶ月ごとに再訪し、再検査の結果に基づいて処置を決定します。

　　2、薬物療法

　　筋腫はホルモン依存性の腫瘍であり、エストロゲンおよびプロゲステロンは筋腫の成長を促進します。この理論に基づき、卵巣留体ホルモンの分泌を抑制したり、その作用を抑制する機構を用いることで、筋腫を縮小し、症状の軽減を達成することができます。しかし、この治療効果は一時的であり、子宮筋腫を根本的に治療することはできません。したがって、子宮筋腫の主な治療方法としては使用すべきではありません。現在、子宮筋腫の治療薬の主な適応症は以下の通りです：①子宮を残す必要がある若い患者で、薬を使用すると筋腫が縮小し、筋腫切除術を行うのに有利になります。②子宮筋腫が原因で不妊症の患者で、薬を使用すると筋腫が縮小し、手術を一時的に延期し、妊娠条件を改善し、妊娠の機会を増やす；③大きな子宮筋腫と重篤な貧血があり、手術が適切でない患者で、手術前に薬を使用すると症状の改善や重篤な貧血の是正を得る機会があり、手術中の出血を減少させます。④手術に禁忌症があるまたは手術に大きなリスクがある高リスク因子を持つ患者。

　　現在、臨床でよく使用されている薬剤には：

　　(1)性腺激素放出ホルモン激动剤（GnRH-a）：現在、臨床でよく使用されているGnRH-aにはリガプリン（抑那通）、ゴセリン（ノレド）、クルプラン（ダビジャー）などがあります。

　　この種の薬剤が連続して大剂量で使用されると、性腺軸機能を抑制し、血清尿促性素（卵胞刺激素）（FSH）、黄体生成ホルモン（LH）およびエストロゲン（E2）のレベルが急速に低下し、E2は更年期後の女性のレベルに達し、月経が停止し、子宮筋腫の成長を抑制し、その大きさを縮小することで治療目的を達成します。この種の薬剤は長期製剤であり、リガプリン（抑那通）は3、75mg/本、4週間ごとに皮下注射；ゴセリン（ノレド）は3、6mg/本、4週間ごとに皮下埋め込み；ダビジャーは3、75mg/本、4週間ごとに皮下注射です。3～6ヶ月間の使用で、子宮筋腫の体积は50％以上縮小します。薬を中止した後、約4ヶ月で体内の性ホルモンレベルが回復し、子宮筋腫が再び大きくなります。現在、この種の薬剤は以下の目的で主に使用されています：①手術前の使用で症状を緩和し、貧血を改善；②手術前の使用で筋腫を縮小し、手術切除や経阴道手術または内視鏡手術を有利にする；③子宮筋腫が原因で不妊症の患者に対して、妊娠前に使用し、筋腫を縮小し自然妊娠を有利にする；④症状があるが手術を受けたくない近絶经期の患者。

　　GnRH-aを使用した後、エストロゲンレベルが低下するため、更年期症候群に似た発汗、夜間汗などの症状や骨粗鬆症が発生する可能性があります。したがって、GnRH-aは長期にわたって継続的に使用すべきではありません。一般的には3～6ヶ月間使用されます。学者の中には、GnRH-aを3ヶ月後に小剂量のエストロゲン（またはプロゲステロン）を追加投与することで症状を効果的に制御し、このような副作用を減少させることができると提案しています。

　　(2)ミフェプリストン：人工合成の19-デメチルテストステロンの誘導体で、強い抗プロゲスターン作用および抗糖皮质激素作用を持ちます。抗早期妊娠薬であり、近年、子宮筋腫の治療に臨床試験が行われています。その作用機序は以下の通りです：

　　①抗プロゲスターン（P）作用があり、体内のPレベルを低下させ、子宮筋腫の成長を抑制します。

　　②PR遺伝子の転写と翻訳の過程を抑制し、標的組織中のPRの含有量を低下させ、子宮筋腫を縮小させます。

　　③子宮筋腫細胞の表皮成長因子mRNAの発現を抑制します。一般的な方法は、月经周期の2日目からミフェプリストンを服用し、10～25mg/d、6ヶ月連続して服用します。服用後、FSH、LH、E2、Pは服用前よりも低下し、閉経が発生し、少数の患者で不規則な陰道出血が見られます。6ヶ月連続して服用することで、子宮筋腫の大きさが顕著に縮小し、治療を中止した1ヶ月後に月经が再開し、一定期間後に子宮筋腫が再び大きくなる可能性があります。現在、この薬の子宮筋腫治療の作用機序、用量、効果についての研究は進行中です。

　　(3)ダナゾール：ダナゾールは人工合成の17α-エチンジンテストステロンの誘導体で、受容体を通じて下丘腎と視床下部に直接作用し、GnRHと性腺刺激ホルモンの放出を抑制し、弱いアンドロゲン作用、抗E、抗P作用を持つことで子宮筋腫を縮小させ、症状を緩和します。常用用量は400～800mg/dで、3～6ヶ月が1回の治療期間です。手術前の使用や手術が適していない子宮筋腫の治療に使用できます。同様に、治療を中止すると子宮筋腫が再び大きくなる可能性があります。治療中には少数の患者で不規則な陰道出血が見られ、ダナゾールの服用は肝機能障害を引き起こす可能性があります。肝機能不全の場合は治療を中止する必要があります。また、アンドロゲンによる副作用（体重増加、痤瘡、声の低いなど）も見られます。

　　(4)タモキシフェン（トリフェノキサミン）：タモキシフェン（トリフェノキサミン）は非ステロイド系の抗エストロゲン薬で、標的細胞の質中のERと競合的に結合し、細胞の生物学的代謝を妨害し、腫瘍細胞の成長を抑制し、血清Eの濃度を顕著に低下させ、子宮筋腫の成長を抑制します。しかし、タモキシフェン（トリフェノキサミン）は同時に弱いエストロゲン効果も持ち、長期にわたる使用によっては個別の患者で子宮筋腫が大きくなる場合や子宮内膜症や子宮内膜癌を引き起こす可能性がありますので、注意が必要です。常用用量は10mg、1日2回経口服用し、3ヶ月連続して服用するのが1回の治療期間です。

　　(5)アンドロゲン系薬剤：一般的アンドロゲン系薬剤にはテストステロン（メチルテストステロン）やプロピオン酸テストステロン（プロピオン酸テストステロン）があります。このような薬剤はEの作用に対抗し、子宮内膜を萎縮させ、子宮に直接作用して筋層と血管平滑筋を収縮させることで子宮出血を減少させ、子宮筋腫の成長を停止させます。常用用量：テストステロン（メチルテストステロン）10mg/d、舌下経由で服用し、3ヶ月連続して服用；プロピオン酸テストステロン25mg、5日に1回筋内注射し、4回分を全て投与し、生理中は1日1回、3回分を全て投与し、月間総用量は300mgを超えず、3～6ヶ月使用可能です。一般的には男性化は見られません。

　　子宮筋腫患者の出血期間に、出血量が多い場合、子宮収縮剤（オキシトシン、エフェドリン）や止血剤（止血酸、アミノメトキサシル（止血芳酸）、リジ止血、三七錠など）を使用することができます。しかし、子宮筋腫患者は内膜異常を合併することがあるため、排除する必要があります。

　　四、手術治療

　　子宮筋腫の手術治療は、筋腫切除術と子宮切除術を含みます。腹腔経由または陰道経由で行うことができます。内視鏡手術（子宮鏡または腹腔鏡）も行えます。内視鏡技術の発展とともに、多くの腹腔経由の筋腫切除術や子宮切除術が腹腔鏡手術に置き換わっています。術式や手術経路の選択は、患者の年齢、生育希望、筋腫の大きさと成長部位、技術条件などの要因に依存します。

　　1、筋腫切除術

　　子宮筋腫を摘出しながら子宮を残す手術で、40歳以下の若い女性で、生育機能を保持したい女性に主に用いられます。筋腫が大きい場合、月経が多過ぎる場合、薬物療法が効果がない場合、圧迫症状がある場合、筋腫が原因で不妊になる場合、粘膜下筋腫、筋腫が速く成長するが悪性化していない場合に適しています。文献によると、筋腫切除術後の妊娠率は30％～60％です。術後の避妊1～2年後に妊娠を許可することができます。

　　2、腹腔経由子宮筋腫切除術

　　粘膜下筋腫に適しており、単一または複数の肌間筋腫がある場合ですが、筋腫の数が多すぎると術後の再発を防ぐために、子宮を残すよりも子宮を切除することが良いです。術後の腹腔粘着を防ぐために、子宮の切開は前壁が良いです。子宮にはできるだけ少なく切開し、各切開ごとに筋腫を多く切除し、内膜を通過しないようにすることが避けられます。術中に切除した筋腫を精査し、凍結切片を送り、悪性化を除外します。切開部の止血は完全に行い、死腔を残さず、間質部の输卵管を損傷しないようにし、子宮切開を腹腔化するようにします。

　　子宮筋腫切除術の主なリスクは出血ですが、将来的な妊娠では子宮切開や胎盤浸潤に注意が必要です。満月妊娠時の選択的剖宮産が適しています。

　　3、陰道経由子宮筋腫切除術

　　子宮頸口から脱出した粘膜下筋腫は、陰道経由で摘出できます。子宮内に位置する粘膜下筋腫は、子宮鏡手術で切除できます。

　　4、子宮切除術

　　多発性子宮筋腫が、2、5ヶ月の妊娠程度以上で、症状が明らしく薬物療法が効果がない場合、筋腫が悪性化する可能性がある場合、子孫の希望がない場合、子宮切除術を行うことが適しています。子宮切除術は、全子宮切除または陰道経由の次全子宮切除を選択できます。年齢が高い場合、特に子宮頸が肥大している、損傷している、糜爛が酷い場合、全子宮切除が適しています。次全子宮切除術を行う前に、子宮頸の悪性疾患の可能性を除外する必要があります。子宮切除術は、腹腔経由、陰道経由、または腹腔鏡経由で行うことができます。筋腫の大きさと技術条件によって決定されます。寛帯筋腫、子宮頸筋腫、腹腔後筋腫は尿管との関係が密接であり、手術はある程度の難易度があります。特に腹腔経由の手術が適しています。

　　卵巣の保持年齢は一般的に50歳とされていますが、50歳未満で卵巣を保持できる場合は、可能な限り保持することが推奨されます。両側が保持可能であれば、片側だけではなく両側を保持することが良いです。

　　5、子宮動脈塞栓術

　　1995年、フランスのRavinaが初めて子宮動脈塞栓術（uterine arterialembolization、UAE）を子宮筋腫の治療に報告しました。その後、この分野に関する報告が続いており、近年、中国でも多くの機関がUAEを子宮筋腫の治療に取り入れるようになりました。放射線介入法により、動脈导管を子宮動脈に直接挿入し、永久性の栓子を注入して子宮筋腫の血流を遮断し、筋腫の縮小または消失を目指します。報告によると、最近の効果は80％～90％に達し、筋腫の体积は平均で約50％縮小しています。UAEは子宮筋腫の治療としてはまだ探索段階であり、長期的な効果や卵巣機能への影響については、多くの臨床観察が必要です。したがって、子宮筋腫の介入治療を選択する際には慎重に行い、特に骨盤炎症が制御されていない場合、生育機能を保持したい場合、動脈硬化患者、血管造影の禁忌症がある場合には、この治療は禁忌とされます。

　　6、剖宮産

　　妊娠中の子宮に存在する筋腫が以下のいずれかまたは複数の状況を伴う場合、剖宮産を考慮する必要があります。

　　(1)胎盤が筋腫の表面に植え付けられており、产后の大出血を引き起こす可能性があります。

　　(2)子宮下部や子宮頸に位置する子宮筋腫が分娩経路を塞ぎ、前置胎盤や胎位異常を併発することがあります。

　　(3)子宮筋腫の切除術を受けたことがあるか、または長期にわたる不妊の経験があり、子供を望んでいる場合。

　　上記の状況以外の場合、試すべきは陰道分娩です。分娩時には胎児の進行状況や分娩の進捗を厳しく観察し、特に分娩後の胎盤の粘连や強い収縮不足による産後の大出血に特に注意してください。