男性の青春期発達遅延

　　一、発病原因

　　青春期発達遅延患者の病因はほとんど不明です。しかし、一部の低性腺刺激ホルモン性性腺機能低下症の病因は明らかにされています。一部の患者はKAL、GnRHレセプター、PROP1またはDAX1遺伝子の変異によるものです。

　　多くの遺伝的疾患にはそれぞれの特異的な臨床症状があり、一般的には診断が困難ではありません。例えば、Kallmann症候群、性腺刺激ホルモン欠乏性性腺機能低下症、Frohlich症候群およびLaurence-Moon-Biedl症候群などです。原因を特定できない場合は、関連する遺伝子変異の鉴定が可能です。

　　1、重症慢性全身性疾患

　　既往歴と病状の重症度の推定に基づいて、結論を導き出すことができます。遺伝的欠損は性腺刺激ホルモンの分泌異常がよく見られます。下視丘がGnRHの合成および分泌を失う（完全性または不完全性）症状が表現され、どんな年齢で始まってもよく、多くの人は幼少期に発症します。頻繁な採血（5～10分ごとに1回）により外周血液を収集し、LHを測定し、GnRH分泌パルスを間接的に反映するLHのパルス分析の方法がIHH患者の診断に適用されています。結果として、5種類の異常型が発見されました：（1）パルス式のGnRH分泌がなく、全体の約3/4を占めます。（2）夜間睡眠中にGnRHパルス分泌が見られ、これらの患者は睾丸が大きいか早期の青春期発達の経歴があるため、青春早期の変化に似ています。（3）GnRHパルス分泌はありますが、パルスの振幅が正常よりも低く、この小さなLHパルスはLeydig細胞がテストステロンを分泌するを興奮させるには十分ではありません。（4）GnRHパルスの振幅は正常に達しますが、パルスの頻度は正常人の約半分（正常人は12.0±1.1パルス/24時間）です。これらの患者のテストステロン分泌は大きな揺れが見られ、パルスのない期間中にはテストステロンレベルが低下します。（5）GnRHが引き起こすLHパルス分泌は正常ですが、LHには生物学的活性がなく、Leydig細胞がテストステロンを分泌するを興奮させることはできません。

　　ほとんどの性腺機能低下者の性成熟は青春前期に留まっています。少数の患者は青春期の開始があり、睾丸の大きさは青春前期Ⅱ～Ⅲ期のレベルに達しています。80％～90％の患者は喉頭が小さく、腋毛がなく、陰毛はTanneⅠまたはⅡ期に留まります。20％の患者は軽度の乳腺発達があり、隠睾を伴うことがあります。80％の骨齢は実際の年齢より遅れています。約40％の患者は嗅覚の欠如または低下を伴います（嗅覚異常を伴うIHHはKallmann症候群と呼ばれます）。他に伴う可能性のある身体の奇形や異常には、肥満、身長が低い、口蓋裂、上顎裂、上顎が高い、舌繋がりが短い、神経性難聴、色覚異常、骨粗鬆症、第4指骨が短い、指骨が長い、先天性心臓病および腎奇形があります。知能はほとんど正常です。

　　2、Prader-Willi症候群

　　Prader-Willi症候群はPrader-Labhart-Willi-Fanconi症候群、Prader-Labhart-Willi症候群または筋緊張低下-知能低下-性腺機能低下-肥満症候群とも呼ばれます。

　　本征は1956年にPraderによって最初に報告されました。中国では1985年に王徳芬が7例報告しました。本征の原因は不明ですが、患者には15番染色体の着絆点の転位がよく見られます。近年、15q11-12の微小欠失が発見されましたが、14番、15番染色体の他の異常も同時に見られます。

　　本征の主な症状は筋緊張と知能低下、学習成績が悪く、智商は約60で、性腺機能は低下しており、外陰器は発達していませんかまたは発達不全です。陰茎は小さく、隠睾を伴うことがあります。肥満の主な原因は過食および活動の減少に関連している可能性があります。一部の患者は糖尿病を伴っており、その発病メカニズムは不明ですが、少なくとも肥満と関連していると考えられます。患者は身長が低く、手足が短く、顔の不均一、額が小さく、目裂きが小さく、斜視または顔、頭部および四肢の他の奇形を伴います。

　　この症候群の診断は、筋張力と知的遅滞、性腺機能低下（または青春発達のない場合）および肥満に基づいて臨床的に診断されますが、先天性筋萎縮症、重症筋無力、肥満性生殖無能症候群（Frhlich症候群）およびLaurenceMoon-Biedl症候群との区別に注意が必要です。

　　3、地中海性貧血

　　地中海性貧血の男児は低性腺刺激ホルモン性性腺機能低下症を常伴し、GnRH分泌は減少し、ポーションはなく、重症例（重度の鉄沈着症を伴う）の性腺機能障害は多くの場合不可逆的な損傷であり、軽症例では多くの場合可逆的で、可逆的および不可逆性の病変を区別する方法の一つはGnRHのポーション特性の精密測定です。MRIでは、一部の患者が空泡蝶鞍症候群を伴い、視床下部の容量が減少し、視床下部腺が萎縮し、視床下部の柄が薄くなり、視床下部と中脳に鉄沈着があります。したがって、患者は早めにHCGおよび（または）テストステロン治療を受けるべきであり、過度の輸血による鉄沈着を防ぐ必要があります。

　　4、先天性腎上腺皮質発達不全性腺機能低下症DAX1（AHC）

　　遺伝子変異がX-性連鎖遺伝性腎上腺皮質発達不全と低性腺刺激ホルモン性性腺機能低下症を引き起こし、男児は出生後すぐに原発性腎上腺皮質機能不全を示し、児童期にはある程度の改善が見られますが、青春発達は見られません。軽症例では症状が軽微で、青春発達遅延や軽度の腎上腺皮質機能低下症のみを示すことがあります。時には「性腺機能低下性青春期発達遅延」と誤診されることがあります。例えば、Achermannらは106例の散発性低性腺刺激ホルモン性性腺機能低下症と「性腺機能低下性青春期発達遅延」患者の間でDAX1遺伝子変異を検出し、変異の陽性例は見つかりませんでした。したがって、DAX1遺伝子変異による青春発達遅延は稀です。

　　二、発病機構

　　多くの病理状態が青春発達遅延を引き起こすことがありますが、臨床では特に一般的なのは：

　　1、中枢神経系統腫瘍、例えば颅咽管腫や生殖細胞腫などです；

　　2、下丘脳-視床下部葉機能低下、例えば特発性低性腺刺激ホルモン性性腺機能低下や視床下部性矮小などです；

　　3、原発性精巣機能低下、例えばクリストン症候群や性腺発達不全などです；

　　4、重篤な慢性全身性疾患、例えば栄養失調、吸収不良症候群、喘息、腎病や先天性心臓病などがあります。性腺機能低下性青春期発達遅延患者には上述の病理状態は存在せず、発病メカニズムは不明です。

　　性腺機能低下性青春期発達遅延は、LHRHポーション発生器の再活性化遅延によるもので、患者が青春発達するべき年齢にLHRH分泌が不足し、同時に性腺が性腺刺激ホルモンに対する反応が弱くなるため、機能性性腺機能低下であり、正常な青春発達の変異型の一つです。性腺発達不全症は、下丘脳-視床下部-性腺軸機能の器質的病变による異常な青春発達遅延または発達不全です。

　　この病気は生殖器の発達がないだけでなく、第二性徴の欠損も伴うことがあります。顎毛の欠如や身長の低さ、睾丸の発達が遅いかまたは不良な場合があります。精子の活力が低いまたは精子がなくなることがあります。これにより、男性の不妊・不妊症が併発することがあります。

　　原因は異なりますが、その臨床症状の共通の特徴は：青春期の発達遅延や発達がなく、体格検査では外陰器が幼いことが示され、青春期の前の段階に位置づけられます。陰毛や腋毛の成長が明らかにない、睾丸の大きさが4ml未満、声が子供のようなもので、顔が幼いために、親や教師、同級生が患者を子供のように扱うことが多く、患者の自己尊重心を損なうことになり、自卑感が生じ、集団活動に参加したいという気持ちがなくなり、成人後の人間関係の処理能力に影響を与えます。

　　1、この病気には多くの原因がありますが、その一原因は常染色体優性、隐性、X-性連鎖の3つの方法で遺伝することができます。家族性または散発性であり、結婚前や妊娠前の遺伝子検査を行うことができます。

　　2、高度に青春期の発達遅延が疑われる場合、必要な検査を行いますが、一部の項目が発達が悪い場合でも、随意に診断を下すことはせず、一般的には1～2年間の観察を続けます。

　　病気の状況に応じて関連する検査を選択し、脳室-下垂体-性腺軸ホルモン（血液LH、FSH、T）および他の内分泌ホルモン（T3、T4、TSH、GHなど）のレベルの測定を行い、必要に応じてGH興奮試験を行います。

　　1、染色体検査：染色体異常による性腺発達障害を除外するため、Turmer症候群やKline-Felter症候群などがあります。

　　2、MRIまたはCT画像検査：鞍区の占位病変や他の疾患を早期に発見するために、骨齢をX線で測定し、腺垂体機能低下がないかを確認します。

　　一、男性の青春期の発達遅延に対してどのような食事が良いか

　　1、男の子は成長期において女の子よりも食欲が強く、食事量が多いため、穀物の摂取が非常に重要です。穀物には米、小麦、小米、トウモロコシ、甘いいもなどが含まれます。これらは人間のエネルギー源の主な供給源であり、穀物から供給されるたんぱく質、無機質、ビタミンB群も食事の中で一定の割合を占めています。穀物の来源は広範で経済的であり、中国の青少年の日常食事の重要な部分です。一般的に、13-17歳の青少年は、主食の摂取量は500グラム未満でなければならず、長く続けると悪い結果が引き起こされます。動物性食品、如鳥、魚、豚、牛、卵、乳製品などはタンパク質の最良の源です。

　　2、動物食品が毎日十分に供給できない場合、中国の大豆の豊富な資源を利用して、植物性たんぱく質を摂取し、青少年の毎日のたんぱく質の需要量を満たします。したがって、豆製品を定期的に摂取することで、食事の多様性を改善し、栄養を増やすことができます。また、経済的な来源でもあります。

　　3、また、海産物、野菜、果物など多く摂取することに注意してください。男の子の青春期の骨格発達が速いため、カルシウム、リンなどのミネラルが豊富な食物、如はエビの皮、昆布、乳製品、豆製品などを多く摂取することが推奨されます。1日に400～500グラムの新鮮な野菜を摂取し、ビタミンやミネラル、食物繊維の摂取を確保する必要があります。

　　二、男性の青春期発達遅延の場合、どのような食事を避けるべきか

　　1、油揚げやフライなどの油を使った料理を少なく食べる。

　　2、煙草を吸わない、酒を飲まない。

　　3、コーヒーやコーラなどの興奮性飲料を少なく飲む。

　　一、体質的な青春期発達遅延の治療

　　1、体質的な青春期発達遅延が診断された場合、患者の骨格年齢が青春発達年齢に達する直前または少し遅れていた場合、半年ごとに随時診察を行い、性発達の変化を観察します。随時診察の項目には性徴と外陰部の発達、血LH、FSH、Tレベルの測定、骨格年齢の進行状況が含まれます。臨床では身長、第二性徴の状況、特に陰毛、外陰部の発達、睾丸の大きさの測定に特に注目します。睾丸が次第に大きくなる場合は、そのまま観察を続けます。患者は1～2年以内に明らかな青春発達が見られることが多いです。血清Tが測定可能（>0.7nmol/L）であれば、半年以内に明らかな性発達が見られることも示唆されます。

　　2、骨格年齢が明らかに遅れている場合、保護者や患者本人の精神的な負担が重いため、診断が明確でなくても、まず小用量の性ホルモン療法を用いて、第二性徴の発達と骨格年齢のゆっくりとした進行を促進することができます。特に身長が明らかに低い場合に特に重要です；GHが不足している場合、まずrhGH療法を用いて身長の成長を促進し、その後性発達の問題を考慮します。男の子は11-酸テストステロン錠剤を使用し、40mgを経口で、8～12時間ごとに1回服用します；半年間服用後、3～6ヶ月間の観察を中止します。一部の患者はこの治療から自発的な性発達が発生する可能性があります；服用を中止しても自発的な性発達が見られない場合、2～3回の治療を繰り返すことができます。このような体質的な性発達遅延患者は多く、自発的な性発達が見られることが多いです；上記の処置を経ても患者が自発的な性発達を示さない場合、または既に性発達が退行する兆候がある場合、器質的な性発達不全症の可能性が高いと考えられます。後者はまず小用量の雄性ホルモン療法を用いて、その後成人の適切な用量に移行し、第二性徴の完全な発達を促進し、性機能を維持します。性機能不全症患者は生涯にわたる雄性ホルモン代替療法が必要です。

　　二、男性の性機能低下の治療

　　男性の性機能低下の原因や発病機序は異なりますが、症状やタイプは多様で、共通点は性機能低下です。治療原則は基本的に同じですが、個別の病種の治療は具体的に対応する必要があります。まずは正確な診断を行い、適切な治療計画を講じることが重要です。幼児の隠睾症や特定の試験治療が必要な病種を除き、多くの高GHT型と低GHT型の性腺機能低下は継続的な投薬が必要です。状況に応じて具体的な投薬方法を変更することができますが、投薬を盲目的に中止することは避け、適切な用量を確保することが重要です。長期的かつ適切なステロイドテストステロン製剤の補給は、患者が他の薬に対する反応や治療効果に影響を与えないです。

　　1、男性の性腺機能低下は胚形成過程、青春前期、青春過程、性成熟期の成年男性に発生することができます。したがって、治療の開始点が異なり、治療の目的は完全に一致するわけではありません。最も重要な目的は、男性の第二性徴と性機能を誘発、促進、維持することであり、次に精子生成を誘発および維持し、生殖能力を促進または回復することです。前者は比較的簡単に達成できますが、多くの原発性精巣機能不全や抗アンドロゲン症候群の患者では、後者はまだ達成困難です。

　　2、男性の性機能低下は長期かつ体系的な治療が必要であり、多くの場合、治療効果は患者や保護者の期待と大きくかけ離れています。不切実な要求や希望に対しては、治療計画の確定から説明を明確にすることが必要です。そうすることで、医師と患者の間に密接な協力と連携を築き、期待する目標に達し、医療紛争の発生を避けることができます。