Беременность двойней

　　1. Причины заболевания

　　Рождение близнецов связано с расой, возрастом, количеством беременностей и родов, генетическими факторами, питанием, сезоном, уровнем гормонов стимуляции яичников в сыворотке женщин. Кроме того, использование препаратов для стимуляции овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий также увеличило частоту многоплодной беременности.

　　1、Раса и регион:Различия в частоте многоплодной беременности между различными расами и народностями очень велики. В Нигерии частота многоплодной беременности самая высокая,1969Год сообщалось о том, что в регионе Ibaban частота рождения близнецов достигла50‰, в США12‰, в Англии и Уэльсе около11‰, а в Японии самая низкая, равная6.5‰.

　　2、Генетические факторы:Эпидемиологические данные показывают, что у людей с семейной историей близнецов частота рождения близнецов выше, чем у обычных людей4～7крат, монозиготные близнецы не имеют семейной тенденции, а дизиготные близнецы связаны с наследственностью. Дизиготные близнецы наследуются через женскую линию матери, роль отца меньше или отсутствует. Кто-то изучал2раз или2женщин, родивших более одного раза близнецов, проведено семейное исследование, выявлено, что среди этих женщин4.5‰, у сестер5.5‰ рожали близнецов, их дети4.5‰ являются близнецами.

　　3、Возраст беременной женщины:Частота близнецового рождения увеличивается с возрастом беременных, близнецы в15～19летние женщины имеют такую частоту2.5‰, а30～40-летние женщины показывают увеличение11.5‰. Влияние возраста на частоту монозиготной двойни не значительное. В литературе сообщается,}2лет, частота монозиготной двойни у женщин3‰, до4лет и старше только до4.5‰.

　　4беременных и родов:Многие ученые считают, что роды3женщин выше является группой с высокой частотой многоплодной беременности, в частности,4и выше, частота двойни значительно увеличивается. В последние годы, поскольку женщины в западных развитых странах также实行 планирование семьи, женщины с высоким числом беременностей значительно уменьшились, частота двойни略有 снизилась.

　　5Питание:Эксперименты на животных показывают, что увеличение питания可以提高 частоту двойни. Во время Второй мировой войны частота двойни во Франции7.1‰, а во время войны3.7‰.

　　6Факторы окружающей среды:Исследования показали, что продолжительное воздействие солнечного света может усиливать стимуляцию гипоталамуса гипофизом, что приводит к увеличению уровня серотонина в организме женщины, что увеличивает частоту многоплодной беременности. В некоторых районах северной Финляндии многоплодная беременность7месяцев частота возникновения максимальна.

　　7Уровень серотонина в сыворотке:Происхождение двойни имеет прямую связь с уровнем серотонина в сыворотке матери. В случае женщин с максимальной частотой двойни в Нигерии уровень серотонина высокий, а в случае женщин с минимальной частотой двойни в Японии уровень серотонина низкий.

　　8Стимуляторы овуляции:Беременные женщины с бесплодием, использующие стимуляторы овуляции, могут вызвать одновременное развитие и созревание нескольких зародышевых фолликулов, что легко приводит к многоплодной беременности. В соответствии с检测结果 УЗИ ранней беременности, использование человеческого гормона роста (HMG) увеличит возможность двойни20％～40％, использование хлорметинона CC увеличит5％～10％.

　　9Искусственное оплодотворение in vitro:Сince исследования искусственного оплодотворения in vitro, из-за того, что每次 вводится в полость матки3более одного оплодотворенного яйца, частота многоплодной беременности также значительно увеличивается.

　　Вторая часть: патогенез

　　В общем, изменения матери у беременных с двойней более выражены, особенно важно то, что увеличение объема крови матери больше, чем у одновременного рождения одного ребенка500 мл, но интересно, что в25Средний объем кровопотери после родов у двойни составляет935мл, больше, чем у одновременного рождения одного ребенка500 мл. Из-за резкого увеличения объема крови и развития двух плодов, потребность в железе и фолиевой кислоте значительно увеличивается, поэтому мать более подвержена анемии. Veille и др. (1985Использование эхокардиографии для оценки функции сердца беременных с двойней, по сравнению с одновременным рождением одного ребенка, объем выброса крови увеличивается, но объем камеры в конце диастолы остается прежним. Увеличение объема выброса крови связано с увеличением частоты сердечных сокращений и увеличением объема крови на один удар.

　　Другая изменения матери - значительное увеличение объема и напряжения матки при двойне, ее объем увеличится10Л или больше, вес увеличится не менее9кг (20Ib), особенно в случае монозиготной двойни, количество амниотической жидкости может быстро увеличиваться, развиваться острая многоводие, кроме давления на органы брюшной полости, даже может развиваться смещение, возможное повышение диафрагмы, повреждение функции почек, Quigley и Cruikshank (1977Было сообщено о двух случаях двойни с острой многоводием, развивающейся азотемией и уменьшением мочеиспускания.

　　Основное влияние на плод проявляется в весе, ограниченный рост плода и преждевременные роды приводят к тому, что вес плода становится легким, по сравнению с одновременным рождением двойни, в период беременности28周以前，双胎胎儿体重虽略低于单胎胎儿，但其相差不大，孕28周以后，体重相差日益显著，至34～35周以后，其体重的分离现象格外明显。但有意义的是该阶段双胎的两个胎儿体重相加，体重常在4000～5000g。

　　关于两个胎儿的体重，一般相差不大，但在单卵双胎中发生双胎输血综合征时，其体重往往相差在500g或以上。至于双卵双胎，体重亦可发生极大差异者，例如在Parkland医院中的一例双胎，女性新生儿为2300g，为适龄儿，男性新生儿785g，两者均存活，在以后生长过程中，后者始终落后于前者。

　　1、早产：由于双胎的子宫过度膨胀，早产的发生率增高是必然的，早在1958年Mckeown即报道了双胎的平均孕期为260天，双胎胎儿中，有一半体重＜2500g，早产部分是自然发生的，部分发生于胎膜早破以后，单卵双胎的胎膜早破发生率高于双卵双胎，但原因不明，因双胎中胎位不正发生率高，故破膜后脐带脱垂的发生率亦高于单胎，早产是双胎新生儿死亡率及新生儿患病率增高的主要原因，最近Pons（1998）报道842例双胎的平均孕龄为36.2周，早产率达45.96％，围生儿死亡率为39.2‰，其主要死亡原因仍为早产，与单胎相比，双胎妊娠本身并未比单胎妊娠对胎儿带来更大的危害，但是双胎早产发生率远较单胎为高，所以是主要的危险。

　　2、贫血：如前文所述，双胎妊娠发生贫血者约为40％，主要原因为铁和叶酸的储备不足以应付两个胎儿的生长需要。

　　3、妊高征：妊高征是双胎的主要并发症之一，其发生率较单胎妊娠高3～5倍，初产妇尤为多见，其在妊娠37周前发展成妊高征约为70％，而单胎妊娠仅为6％～8％，其发生时间亦早于单胎妊娠，且病情重，易发展成子痫，小于胎龄儿的发生率亦增加，另外，有ICP者亦易发生妊高征。

　　4、羊水过多：在双胎妊娠中，中期妊娠时与单胎妊娠一样常可见羊水过多，但以后又逐渐减少，最终发展为羊水过多者约为12％，急性羊水过多在单卵双胎中较多见，而且常出现于可以存活之前，因此对胎儿是极大的威胁。

　　5、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：ICP是中国孕妇妊娠期常见的并发症之一，其发病原因与雌激素有关，妊娠期雌激素水平异常增高，双胎妊娠因有两个胎盘，雌激素水平增高更加明显，其主要症状是瘙痒，肝酶升高或伴胆红素升高，出现黄疸，对胎儿的主要威胁是早产及胎儿宫内窒息，以致突然死亡。

　　6、流产：双胎的流产率高于单胎，早孕时经B超诊断为双胎者约为20％于孕14周前自然流产，此为单胎妊娠的2～3倍，流产可能与胚胎畸形，胎盘发育异常，胎盘血液循环障碍，宫腔容积相对狭窄有关。

　　一、临床表现：早孕反应重，子宫增大与妊娠月份不符，体重增加过多，胎动频繁，孕晚期由于子宫过度膨胀使腹部坠胀感增加，同时膈肌升高压迫心肺造成呼吸困难，由于静脉回流受阻，下肢及会阴可发生高度水肿甚伴静脉曲张。

　　二、腹部检查：中期妊娠后，子宫增大超过相应妊娠月份，腹部可于多处触及小肢体或两个以上胎极，孕3个月后和孕5个月后分别用多普勒和胎心听诊器可听到两个胎心。

　　1、妊娠期

　　双胎孕妇血容量比单胎多，同时孕育两个胎儿需要更多的蛋白、铁、叶酸等，加之叶酸的吸收利用能力减退，往往出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。双胎妊娠时还易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、胎儿畸形、前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、早产、难产、宫内生长迟缓、宫内死胎、胎位异常等。双胎妊娠的胎位多为纵产式，以头头或头臀多见，其他胎位较少见。双胎妊娠时，由于子宫膨大，压力高，容易发生胎膜早破与早产。单卵双胎的平均体重较轻。双胎妊娠时胎盘面积大，有时扩展到子宫下段及宫颈内口，形成前置胎盘导致产前出血。

　　2、分娩期

　　双胎分娩时出现的异常情况较多，其类型如下：

　　（1）产程延长：因子宫膨大，肌纤维过度延伸，易发生原发性子宫收缩乏力，产程延长。第一胎儿娩出后有时也可因宫缩乏力而使第二个胎儿娩出时间延长。

　　（2）胎膜早破及脐带脱垂：由于双胎胎位异常且合并羊水过多，子宫腔内压力增高，容易发生胎膜早破及脐带脱垂。

　　（3）胎位异常：因胎儿一般较小，常伴胎位异常，当第一个胎儿娩出后，第二个胎儿活动范围更大，容易转为肩先露。

　　（4）胎盘早剥：第一个胎儿娩出后，宫腔容积突然缩小，致使胎盘附着面也随之缩小，成为发生胎盘早剥的病理基础。另外双胎妊娠常合并羊水过多，当羊水排出后，宫腔容积缩小，也能发生胎盘早剥。

　　（5）胎头交锁及胎头碰撞：临床较少见。若第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露，分娩时第一胎儿头部尚未娩出，第二胎儿的头部已降入骨盆腔内，两个胎头的颈交锁在一起，称胎头交锁，造成难产。两个均为头先露的胎头同时入盆，相互碰撞造成阻塞性难产称胎头碰撞。以上情况容易发生在胎儿较小、骨盆过大、第二个胎儿羊膜早破者或单羊膜囊双胎者。

　　（6) послеродовое кровотечение и послеродовая инфекция: из-за чрезмерного растяжения мышечных волокон матки, слабости сокращений матки, удлинение родов. Кроме того, большая площадь прикрепления плаценты часто приводит к послеродовым кровотечениям. Из-за большого количества осложнений при двойне, часто сопровождающихся анемией, слабым иммунитетом, при родах также производится двукратная помощь при родах, что также может привести к послеродовой инфекции.

　　1укрепление питания:Необходимое количество питательных веществ для роста двух плодов велико, если женщина не получает достаточного количества питательных веществ, это может повлиять на развитие плода и здоровье матери. Поэтому женщина должна увеличить количество и качество питания, а также应注意 рациональное сочетание основных питательных веществ. Если у женщины сильный отек, следует适当地 увеличить количество потребления белка, при необходимости можно вводить белковые препараты внутривенно, и ограничить соль в рационе.

　　2профилактика анемии:Инфекция, возникающая при двойне, составляет около40%, следует регулярно补充 железо и фолиевую кислоту. При тяжелых случаях следует лечиться под наблюдением врача.

　　3профилактика выкидыша и преждевременных родов:Беременность двойней из-за относительного сужения полости матки и нарушения кровообращения плаценты имеет более высокий риск выкидыша, чем при одноплодной беременности2-3в倍, поэтому следует укреплять защиту и мониторинг беременности. Если один из близнецов умрет, другой все еще может продолжать развиваться, мертвый плод будет поглощен или сжат до состояния бумажного плода и родится вместе с нормальным плодом, не нужно бояться и не следует прерывать беременность. Из-за того, что матка при двойне чрезмерно растянута, легко наступает преждевременные роды, поэтому следует注意 отдых и избегать половых контактов после середины беременности, и нужно4недели следует готовиться к родам.

　　биохимические исследования

　　Плацента при двойне больше, чем при одноплодной беременности, в биохимических исследованиях уровень хорионического гонадотропина (HCG), человеческого плацентарного лактогена (HPL), альфа-фетопротеина (AFP), эстрогенов, щелочной фосфатазы в среднем выше, чем при одноплодной беременности,但这些 методы не имеют диагностической ценности, только значительное повышение AFP может повысить бдительность по поводу аномалий.

　　B-УЗИ

　　является важным инструментом для диагностики двойни, он также может отличать развитие плода, наблюдать за наличием аномалий плода и наличием избыточного или недостаточного количества амниотической жидкости.

　　1диагностика двойни на ранних сроках беременности:методом УЗИ живота6недели, обычно беременность7～8недели обнаруживается два плодных яйца в полости матки, но трансвагинальное УЗИ может обнаружить многоплодие раньше, чем абдоминальное УЗИ, до9～13недели, два плодного яйца и движения плода уже отчетливо видны, беременность16недели можно измерить его бипариетальный размер и наблюдать за ростом плода, если встречается двурогий маточный мешок, то из-за того, что一侧 яичника и плаценты влияют на蜕膜, которая в этом углу хорошо развита, и секрет желез наполняет полость, может возникнуть видоизменение, напоминающее кисту, и можно ошибочно диагностировать двойню.

　　Число многоплодных беременностей, диагностированных с помощью УЗИ на ранних сроках беременности, выше, чем количество двойни, родившихся на поздних сроках беременности, потому что на ранних сроках беременности один из близнецов может умереть по различным причинам, а частота исчезновения или смерти одного из близнецов в утробе матери составляет20% (Jones et al.,1990) до50%, это явление называется исчезновение двойни, в ранние сроки беременности частота многоплодия среди всех беременных составляет12％, но среди них только14％ могут дожить до срока, риск выкидыша у однояйцевых многоплодных беременностей значительно выше, чем у двуяйцевых многоплодных беременностей.

　　2Диагностика и мониторинг многоплодной беременности во втором и третьем триместрах:До середины и второй половины беременности, точность диагностики многоплодной беременности с помощью УЗИ составляет100%, кроме того, можно увидеть два головы или туловища и各自的 сердцебиения с различной частотой пульса, необходимо обратить внимание на положение плаценты, с одной стороны, необходимо отличать однояйцевые и двуяйцевые многоплодные беременности, с другой стороны, необходимо учитывать возможность низкого или переднего расположения плаценты. В третьем триместре роста两个孩子 медленнее, чем у одноплодных, и两个孩子 могут быть неравными по размеру, особенно если есть синдром двойного кровотока у многоплодной беременности, различия между детьми становятся более выраженными, поэтому необходимо измерять параметры两个孩子, такие как бипариетальный diameter, length of the femur, abdominal diameter и т.д., чтобы оценить развитие, и, кроме того, необходимо контролировать количество околоплодных вод, как показали Jörn и др.2000) с помощью дуплексного ультразвукового сканирования для мониторинга скорости кровотока в пуповине у плодов в третьем триместре многоплодной беременности для прогнозирования исхода, у плодов с аномальной скоростью кровотока в пуповине, плодов с низким весом для своего возраста, преждевременных родов, кесарева сечения и смертности новорожденных значительно выше, чем у здоровых плодов, поэтому это также может быть одним из методов мониторинга.

　　3Диагностика аномалий у многоплодной беременности:У плодов с многоплодной беременностью встречаются аномалии в несколько раз больше, чем у одноплодных, среди которых часто встречаются积水, аномалии развития мозга, грыжа спинного мозга, грыжа живота, выворот внутренних органов, двойные аномалии и аномалии без сердца, все из которых можно диагностировать с помощью УЗИ.

　　Третий: рентгеновская диагностика

　　Рентгенография была одним из основных методов диагностики многоплодной беременности, но по сравнению с УЗИ, ее использование необходимо для диагностики после формирования костей, и чрезмерный вес матери, избыточное количество околоплодных вод и движение плода могут влиять на точность диагностики, а также рентгеновское излучение наносит определенный вред, поэтому不如 УЗИ, которое позволяет наблюдать за структурой плода с различных ракурсов, измерять его размеры и может использоваться повторно, поэтому теперь почти полностью заменено УЗИ.

　　1В период беременности необходимо加强对饮食的调节，防止妊娠贫血的发生。Беременные с многоплодной беременностью нуждаются в большем количестве калорий, белков, минералов, витаминов и других питательных веществ, чтобы обеспечить развитие и рост两个孩子。Кровоток у женщин с многоплодной беременностью значительно больше, чем у женщин с одноплодной беременностью, и потребность в железе также увеличивается, часто уже в начале беременности возникает анемия.Для предотвращения анемии, кроме улучшения питания, употребления свежего мяса, яиц, молока, рыбы, печени животных и овощей и фруктов, необходимо ежедневно принимать соответствующие добавки железа и фолиевой кислоты. Можно принимать硫酸铁每日1-2таблеток (300-600 миллиграммов).

　　2У беременных с многоплодной беременностью матка значительно больше, чем у женщин с одноплодной беременностью, и растет быстрее, особенно в24После недели, особенно быстро. Это не только добавляет нагрузку на тело беременной женщины, но и, из-за давления на сердце, легкие и нижнюю полую вена, может вызвать симптомы сжатия, такие как учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание, отеки нижних конечностей и варикозное расширение вен, которые становятся более выраженными в третьем триместре беременности. Поэтому, в третьем триместре, особенно важно избегать чрезмерных усилий, много лежать и отдыхать, что полезно для уменьшения симптомов сжатия, повышения кровотока в матке и предотвращения преждевременных родов. Кроме того, из-за чрезмерного увеличения матки при многоплодной беременности, часто трудно дожить до срока и родить преждевременно. Поэтому многоплодные беременные женщины должны入住医院 для подготовки к родам, чтобы обеспечить успешные роды.

　　3Факторы, вызывающие преждевременные роды, в основном, это неправильный отдых и неумеренность в половых отношениях. Поэтому беременные двойней должны особенно обращать внимание на беременность28-3После 0 недель следует больше отдыхать в постели, рекомендуется положение на левом боку, не рекомендуется сидячее положение, полусидячее и лежачее положение. Положение на левом боку может увеличить приток крови к матке, уменьшить давление и расширение шейки матки плода.

　　Одна, обработка в период беременности

　　1Питание:Добавление железа, избегание чрезмерного труда30недели onwards следует больше отдыхать в постели. Следует обеспечить достаточное количество калорий, белков, минералов, витаминов и жирных кислот для удовлетворения потребностей в росте и развитии двух плодов. Калории должны быть за пределами установленных ежедневно10460J (2500кал), железо ежедневно от30мг增加到60～100мг, фолиевая кислота с每天的400μg增至1мг, чтобы предотвратить анемию, ограничение соли не всегда полезно для беременной.

　　2Профилактика возникновения гипертонической болезни беременных:Двойня может увеличить частоту возникновения гипертонической болезни беременных, особенно у первородящих, как сообщают Hardardottir и другие, многоплодные беременности более склонны к развитию боли в верхней части живота, гемолиза и тромбоцитопении, они возникают рано и протекают тяжело, поэтому профилактика особенно важна. В начале многоплодной беременности следует измерять артериальное давление и среднее артериальное давление, чтобы сравнивать их в среднем и позднем периоде беременности. Беременность24После 13 недель можно принимать每天 комплекс ацетилсалициловой кислоты (аспирин) в комбинации50мг или солодки для профилактики ее возникновения.

　　3Мониторинг роста плода до родов:Во время беременности с помощью УЗИ систематически мониторить скорость увеличения окружности головы и живота двух плодов, одновременно обращая внимание на несоответствие роста двух плодов. Если окружность живота двух плодов различается20мм или выше, вес будет различаться20% или выше, если они одного пола, следует учитывать возможность TTTs, чем больше разница в весе, тем пропорционально больше смертность новорожденных. Кроме того, используется допплер для измерения скорости кровотока в пуповинной вене и артериях двойни, чтобы отличить несоответствие роста двойни. Объем амниотической жидкости двойни также следует учитывать.

　　4Профилактика преждевременных родов:Использование бета-адренергических агонистов может продлить срок двойни и увеличить вес плода. У женщин с недостаточностью шейки матки, при условии использования ингибиторов родовой деятельности, можно провести пуповинное кольцевание.

　　5Активное лечение осложнений беременности.

　　6Активное лечение задержки внутриутробного развития плода и синдрома трансплацентарной трансфузии двойни.

　　Двумя, обработка в период родов:

　　1Выбор способа родов:Обработка родов двойни включает в себя, в первую очередь, выбор способа родов, который должен быть основан на состоянии здоровья беременной, истории родов, текущей неделе беременности, размере плода, положении плода, наличии осложнений и их характере. Роды двойни отличаются от одноплодных родов, у двойни больше осложнений, более долгий период родов, больше кровопотери после родов, все эти факторы необходимо учитывать. Целью является безопасность роженицы, и стремятся снизить смертность новорожденных, при этом вес плода и его положение часто являются наиболее важными факторами.

　　2、кесарево сечение：}}В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению выбора кесарева сечения в родах двойни. Chervenak（1985）отчеты о проценте кесарева сечения35％, больница Parkland1993годов отчеты о50％, а1994годов материалы53％.Основными показаниями для операции являются не головные дети,其次是 слабость родовой деятельности, гипертония беременных и дистресс плода. Расширение показаний для кесарева сечения может снизить смертность новорожденных при многоплодной беременности, смертность новорожденных при кесаревом сечении составляет 0.89％~1.45％, а смертность при вагинальных родах составляет6.23％.Показания включают:

　　（1）Гипертония беременных и严重的 снижение функции плаценты.

　　（2）Разница в весе двух плодов превышает20％.

　　（3）Неисполнимые сокращения матки из-за незрелости плода и шейки матки.

　　（4）Аномалии положения плода: при многоплодной беременности можно наблюдать следующие позиции плода, такие как одна голова и одна ягодица（26％），две головки（40％），одна ягодица и одна голова（10％），две ягодицы（10％），одна голова и одна поперечная（8％），одна ягодица и одна поперечная（2％），другие аномальные позиции плода（4％），кроме первых двух, другие позиции плода рекомендуется выбирать кесарево сечение.

　　（5）Другие показания для кесарева сечения аналогичны одновременным родам. Если срок беременности плода составляет34недели или вес в2000g и выше, положение плода является основным фактором, определяющим способ родов. Если оба ребенка находятся в головном положении, или если первый ребенок находится в головном положении, можно рассмотреть вагинальные роды; если первый ребенок находится в ягодичном положении или в другом положении, лучше всего выбирать кесарево сечение, потому что после родов первого ребенка, если второй ребенок рожает через вагину, независимо от того, является ли это внутренним поворотом или ассистированием при ягодичном положении, смертность новорожденных выше, чем при головном положении.6В последние годы, если второй ребенок находится в ягодичном положении, после родов первого ребенка можно использовать УЗИ, чтобы найти ноги ребенка и это有利于进行臀位牵引手术，其死亡率与剖腹产相近。但如果实施手术的医生没有内倒转或臀位牵引的经验，仍建议剖腹产。