胰岛素瘤

　　Причина развития

　　Обычно развивается при голодании, употреблении алкоголя, инфекции, чрезмерной активности и других стрессовых ситуациях. Большинство пациентов transitioning от случайных до частых, постепенно усиливающихся, иногда до нескольких раз в день. Продолжительность приступа может варьироваться от нескольких минут до нескольких дней, даже до1Недели, могут сопровождаться лихорадкой и другими осложнениями. Если своевременно принимать пищу или вводить глюкозу внутривенно, симптомы могут исчезнуть через несколько минут. У пациентов с дебютом или диабетом, сопровождающимся этим заболеванием, уровень глюкозы не всегда снижается3.33мmol/L (60mg/dl) и уже может出现低血糖症状. Однако, клинические симптомы и уровень глюкозы не всегда пропорциональны, даже некоторые никогда не болеют до утреннего приема пищи; после приступа уровень глюкозы не всегда низкий, приступ без добавления глюкозы также может自行 исчезнуть; если病情 тяжелая или продолжительность приступа延长, иногда симптомы исчезают только через несколько часов после еды. Эти атипичные клинические проявления могут быть связаны с интермиттирующей секрецией инсулина опухолью, а также с уровнем снижения глюкозы, скоростью, продолжительностью, продолжительностью病程а и различиями в чувствительности к гипогликемии у отдельных людей. Это сложное клиническое проявление создает определенные трудности в диагностике. Часто ошибочно диагностируется как эпилепсия, истерический припадок, психическое заболевание, временная недостаточность мозгового кровообращения, но также могут возникать неврологические симптомы, такие как повреждение мозговой ткани в результате длительного применения седативных средств и противосудорожных препаратов. Основная причина - недостаточное понимание клинических особенностей этого заболевания в различных ситуациях.

　　Опухоль инсулина обычно является единичной,约占91.4％, некоторые из которых是多发性. Обычно tumor маленький, диаметр в1～2.5cm составляет82％左右. У пациентов с опухолью в головке поджелудочной железы17.7％, тело35％, хвостовая часть составляет36％, incidence of эктопического инсулиномы не превышает1％。

　　Визуально опухоль инсулина гладкая на поверхности,呈圆形 или овальную, иногда неправильную форму. Обычно розовый или темно-розовый, с четкими границами, консистенция немного твердая. Тumor клетки содержат инсулин, около 1 г tumor ткани содержит10～30IU, в некоторых случаях до100IU (в норме в 1 г ткани поджелудочной железы содержится инсулин1.7IU). Под микроскопом: опухолевые клетки呈 многоугольную форму, границы клеток размыты, цитоплазма редкая и прозрачная; ядра клеток круглые или овальные, одного размера, хроматин равномерно тонкий, ядерные Bodies обычно трудно увидеть; опухолевые клетки группируются, тесно связаны с капиллярами,呈小结或 островковый вид; опухолевые клетки также могут быть arranged в виде аденоцилиндрических,呈 корончатый вид, в аденоцилиндрах иногда видны красноокрашенные выделения, клетки в основном цилиндрические, ядра в нижней части; опухолевые клетки также могут быть arranged в виде пластин. В электронном микроскопе видны секретные гранулы с признаками B-гранул. Опухоль инсулина может быть доброкачественной или злокачественной, и иногда трудно определить только по морфологии клеток, наиболее надежный индикатор - наличие метастазов.

　　Симптомы, вызываемые опухолью инсулина, связаны с повышением уровня инсулина в крови, но更重要的是缺乏正常的生理反馈调节胰岛素分泌，而不仅仅是胰岛素分泌过多。В физиологических условиях, нормальный уровень глюкозы в крови регулируется инсулином и глюкагоном. При снижении уровня глюкозы увеличивается секреция глюкагона, а секреция инсулина подавляется, когда уровень глюкозы降至1.94мmol/L, секреция инсулина почти полностью останавливается. Но у пациентов с инсулиномой это нормальное физиологическое механизмы обратной связи полностью исчезают, опухолевые клетки продолжают секретировать инсулин,从而导致 гипогликемию. Метаболическая активность клеток мозга почти полностью зависит от глюкозы, а не от гликогена для供给 энергии, поэтому при снижении уровня глюкозы в первую очередь страдает метаболизм клеток мозга, что приводит к симптомам центральной нервной системы, таким как сонливость, спутанность сознания, даже кома и т.д.

　　Вторая часть. Механизм развития болезни

　　1Вторая часть. Механизм развития болезни. Основная часть поджелудочной железы состоит из эндокринных клеток, является-кишечника-Часть эндокринной системы поджелудочной железы. В зависимости от морфологической структуры и иммуноцитохимических свойств клеток островков Лангерганса, клетки островков Лангерганса человека делятся на A, B, D, Dl и EC клетки, возможно, также и F клетки. Клетки B островков Лангерганса в основном分布在 центральном участке островков, занимают около3/4выделяется инсулин и небольшое количество проинсулина.

　　Основной дефект инсулиномы - снижение способности запасать инсулин. Клетки инсулиномы могут синтезировать инсулин и реагировать на различные стимулы, но частично или полностью теряют способность запасать инсулин. В нормальных физиологических условиях поддержание нормального уровня глюкозы зависит от регуляции секреции инсулина и глюкагона, уровень глюкозы является важным фактором контроля высвобождения инсулина, при снижении уровня глюкозы глюкагон может быть секретирован напрямую, ингибировать секрецию инсулина, когда уровень глюкозы降至1.96мmol/L (35мг% глюкозы, секреция инсулина почти полностью останавливается. Но это нормальное физиологическое явление обратной связи теряется у пациентов с инсулиномой, что приводит к постоянному выделению инсулина из клеток островков Лангерганса и подавлению глюкозного гликогена, превышающему потребности уровня глюкозы, что вызывает синдром гипогликемии.

　　В клетках всех тканей организма, таких как клетки мозга, почки, эпителиальные клетки тонкого кишечника и т.д., источником энергии является глюкоза, особенно в мозговой ткани глюкозный окислительный метаболизм几乎是 единственный источник энергии, мозговая ткань использует жиры и белки значительно меньше, чем другие ткани. С другой стороны, запас гликогена в мозговой ткани очень мал, общее количество составляет1г, в норме мозговая ткань нуждается в глюкозе каждый минуту около60 мг. При снижении уровня глюкозы происходит уменьшение снабжения глюкозой клеток мозга, нарушение клеточного метаболизма. В ранних стадиях гипогликемии, как правило, страдает кора головного мозга, при продолжительном сохранении гипогликемии страдают также средний мозг, мозжечок и продолговатый мозг. В ранних стадиях гипогликемии повреждение клеток мозга является временным и обратимым, но при повторяющихся эпизодах продолжительностью более длительного времени может привести к серьезному повреждению клеток мозга, возникновению необратимых патологических изменений. В коре головного мозга базальные ганглии могут наблюдаться дегенеративные изменения и некроз, глиальные клетки могут наблюдаться溶解 хроматина, атрофия клеток, пролиферация и отек эндотелиальных клеток中小血管, что приводит к ишемии местных тканей. Это вызывает целую серию нейро-психических симптомов.

　　После развития гипогликемии организм должен поддерживать уровень глюкозы, компенсаторно ускорять секрецию адреналина, что увеличивает активность фосфофructокиназы, способствуя трансформации гликогена в глюкозу. Поэтому концентрация адреналина в крови и моче пациента может увеличиться. В ранних стадиях гипогликемии и перед комой клинически можно наблюдать ускорение пульса, повышение артериального давления, тахикардию, потливость и другие проявления兴奋ации симпатической нервной системы.

　　Таким образом, основным метаболическим изменением инсулиновых опухолей является гипогликемия, что приводит к центральным нейровегетативным расстройствам, коме и клиническим признакам вегетативно-адреналовой системы, вызванным гипогликемией.

　　2изменения патологии инсулиновые опухоли могут возникать в любом отделе поджелудочной железы, частота возникновения в головке, теле и хвосте поджелудочной железы примерно одинакова, в хвосте поджелудочной железы встречается немного чаще, но в области головы и крючка поджелудочной железы трудно обнаружить. Общий размер опухоли一般在较小,直径一般在 0.5～5см между, но80% опухолей имеют диаметр менее2см, что создает значительные трудности для диагностики местоположения. Большинство из них呈球形, большая часть опухолей имеет четкие границы, но无明显ной капсулы; часть опухолей имеет капсулу или ложную капсулу. Качество мягче, чем у нормальной ткани, богатая кровоснабжением. В живых опухолях, наблюдаемых во время операции, имеют красно-бурый или синевато-фиолетовый цвет, а после операции срезы опухоли呈暗红色 или бледно-красный. Опухоль поджелудочной железы является наиболее часто встречающимся типом опухолей островков поджелудочной железы, около50% опухолей являются чистыми β-клетки опухоли, но некоторые содержат α-, δ-и G-клетки смешанные опухоли, β-пролиферация имеет диффузный и узловой типы, иногда может сопровождаться микроаденомой, в настоящее время как при световой, так и при электронной микроскопии трудно определить конкретный тип клеток опухоли. Опухоль состоит из клеток опухоли, соединительной ткани и амилоидного вещества, отложенного между клетками опухоли и капиллярами. Под микроскопом проявляется увеличением объема или увеличением количества местных островков поджелудочной железы, под микроскопом клетки опухоли и нормальные β-Клетки очень похожи, можно увидеть, что клетки опухоли排列аются в виде пучков или скоплений, это B-клетки поджелудочной железы различного размера, цитоплазма слабо окраслена, содержат гранулы. Они呈 многогранные, кубические или цилиндрические, ядро круглое или овальное, ядра редко делятся. Под микроскопом в клетках опухоли содержится множество функциональных органелл, митохондрии в цитоплазме丰富, в клетках некоторых опухолей также содержатся типичные β-Клетки секретируют гранулы, но не все клетки опухоли содержат секреторные гранулы, и в других типах клеток поджелудочной железы также могут наблюдаться высокоочищенные секреторные гранулы, поэтому под микроскопом все еще трудно определить конкретный тип клеток опухоли.

　　под микроскопом или при иммуноцитохимическом исследовании клетки опухоли проявляют несколько различных морфологий.

　　Тип I: аденома полностью состоит из типичных β-гранулярных клеток, этот тип составляет5более 0%;

　　Тип II: аденома主要由 типичными β-гранулярными клетками, а также смешанными клетками нехарактерных β-гранулярных клеток составляет;

　　Тип III: аденома полностью состоит из нехарактерных β-гранулярных клеток;

　　Тип IV: почти полностью состоит из клеток без гранул. В типичных β-гранулярных клетках содержание инсулина максимально, в нехарактерных β-гранулярных клетках содержится проинсулин или аналоги проинсулина (proinsulin-компоненты, PLC); возможно, что клетки без гранул могут быть злокачественными.

　　Иммуноцитохимия компенсирует недостатки световой и электронной микроскопии и является наилучшей техникой для диагностики и дифференциации опухолей поджелудочной железы до сих пор. Этот метод использует специфические антитела к инсулину, которые позволяют определить绝大多数 β-Опухоли, проявляющие иммуноположительную реакцию, являются основным критерием патологической диагностики инсулиновых опухолей.

　　Эта болезнь часто имеет метастазы в печени и附近ные лимфатические узлы. Мalignant insulinoma (carcinoma of islet B cells) встречается редко, трудно отличить от доброкачественного по морфологическим признакам, обычно объем tumor较大, часто встречается в хвосте поджелудочной железы, серого или темно-красного цвета, под микроскопом癌细胞排列 также呈索状, но морфология клеток различна, цитоплазма прозрачна, ядра глубокие, имеют квадратную или многогранную форму, часто встречаются ядра division, но в настоящее время надежным основанием для диагностики malignant insulinoma является метастазирование tumor или明显的 инфильтрация окружающих тканей.

　　Тumor в绝大多数е растет в поджелудочной железе, а эктопические случаи встречаются редко, частота составляет1%, большинство из которых находится в двенадцатиперстной кишке, около ворот печени и附近 поджелудочной железы. Это создает трудности в术前 локализации, и их трудно обнаружить во время операции.

　　Если у пациента есть множественные эндокринные аденомы (тип зависимый от инсулина), могут присутствовать гипофизарные аденомы, аденомы щитовидной железы, аденомы надпочечников и гиперфункция паращитовидной железы. В клинической практике, кроме симптомов гипогликемии, есть такие симптомы, как головные боли, боли в костях, полидипсия и т.д.

　　1Гипогликемия инсулиномы может вызвать эпизодическую гипогликемию или кому, проявляющуюся: холодным потом, тахикардией, тремором рук и ног, жаждой, тахикардией и другими симптомами.

　　2В некоторых случаях возникает хроническая гипогликемия, больные часто имеют неосознанные изменения характера, снижение памяти, потерю рассудка, неустойчивую походку, нечеткое зрение, маниакальность, галлюцинации, аномальное поведение, до того, как они будут неправильно диагностированы как психические заболевания.

　　Типичными клиническими проявлениями инсулиномы являются триада Whipple или триада инсулиномы, то есть:

　　1Эпизодическая гипогликемия или кома часто возникает при голодании или физическом напряжении.

　　2При остром эпизоде уровень глюкозы в крови ниже2.8мmol/L (50 мг% ).

　　3После приема глюкозы внутрь или внутривенного введения глюкозы симптомы уменьшаются.

　　Гипогликемия является основной причиной различных клинических проявлений, гипогликемия или кома из-за гипогликемии вызывается повышением концентрации инсулина в крови, часто возникает утром, на голодный желудок, после физического труда и эмоционального напряжения, в начале每隔几天、几周或几个月发作一次, со временем частота эпизодов увеличивается и они становятся более серьезными, при быстром снижении уровня глюкозы в крови компенсаторные механизмы организма для促进作用 глюкозного гликогена печени, увеличение выделения адреналина, поэтому возникает чрезмерная стимуляция симпатической нервной системы: проявляется слабостью, слабостью, холодным потом, тахикардией, тремором рук и ног, бледностью кожи, жаждой, тахикардией, чувством голода, тошнотой, рвотой и другими симптомами, когда уровень глюкозы продолжается снижается, организм теряет компенсаторную реакцию, мозговые клетки не получают достаточного количества сахара, обычно сначала страдает кора головного мозга, появляются нервно-психические симптомы, сопровождающиеся психическими расстройствами, потерей сознания, судорогами, спазмами лица, искривлением позвоночника, рвотой слюной, сжатием челюстей, недержанием мочи и кала, замедлением реакции,定向力障碍, нечетким зрением, двоением или бездумным взглядом, временной гемипарез, положительным признаком спинального тракта, исчезновением рефлексов, комой и т.д., легкие могут проявляться прямым взглядом, безмолвием, замедлением реакции и т.д.; тяжелые могут проявляться агрессивностью, бредом, психическими отклонениями, даже галлюцинациями, галлюцинациями и иллюзиями и другими психическими расстройствами,继而 постепенно поражает промежуточный мозг, средний мозг, мозговой мост и продолговатый мозг, когда средний мозг, мозговой мост и продолговатый мозг поражены, может возникнуть кома, если гипогликемия возникает несколько раз, это может вызвать атрофию мозга, появление хронических симптомов, таких как маниакальность, депрессия, деменция, мышечная атрофия и т.д.

　　в некоторых случаях, у пациентов с хронической гипогликемией симптомы не специфичны, пациенты часто имеют бессознательные изменения характера, снижение памяти, потерю рассудка,不稳ость походки, нечеткость зрения, иногда出现躁狂、幻觉、行为异常，以至于被误诊为精神病，罕见的还有周围神经病变和进行性肌肉萎缩；有些为了避免饥饿或缓解症状，而频繁进食，因此可能出现“肥胖症”。

　　Больные опухолью поджелудочной железы имеют длительный病程, медленный прогресс, в начале的症状 легкие, короткие, ежегодно1～2раз, как случайность, затем приступы становятся все чаще и сильнее, даже несколько раз в день, например, повторяющиеся приступы гипогликемии в головном мозге могут привести к необратимому повреждению нервной системы, что приводит к снижению интеллекта пациентов в период ремиссии, поведенческим аномалиям и деменции, утрате трудоспособности.

　　часть случаев сопровождаются-Эй (Zollinger-Синдром Ellison), около10％ больных сопровождаются язвенной болезнью, но необходимо отметить, что любые виды гипогликемии могут проявляться различными симптомами, многие больные, чтобы предотвратить приступы гипогликемии, потребляют много пищи, в конце концов, из-за чрезмерного потребления калорий страдают от ожирения, больные раком, быстрое прогрессирование病程а, увеличение печени, твердая консистенция, похудание, боли в животе, понос и другие тяжелые симптомы гипогликемии.

　　Это заболевание не имеет эффективных мер профилактики, раннее обнаружение и ранняя диагностика являются ключом к防治本病。Гипогликемия является основной причиной различных клинических проявлений, гипогликемия или кома от гипогликемии возникает из-за повышения концентрации инсулина в крови, обычно возникает рано утром, на голодный желудок, после физического труда и эмоционального напряжения, в начале приступы могут возникать через несколько дней, недель или месяцев, по мере развития приступы становятся более частыми и сильными. Поэтому необходимо активно предотвращать возникновение гипогликемии.

　　Первое, определение уровня глюкозы в крови:При发作 клинических симптомов, сразу же берут кровь для измерения уровня глюкозы, если уровень глюкозы ниже40mg/dl, может служить важным основанием для диагностики, но при взятии крови в более поздний период наступления приступа, иногда из-за регулирования жидкостей организма, компенсаторного действия не отражается严重的 гипогликемическое состояние.

　　Второе, качественная диагностика

　　1испытание на голодание:Метод прост и эффективен, положительная частота может достигать80％～95％, клинические симптомы не типичны, уровень глюкозы в крови при голодании >2.8мmol/L (50mg/dl) можно провести этот тест, обычно при голодании12～18часов после (исключая воду) может спровоцировать эпизод гипогликемии; голодание24h положительным результатом составляет85％; голодание48h положительным результатом составляет95％ и выше, голодание72часов для98％,诱发低血糖，尤其是血糖水平下降，而血浆胰岛素水平不下降，具有诊断意义，如经72h голодания и仍未 спровоцировать гипогликемию, можно исключить это заболевание, этот тест должен проводиться под строгим наблюдением, и быть готовыми к мерам по спасению, чтобы предотвратить внезапные события, провести три раза проверку уровня глюкозы в крови2.8мmol/L (50mg% и ниже, можно диагностировать инсулиному, у легких пациентов голодание можно продлить до24～48h и более, пациент может развить эпизод гипогликемической комы, судороги, которые могут усугубить повреждение нервных клеток мозга, поэтому у пациентов с типичными симптомами не рекомендуется повторять этот провокационный тест, при проведении исследования, если симптомы появляются, их следует немедленно вводить внутривенно50％ глюкозного раствора, чтобы缓解 симптомы.

　　каждый4～6часов измерения1раз измерение уровня глюкозы, инсулина и С-уровень пептида, если гипогликемический эпизод очень серьезный, когда уровень глюкозы ≤2.5мmol/L (45mg/dl) следует немедленно прекратить тест и ввести внутривенно50％ глюкозы60～80ml, особенно при наличии заболеваний печени и гипофиза-гипофункция надпочечников также может вызывать тяжелую гипогликемию, поэтому необходимо быть осторожным.

　　2определение толерантности к глюкозе перорально (OGTT):несколько раз измерять уровень глюкозы в крови при голодании, и

　　3определение инсулина и проинсулина:кроме того, если уровень глюкозы в крови при голодании и во время эпизода ниже2.2мmol/L (40mg/dl) можно использовать следующие тесты:

　　（1）при空腹ном эпизоде измерение концентрации инсулина в плазме: у здоровых людей концентрация инсулина в плазме в венозной крови при голодании обычно составляет5～20mU/L диапазоне, редко превышает30mU/L, но это заболевание часто имеет автономную секрецию гиперинсулинемии, когда пациент в утренние часы12～14h после80％ пациентов могут развиться гипогликемия и伴随相对较高的 уровень плазменного инсулина, для пациентов с гипогликемией и гиперинсулинемией определение С-пептида в плазме помогает различить искусственную идиопатическую гипогликемию, вызванную экзогенным инсулином, и инсулиномой95％ пациентов уровень С-пептида ≥300pmol/L, но гипогликемия, вызываемая сульфонилмочевыми препаратами, не может быть исключена с помощью измерения С-пептида, детекция этих препаратов в моче обязательна, но ожирение, акромегалия, гиперкортицизм,后期 беременности, пероральные контрацептивы и т.д. могут привести к гиперинсулинемии, при гипогликемии, связанной с опухолью β-клеток поджелудочной железы, уровень проинсулина обычно повышен, особенно у пациентов с дискоординацией уровня инсулина и С-пептида при измерении, определение проинсулина очень необходимо, оно имеет диагностическую ценность для дифференциации гипогликемии, вызываемой эндогенным инсулином и экзогенным инсулином, но нельзя диагностировать гипогликемию только на основе повышения уровня проинсулина, С-пептид и инсулин секретируются одновременно, и С-пептид обладает антигенными свойствами, поэтому определение С-пептида с помощью метода радиоиммуноассайта может отражать функцию секреции β-клеток поджелудочной железы, при инсулиноме или гиперпластике β-клеток поджелудочной железы уровень С-пептида в сыворотке и моче увеличивается, так как экзогенный инсулин не содержит С-пептида, он не干扰 определение С-пептида, поэтому у пациентов с диабетом, леченных инсулином, если у них также есть инсулинома, это исследование имеет большую ценность.

　　（2）тест на высвобождение инсулина: тиазолидиндион (D860) тест может стимулировать высвобождение инсулина из островков Лангерганса, вызывая продолжительную3～5h значительная гипогликемия, здоровые люди в голодании внутривенно инъекцию1g D860(или по)20～25mg/kg в生理ический раствор20мл в вену инъекцию)5минуты вызовет кратковременное повышение уровня плазменного инсулина до60～130μu/мл,20～30min уровень глюкозы постепенно снижается,1.5～2h может восстановиться, а пациенты с инсулиномой через5～15минуты реакция усиливается, и2～3h после этого уровень гипогликемии не восстановится, после удаления опухоли это аномальное реакции исчезнет, чтобы�断ить функциональное состояние β-клеток поджелудочной железы, так как инсулинома может выделять инсулин интермиттирующе, подозреваемые пациенты нуждаются в регулярном повторном обследовании, кривые耐受имости к глюкозе у пациентов с различными заболеваниями могут значительно различаться.

　　A. Специфические методы включают:

　　a. внутривенный метод: можно использовать25g метод внутривенного введения глюкозы для теста на耐受имость к глюкозе, если кривая показывает, что уровень инсулина в каждом моменте1пик exceeds150mU/L, также поддерживает диагноз этого заболевания, внутривенная инъекция D8601g, через2,5,10,30,60min взятие крови, пациенты с инсулиномой могут развить острый гипогликемический реакция, часто через30～60min в血糖下降至1.6мmol/L и ниже, гипогликемия может продолжаться180min и выше, у здоровых людей нет спонтанной реакции гипогликемии, и уровень血浆ного IRI значительно повышается.

　　b. оральный метод: можно использовать75g глюкозы проведите тест на耐受имость к глюкозе, в то же время измеряйте уровень глюкозы и инсулина, тест на耐受имость к глюкозе у пациентов с этой болезнью в основном низкий и плоский, но кривая инсулина относительно высокая, особенно в тех1пик exceeds150mU/L это помогает диагностировать болезнь, после清晨抽血检查血糖后， немедленно перорально принимайте D8602g, затем через1/2h один раз в день, пациенты с инсулиномой часто3～4h после приема препарата появляется明显的 гипогликемия, и после приема препарата уровень глюкозы呈低血糖曲线，程度明显，持续时间长，不易恢复，还可能诱发低血糖昏迷。

　　B.D860 тест необходимо учитывать следующие моменты:

　　a. уровень глюкозы в крови пациента натощак

　　b. в случае потери сознания или развития симптомов гипогликемии немедленно прекратите тест и немедленно дайте пациенту глюкозу перорально или внутривенно.

　　c. внутривенная инъекция D860 опасен, инъекция D860, затем продолжайте вводить生理盐水 для поддержания проходимости инфузии, и в случае развития гипогликемического эпизода можно своевременно ввести глюкозу или глюкагон.

　　Третий, L-Тест на лейцин:орально леволейцин2% раствора150mg/Через примерно полчаса после введения, уровень глюкозы в крови пациента снижается до уровня голодания6Меньше 0%, затем постепенно回升, уровень инсулина в плазме повышается, здоровые люди после приема не имеют снижения уровня глюкозы, положительная частота.50％～60%.

　　Четвертый тест: тест с глюкагоном:внутривенное введение глюкагона1мг (2минут, затем3Внутривенно вводят глюкагон в течение1～1.5Часы уровень глюкозы降至 норму2Часы после этого показывают гипогликемию2.52мmol/L ~2.8мmol/L (45мг% ~50мг%, уровень инсулина повышается, если уровень глюкозы ниже2.52мmol/L (45мг%, плазма инсулина выше100μu/мл, можно明确诊断, положительная частота этого теста可以达到80%, поэтому этот тест имеет диагностическую ценность для избыточного инсулина, вызванного инсулиномой, этот тест безопаснее, чем натрия метформин, точность выше, у здоровых людей нет признаков гипогликемии.

　　Пятый тест: тест с кальциемвнутривенное введение глюконата кальция5mg/кг·час, всего2Часы15～3Через 0分钟后 уровень глюкозы начинает постепенно снижаться, концентрация инсулина в плазме увеличивается, у здоровых людей или пациентов с функциональной гипогликемией изменений не наблюдается.

　　Шестой тест: соотношение плазмы проинсулина (или прединсулина) и инсулина:Во время секреции инсулина β-клетками, в нем содержится инсулин, C-пептид и проинсулин, соотношение проинсулина и инсулина в нормальной плазме не превышает25Процент, в плазме крови пациентов с инсулиномой содержание проинсулина почти всегда выше, в некоторых случаях оно может достигать10в несколько раз выше (нормальное значение 0.25нг/мл и менее), соотношение проинсулина и инсулина увеличивается, особенно明显 при злокачественных изменениях.

　　Седьмой тест: определение плазмы IRI и IRI/G比值:У здоровых людей концентрация иммунореактивного инсулина (IRI) в плазме крови меньше24μu/мл, концентрация инсулина в крови пациентов с инсулиномой中度 увеличивается, но из-за циклической секреции инсулина концентрация максимума и минимума в периферической крови может отличаться5крат, кроме того, у пациентов с ожирением, акромегалией, синдромом Кушинга, поздней беременностью и других могут наблюдаться гипер胰岛素емия, поэтому на основе IRI нельзя диагностировать инсулиному, расчет отношения IRI к концентрации глюкозы (IRI/G), имеет большую диагностическую ценность, нормальный IRI/G значение меньше 0.3,95Процент пациентов с инсулиномой, которые голодают24hIRI/G>0.3Если продлить до72Часы голодания, все случаи были положительными, Tarrer предложил «исправленный IRI/Метод расчета G: IRI ×100/G-3У здоровых людей清晨空腹时比值50, почти наверняка диагностика инсулиномы.

　　Восьмой тест: подавлениеCreutzfeldt и др. с использованием компьютеризированной системы капельного введения глюкозы определяли, что пациенты могут поддерживать уровень глюкозы4.5мmol/Необходимое количество глюкозы для поддержания уровня L, составляет примерно25mg/У пациентов с инсулиномой этот показатель значительно увеличивается, в фазе 2 поддерживается такая система капельного введения, добавление ингибиторов секреции инсулина somatostatin (SRIH) и diazoxide, а также расчет поддержания уровня глюкозы4.5mmoL/L необходимое количество глюкозы для инфузии, у здоровых людей это значение значительно ниже, чем в состоянии покоя, так как уровень инсулина снижается, а у больных инсулиномой сопротивление этим двум препаратам определённое, поэтому это значение не изменяется или только слегка снижается, при злокачественной инсулиноме сопротивление препаратам, подавляющим секрецию инсулина, ещё больше, поэтому этот тест может быть использован не только для диагностики инсулиномы, но и для предоперационной оценки доброкачественности или злокачественности инсулиномы, а также для оценки эффективности терапии SRIH.

　　Девятый раздел: диагностика с использованием методов визуализацииПрежде чем проводить локализационную диагностику, необходимо подтвердить её после повторной оценки биохимической диагностики.

　　1, селективная артериография:селективная функциональная ангиография может помочь в определении локализации, но этот метод имеет риск повреждения сосудов, ангиография брюшных сосудов недостаточно чувствительна, можно провести ангиографию через катетеры в гастродуоденальную артерию, верхнюю брыжеечную артерию, селезеночную артерию и заднюю поджелудочную артерию, наблюдать за капиллярной фазой опухоли, так как опухоль имеет丰富的 сосуды, контрастное вещество может показать даже небольшие опухоли, положительным признаком является заполнение опухоли контрастом, увеличение количества извитых сосудов, уровень положительных результатов составляет20％～80% (в среднем63％), если этот метод сочетается с определением уровня инсулина в крови в сегментах портальной вены, это может повысить точность локализации опухоли во время операции.

　　2, исследование УЗИ:УЗИ безопасно, но из-за малого размера опухоли её трудно локализовать50%, при хирургическом исследовании можно использовать intraоперационное ультразвуковое исследование для дальнейшей диагностики, во время лапаротомии ультразвуковой探头 можно направить прямо на поджелудочную железу, чтобы лучше отличить опухоль от нормальной ткани, на ультразвуковом изображении можно увидеть изменения в виде круглых или椭圆形 плотных тёмных зон, с чёткими границами, гладкими, с чётким разделением от нормальной ткани поджелудочной железы, при злокачественной инсулиноме体积 опухоли较大, часто наблюдается кровотечение, некроз и местное распространение, но только на основе ультразвукового изображения трудно отличить её от рака поджелудочной железы, чувствительность УЗИ для инсулиномы составляет3около 0%, в большинстве случаев опухоль меньше1.5см直径 УЗИ трудно обнаружить.

　　3, исследование МСКТ:Для опухоли диаметром более2см уровень обнаружения МСКТ可以达到6более 0%, для инсулиномы диаметром менее2см опухоль, хотя способность МСКТ определять локализацию превосходит УЗИ, но уровень чувствительности составляет7％～25％; уровень чувствительности зависит от типа аппарата и метода исследования, при использовании МСКТ для диагностики инсулиномы необходимо проведение контрастного сканирования, и как можно скорее использовать динамическое сканирование после контрастного усиления, только так можно выявить некоторые небольшие инсулиномы, которые из-за выраженного усиления могут быть обнаружены, хотя уровень обнаружения не высок, но ввиду того, что это неинвазивное исследование и можно одновременно выявить множественные изменения и метастазы в печени, это является одним из наиболее常用的 методов локализации инсулиномы перед операцией, контрастное МСКТ может повысить уровень обнаружения инсулиномы, так как инсулинома является высоко血管изирующим опухолью, при применении йодсодержащих веществ в нормальной ткани поджелудочной железы может появиться светлое пятно, уровень положительных результатов составляет4около 0%.

　　4МРТ:На данный момент клинические исследования показывают, что способность МРТ определять локализацию инсулиномы не превосходит МСКТ, ее чувствительность составляет20％～50%; частота обнаружения метастазов в печени также не достигает уровня КТ, поэтому в общем не используется МРТ для определения местоположения перед операцией.

　　Двенадцатый, выборочный транскутанный забор крови из печеночных вен:Комбинация выборочного транскутанного забора крови из печеночных вен с определением уровня инсулина в плазме, через изменение градиента инсулина можно точно определить локализацию гиперинсулинемии в головке, теле и хвосте поджелудочной железы, уже используется в клинической практике. ① Необходимо иметь опыт операций по введению венозного катетера, ② после операции высокий риск внутрибрюшного кровотечения, инфекции, утечки желчи, ③ в некоторых редких случаях, таких как множественные аденомы с гиперпластическими изменениями, этот метод не может точно определить местоположение, при взятии образцов из селезенки и портальной системы, из-за быстрого кровотока в этом месте, образцы крови разбавляются, что приводит к низким результатам уровня инсулина в плазме, ④ перед взятием образцов следует прекратить прием препаратов, подавляющих секрецию инсулина, по крайней мере, за24h, чтобы вызвать повторное развитие гипогликемии у пациента.

　　Двенадцатый, техника эндоскопической ультрасонографии (endoscopicultrasonography):Эта техника может быть лучшим методом визуализации перед операцией, около 80% можно确诊95Процент опухолей островков Лангерганса в поджелудочной железе, но для этого требуется相当熟练ый техник, сканирование с использованием радионуклидов, эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография, цифровое уменьшение и другие технологии могут помочь в диагностике этой опухоли.

　　Двенадцатый, маркеры для сканирующих препаратов:Недавно, с использованием маркировки125I-Комплекс тирозина8Пептиды в качестве сканирующих препаратов могут определить локализацию инсулиновых опухолей и их метастазы, обнаружить специфические рецепторы соматостатина, что может помочь в определении местоположения опухоли до операции.

　　1Какие продукты полезны для пациентов с инсулиновыми опухолями

　　（1(Следует употреблять свежие фрукты, содержащие витамины, такие как капуста, шпинат, кочанная капуста, помидоры, апельсины, хурма, свежий дайкон, киви и т.д.).

　　（2(Сelenium является сильным антиоксидантом, может также предотвращать мутации, подавлять клеточный рост, способствовать естественному разрушению канцерогенных веществ и повышать иммунитет. Продукты с высоким содержанием селена включают чеснок, почки свиньи, печень курицы, креветки, рыбу, желток яиц, грибы, спаржу, капусту, брокколи и т.д.).

　　（3(Молибден может блокировать синтез нитрозаминов в организме, особенно снижает риск развития рака кишечника. Продукты, содержащие много молибдена, включают редьку, капусту, бобовые, горошек).

　　2Что не следует есть при инсулиновых опухолях

　　Недостаток или избыток йода может вызвать рак щитовидной или паращитовидной железы, поэтому следует употреблять продукты, содержащие йод, в меру, такие как морская капуста, ламинария, спирулина и т.д.

　　(Данные仅供参考, более подробную информацию следует уточнять у врача)

　　1. Лечение

　　1Общее лечение:Раннее применение методов комбинированного использования лекарств и диеты эффективно для облегчения симптомов некоторых пациентов. Для облегчения симптомов рекомендуется употреблять больше углеводов, увеличивать количество приемов пищи и их объема, а также принимать глюкозу перорально или внутривенно за несколько часов до ожидаемого времени возникновения. Вечером не следует ограничивать потребление медленно всасывающихся продуктов, таких как хлеб, картофель, рис. При развитии гипогликемии рекомендуется использовать быстро всасывающиеся сахара, такие как фруктовый сок или сахароза. У пациентов с тяжелыми и трудноизлечимыми случаями гипогликемии можно продолжать внутривенное введение глюкозы.

　　2хирургическое лечение инсулиновых опухолей и опухолей островков поджелудочной железы:Хирургическое удаление является единственным эффективным методом лечения инсулиновой опухоли, после установления диагноза все пациенты должны быть прооперированы как можно скорее. Потому что повторяющиеся эпизоды гипогликемической комы могут привести к необратимым изменениям в клетках мозга, поэтому даже в поздних стадиях, после удаления опухоли, можно только устранить симптомы гипогликемии, а психические симптомы не могут быть улучшены. Mayo клиническая группа154пациентов сделали операцию, чтобы85％ пациентов операция успешна, смертность составляет5.4％ пациентов, у которых не было обнаружено явной опухоли, успешность слепой резекции тела и хвоста поджелудочной железы значительно снизилась, только50% пациентов улучшение состояния, часть пациентов не было обнаружено первичный очаг или метастазы, или потому что опухоль слишком мала, чтобы удалить ее оперативно, также есть.

　　После установления диагноза инсулиновой опухоли все пациенты должны быть прооперированы как можно скорее, чтобы удалить опухоль. Потому что долгосрочное существование повторяющихся эпизодов гипогликемической комы может привести к необратимому повреждению тканей мозга, особенно головного мозга.

　　Анестезия проводится общей анестезией или продолжительной эпидуральной анестезией. Выбор разреза: левый верхний боковой срединный разрез или дуговой разрез в верхней части живота, в Шанхайской больнице используется Mason разрез, сообщается, что видимость очень хорошая. Независимо от того, была ли установлена местоположение опухоли до операции, во время операции следует тщательно и полностью осмотреть всю поджелудочную железу, чтобы понять местоположение, размер, количество, глубину опухоли и наличие метастазов в печени. Для этого следует сделать Kocher разрез, освободить двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы; разрезать брюшину на верхних и нижних краях тела и хвоста поджелудочной железы, освободить тело и хвост поджелудочной железы; разрезать и отделить париетальную ткань по ходу верхних мезентериальных сосудов, чтобы осмотреть хвостовую часть поджелудочной железы; при необходимости также следует проверить наличие атипичного поджелудочной железы. Во время операции ультразвуковой сканер в сочетании с хирургическим исследованием позволяет более точно определить местоположение. Метод операции зависит от местоположения и количества опухолей:

　　（1Резекция опухоли: для поверхностных, небольших по объему и одиночных доброкачественных инсулиновых опухолей достаточно резекции опухоли.

　　（2Резекция тела и хвоста поджелудочной железы: если опухоль находится в теле и хвосте поджелудочной железы, имеет большой и глубокий объем, множественные или трудно различить доброкачественные и злокачественные, можно провести резекцию тела и хвоста поджелудочной железы.

　　（3Для доброкачественных инсулиновых опухолей в головке поджелудочной железы можно использовать метод резекции в виде клина, но край резекции должен быть на расстоянии 0.5～1см. Во время операции следует избегать повреждения панкреатического протока. Если панкреатический проток был поврежден, следует провести резекцию поджелудочной железы с Roux-en-Y анастомозом.-y анастомоз; если панкреатический проток и общий желчный проток были повреждены, то необходимо провести резекцию поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

　　（4Для пациентов, у которых после полного и тщательного обследования не было обнаружено опухоли, можно провести слепую резекцию тела и хвоста поджелудочной железы, так как инсулиновые опухоли, находящиеся в теле и хвосте, составляют2/3вbove. В последние годы многие люди предпочитают постепенное удаление хвоста поджелудочной железы, метод заключается в следующем: начинаем удалять хвост поджелудочной железы по частям, после каждого удаления отправляем на замораживание для проверки и измерения уровня глюкозы и содержания инсулина в крови. Если замороженный срез证实, что это инсулинома, а уровень глюкозы все еще низкий, а уровень инсулина не снижается, возможно, это множественные опухоли, и необходимо продолжить удаление части поджелудочной железы, пока уровень глюкозы не повысится, а уровень инсулина не снизится, после чего можно прекратить операцию. Обычно не рекомендуется выполнять полное удаление поджелудочной железы для таких скрытых инсулином

　　（5）Если патологическое исследование证实, что это гиперплазия островковых клеток, часто необходимо удалить8более 0% ткани поджелудочной железы.

　　（6）Вещества для инъекций в операционной: ① Во время операции подчеркивается необходимость использования инфузий без сахара и постоянного мониторинга уровня глюкозы. ② После полного удаления опухоли уровень глюкозы может быть выше, чем до операции2кратные, и те, у кого уровень глюкозы не повысился, должны подождать90分钟后 можно считать, что опухоль не была полностью удалена. ③ В некоторых случаях гистологические срезы трудно отличить от доброкачественных и злокачественных инсулином, в этом случае следует тщательно проверять наличие метастазов в печени или около поджелудочной железы, наличие метастазов означает злокачественную опухоль.

　　（7）Послеоперационное лечение: ① После операции5天内每日测定血糖和尿糖，部分患者可能出现术后高血糖，且有尿糖， можно контролировать, регулируя ввод葡萄糖а и его скорость, у некоторых пациентов может потребоваться инсулин для контроля. Обычно можно15～20天内下降. ② У некоторых пациентов после удаления опухоли симптомы повторяются, возможно, это множественные опухоли, которые были пропущены во время операции или которые выросли после операции. ③ Частыми осложнениями после операции являются панкреатит, ложный панкреатический кистоз, постоперационный панкреатит, инфицирование под диафрагмой и т.д.

　　3、Нелечебные методы для лечения островковых клеток поджелудочной железы:

　　（1）Нелечебные методы могут быть применены в следующих случаях:

　　① Устранение симптомов гипогликемии.

　　② В качестве подготовки к операции.

　　③ Пациенты с метастазами злокачественных инсулином, которые не могут быть удалены.

　　④ Пациенты, которые отказываются от хирургического лечения или у которых есть противопоказания к операции.

　　⑤ У пациентов, у которых после операции не нашли аденому или не полностью удалили аденому, и у которых после операции сохраняются симптомы.

　　（2）Лекарства, подавляющие выделение инсулина B-клетками поджелудочной железы: диазоксид (хлорметазин), хлорметазин, пралорол (пенталол), фенитоин натрия и т.д.

　　① Диазоксид (хлорметазин): наиболее часто используемый пероральный препарат в клинической практике - диазоксид (хлорметазин), это препарат из группы бенztiazидов, не belonging to the diuretic class. Прямое действие на B-клетки подавляет выделение инсулина и увеличивает секрецию адреналина, может быстро повысить уровень глюкозы у некоторых детей с идиопатической гипогликемией и отдельных пациентов с глюкозо-гепатозом 1 типа, также применяется для лечения инсулиномы. Диазоксид (хлорметазин) может подавлять активность фосфодиэстеразы в мышцах у большинства пациентов с инсулиномой. Дозировка для лечения зависит от индивидуальной реакции и варьируется в диапазоне25～200mg,2～3次/d. Дозировка для детей составляет每天每公斤体重12mg. В высоких дозах возможны тошнота, рвота, потеря аппетита, задержка воды и натрия, снижение уровня лейкоцитов. Поэтому пациентам с недостаточностью функции сердца и мозга следует использовать это лекарство с осторожностью, и при необходимости его можно комбинировать с диуретиками. Возможные побочные эффекты включают: анорексию, аритмию, гипертрихоз. В общем, это лекарство считается безопасным и часто используется в лечении пациентов с определенными заболеваниями и перед операцией. Также используется для пациентов, не подходящих для операции и с метастазами злокачественных опухолей.

　　②苯妥英钠：1965年Beiten首先观察到苯妥英钠有升高血糖的作用，苯妥英钠中毒时常伴有高血糖、高渗性昏迷。苯妥英钠引起高血糖是由于抑制了胰岛分泌胰岛素，机制尚不明。剂量为每天300～600mg，分3次口服。临床上胰岛素瘤低血糖发作易被误诊为癫痫发作，使用苯妥英钠治疗而使部分症状得以缓解，导致诊断更为延误，应引起注意。

　　③生长抑素：对二氮嗪（氯甲苯噻嗪）无效病例，可试用长效生长抑素类药物。是胰岛素分泌较强的抑制剂，但半衰期短，不能成为临床有效的药物。

　　A.长效生长抑素类似物8肽：最近证明，用长效生长抑素类似物8肽，对某些产生激素的肿瘤的应用，已成为胰岛素瘤药物治疗的有效替代物。由于8肽有90～120min的半衰期，1天几次皮下注射，对其引起激素的分泌有稳定的作用。但是，长期应用此药抑制胰岛素分泌是困难的。它同二氮嗪合用可起到协同治疗作用，或用做因大剂量二氮嗪产生不可缓解副作用的二线药物。

　　B.奥曲肽（善得定）：奥曲肽（善得定）是一种具有广泛抑制作用的胃肠肽，能抑制正常胰岛细胞的分泌，也能抑制胰岛素瘤的分泌，其剂量3次/d，每次为50～150？g皮下注射，最大剂量为3次/d，每次450？g。该药短期使用使4的胰岛素瘤患者症状减轻。

　　（3）促肾上腺皮质激素或皮质类固醇类药物：对减轻症状有一定的效果，但由于常带来显著的副作用，不宜常规使用。

　　（4）钙离子拮抗药：包括维拉帕米（异搏定）和地尔硫卓（硫氮革酮）等。

　　4、化疗药物：恶性胰岛素瘤由于恶性程度低，临床经过相对良性，即使已有转移至肝和局部淋巴结的病例，其病程仍长达5～6岁，因此仍可考虑积极治疗。对于高龄、体弱且无法手术的恶性胰岛细胞瘤患者，可以采用链佐星素，该药具有溶解β细胞的特点。该药可以减少低血糖发作的频率，使肿瘤缩小并延长患者的存活时间。然而，这种药物有显著的毒性，全身给药时会产生短暂的恶心、呕吐、肾小球损伤和肝毒性病变。其次，对于恶性胰岛细胞瘤的治疗，可以尝试氟尿嘧啶、光辉霉素（普卡霉素）、多柔比星、干扰素α等，但均不十分理想。

　　（1Streptozotozin (链佐霉素)：这是一种从无色链霉菌培养中分离出来的抗肿瘤抗生素，通过抑制脱氧核糖核酸（DNA）合成来抑制肿瘤生长。对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有较好的疗效。剂量为20～30mg/kg体重，静脉注射，1次/周，连续用8～10次，总量为8～10g；或每日20～30mg/kg体重，静脉注射，连续应用5天为一疗程，休息6～8周后重复。也可直接注入腹腔动脉，5～10mg/kg体重，隔天1次，连用5～10次，有50％～63％的病人经治疗后肿瘤回缩，胰岛素过高症消失。但应注意对肝、肾、胰的损害，并有恶心呕吐等副作用。

　　（2）替加氟（呋喃氟尿嘧啶，喃呋啶）：本药对多数实体瘤有抑制作用，在体内能干扰阻断DNA、RNA及蛋白质的生物合成，从而产生抗癌作用。口服后经胃肠道吸收，1～3h血中浓度达最高峰，持续时间长于静脉给药。口服剂量为200～400mg/次，3次/d，也可由100mg开始3次/d，逐渐增加剂量。20～35g为一疗程。副作用主要为腹泻、全身无力及轻度恶心、呕吐，皮疹或脱发等；可引起白细胞减少，故应定期检查血象，对肝、肾功能不良者应慎用。

　　（3）氟尿嘧啶（5-Fu）：此药能使核酸产生变异，阻挠核酸的生物合成，从而抑制肿瘤的生长。用量为500～750mg，静脉滴注，1次/d，连用5天后，改为隔天1次，再连用5次。一疗程量为5～15g。副作用有白细胞降低，骨髓抑制。上述化疗药物对良性胰岛素瘤皆无效。

　　二、预后

　　单发性肿瘤术后疗效良好，但因长期低血糖所致的精神、神经症状则不易恢复。外科手术治疗胰岛素瘤效果令人满意，国外文献报道80％～90％病人术后低血糖症状消失，中国有学者报道为95％。术后复发的原因可能有切除不彻底、胰岛细胞增生或又发生新的肿瘤，一般复发率较低。手术最常见的并发症是胰瘘，尤其胰头部肿瘤术后发生率高达50％。术后正确放置引流管可减少其发生。手术死亡率国外报道为1％～5％，中国为4.5％。