Parto de cabeça de difícil passagem

　　头位难产的形成原因错综复杂，非单一因素引起，影响分娩的因素主要有产力、产道、胎儿及精神心理因素，分娩过程中这些因素相互协调、相互适应，胎儿才能顺利娩出。

　　1、产力因素

　　分娩期由于子宫收缩使胎儿逐渐向下通过产道娩出，子宫收缩的强度和频率，可以提供预测难产的信息。产力异常可以是原发的，也可以是由于产道和胎儿因素异常，使胎儿通过产道困难而导致的继发性宫缩乏力。产力异常包括：子宫收缩乏力（协调性即低张性和不协调性即高张性）和子宫收缩过强（协调性即急产和不协调性即强直性或痉挛性宫缩）。

　　2、产道因素

　　骨产道异常包括骨盆狭窄（扁平骨盆、佝偻病性骨盆、猿型骨盆、漏斗型骨盆、均小骨盆）、畸形骨盆、骨盆倾斜度过大。软产道异常包括阴道横隔及纵隔、阴道肿物、阴道瘢痕、子宫颈肌瘤、子宫颈坚硬、位于盆腔的卵巢肿瘤或子宫肌瘤等。

　　3、胎儿因素

　　胎儿发育异常包括巨大儿、胎儿畸形（脑积水、无脑儿、脑脊膜膨出、联体双胎）等。胎头位置异常胎头位置异常多伴有头盆不称，因头盆不称阻碍胎头旋转至枕前位，最常见的是持续性枕横位和持续性枕后位，其他还有胎头高直位、枕横位中的前不均倾、面位及额位。

　　4、心理因素

　　分娩对产妇来说是一个巨大的应激事件，而焦虑和抑郁是心理应激最常见的反应。适当的焦虑伴随交感神经系统的适度激活，可以提高个体适应环境的能力；而过度焦虑则不利于适应环境，可导致体内一系列的神经内分泌变化，如去甲肾上腺素分泌减少，使宫缩减弱，而对疼痛的敏感性增加。强烈的宫缩痛又加重产妇的焦虑、紧张，如此形成恶性循环，使助产率和产后出血率增加。

　　头位难产除了一般症状外，还会引起其他疾病，本病的并发症主要有产后出血、出血性休克和脑病综合征。所以一经发现，需积极治疗，平时也应做好预防措施。

　　头先露异常引起的难产称为头位难产，头位难产是异常分娩中常见的也是最难诊断的。头位难产占分娩总数的23·98％，占难产总数的81·63％。除明显的骨盆狭窄外，头位难产很难在产前明确诊断，绝大多数头位难产都需要经历一段产程后才逐渐表现出来。早期识别头位难产的征象并做出正确处理，可以改善分娩结局。头位难产的临床表现主要有以下方面：

　　1、膜胎早破

　　May be a signal of difficult labor, suggesting malpresentation of the pelvis or due to the abnormal position of the fetal head, which cannot adapt to the pelvis entrance plane, resulting in a large gap between the fetal head and the pelvis entrance. This allows amniotic fluid to enter the anterior amniotic sac. When uterine contractions occur, the amniotic membrane cannot withstand the pressure and rupture.Statistics show that nearly half of the difficult labor mothers experience premature rupture of membranes..

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　　The initial clinical manifestation of difficult labor during the formation process is often prolonged labor. The extension of the latent phase is often the consequence of primary uterine contraction weakness or suggests malpresentation of the pelvis or abnormal fetal head position. The extension or stagnation of the active phase or the cessation of cervix dilation4h5cm, often indicates that the fetal head is obstructed at the pelvis entrance plane, suggesting malpresentation of the pelvis or severe fetal position abnormality.

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　　Abnormalities in the second stage of labor can be caused by abnormal fetal head position, maternal exhaustion, secondary uterine contraction weakness, or due to the inability of the mother to strain downward. The second stage of labor is divided into the descent phase and the pelvic floor phase. Abnormalities in the descent phase should consider the possibility of malpresentation of the pelvis, as the fetal head has reached the pelvic floor, it is generally possible to deliver vaginally. The extension of the pelvic floor phase is often due to resistance from the perineum and pelvic floor tissues. Delayed or停滞 in the descent of the fetal head may occur at the end of the first stage or during the second stage of labor, which is a late clinical manifestation of difficult labor in the breech position.

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　　There may be primary and secondary uterine contraction weakness. Factors such as psychological factors, severe malpresentation of the pelvis, or abnormal fetal head position can lead to primary uterine contraction weakness. The fetal head may be obstructed at the pelvis entrance plane, and it is sometimes difficult to differentiate from false labor. Due to malpresentation of the pelvis and abnormal fetal head position, resistance increases during the progress of labor, mostly manifested as secondary uterine contraction weakness, with the fetal head obstructed at the middle pelvis or outlet plane..

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　　During labor, the fetal head is floating high, and the cervix dilates5cm above, or has not yet been engaged, indicates an abnormal engagement, suggesting severe malpresentation of the pelvis or abnormal fetal head position.

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　　Abnormal fetal head position is the primary cause of difficult labor, with abnormal presentation of the fetal position, such as straight position, impeded internal rotation such as persistent occiput posterior position and transverse position, abnormal fetal head posture such as fetal head extension presenting as anterior brow presentation, anterior fontanelle presentation, and facial presentation, and lateral flexion presenting as anterior malpresentation. Abnormal fetal head position can be caused by the increase in fetal head diameter during the descent process, which can obstruct the descent of the fetal head, delay or stop cervical dilation, and secondary uterine contraction weakness.

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　　When the occiput is posterior, due to the early compression of the rectum by the occiput, maternal spontaneous straining can occur during the first stage of labor. Malpresentation of the pelvis, with the fetal head pressing on the cervix for a long time, can cause diffuse edema. In anterior malpresentation, the anterior parietal bone is inserted into the pelvis first, compressing the anterior vaginal wall and urethra, resulting in edema of the anterior vaginal wall, the anterior cervix, and difficulty in urination.

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　　A long labor can lead to maternal exhaustion, often accompanied by restlessness and anxiety, sometimes with severe dehydration, manifested as dry mouth, cracked lips, loss of skin elasticity, and even elevated body temperature. In severe cases, there may be electrolyte imbalance and acid-base imbalance. Physical examination may reveal intestinal distension, urinary retention, and even hematuria, as well as pathological uterine contractions, elongation of the lower uterine segment, elevation of the fundus, and even uterine rupture. If labor exceeds2Quando a duração for de 0h ou mais, esses sintomas são mais pronunciados e o parto deve ser encerrado o mais rápido possível.

　　9Os sinais do feto:

　　Sinais de sofrimento fetal, edema grave da cabeça fetal (tumor de parto) ou hematoma, superposição ou deformação significativa da crânio.

　　A posição anormal da cabeça fetal é o principal fator que contribui para o parto de cabeça difícil, no entanto, essa desproporção generalizada da cabeça fetal devido à má flexão da cabeça fetal e ao aumento do eixo de passagem da cabeça fetal contém variabilidade. Assim que a cabeça fetal se torne para a posição occipital anterior, o eixo de passagem da cabeça fetal diminui, e a desproporção da cabeça e da pélvis desaparece. Corrigir a posição da cabeça fetal é a medida mais importante para prevenir o parto de cabeça difícil:

　　1Pode-se corrigir a posição da cabeça fetal durante a gravidez ou no início do trabalho de parto, também pode ser aberto o canal do parto durante o trabalho de parto.7-8A conversão manual da cabeça fetal através da vagina pode reduzir a taxa de parto de cabeça difícil. Além disso, deve-se fornecer orientação nutricional adequada às grávidas, evitar a sobrealimentação e atividades apropriadas, reduzindo a taxa de grande feto.

　　2Realizar exames pré-natais regulares: assim que for diagnosticada a gravidez, deve-se fazer o exame pré-natal dentro de três meses, e depois seguir as orientações do médico para agendar as consultas. Ao fazer o exame pré-natal, além de verificar a posição fetal, também deve-se verificar se há anomalias na via de parto, como a estreiteza pélvica, que deve ser determinada precocemente o modo de parto (parto vaginal ou cesárea). Quando a posição fetal estiver incorreta, também deve ser avaliado se é necessário auxílio do profissional de saúde na correção da posição.

　　3Após a admissão no hospital, a mãe deve descansar e se alimentar adequadamente, evitar o estresse e o medo psicológicos excessivos; os profissionais de saúde devem observar atentamente a evolução do parto, fazer julgamentos corretos e tratamentos apropriados em tempo hábil. Além disso, o manejo correto do parto difícil depende da experiência dos profissionais de saúde, não deve usar facilmente injeções de estímulo ao parto, especialmente injeções intramusculares de oxição, que são absolutamente proibidas antes da expulsão.

　　Parto de cabeça difícil é definido como dificuldade de parto causada pela posição da cabeça fetal ou por má flexão da cabeça fetal. A posição normal da cabeça fetal deve ser para a direita ou para a esquerda da mãe, com a cabeça fetal curvada, a posição occipital mais baixa. As principais verificações para o parto de cabeça difícil incluem exames físicos e ultra-sonografia.

　　1A região abdominal não é fácil de tocar a parte de trás do feto, pode sentir o corpo fetal e o som do coração fetal está geralmente ao lado ou próximo ao meio da barriga da mãe.

　　2No exame anal, geralmente se sente um grande espaço na metade inferior da pélvis, com a união pubiana e a cabeça fetal em aperto. Se for posição occipital posterior, é fácil tocar o grande foro na frente ou trás da pélvis; se for posição transversal occipital, pode haver engrossamento da唇 de antecisto da宫颈, na verdade é edema.

　　3A exame vaginal, a suture sagital da cabeça fetal está próxima ou idêntica ao diâmetro transversal da pélvis, denominada posição transversa occipital; a orelha está localizada na pélvis.12À direita ou à esquerda, se o diâmetro biparietal cair ao nível ou abaixo do osso isquiático, é chamado de posição transversa occipital baixa; se a exposição for alta, a suture sagital da cabeça fetal se encaixa no diâmetro transversal da entrada do pelve, denominado desequilíbrio anteroposterior da cabeça e pelve. Se a suture sagital se encaixar em um lado da cabeça fetal, deslocada para trás, é chamado de desequilíbrio anterior; se deslocada para frente, é chamado de desequilíbrio posterior. Este tipo geralmente está relacionado a uma pélvis levemente achatada ou à forma plana do osso sacro.

　　4A ultra-som pode determinar o diâmetro biparietal, a posição facial e occipital, fornecendo uma descrição clara da posição da cabeça fetal e diagnóstico apropriado.

　　A dieta dos pacientes com dificuldade de parto de cabeça deve incluir alimentos ricos em vitamina B, vegetais e frutas frescas, evitar alimentos irritantes o máximo possível, não comer em grande quantidade alimentos salgados, doces e muito gordurosos, alimentos com alto teor de gordura e caloria, e suplementos quentes.

　　O tratamento da dificuldade de parto de cabeça de posição é o parto vaginal, se a posição occipito-posterior for alta e direta, a tentativa de parto falhar e a cesariana deve ser considerada.

　　1A cesariana antes do trabalho de parto deve ser analisada de maneira abrangente a história clínica, os dados de exames pré-parto devem ser filtrados para verificar a estenose pélvica, desproporção grave do crânio e do pelve ou outras complicações obstétricas, e as mulheres que têm dificuldades em dar à luz vaginalmente devem fazer cesariana seletiva.

　　2A tentativa de parto para os casos de desproporção relativamente do crânio e do pelve pode ser feita sob observação rigorosa, a tentativa de parto deve ser feita quando o coração fetal estiver normal e a força de parto for boa. Se o progresso do trabalho de parto for suave durante a tentativa de parto, pode até mesmo até o parto ser completado. Se a tentativa de parto2h4h o progresso do trabalho de parto não for significativo, deve ser feito cesariana para terminar o parto.

　　3A aplicação de oxitocina (oxitocina) para fraqueza das contrações uterinas no período de latência, primeiramente, permitir que a parturiente descansasse e consumisse alimentos para aumentar a força física, e pode usar diazepam (paxil) para sedação se necessário. Além disso, pode consumir ovos fritos com óleo de rícino (30ml de óleo de rícino frito2um ovo (de 100ml de óleo de rícino frito), alimentar a parturiente em jejum pode fortalecer as contrações uterinas. Se esses métodos forem ineficazes, pode5％solução de glicose500ml+Oxitocina5U infundir lentamente, ajustar a taxa de infusão de acordo com as contrações uterinas, monitorar pessoalmente, melhor usar o monitor de eletrocardiograma fetal e contrações uterinas eletrônicos. Se a fraqueza das contrações uterinas durante a fase ativa não for significativa, usar a oxitocina para fortalecer as contrações uterinas da mesma maneira, observar de perto se o colo uterino está expandindo conforme o esperado, se a cabeça do feto está caindo conforme o esperado, e prestar atenção especial à formação da cabeça do feto e ao tumor craniano, observando a infusão de oxitocina durante este período2h é apropriado, avaliar plenamente a possibilidade de parto vaginal, se após o fortalecimento das contrações uterinas, o progresso do trabalho de parto não for significativo, e o tumor craniano do feto for cada vez maior, deve ser suspensa a administração de oxitocina e substituída por cesariana, que é mais segura.

　　4A assistência ao parto para os casos de posição occipito-posterior persistente, posição occipito-transversal e prolongamento do segundo trabalho de parto, deve ser escolhida a técnica de ventosa ou fórceps de parto com base na altitude do presentations do feto, o tamanho da cabeça do feto e o grau de sofrimento fetal. Se a posição da cabeça do feto for alta e direta, a posição anterior não uniforme, a posição facial e outros que não podem ser parto vaginal, deve ser feita cesariana.

　　5A estagnação do trabalho de parto geralmente está associada à fraqueza das contrações uterinas, portanto, após o parto, deve ser administrado um agente de contração uterina para prevenir hemorragia e infecção.