Accouchement difficile en position de tête

　　Les causes de l'obstétrique de position de tête sont complexes et variées, elles ne sont pas causées par un seul facteur, les facteurs qui influencent l'accouchement principalement incluent la force de l'accouchement, le canal de naissance, le fœtus et les facteurs psychosociaux, ces facteurs s'adaptent et se coordonnent mutuellement pendant le processus de l'accouchement, afin que le fœtus puisse être expulsé en toute sécurité.

　　1、facteurs de la force de l'accouchement

　　Durant la période d'accouchement, la contraction de l'utérus fait que le fœtus descend progressivement par le canal de naissance pour être expulsé, l'intensité et la fréquence des contractions utérines peuvent fournir des informations pour prédire les accouchements difficiles. Les anomalies de la force de l'accouchement peuvent être primaires ou secondaires, dues à des anomalies des voies de naissance et du fœtus, rendant difficile la progression du fœtus par le canal de naissance et entraînant une insuffisance de contraction secondaire. Les anomalies de la force de l'accouchement incluent une insuffisance de contraction utérine (协调性即低张性和不协调性即高张性) et une contraction utérine excessive (协调性即急产和不协调性即强直性 ou spasmodique).

　　2、facteurs du canal de naissance

　　Les anomalies du canal de naissance osseux incluent la sténose pelvienne (pelvis plat, pelvis rachitique, pelvis simiesque, pelvis en forme de tonneau, pelvis de petite taille), pelvis anormale, excès de déviation de la pelvis. Les anomalies du canal de naissance mou inclus le diaphragme vaginal et le sélectrum vaginal, les tumeurs vaginales, les cicatrices vaginales, les fibromes cervicaux, le col cervical dur, les tumeurs ovariennes ou les fibromes utérins situés dans le bassin.

　　3、facteurs fœtaux

　　Les anomalies de développement fœtal incluent le fœtus géant, les anomalies fœtales (hydrocéphalie, anencéphalie, hernie du méninges, fœtus jumeau conjoined) et d'autres. Les anomalies de position de la tête fœtale sont souvent accompagnées d'une malposition du bassin, en raison de la malposition du bassin qui empêche la rotation de la tête fœtale vers la position antérieure du coccyx, les positions les plus courantes étant la position occipito-latérale persistante et la position occipito-postérieure persistante, d'autres incluent la position de la tête haute, l'inégalité antérieure dans la position occipito-latérale, la position faciale et la position frontale.

　　4、facteurs psychologiques

　　L'accouchement est un événement de stress considérable pour la femme enceinte, et l'anxiété et la dépression sont les réactions psychologiques les plus courantes. Une anxiété appropriée accompagnée d'une activation modérée du système nerveux sympathique peut améliorer la capacité d'adaptation individuelle à l'environnement ; tandis qu'une anxiété excessive est défavorable à l'adaptation à l'environnement, elle peut entraîner une série de changements neuroendocriniens, tels que une réduction de la sécrétion de noradrénaline, affaiblissant les contractions utérines, et une sensibilité accrue à la douleur. Une douleur de contraction utérine intense aggrave également l'anxiété et la tension de la femme enceinte, formant ainsi un cercle vicieux, augmentant les taux d'assistance à l'accouchement et de hémorragie post-partum.

　　L'obstétrique de position de tête, en plus des symptômes généraux, peut également causer d'autres maladies, les complications principales de cette maladie incluent les hémorragies post-partum, le choc hémorragique et le syndrome cérébral. Par conséquent, une fois détecté, un traitement actif est nécessaire, et des mesures de prévention doivent également être prises quotidiennement.

　　L'obstétrique de position de tête, due à une malposition de la tête du fœtus, est une forme d'accouchement anormal courante et la plus difficile à diagnostiquer. L'obstétrique de position de tête représente un pourcentage du total des accouchements23·98％, représentant un pourcentage du total des accouchements difficiles81·63％. Sauf la sténose pelvienne évidente, l'obstétrique de position de tête est difficile à diagnostiquer avant l'accouchement, la plupart des obstétriques de position de tête nécessitent de passer par une phase de travail de l'accouchement avant de se manifester progressivement. L'identification précoce des signes d'obstétrique de position de tête et la prise de mesures correctes peuvent améliorer le résultat de l'accouchement. Les manifestations cliniques d'obstétrique de position de tête principalement incluent les aspects suivants :

　　1、pré破裂 de membrane amniotique

　　peut être un signe de dystocie céphalique, une inadéquation entre le bassin et le crâne ou une anomalie de position de la tête fœtale qui empêche la tête fœtale de s'adapter au plan de l'entrée du bassin, créant un grand espace entre la tête fœtale et l'entrée du bassin, permettant à l'amnios de s'engager dans le sac amniotique antérieur. Lorsque les contractions utérines se produisent, l'amnios ne peut pas résister à la pression et se rompt.Les statistiques montrent que près de la moitié des femmes enceintes atteintes de dystocie présentent une rupture prématurée du membranes fœtales..

　　2une anomalie du graphique du travail

　　Durant le processus de formation d'une dystocie céphalique, la prolongation de la durée du travail est le premier signe clinique. Une prolongation de la phase latente est souvent la conséquence d'une insuffisance des contractions utérines primaire, ou peut indiquer une inadéquation entre le bassin et le crâne ou une anomalie de position de la tête fœtale. Une prolongation ou un arrêt de la phase active ou une stagnation de l'expansion du col4à5Une stagnation à 14 cm indique souvent que la tête fœtale est bloquée au niveau de l'entrée du bassin, ce qui indique une inadéquation entre le bassin et le crâne ou une anomalie grave de la position de la tête fœtale.

　　3une prolongation ou un arrêt de la deuxième phase du travail

　　Une position anormale de la tête fœtale, une fatigue de la mère, une insuffisance des contractions utérines secondaires ou une inability de la mère à inspirer vers le bas peuvent entraîner une anomalie de la deuxième phase du travail. La deuxième phase du travail est divisée en deux périodes : la période de descente et la période de plancher pelvien. Une anomalie dans la période de descente nécessite une considération pour une inadéquation entre le bassin et le crâne. Si la tête fœtale est déjà au plancher pelvien, elle peut généralement être livrée par voie vaginale. Une prolongation prolongée de la période de plancher pelvien est souvent due à des résistances provenant du pavillon et des tissus pelviens. Une diminution ou un arrêt de la descente de la tête fœtale peut survenir à la fin de la première phase du travail ou pendant la deuxième phase du travail, et est une manifestation tardive d'une dystocie céphalique.

　　4une insuffisance des contractions utérines

　　elle peut présenter une insuffisance des contractions utérines primaire et secondaire. Les facteurs psychologiques et spirituels, un déséquilibre grave entre le bassin et le crâne ou une anomalie de position de la tête fœtale peuvent entraîner une insuffisance des contractions utérines primaire. Lorsque la tête fœtale est bloquée au niveau de l'entrée du bassin, il peut être difficile de la distinguer de l'accouchement prématuré. En raison du déséquilibre entre le bassin et le crâne et de l'anomalie de position de la tête fœtale, l'augmentation de la résistance pendant le déroulement du travail peut entraîner une insuffisance des contractions utérines secondaires, avec une obstruction de la tête fœtale au niveau du bassin médian ou du plan de la sortie..

　　5une non-connexion ou une connexion retardée de la tête fœtale

　　Avec une tête fœtale flottante pendant l'accouchement, une dilatation du col5Au-delà de 7 cm, la tête fœtale ne se connecte pas ou ne se connecte pas à temps, ce qui indique une inadéquation grave entre le bassin et le crâne ou une anomalie de position de la tête fœtale.

　　6une position anormale de la tête fœtale

　　Une position anormale de la tête fœtale est la principale cause d'une dystocie céphalique, avec des anomalies de la position fœtale, telles que une position verticale élevée, une rotation interne bloquée, comme une position occipitale postérieure persistante et une position transversale, une position anormale de la tête fœtale, comme une exposition antérieure de la tête, une exposition frontale et une exposition faciale, une flexion latérale de la tête fœtale, comme une position antérieure inégale. Une position anormale de la tête fœtale peut être due à l'augmentation de la circonférence de la tête fœtale pendant la descente, ce qui peut bloquer la descente de la tête fœtale, ralentir ou arrêter l'expansion du col utérin, et entraîner une insuffisance des contractions utérines secondaires.

　　7les inspirations précoces involontaires, un œdème cervical-vaginal et une difficulté à uriner

　　Lorsque la position occipitale postérieure est présente, en raison de la compression précoce du rectum par la partie occipitale, la mère peut présenter une inspiration involontaire pendant la première phase du travail. Un déséquilibre entre le bassin et le crâne, avec une pression prolongée sur le col par la tête fœtale, peut entraîner un œdème diffus. Une position antérieure inégale en raison de l'insertion précoce de l'os frontal dans le bassin, qui comprime la paroi antérieure du vagin et l'urètre, peut entraîner un œdème de la paroi antérieure du vagin, de la lèvre cervicale antérieure et une difficulté à uriner.

　　8les manifestations des femmes enceintes

　　Une durée de travail prolongée peut entraîner une fatigue physique de la mère, accompagnée de nervosité, parfois avec une déshydratation sévère, se manifestant par une bouche sèche, des lèvres fissurées, une perte d'élasticité de la peau, et même une augmentation de la température corporelle. Dans les cas graves, il peut y avoir un déséquilibre des électrolytes et un déséquilibre acido-basique. L'examen physique peut révéler une distension intestinale, une urination difficile, et même une hématurie, des signes pathologiques de rétrécissement abdominal, une elongation du segment inférieur de l'utérus, une élévation du fond utérin, et même une rupture de l'utérus. Lorsque la durée de travail dépasse20h plus tôt, ces symptômes sont plus prononcés, et il est nécessaire de terminer le travail de naissance le plus tôt possible.

　　9、Les symptômes du fœtus

　　Asphyxie fœtale, grave épanchement hydrostatique (tumulus) ou hémorragie, overlap ou déformation apparente des os du crâne.

　　La position anormale du crâne fœtal est l'un des principaux facteurs de la dystocie de siège, cependant, cette malposition广义 du crâne fœtal due à une flexion inadéquate et à une augmentation des lignes de diamètre du passage pelvien contient une variabilité, une fois que le crâne fœtal est tourné en position occipitale antérieure, la ligne de diamètre du passage pelvien diminue, et la malposition crânio-pelvienne n'existe plus. La correction de la position du crâne fœtal est la mesure la plus importante pour prévenir la dystocie de siège :

　　1、Il est possible de corriger la position du crâne fœtal par des postures ou des techniques pendant la grossesse ou au début de l'accouchement, ou ouvrir le col de l'utérus pendant l'accouchement7-8cm après, la rotation manuelle du crâne fœtal par voie vaginale peut réduire le taux de dystocie de siège. Il est également nécessaire de fournir des conseils nutritionnels appropriés aux femmes enceintes, éviter une nutrition excessive et une activité appropriée, pour réduire le taux de grossesse excessive.

　　2、Faire des examens prénatals régulièrement : une fois confirmé le diagnostic de grossesse, il est recommandé de faire un examen prénatal dans les trois mois, puis selon les instructions du médecin pour visiter l'hôpital à temps. Lors de l'examen prénatal, en plus de vérifier la position du fœtus, il faut également vérifier si les voies génitales sont anormales, et si le bassin est étroit, il est nécessaire de déterminer à l'avance le mode de livraison (livraison vaginale ou césarienne). Lorsque la position du fœtus est incorrecte, il peut être nécessaire de demander l'aide des personnels médicaux en fonction de la situation spécifique.

　　3、Après l'admission à l'hôpital, la femme enceinte doit se reposer et se nourrir de manière appropriée, ne pas être trop stressée ou effrayée psychologiquement ; les personnels médicaux doivent observer attentivement la progression du travail, juger correctement et traiter à temps. De plus, le traitement correct de la dystocie de siège dépend de l'expérience des personnels médicaux, il ne faut pas utiliser facilement des aiguilles d'accouchement, en particulier des aiguilles intramusculaires d'oxytocine, qui sont strictement interdites avant l'accouchement.

　　La dystocie de siège est définie comme des difficultés de livraison causées par la position ou la flexion inadéquate du crâne fœtal. La position normale du crâne fœtal devrait être vers le côté gauche ou droit de la mère, avec le menton fléchi, et la position du menton la plus basse. Les principales méthodes de diagnostic de la dystocie de siège sont l'examen physique et l'examen échographique.

　　1、Il est difficile de palper le dos du fœtus à l'abdomen, il est possible de ressentir le corps du fœtus, et le bruit du cœur fœtal est souvent du côté gauche ou près de la ligne médiane de l'abdomen de la mère.

　　2、L'examen rectal montre souvent un espace plus grand dans la moitié postérieure du pelvis, et l'union pubienne est étroitement bloquée par le crâne fœtal. Si la position est postérieure, il est facile de toucher le grand foramen dans la partie antérieure gauche ou droite du bassin ; si la position est transversale, il peut y avoir un épaississement de la lèvre antérieure du col utérin, en réalité une épanchement.

　　3、L'examen vaginal montre que la suture sagittale du crâne fœtal est proche ou identique au diamètre transversal du bassin, c'est une position transversale ; l'oreille est située dans la région pelvienne12左右，si le diamètre bipariétal est déjà descendu au niveau ou en dessous de l'ischion, il est appelé position transversale basse ; si la présentation est haute, la suture sagittale du crâne fœtal s'insère dans le diamètre transversal de l'entrée pelvienne, ce qui est appelé malposition crânio-pelvienne inégale. Si la suture sagittale s'insère latéralement à l'une des extrémités du crâne, et est décalée vers l'arrière, il s'agit d'une malposition antérieure inégale ; si elle est décalée vers l'avant, il s'agit d'une malposition postérieure inégale. Ces malpositions sont souvent liées à une légère aplasie pelvienne ou à une morphologie plate du coccyx.

　　4、L'examen échographique peut être basé sur le diamètre bipariétal, la position du visage et du menton, pour bien déterminer la position du crâne fœtal et diagnostiquer à temps.

　　Pour les patients souffrant de difficultés d'accouchement en position céphalique, il est recommandé de manger des aliments riches en vitamine B, des légumes et des fruits frais, de réduire au minimum la consommation de aliments irritants, et de ne pas manger trop de aliments salés, sucrés et gras, de produits à haute teneur en graisses et en calories, et de remèdes toniques chauds.

　　Les principes de traitement des difficultés d'accouchement en position céphalique sont l'accouchement par voie vaginale, si la position céphalique est haute et postérieure, la rupture artificielle du placenta, l'échec de l'essai d'accouchement, une césarienne doit être envisagée.

　　1、Avant l'accouchement par césarienne, une analyse globale de l'histoire médicale, des données d'examen prénatal pour éliminer la sténose pelvienne, une malposition pelvienne grave ou d'autres complications obstétricales, et estimer que les femmes enceintes ont des difficultés à accoucher par voie vaginale doivent subir une césarienne sélective.

　　2、Essai d'accouchement pour les cas de malposition pelvienne relative, essai d'accouchement sous stricte surveillance, l'accouchement doit être effectué lorsque le cœur fœtal est normal et que la force de travail est bonne. Si l'accouchement se déroule bien pendant l'essai, il peut aller jusqu'à la fin de l'accouchement. Si l'essai2à4h, l'accouchement par césarienne doit être pratiqué pour terminer l'accouchement.

　　3、L'ocytocine (ocytocine) est utilisée pour l'insuffisance des contractions utérines pendant la période latente, d'abord faire reposer et manger pour augmenter l'énergie de la mère, et utiliser le diazépam (valium) pour calmer en cas de nécessité. De plus, on peut manger des œufs frits à l'huile de ricin (30ml d'huile de ricin frits2d'œufs), et les faire manger à jeun aux mères, ce qui peut renforcer la contraction de l'utérus. Si les méthodes ci-dessus ne sont pas efficaces, on peut5％de glucose500ml+Ocytocine5U est administré lentement, le débit d'infusion est régulé en fonction de la contraction utérine, avec une surveillance personnelle, il est préférable d'utiliser un moniteur électronique de contraction utérine et de fréquence cardiaque fœtale. Si l'insuffisance des contractions utérines pendant la période d'activité, l'ocytocine est utilisée de la même manière pour renforcer les contractions, en observant étroitement l'ouverture du col utérin et la descente de la tête fœtale, en particulier l'ajustement de la forme de la tête fœtale et la formation des hématomes fœtaux, et l'observation de l'ocytocine pendant cette période2h est recommandé, une estimation suffisante de la possibilité de l'accouchement par voie vaginale, si après l'augmentation des contractions utérines, l'avancement du travail de l'accouchement n'est pas évident, et que le crâne fœtal est de plus en plus grand, l'utilisation de l'ocytocine doit être arrêtée et une césarienne est plus sécurisée.

　　4、Les techniques d'obstétrique pour les positions du fœtus persistantes postérieures, latérales et prolongées de la deuxième phase de l'accouchement, selon l'altitude de la présentation fœtale, la taille de la tête du fœtus, la gravité de l'asphyxie fœtale, l'aspiration de la tête fœtale ou la forcepsie sont utilisées pour aider à l'accouchement. Si la présentation fœtale est haute et directe, la présentation antérieure inégale, la présentation faciale, etc., qui ne peuvent pas être accouchés par voie vaginale, une césarienne doit être pratiquée.

　　5、L'arrêt de l'accouchement est souvent accompagné d'une insuffisance des contractions utérines, donc après l'accouchement, les agents de contraction utérine doivent être administrés pour prévenir les hémorragies et les infections.