新生児肝炎

　　一、発病原因

　　新生児肝炎は満月以内に発病し、したがって胎内での感染が可能性があります。多くはウイルスによるものであり、一般的な病原体は肝炎ウイルス（HAV、HBV、HCV、HDV、HEVを含む）、巨細胞包涵体ウイルス（CMV）、ヘルペスウイルス、風疹ウイルス、コクサッキウイルス、ECHOウイルス、アデノウイルス、およびEBウイルス、そして梅毒螺旋体、結核菌、そしてマウスのトキソプラズマ、細菌などのさまざまな病原体の感染などです。細菌感染では、B群链球菌、リステリア菌、黄色ブドウ球菌、大腸菌などが肝臓の変化を引き起こすことがあります。今までに新生児肝炎の原因は多く不明であり、B型肝炎ウイルスの感染はアジアでは非常に一般的であり、新生児の早期に頻繁に発生しますが、新生児の胆汁停滞を引き起こしません。ほとんどの患者は無症状であり、1歳以内に肝機能は正常であり、しかし乳児期に重篤な急性または暴発性のB型肝炎が発生する可能性があります。これらの患者は出生後2ヶ月以内に肝機能異常や黄疸が現れません。CMVは新生児肝炎の最も一般的な病原体であり、早期に症状が現れます。

　　原因は多岐にわたりますが、主な病理学的変化は非特異的な多核巨細胞の形成です。胆汁の停滞、肝間質と門脈領域には炎症細胞の浸潤があり、程度は病状の軽重に関連しており、軽症では肝小葉の構造は正常であり、重症では乱れ、肝細胞は点状または片状に壊死し、コーシェル細胞と小胆管が増生し、長期の患者では門脈周囲に繊維化が見られます。巨細胞包涵体病の受累細胞は、鷹の目のような核内包涵体を特徴としています。

　　二、発病機構

　　1、感染性肝炎

　　胎内感染の肝炎が一般的であり、特に周産期感染の意味が重要です。特にTORCH感染（TORCHinfections）が重要です。T:トキソプラズマ、弓形虫；R:ルビジウム、風疹ウイルス；C:シトメガロウイルス、CMV、巨細胞ウイルス；H:ヘルペスシンプルックスウイルス、HSV、単純ヘルペスウイルス；O:その他の感染です。中国の学者が多くの深い研究を通じて証明し、CMVがこの症候群の病原体の中で最も重要であり、CMV感染が胆管閉塞に進行する可能性があり、胆嚢腫瘍と密接な関係があることを発見しました。

　　2、先天性胆管闭锁或胆汁淤积

　　2、先天性胆管閉塞または胆汁留滞

　　包括先天性肝内および肝外の胆管閉塞、異なる原因による胆汁留滞（主に溶血後の胆汁粘稠症など）

　　3、先天性遺伝性代謝疾患による肝障害

　　多くの因子が共同で原因となり、感染、先天性の肝胆の異常と先天性の代謝異常がこの症候群の中で混在しています。糖（主に半乳糖と果糖）、アミノ酸、胆紅素の代謝異常がこの症候群の原因基盤となります。代謝異常が原因である場合、α1抗トライプシン（α1-AT）欠損が小児の原発性慢性肝内胆汁留滞の重要な原因となります。他に、1-リン酸半乳糖尿苷酸トランスフェラーゼ（UGUT）欠損による半乳糖血症、リン酸果糖アラールーゼ（FPA）欠損による果糖不耐症、グルコース-6-リン酸キナーゼ欠損による糖原貯蔵症など、アミノ酸代謝異常の代表例は遺伝性チロシン血症Ⅰ型です。胆汁酸代謝異常に基づく病気には、特発性閉塞性胆管炎や家族性進行性肝内胆汁留滞症候群（Byler病）などがあります。

　　病気の進行は成長遅れに至り、くる病やエナメル質の発達不全が発生することがあります。重症化すると、肝硬変、門静脈高圧、肝性脳症、高胆紅素血症、大腸出血、細菌感染症による肝硬変、肝機能不全などの症状が現れます。

　　1、ビタミンD欠乏性のくる病、略してくる病と呼ばれます。乳児期に特に多く見られ、ビタミンDの欠乏により体内のカルシウムとリンの代謝が乱れ、骨のカルシン化が不良になる病気です。くる病は発病が遅く、簡単には注意されません。くる病は小児の抵抗力を低下させ、肺炎や下痢などの病気を合併しやすく、小児の成長発達に影響を与えます。

　　2、エナメル質の発達不全は、歯が成長しカルシン化する過程で残された欠損であり、生え揃った後に発見されます。したがって、発見後のビタミンDの補給は意味がありません。妊娠中の健康診断と乳幼児の急性高熱性疾患の予防に注意すべきです。

　　3、肝硬変(hepaticsclerosis)は、臨床的に一般的な慢性進行性肝疾患で、一種または複数の原因が長期間または繰り返し作用することで広範囲の肝細胞壊死、残存肝細胞の結節性再生、結合組織の増生と繊維隔の形成が生じ、肝小葉の構造が破壊され、偽小葉が形成され、肝臓は次第に変形し硬くなり肝硬変へと進行します。

　　4、門静脈高圧(portalhypertension)は、門静脈圧が持続的に高くなる原因の症候群で、ほとんどの患者が肝硬変によるもので、少数の患者は門静脈本幹や肝静脈の閉塞および原因不明の要因によるものです。

　　5、肝性脳病（hepaticencephalopathy、HE）は肝性昏睡とも呼ばれ、重い肝疾患によって引き起こされる、代謝紊亂を基盤とする中枢神経系の機能障害の総合病徴であり、主な症状は意識障害、行動異常、昏睡です。急性と慢性の脳病が区別されます。

　　6、黄疸（jaundice）は一般的な症状と徴候であり、胆紅素代謝障害によって血清内の胆紅素濃度が上昇するために引き起こされます。临床上は結膜、粘膜、皮膚その他の組織が黄色くなることで表現されます。結膜には多くのエラストインが含まれており、胆紅素と強い親和力を持っています。したがって、黄疸患者の結膜の黄染は粘膜や皮膚よりも先に認められます。血清総胆紅素が17.1～34.2μmol/Lに達し、肉眼では黄疸が見られない場合、隠性黄疸または亜臨床黄疸と呼ばれます。

　　7、敗血症（sepsis）は感染によって引き起こされる全身的な炎症反応症候群であり、細菌の存在が確認されたり、高度に感染の可能性がある場所が確認されます。敗血症は感染によって引き起こされるものの、一旦発生すると、その進行は独自の病理過程と規則に従います。したがって、本質的には敗血症は体が感染性因子に対する反応です。

　　一、一般的な特徴

　　1、黄疸

　　新生児肝炎の最も特徴的な症状であり、多くの患児が黄疸のため診察されます。新生児肝炎は通常、緩やかで隠匿性に始まり、多くの患児が生後1週間以内に新生児黄疸を呈し、2週間以上続きます。生理黄疸が消えた後に再度黄疸が現れる場合もあります。多くの患児は治療を1ヶ月受けると黄疸が消えます。

　　2、肝脾腫大

　　肝臓と脾臓は触れることができます。肝臓は一般的に中程度に腫大しており、触診では滑らかで、縁がやや鈍くなります。脾臓の腫大は顕著ではありません。軽症の場合、一般的な処置を受けると徐々に回復し、便がまず黄色くなり、皮膚や結膜の黄疸が次第に消え、肝臓は正常範囲に縮小し、成長や発達も良好です。全体の経過は4～6週間です。

　　3、便

　　出生時の便の色は正常であり、その後徐々に薄黄色や灰白色の便に変わります。これは継続的なものではなく、時には少し薄黄色や緑色の便があります。

　　4、尿

　　結合胆紅素は尿から排泄され、多くの患児は濃茶色の尿があり、尿布を黄色くすることがあります。

　　5、その他

　　嘔吐や食欲不振、体重増加しないなどの軽い症状が伴います。

　　病児の一部は病気の進行が遅いため、一般的には発熱や嘔吐、食欲不振などがないため、黄疸や便の色が薄くなることも親に気づかれません。満月またはそれ以降になるまで発見されず、その後徐々に重症化し、最初から重い症状を示す場合もあります。重症の場合、黄疸は日々悪化し、便は陶器色になり、肝臓は肋下5～7cmに達するまで大きくなり、質が硬くなります。脾臓も肋下6～7cmに達するまで大きくなり、腹部の静脈が拡張し、腹水の徴候、会陰部や下肢の浮腫が見られ、肝性脳病などに進行することがあります。また、大出血や敗血症などの合併症が発生し、死亡に至ることもあります。

　　二、一般的な病因の臨床的特徴

　　いくつかの病原体による新生児肝炎症候群の臨床的特徴：

　　1、新生児乙型肝炎

　　HBsAg陽性の人々の分布は家族集団現象を示し、これは水平感染と垂直感染に関連しています。研究によると、慢性HBsAg保持母親の新生児のHBsAg発症率が高い；これらの赤ちゃんがHBsAg慢性保持者になる割合は低く（約16％）、新生児期に感染した赤ちゃんは乙型肝炎ウイルスを自発的に排除できるとされています。

　　（1）母親が感染した場合、子孫に影響を与える可能性のある要因には：

　　①母体の補体価が高いほど、赤ちゃんのHBsAg陽性率が高くなります。補体価が1:64の母親が生んだ赤ちゃんのHBsAg陽性率は90％に達します。

　　②妊娠後期または分娩後2ヶ月以内に乙型肝炎を発症し、HBsAgを保持している母親は、無症状の保持者よりも後代に感染しやすく、前者の感染率は56.5％、後者は5％です。

　　③HBsAg陽性の経験がある抗原保持者の子孫は、以降に生まれる赤ちゃんがHBsAg陽性になる可能性が非常に高いです。陽性率は72％で、陰性率は10.2％です。

　　④e抗原は垂直感染の重要な因子と考えられており、e抗原陽性の母親が生んだ赤ちゃんのHBsAg陽性率は非常に高いです。母親がe抗体陽性でe抗原陰性の場合、赤ちゃんのHBsAgはほぼ陰性です。これについても異なる意見があります。

　　（2）临床表现：大多数のHBsAg感染児は亜臨床過程を呈し、黄疸はなく、軽い肝機能障害のみが見られます。持続的なHBsAg陽性とアミノトランスフェラーゼの上昇以外に、他の症状は見られません。肝腫大は稀で、アミノトランスフェラーゼは変動し、1～2年まで持続することがあります。多くの場合、慢性HBsAg保持状態に進行し、少数の黄疸が見られる場合でも迅速に回復し、病後6～9ヶ月でHBsAgが陰性化し、HBsAbが現れることで、新生児乙型肝炎は成人に似ています。

　　少数の症例では急進型または重症型を呈し、病情が危篤です。黄疸から急性肝機能不全に至るまでの平均期間は10日（2～15日）で、肝性脳症、出血が多く、血アンモニアの値は10mg/Lを超えることがあります（正常値は0.9～1.5mg/L）。近期の予後は非常に悪く、死亡率は約60％です。死亡原因は敗血症、肺出血、肝性脳症に伴う敗血症などが多いですが、遠期の予後は良いです。生存者は肝組織の回復が良好です。

　　2、先天性巨細胞包涵体ウイルス肝炎

　　CMVはヘルペスウイルス科に属し、新生児肝炎症候群の主要な病原体の一つです。

　　宮内感染者は新生児期に临床症状が現れることが多く、黄疸、肝脾腫大などの肝炎の症状が特徴的です。出生時の感染者は、肝炎の临床症状は生後約4ヶ月頃に現れることが多く、少数では呼吸器感染症の症状、貧血、血小板減少、単核球増多症の症状が見られます。脳損傷は小頭症、てんかん、難聴、知的障害、網膜炎症などの症状を呈することがあります。

　　3、新生児リステリア菌症

　　リステリア菌（Listeria）はグラム陰性桿菌で、新生児や免疫不全患者、妊娠中や産褥期の女性などに感染が多く見られます。特に新生児の感染が最も一般的です。

　　（1）感染経路：新生児がこの病気を感染する方法は以下の通りです：

　　①母親が菌血症を有する場合、細菌は胎盤や静脈から胎児の循環に侵入します。

　　②母親の陰道や子宮内膜炎が原因で羊水感染が発生し、または胎児が分娩中に感染した羊水を吸入または摂取します。

　　③リステリア菌は女性の陰道や男性の尿道で長期間存在し、症状を呈しません。新生児は出生後、周囲の環境から感染することができます。

　　（2）臨床症状：胎児や新生児の多臓器に肉芽腫や細胞の壊死が見られ、特に肝臓の損傷が突出する場合、黄疸や肝脾腫大などの症状が現れます。死亡率は40％～50％に達し、未熟児では73％に達します。菌血症が多く、新生児感染の最も一般的な臨床型です。生後すぐにまたは数日以内に発病し、母親は多くが周産期に発熱の経歴があります。出生後の発熱、嘔吐、拒食、下痢、嗜眠、黄疸、肝脾腫大、結膜炎や皮疹が見られ、重症では体温が下がり、呼吸困難、紫斑、呼吸停止や出生後の自己呼吸ができず、心膜炎や脳膜炎の症状も見られます。涂片からリステリア菌が見られ、周囲の血液の白血球数が増加し、脊髄液は脳膜炎の表現です。

　　4、α1抗トリプシン欠乏症

　　先天性α1抗トリプシン欠乏症（α1-AT）は、常染色体隐性遺伝性欠損です。患者は主に肝臓や肺の損傷を示し、生後肝疾患や肺気腫の症状が現れます。発病年齢は異なりますが、生後1日目に黄疸が現れることもあります。胆汁溜積の臨床的特徴は先天性胆管閉塞と区別が難しく、胆汁溜積が数ヶ月後に進行性肝硬変を引き起こします。一部の患者は乳児期に死亡し、一部は学齢期に腹水や食道静脈瘤が現れます。また、青春期までに肝硬変の症状が現れることもあります。

　　この病気は、母親の妊娠中に風疹ウイルス、巨細胞ウイルス、単純疹ウイルス、弓形虫などが母体内で感染する原因で、母親から胎児に直接伝播されます。母親は発病しないことがあります。母親がB型肝炎や母体内感染の経歴がある場合、新生児の発病率が高くなります。この病気の予防の鍵は、母親の妊娠中にさまざまな病気の感染を避け、肝炎を発症しないことが重要です。これにより、この病気の発病率が低下します。予後は良好で、60％～70％が治癒します。肝硬変や死亡に至る例は少なく、治療効果は満足のいくものではありません。一部の患者は慢性肝炎や肝硬変に進行する傾向があり、したがって早期診断と治療が重要です。

　　一、実験室検査

　　1、血液、尿胆紅素

　　総胆紅素は一般的に171μmol/L(10mg/dl)以下であり、結合胆紅素と非結合胆紅素の両方が増加しており、特に前者が主な原因です。繊維状濁度試験の早期変化は明らかではなく、尿胆原は陽性であり、尿胆紅素は胆管閉塞の程度に応じて陽性または陰性の反応を示します。

　　2、酵素学的変化

　　ALT（アミノトランスフェラーゼ）の上昇度はさまざまで、低い場合は正常値をわずかに上回るだけで済み、高い場合は200Uを超えることがあります。多くの場合、病状が改善するとALTが低下しますが、一部の子供では病状が改善してもALTが元より上昇し、その後低下します。

　　3、甲胎球蛋白測定

　　正常新生児の甲胎蛋白は陽性で、生後約1ヶ月までに陰性に変わり、定量法を使用すると、正常値以上に残ります。新生児肝炎の患児では、1ヶ月で甲胎蛋白がまだ陽性（新生肝細胞の作用が考えられます）で、5～6ヶ月まで持続します。定量法で動的に観察すると、病状の改善に伴い低下することが見られます。甲胎蛋白が低下しない場合、症状が軽減しても、肝が再生不可能な程度に重篤な損傷がある可能性があり、病状が重篤です。

　　4、病原学検査

　　子どもの胎便、外耳道、結膜、鼻咽、羊水から標本を取り、細菌を探すためにグラム染色を行い、血液のB型肝炎ウイルスマーカー、CMV、単純疱疹、風疹、弓形虫抗体（IgGおよびIgM）および2週間後の血清比較、その他の尿細菌培養、CMV培養、母親の「TORCH」抗体検査などを実施します。

　　二、補助検査

　　肝胆超音波画像、胆道蛍光撮影、十二指腸液の色の分析および核種計数、黄色または土色の便を持つ子どもに対して、胆道蛍光撮影と同時に実施されます。

　　1、栄養バランスに注意してください。

　　2、禁食者に対して、1日あたりの糖質の供給を保証し、葡萄糖は8～12mg/(kg・min)で計算して与えます。

　　3、一般的な量の蛋白質を供給し、過負荷にしないようにします。

　　4、脂肪の供給が減少し、腸内の胆汁酸が減少すると、食物中の脂肪の分解と吸収に影響を与え、肝と小腸がコレステロールを合成する量が増加します。

　　5、ビタミンA、K、D、Eの筋肉注射。

　　新生児肝炎の一般的な症例では、茵陳蒿湯などの中薬で熱を冷ます、湿を利す、黄疸を退けることができます。中薬の茵陳三黄湯は長期服用可能で、重症の場合は注射剤を使用し、1～2回/日です。原因が明確な場合、原因に対応する治療を行います。