新生儿肝炎

　　一、发病原因

　　新生儿肝炎起病于满月之内，故感染可能发生于胎内，多数由病毒引起，常见的病原有：肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨细胞包涵体病毒(CMV)、疱疹病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒、ECHO病毒、腺病毒和EB病毒，以及梅毒螺旋体、结核杆菌及鼠弓形虫、细菌等各类病原体感染等。细菌感染中B组链球菌、李斯特菌、金葡菌、大肠埃希杆菌等可引起肝脏病变。目前为止尚有许多新生儿肝炎病因未明。乙型肝炎病毒感染在亚洲相当普遍且经常发生在新生儿早期，但并不引发新生儿胆汁郁积，他们大多数无症状而且在1岁以内肝脏功能正常，尽管在婴儿期可发生严重的急性或暴发性乙型肝炎，这些患儿在出生后2个月之内并不出现肝脏功能异常或黄疸。CMV是新生儿肝炎病原中最常见的一种，常早期出现症状。

　　病因虽多，但主要病理改变为非特异性的多核巨细胞形成。胆汁淤积、肝间质和门脉区有炎症细胞浸润，程度与病情轻重有关，轻者肝小叶结构正常，重者可紊乱失常，肝细胞点状或片状坏死，柯氏细胞和小胆管增生，久病者门脉周围可有纤维化。巨细胞包涵体病的受累细胞呈现猫头鹰眼状的核内包涵体为其特征。

　　二、发病机制

　　1、感染性肝炎

　　大多指胎内感染的肝炎，围生期感染的意义特别重要，特别是TORCH感染(TORCHinfections)，即T∶toxoplasma，弓形虫；R∶rubellavirus，风疹病毒；C∶cytomegalicvirus，CMV，巨细胞病毒；H∶herpessimplexvirus，HSV，单纯疱疹病毒；O∶other，其他感染。中国学者经过大量深入的研究证明，CMV在本综合征的病原中占首位，并发现CMV感染可能发展为胆管闭锁，而且与胆总管囊肿有密切关系。

　　2Врожденная обструкция желчных протоков или желтуха

　　Включая врожденную обструкцию внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, желтуху, вызванную различными причинами (в основном после гемолиза желтуха густой желчи и т.д.).

　　3Врожденные генетические метаболические заболевания, вызывающие повреждение печени

　　Сахар (в основном галактоза и фруктоза), аминокислоты и билирубин metabolism аномалии могут быть причиной этой синдромы. В тех случаях, когда причиной являются метаболические аномалии, α1Антипептидаза (α1-AT) дефект - это важная причина первичной хронической внутрипеченочной желтухи у младенцев. Другие, такие как1-Дефицит фосфогалактозидтрансферазы (UGUT) вызывает галактоземию, дефект фосфоальдегидазы (FPA) вызывает непереносимость фруктозы, глюкоза-6-Дефект фосфокреатинкиназы приводит к глюкозо-глюкозному накоплению, патологическое заболевание обмена аминокислот - это генетическая фенилкетонурия I типа. Заболевания, основанные на аномалиях метаболизма желчных кислот, включают идиопатическую обструктивную болезнь желчных путей и家族альное прогрессирующее внутрипеченочное нарушение оттока желчи (синдром Byler).

　　Часто несколько факторов gemeinsam contribute к этиологии, инфицирование, врожденные аномалии печени и желчных путей и врожденные метаболические аномалии смешаны в этой синдроме.

　　Продолжительность заболевания часто приводит к задержке роста, могут развиваться рахит,不良ое развитие эмали зубов и другие состояния. При прогрессировании до тяжелой формы могут развиваться цирроз печени, гипертония портальной вены, энцефалопатия печени, гипербилирубинемия, массивное кровотечение из пищеварительного тракта, септический цирроз печени, недостаточность функции печени и т.д.

　　1Кальциевая недостаточность, вызванная дефицитом витамина D, известна как рахит. В возрасте младенцев встречается часто, это заболевание, вызванное дефицитом витамина D, вызывающим расстройство обмена кальция и фосфора в организме, что приводит к不良 кальцификации костей. Рахит развивается медленно и不容易 привлекать внимание. Рахит снижает сопротивляемость ребенка, легко вызывает пневмонию и диарею и другие заболевания, что влияет на рост и развитие ребенка.

　　2Недостаточность развития эмали - это дефект, оставшийся в период развития и кальцификации зубов, который можно обнаружить только после их прорезывания, поэтому补充 витамина D после его обнаружения является бессмысленным. Необходимо уделять внимание здоровью беременных и профилактике острых лихорадочных заболеваний у младенцев и детей.

　　3Цирроз печени (hepatic sclerosis) - это клинически常见的 хроническое прогрессирующее заболевание печени, вызываемое длительным или повторяющимся воздействием одной или нескольких причин,leading к диффузному повреждению печени. В патологической анатомии наблюдается обширная некроз печеночных клеток,结节ное再生残余ных печеночных клеток, пролиферация соединительной ткани и образование фиброзных перегородок, что приводит к разрушению структуры печеночных долек и образованию фальшивых долек, постепенное изменение и-hardening печени, что приводит к развитию цирроза печени.

　　4Гипертония портальной вены (portal hypertension) - это комплекс симптомов, вызываемых стойким повышением давления в портальной вене, большинство пациентов страдают от цирроза печени, у少数 пациентов это вторично по отношению к обструкции главного ствола портальной вены или печеночных вен, а также к неустановленным причинам.

　　5、гепатическая энцефалопатия (hepaticencephalopathy, HE) также известна как кома, это сложное заболевание, вызванное тяжелыми заболеваниями печени, которое проявляется дисфункцией центральной нервной системы на основе метаболического紊乱,其主要 клинические проявления - нарушение сознания, расстройства поведения и кома. Есть острая и хроническая энцефалопатия.

　　6Желтуха (желтуха) - это распространенный симптом и признак, его возникновение связано с нарушением метаболизма билирубина, что приводит к увеличению концентрации билирубина в сыворотке крови. Клинически проявляется желтым цветом склер, слизистых оболочек, кожи и других тканей, так как склера содержит较多的 эластин, который имеет сильную亲和ность к билирубину, поэтому желтуха пациентов часто проявляется желтым цветом склер до слизистых оболочек и кожи и сначала замечается.17.1～34.2мкмоль/L, а когда желтуха не видна肉眼， ее называют скрытой желтухой или субклинической желтухой.

　　7Sepsis (sepsis) - это синдром системной воспалительной реакции, вызываемой инфекцией, клинически подтверждается наличие бактерий или высокая вероятность наличия очага инфекции. Хотя сепсис вызывается инфекцией, но после его возникновения развитие и развитие следуют своим собственным патогенетическим процессам и законам, поэтому по существу сепсис - это реакция организма на инфекционные факторы.

　　I. Основные черты общего состояния

　　1、желтуха

　　является наиболее выраженным проявлением гепатита новорожденных, большинство пациентов обращаются к врачу по поводу желтухи, гепатит новорожденных часто развивается медленно и скрытно, большинство пациентов в течение первых1Недели возникает желтуха новорожденных, и продолжается2Недели и более времени, или после исчезновения физиологической желтухи вновь появляется желтуха, большинство пациентов лечатся1месяцев желтуха исчезает.

　　2、печень и селезенка увеличены

　　Печень и селезенка могут быть прощупаны, печень в основном中度 увеличена, печень увеличена, при пальпации гладкая, края слегка притуплены, селезенка увеличена не значительно, легкие случаи улучшаются после обычного лечения, кал сначала становится желтым, желтуха кожи и склер постепенно исчезает, печень уменьшается до нормы, рост и развитие также хорошие, весь процесс болезни4～6Недели.

　　3、кал

　　Цвет кала в момент рождения нормальный, затем постепенно становится бледно-желтым или сероватым калом, часто не является постоянным, иногда есть少许 бледно-желтого или зеленого кала.

　　4、моча

　　Конъюгированный билирубин может выводиться с мочой, у большинства пациентов моча имеет цвет крепкого чая, может окрасить подгузники.

　　5、其他

　　Часто伴随轻微的呕吐、厌食、体重不增等。

　　Некоторые дети из-за медленного развития заболевания, как правило, не имеют лихорадки, анорексии, рвоты и т.д., и желтуха и изменение цвета кала также не привлекают внимание родителей, до месяца или позже才发现, после чего постепенно развивается重型, и есть те, кто сразу же проявляет тяжелые симптомы, у тяжелых пациентов желтуха становится все более серьезной, кал имеет цвет терракота, печень увеличивается (может достигать подреберья)5～7cm), консистенция плотная, селезенка также увеличена (может достигать подреберья)6～7cm), расширение вен брюшной стенки, отек малого таза и нижних конечностей, может развиваться до печеночной энцефалопатии и т.д.; или возникает массивное кровотечение, сепсис и другие осложнения,leading к смерти.

　　Второй раздел: клинические характеристики основных причин

　　Клинические характеристики neonatal hepatitis syndrome, вызванного несколькими патогенами:

　　1, гепатит B новорожденных

　　Распределение населения с положительным HBsAg имеет семейное聚集ирование, это связано с его горизонтальным и вертикальным распространением, исследования показывают: у матерей с хроническим носительством HBsAg вероятность новорожденных с HBsAg выше; эти дети реже становятся носителями HBsAg хронического типа (около16%), и считают, что младенцы, инфицированные в период новорожденности, могут активно элиминировать вирус гепатита B.

　　（1）Факторы, влияющие на инфекцию матери ребенком, могут включать:

　　① чем выше титр комплемента матери, тем выше вероятность HBsAg положителен у младенцев, при достижении комплемента матери1:64родившихся от матери с этим показателем, вероятность HBsAg положителен очень высока90%.

　　② в конце беременности или после родов2месяцев новорожденные с гепатитом B и носительством HBsAg более заразны для потомства, чем бессимптомные носители, вероятность инфицирования составляет56.5%, а后者 составляет5%.

　　③ носители抗原а, если у них уже был HBsAg положителен, вероятность того, что у новорожденного HBsAg будет положителен, очень высока, вероятность составляет72%, в противном случае10.2%.

　　④抗原认为是垂直传播的一个重要因素，положительный antigen у новорожденных с высокой вероятностью HBsAg положителен, если мать имеет положительный антиген e и отрицательный antigen e, у младенцев HBsAg почти всегда негативен, по этому поводу также есть различные мнения.

　　（2Показания: Большинство младенцев с инфицированием HBsAg протекают бессимптомно, без желтухи, с легким нарушением функции печени, кроме стойкой положительной реакции на HBsAg и повышения уровня трансаминаз, других признаков нет, увеличение печени встречается редко, трансаминазы нестабильны, продолжительность может достигать1～2лет, часто развивается хроническое состояние носительства HBsAg, у некоторых, у которых развилась желтуха, выздоровление происходит быстро, они восстанавливаются в течение6～9месяцев HBsAg становится негативным, и появляется HBsAb, что указывает на то, что гепатит B у новорожденных ähnlich wie bei Erwachsenen.

　　Некоторые могут проявляться острой или тяжелой формой,病情危重，время от появления желтухи до развития острой печеночной недостаточности в среднем составляет10дней (2～15дней), часто наблюдается печеночная энцефалопатия, кровотечение, уровень аммиака может достигать10mg/L и выше (норма 0.9～1.5mg/L), отдаленные прогнозы очень плохие, смертность достигает6Около 0%, причинами смерти往往是 сепсис, геморрагия легких, печеночная энцефалопатия с сепсисом и т.д., но их отдаленные прогнозы хорошие, а у выживших восстановление печени происходит хорошо.

　　2Генерализованная цитомегаловирусная инфекция

　　CMV belongs to the Herpesviridae family and is one of the main pathogens of neonatal hepatitis syndrome.

　　У младенцев с внутриутробной инфекцией клинические симптомы появляются в первые дни жизни, проявляясь выраженной желтухой, увеличением печени и селезенки и другими симптомами гепатита, у младенцев, инфицированных при рождении, клинические проявления гепатита обычно появляются в первые дни жизни4Около месяца, у некоторых наблюдается симптоматика респираторных инфекций, анемия, снижение уровня тромбоцитов и monocytosis, а также проявления церебральной патологии, такие как микроцефалия, эпилепсия, глухота, когнитивные расстройства,脉络膜炎 и т.д.

　　3、листерiosis у новорожденных

　　Listeria (Listeria) - грамотрицательная бактерия, инфицирование часто встречается у новорожденных, пациентов с иммунодефицитом, беременных или женщин в послеродовом периоде и т.д., особенно часто встречается у новорожденных.

　　（1）Способы передачи: новорожденные могут заразиться этим заболеванием следующим образом:

　　① При бактерииемии бактерии могут проникать в кровоток плода через плаценту и пуповину.

　　② Инфекция матки или эндометрия матери может вызвать инфицирование плодного пузыря, или плод может вдохнуть или проглотить инфицированную амниотическую жидкость при прохождении через родовые пути.

　　③ Listeria может долгосрочно существовать в женских влагалищах и мужских уретрах без симптомов, новорожденные могут заразиться из окружающей среды после рождения.

　　（2）Клинические проявления: у плода или новорожденного много органов паренхиматозных гранулем или некроза клеток, когда повреждение печени является наиболее выраженным симптомом, проявляется желтухой, увеличением печени и селезенки и другими клиническими признаками, смертность может быть высокой40％～50％，у недоношенных可以达到73％, часто встречается с сепсисом, это наиболее常见ый клинический тип инфекции новорожденных, диагностируется сразу после рождения или в течение нескольких дней, мать часто имеет историю лихорадки в перинатальный период, проявляется лихорадкой, рвотой, отказом от еды, диареей, сонливостью, желтухой, увеличением печени и селезенки, иногда конъюнктивитом, сыпью, у тяжелых случаев температура не поднимается, затрудненное дыхание, цианоз, остановка дыхания или отсутствие спонтанного дыхания после рождения, и симптомы миокардита и менингита, можно увидеть лейстерию в мазке, количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, спинномозговая жидкость проявляет симптомы менингита.

　　4、α1Недостаточность α-антипептидазы

　　Врожденная α1Антипептидаза (α1-AT) дефицит - это аутосомно-рецессивный генетический дефект, дети страдают от повреждений печени и легких, большинство из которых проявляются симптомами гепатита и эмфиземы после рождения, возраст начала болезни различается,最早可在出生后的1Вторая неделя жизни уже出现黄疸, клинические черты застоя желчи не могут быть отличены от врожденной атresии желчных протоков, после нескольких месяцев застоя желчи появляется прогрессирующий цирроз печени, часть детей умирает в детстве, часть появляется асцит, варикозное расширение вен пищевода в возрасте до школы, у некоторых детей появляются симптомы цирроза печени в подростковом возрасте.

　　Это заболевание обычно возникает из-за внутриутробной инфекции матери, вызываемой вирусом кори, цитомегаловирусом, простым вирусом герпеса, toxoplasmosis и т.д., передается напрямую от матери к плоду, мать может не болеть. У новорожденных с гепатитом B и историей внутриутробной инфекции вероятность заболеваемости выше.Ключевой момент профилактики этого заболевания - предотвращение матерью различных инфекций в период беременности и предотвращение гепатита, что может снизить заболеваемость. Прогноз благоприятный60％～70％ могут быть излечены. Те, кто перешел в цирроз печени или умер,较少。Эффективность лечения этого заболевания не удовлетворительна, у некоторых пациентов наблюдается тенденция к развитию хронического гепатита и цирроза печени, поэтому следует провести раннюю диагностику и лечение.

　　I. Лабораторные исследования

　　1、крови, билирубин в моче

　　Общий билирубин обычно ниже171мкмоль/L(10mg/dl)，связанные с билирубином и несвязанным билирубином đều увеличены, в основном前者为主，絮状混浊试验早期变化不明显，尿胆原阳性，尿билирубин в зависимости от степени блокады желчных протоков может проявляться положительной или отрицательной реакцией.

　　2、酶学改变

　　谷丙转氨酶(ALT)升高程度不一，低者可仅略高出正常值，高者可>200U，多数临床好转后，ALT下降，部分病儿则临床好转而ALT反比原来升高，然后再下降。

　　3、甲胎球蛋白测定

　　正常新生儿甲胎蛋白阳性，约至生后1个月时转阴，如用定量法，则仍在正常值以上，新生儿肝炎患婴则满月甲胎蛋白仍阳性(可能为新生肝细胞的作用)，且可持续达5～6个月之久，如用定量法动态观察之，则可见其随着病情的好转而下降，若甲胎蛋白不下降，临床症状缓解，可能为肝脏严重损害到不能再生的程度，示病情严重。

　　4、病原学检测

　　对患儿胎粪，外耳道，结膜，鼻咽或羊水取标本涂片，革兰染色找细菌，血液乙型肝炎病毒标志，CMV，单纯疱疹，风疹，弓形虫抗体(IgG和IgM)及2周后血清对比，其他如尿液细菌培养，CMV培养，母亲“TORCH”抗体检查等。

　　二、辅助检查

　　肝胆超声影像，胆道闪烁扫描，十二指肠液颜色分析及核素计数，对有淡黄色或土色粪便的患儿与胆道闪烁扫描同步进行。

　　1、应注意营养平衡。

　　2、保证禁食者每天的糖类供应，葡萄糖可按8～12mg/(kg·min)计算给予。

　　3、供应一般量的蛋白，勿使超负荷。

　　4、脂肪供应减少，肠内胆盐的减少影响对食物中脂肪的分解和吸收，还促使肝和小肠合成胆固醇增多

　　5、肌内注射维生素A、K、D、E。

　　新生儿肝炎的一般病例可用中药清热、利湿、退黄，如茵陈蒿汤等。中药茵陈三黄汤可长期服用，重症可用注射液，每日1～2次。病因明确者，针对病因治疗。