肛門失禁

　　肛门失禁とは、患者が自分自身の排便行動を制御できない状態のことです。この病気の発症は多くの要因に関連しており、以下は比較的一般的な原因の例です。

　　1、肛門直腸結腸の疾患：最も一般的なのは直肠腫瘍や炎症性疾患で、直肠腫瘍は括約筋を浸潤破壊し、潰瘍性大腸炎、クローン病は長期的な下痢を引き起こし、完全性直肠脱垂は肛门を緩みにし、陰部神経の引き延ばしや損傷が起こります。

　　2、損傷は主に括約筋の損傷です：最も一般的な原因は肛門直腸部の手術や産傷で、特に高位肛門瘻の手術が肛門直腸と括約筋を破壊し、産傷では第三度の会陰裂傷が最も多く、内痔や肛門裂、直肠脱垂や直肠腫瘍などの手術が適切でない場合や、肛門部の組織が外傷や薬物注射、火傷、凍傷などにさらされた場合でも、肛门失禁を引き起こすことがあります。

　　3、神経系の疾患：中枢神経系の疾患、脊椎裂、脊髄脊膜腫れ、脊髄および尾骨神経の損傷、感染、脊髄腫。

　　4、肛门直腸の先天奇形や肛门直腸の神経障害が肛门失禁を引き起こすことがあります。

　　正常な排便機能には、環境の中枢神経系の状態、肛門直腸部の感覚反射、肛管内の張力及び括約筋（筋管直腸環）の完全性とその支配神経の健全性が必要です。これらのどの要素でも影響を受けると、排便失禁が引き起こされます。

　　排便失禁は別名肛门失禁です。固い便は自由にコントロールできるが、稀な便やガスはコントロールができず、不完全失禁または半失禁と呼ばれます。どの種類の肛门でも完全に閉じ込められない場合、咳、歩行、しゃがみ、睡眠中に粪便粘液が外に流れ、パンツを汚し、肛门が湿り、かゆくなることを完全失禁と呼びます。

　　肛门失禁の患者で最も一般的な合併症は、会陰部、臀部後部、肛門周囲の皮膚炎症です。一部の患者では逆行性尿路感染や陰道炎、皮膚の腫れや潰瘍も引き起こされます。

　　これは、便が皮膚粘膜に刺激を与え、会陰部の皮膚が常に湿気と代謝物に侵される状態になるためです。さらに皮膚間の摩擦が加わり、皮膚の腫れや潰瘍が形成されます。

　　資料によれば、尿失禁や便失禁の重症度と皮膚の赤みには対応関係があります。適切に清掃しない場合や清掃が不適切であれば、細菌は尿道を通じて上行性尿路感染や陰道炎を引き起こしやすくなります。

　　これらの合併症は、患者の体に苦痛をもたらすだけでなく、患者に恥ずかしさ、孤独感、恐怖などの一連の心理的な問題を引き起こします。例えば、Hodderが報告したように、シャイ・ドレイガー症候群（shy drager syndrome、SDS）は患者の心身を極端な苦痛にさらし、患者はしばしば心身の反応が遅钝になり、動作が遅くて硬直的になります。尿失禁や便失禁はSDSの主な症状であり、SDSにはめまい、勃起不全、便秘、不整脈などの症状も含まれます。

　　肛門失禁にはいくつかの分類があり、それぞれのタイプの肛門失禁の症状も異なります。以下は、それぞれのタイプの肛門失禁の一般的な症状です。

　　1、肛门完全失禁

　　失禁の症状が重い場合、患者は排便を自由に制御できず、排便の回数が固定されていません。腸の蠕動時、便が肛門から排出されます。また、咳、下蹲、歩行、睡眠中に便や腸液が流出し、衣服やベッドに汚染することがあります。肛門周辺が湿気があり、膿び、かゆみ、または肛門周辺の皮膚が湿疹などの皮膚病の変化が見られます。

　　2、肛门不完全失禁

　　便が固い時には失禁の症状はありませんが、一旦便が希薄になると制御できず、肛門失禁の症状が現れます。

　　3、肛门感覚性失禁

　　大量の便が流出するのではなく、便が希薄な時、排便前の動作が少し遅れ、意識せずに少しだけ便が漏れて衣服やズボンに汚染することがあります。

　　肛門失禁は患者にとって耐え難いものですが、この病気は生命の危険を伴いませんが、患者の生活に大きな不便をもたらします。それでは、肛門失禁をどのように予防することができますか？

　　一、正常な食事習慣を確立する

　　湿热と関係があり、油腻な食事は内生の湿热を生じさせるため、多く食べるべきではありません。むしろ、ビタミンが豊富な軽やかな食事を多く摂ることが推奨されます。例えば、緑豆、大根、冬瓜などの新鮮な野菜、果物などです。長期間治療が難しい肛瘻は、虚証が多く、食事ではたんぱく質を多く含む食品、例えば、精肉、牛肉、キノコなどを多く摂ることが推奨されます。

　　二、肛門の清潔を保つ

　　便後は局所を洗浄する習慣や、毎朝晩に肛門を洗浄する習慣を身につけ、肛門を清潔に保つことが重要です。

　　三、定期的排便

　　定期的に排便する良い習慣を身につけ、便が固くなるのを防ぎ、肛門の皮膚を傷つけないようにし、感染を防ぐことが重要です。

　　四、検査を優しく行う

　　肛門の通常検査では、優しく行い、暴力は避け、肛門を傷つけないようにします。これを実行するためには、患者が公式の専門病院で肛門の通常検査を受けることが求められます。

　　肛門失禁は排便機能の乱れの一症状であり、患者は排泄、排便を制御する能力を失います。. 現在、肛門失禁を診断するための検査項目には以下のようなものがあります：

　　一、病史

　　肛門失禁を引き起こす原因、初めの症状、現在の失禁の重症度、肛門直腸部の手術歴、放射線歴、傷害歴を尋ねます。大腸の習慣、排便回数及び便の質、神経系、代謝系の病気や泌尿系の病気などの既往病歴があります。

　　二、視診

　　1、完全性失禁、視診では肛門が円形に開いており、奇形、欠損、瘢痕があることが多く、肛門から便、腸液が排出され、肛門部の皮膚に湿疹様の変化が見られることがあります。臀部を手で広げると、肛管が完全に緩み、円形に広がります。時には肛管の一部が欠損し、瘢痕が形成され、円孔から直腸腔が見えることがあります。

　　2、不完全失禁では肛門閉鎖が緩み、下痢時には肛門部に便の汚染が見られる。

　　3、直腸指诊

　　肛門が緩み、肛管を収縮すると括約筋および肛管直腸環の収縮が明確ではなく完全に消失し、損傷が原因であれば、肛門部に瘢痕組織が触れることができる。不完全失禁の場合、指诊で括約筋の収縮力が弱くなることを感じることができる。

　　4、内視鏡検査

　　直腸鏡検査は肛管部の異常がないか、肛管粘膜の状態、肛門閉鎖状況を観察することができる。フラッシュコレクトスコープ検査は結腸炎、クローン病、ポリープ、癌などがないかを観察することができる。硬管結腸鏡は完全性直腸脱垂がないかを観察することができる。

　　5、排泄造影検査

　　肛管括約筋、肛管、直腸部の形態解剖構造を測定し、動力学機能状態のX線バリウム検査は失禁の有無およびその重症度を観察することができる。無意識の漏出で大量のバリウムが漏れることは失禁のシグナルである。

　　6、肛管測圧

　　内括約筋、外括約筋、坐骨直腸筋の異常がないかを測定し、肛門直腸抑制反応を理解し、基礎圧、収縮圧、直腸膨張耐容量を知ることができる。失禁患者の肛管基礎圧と収縮圧は低下し、内括約筋の反応は弛緩し消失し、直腸の感覚膨張耐容量は減少する。

　　7、筋電図測定

　　括約筋の機能範囲を測定し、随意筋と不随意筋およびその神経損傷および回復度を確定することができる。

　　8、肛管超音波（AUS）検査

　　近年、肛管超音波検査が用いられ、肛管直腸粘膜下層、内括約筋およびその周囲の組織構造を明確に示すことができ、肛門失禁の診断を助け、括約筋の損傷がないかを観察することができる。Yang（1993）はAUS検査を用いて肛門失禁38例を検査し、そのうち23例の17例（74％）で肛管括約筋の欠損が見つかり、患者はすべて肛門周囲の肛門直腸または子宮阴道術の経歴があり、15例のうち6例（40％）は外傷の経歴がなく、検査時の通常の検査でも肛管括約筋の欠損は見つからなかったが、AUS検査で括約筋の欠損病变が確定し、この検査は肛門失禁に対して非常に価値がある。

　　肛門失禁は生命に危険を及ぼさないが、患者の生活に大きな困難をもたらす。病気を早く治癒させるために、患者は以下の食事の注意点に注意すべきである。

　　1、少食多餐。

　　2、食事と飲み物を分けて行う。

　　3、コーヒーや酒などの摂取を避ける。

　　4、香りのある肉、例えばサンドイッチ、ハム、またはターキーの摂取を避ける。

　　5、香辛料の摂取を避ける。

　　6、牛乳、チーズ、アイスクリームなどの乳製品や、山梨糖醇、木糖醇、甘露醇、果糖（デザートから発見された）、無糖ガムやキャンディ、チョコレート、ジュースなど。

　　手術による損傷や産傷、または外力による暴力損傷で括約筋が局部的な欠損に至り、または先天性の疾患で、直腸癌の切除術後の肛門括約筋切除などで肛門失禁が発生した場合、手術治療が必要であり、括約筋縫合術、直腸子宮内括約筋縫合術、括約筋折り返し術、皮片移植管形成術、括約筋形成術などが用いられる。

　　1、肛門括約筋修復術

　　目的：切断された括約筋の両端の瘢痕組織を分離し、缝合します。多くの場合、損傷からすぐの症例に使用されます。括約筋の機能部分が半分を占める場合が多いです。傷口が感染している場合は、6～12ヶ月以内に修復を行い、筋肉の萎縮を避けます。診断が遅い場合、括約筋が萎縮し、繊維組織に変化すると、手術中の検索や缝合が難しくなり、効果に影響します。

　　方法：瘢痕の外側1～2cmに半円形切開を行い、皮膚と皮下組織を切開し、括約筋断端を瘢痕組織から適切に分離します。瘢痕組織を切除しますが、括約筋断端には少しばかりの繊維組織を残します。内括約筋を外括約筋から分離し、上方に肛提筋を分離します。分離中に粘膜を損傷しないように注意し、内括約筋と外括約筋の断端を組織钳で挟み、括約筋の動きと緊張度を試します。適切な後、直径1.5～2cmの肛門鏡を肛内に塞入し、再び括約筋を試します。糸で内括約筋と外括約筋を端端间断缝合または重ね缝合します。肛門鏡を取り出し、最後に皮下組織と皮膚を缝合します。術後は便を3～4日間制限し、便後は坐浴し、薬を交換し、局所を清潔に保ちます。Marti（1990年）は7人の著者の文献を統合分析し、括約筋修復の成功率は90％でした。

　　2、括約筋折り返し術

　　⑴肛門前括約筋折り返し術：肛門前方1～2cmに沿って半円形切開を行い、皮膚と皮下組織を後方に翻転し、肛門を覆います。皮片を引き上げ、両側の外括約筋と内括約筋の間に三角間隙が見られます。糸で両側の外括約筋を缝合し、間隙を閉じます。肛門を緊縮し、最後に皮膚を缝合します。

　　⑵陰道内括約筋折り返し術：切開が肛門から遠いため、感染の機会が少ないです。陰道後壁に環状切開を行い、陰道後壁を上方に分離し、外括約筋前部を露出させます。括約筋を引き上げ、糸で折り返し缝合し、括約筋を縮めます。食指を肛門に挿入し、緊張度をテストし、傷口上端の提肛筋も缝合します。最後に陰道後壁を缝合します。

　　⑶パークス肛門後方盆底修復術：直腸脱垂固定術後に失禁や自発性失禁がある患者に適用されます。肛門縁の後方に孤形切開を行い、皮下を分離し、肛門直腸後内、外括約筋の間を分離します。内括約筋と肛門を前方に引き、上方に分離して耻骨直腸筋の上方まで行い、両側の坐骨尾骨筋及び耻骨尾骨筋を可能な限り露出させます。両側の筋肉を間断缝合し、特に耻骨直腸筋はしっかりと缝合して、耻骨直腸筋を短縮し、肛門肛直角を前移し、正常な角度に戻します。外括約筋も缝合して短縮し、傷口を缝合し、引流を設置します。この手術は出口部が狭くなるため、力を入れ排便すると修復部が破裂する可能性があります。したがって、術後の排便は力を入れず、必要に応じて下痢剤を使用します。Parksら（1971年）は183例の報告で、術後肛門自制能力が完全に回復したのは72％、進歩したのは12％、進歩しなかったのは16％でした。

　　3、皮片移植肛門形成術

　　肛門の皮膚欠損や粘膜の外翻が原因で肛门失禁となった場合に適用されます。皮膚の蒂を持つ皮片を肛門内に移植します。例えば、S形皮片肛門形成術などです。

　　手術方法：膀胱截石位を取ります。粘膜の外翻边缘に円形一切口を入れ、周囲の組織と分離し、余分な粘膜を切除し、肛門を中心にS形一切口を作り、上下の皮片を作ります。上の皮片を肛門の右側に移動し、下の皮片を肛門の左側に移動し、皮片の内側の縁を粘膜と縫合し、粘膜の縁と皮片を完全に縫合します。

　　4、括約筋形成術

　　現在、大腿の薄い筋肉や臀部の大きな筋肉を肛門周囲に移植し、括約筋機能を代行または強化する方法がよく用いられています。括約筋が完全に破壊されている場合や先天性の括約筋がない場合、または括約筋修復術で治療できない場合に適しています。

　　⑴筋肉移植括約筋形成術：まず、平卧位を取ります。大腿の内上側の薄い筋肉の部分に5～8cmの縦一切口を入れ、筋膜を切開し、薄い筋肉を露出させ、神経血管束の部分まで上に分離させます。膝の内側に3～4cmの縦一切口を入れ、薄い筋肉が上に分離し、上一切口と通じる場所を見つけます。胫骨結節に3～4cmの斜一切口を入れ、薄い筋肉の終点を見つけ、腱の終点の骨膜の部分を切断し、薄い筋肉を大腿の上部一切口から引き出し、塩水の綿布で包み、準備します。

　　骨盤の位置を変え、肛門の前後の真ん中、肛門縁から2cmの場所に一切口を入れます。長いクランプを使って皮膚の下から肛門の両側を分離し、2つのトンネルを作ります。肛門の前後の一切口を通じて肛門を通じて、対側の恥骨結節の相対位置に2～3cmの一切口を入れ、肛門前一切口と皮膚の下のトンネルを作ります。大腿の上部の一切口から薄い筋肉を引き出し、上に分離し、筋肉束をトンネルを通じて肛門前一切口に引き出し、肛門の一方に囲み、肛門の後方に回り、対側に回り、恥骨結節の一切口から引き出し、肛門を一周囲むように薄い筋肉を囲み、腱を引き締め、肛門をできるだけ締めます。最後に、腱を恥骨結節の膜に固定し、各一切口を縫合します。

　　立ち上がった状態で両足を内側に収めると大腸をコントロールすることができますが、蹲ると肛門が緩みます。個々の差が大きいため、排便のコントロール方法を見つけるのに時間が必要です。天津滨江病院（1982）が報告した57例の成人術後結果：優24例、排便機能は正常人と同じ；良25例、硬便は完全にコントロールできますが、流体便はコントロールできません。おまわりは必要なく、良い5例、しばしば衣服やズボンに便がつき、おまわりが必要な場合もあります。効果がない3例、排便感がなく、便はいつでも外に流れます。常におまわりが必要です。

　　最近、排便失禁を治療するために肛門動力性筋股薄筋形成術を提案する人がいます。つまり、股薄筋形成術の後、電極を移植して股薄筋を刺激し、長期的な収縮を促します。電気刺激による抵抗の増加により、筋繊維がⅡ型（疲労が優位）からⅠ型（耐疲労）に徐々に変化します。刺激器のオンオフは体外の磁石で制御され、排便を容易にします。最近の臨床では、長期的な電気刺激により、移位した股薄筋が長期的に張りを保ち、排便自制を回復することが確認されています。Cavinaは、47例の結腸直肠腹会陰連合切除および会陰部結腸造口で電気刺激を用いた新しい肛門括約筋について報告しました。40例の随访では、65％が良好、22％が较好、13％が失禁でした。しかし、刺激器は高価であり、体内で感染しやすく、長期的な効果は随访が必要です。

　　⑵大臀筋移植括約筋形成術：Chestwood（1903）の手術のように、肛門を代括約筋として使用する蒂を持つ大臀筋束を用いて、肛門の後方に肌片を交叉させ、肛門の後方を囲み、前方に縫合します。効果は満足に達していないです。

　　手術方法は一期で、二段階で行われます。

　　第1段：硬膜外麻酔の継続下、左側または右側の横卧位を取り、同側の臀部および下肢を通常の消毒を行い、布を敷きます。同側の大腿および臀部の外側に「L」字型の切開を行い、皮下および筋膜を切開し、大臀筋の筋腹を露出させます。蒂を持つ大臀筋の筋束を4cm幅で分離し、大腿の外側筋の上半部と一緒に、筋束の長さを保つために解剖過程で坐骨神経や重要な血管を損傷しないようにします。また、蒂を持つ筋束の神経支配および血供を保持します。同側の坐骨結節の皮膚下の隧道を通じて、遊離した大臀筋の筋束を会陰部に引っ張り、大腿および臀部の皮膚を縫合します。

　　第2段：膀胱截石位を取り、通常の腸腔の洗浄、皮膚の消毒を行い、坐骨結節の内側に半月形の切開を行い、坐骨結節の滑膜を露出させます。2つの切開を通じて会陰部に向かい、尾骨の坐骨結節の水平に皮膚下の潜行性の隧道を作ります。皮膚下の隧道を作るときは、直腸の壁や肛門を突き破ることを避ける必要があります。遊離した蒂を持つ大臀筋を皮膚下の隧道を通じて直腸の下端の管の一周を囲み、適度な緊張を保ちます。遊離した大臀筋の筋束を両側の坐骨結節の滑膜に固定缝合します。皮膚を縫合し、引流を設置する必要があります。