十二指肠良性肿瘤

　　十二指肠良性肿瘤病因不明。较为常见的十二指肠良性肿瘤病理类型有以下几种：

　　一、腺瘤 多数腺瘤呈乳头状或息肉状，突出于黏膜表面，可为单发或多发，是十二指肠良性肿瘤最常见者。根据其病理特征又可分为：

　　1、管状腺瘤：此种腺瘤多为单个，呈息肉状生长，大多有蒂，易出血，基底宽者一般体积较大。组织学上主要是由增生的肠黏膜腺体组成，上皮细胞可有轻度异形性，属真性肿瘤。

　　2、乳头状腺瘤和绒毛状腺瘤：由于此类瘤易于癌变，据报道21％ a47％的十二指肠癌来自十二指肠绒毛状腺瘤的恶变，故此种腺瘤越来越受到临床上的重视和警惕。这种腺瘤常为单发，表面呈乳头状或绒毛状隆起，基底部宽，无蒂或短蒂。组织学上见此种腺瘤表面由一层或多层柱状上皮覆盖，间质富含血管，故临床上极易出血。柱状上皮细胞内含有大量黏液细胞，可有不同程度异形性，故其恶变率大于腺瘤样息肉，不同的文献报道其恶变率在28％ a50%.

　　3, Tumor de Brunner: também conhecido como hamartoma polipóide ou hiperplasia nodular. O tumor está principalmente localizado sob a mucosa, com protuberância polipóide, o diâmetro pode variar de alguns milímetros a alguns centímetros, sem cápsula clara. Sob o microscópio, pode ser visto que a mucosa muscular é hipertrofiada, e o adenoma duodenal é separado por tecido fibromuscular em estruturas pequenas e grandes, além de crescimento hipertrofico típico de células, o adenoma raramente se torna maligno.

　　4, Pólipos não neoplásicos: como pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios, todos são pólipos não neoplásicos, geralmente podem desaparecer espontaneamente.

　　5, Síndrome gastrointestinal de pólipo: como síndrome de Gardner, Peutz-Jeghers-Síndrome de Jeghers, Pólipose adenomática familiar (FAP) e outros, essas lesões são multifocais, podem distribuir-se por todo o trato digestivo, e as lesões no duodeno podem desenvolver metástases.

　　II. Tumor lisossômico Os tumores lisossômicos do duodeno originam-se no tecido mesenquimal embrionário, e a causa da doença não é conhecida. O tumor lisossômico é composto por um grupo de músculos lisossômicos, com limites claros, geralmente únicos, em forma circular ou oval, às vezes lobulada, com diâmetro menor do que1cm, e os maiores podem superar10cm atingindo20cm aproximadamente. O modo de crescimento do tumor pode ser variado, podendo se projetar para o lúmen intestinal, ou crescer na parede intestinal ou para fora do lúmen intestinal. Geralmente, a consistência é mais elástica, e às vezes pode ocorrer degeneração. A mucosa superficial do tumor lisossômico tem vasos sanguíneos ricos, portanto, pode ocorrer hemorragia digestiva grave devido a erosão e úlcera. Se a célula tumoral benigna do tumor lisossômico tiver mitose nuclear anormalmente ativa, isso indica uma maldição, e a taxa de maldição é15％ a20%. De acordo com estatísticas do Hospital Xinhua de Pequim, os tumores lisossômicos do duodeno são mais comuns nos segmentos descendente e horizontal do duodeno, e são mais comuns em adultos de meia-idade, com uma idade média de56.6anos.

　　III. Câncer de neuroendócrino e tumores neuroendócrinos O câncer de neuroendócrino em sentido lato inclui tumores neuroendócrinos em muitas partes do corpo. Os cânceres de neuroendócrino do trato gastrointestinal originam-se nas células da cromofora entérica (ECL), que pertencem a uma família de células que compartilham características bioquímicas comuns de摄取 e descarboxilação de amidas precursoras, e são o ponto de origem comum de muitos tumores neuroendócrinos. A maioria dos tumores neuroendócrinos no local do duodeno, exceto os tumores de gastrina, são assintomáticos, e o diâmetro dos tumores é aproximadamente1～5cm,60% são benignos, os mais comuns são: tumores de gastrina, tumores de somatostatina, tumores de célula neuronal paragangliônica. Os tumores são principalmente distribuídos no duodeno proximal, especialmente ao redor do ampolo do segundo segmento do duodeno. Pode estar relacionado à função de secreção celular local. É digno de nota que, no caso de-No síndrome de Zollinger-Ellison,70% dos tumores de gastrina estão no duodeno.

　　IV. Outros Casos individuais relatados, tumores benignos do duodeno raros incluem lipomas, angiomas, fibromas, hamartomas (hamartomas).

　　As principais complicações das tumores benignos do duodeno são lesões digestivas, detalhadas conforme abaixo:

　　1, dor abdominal:Sintomas comuns, a maioria dos pacientes sente desconforto no abdômen superior, ou dor abdominal superior semelhante a úlcera.

　　2, hemorragia gastrointestinal superior:É mais comum a positividade do teste de fezes ocultas ou fezes negras, raramente haverá choque devido a hemorragia grave, geralmente devido à isquemia, necrose e úlcera na superfície tumoral, mais comum em miomas, a mucosa tem vasos sanguíneos ricos, e é fácil desenvolver erosão, úlcera e hemorragia, também pode ser vista em adenomas e angiomas grandes.

　　3, obstrução duodenal:A estenose do lúmen duodenal, o aumento do tumor pode causar sintomas de obstrução devido à ocupação espacial do tumor em si ou devido à prolapse ou envolvimento, a maioria dos casos se manifesta como dor abdominal cólica intermitente, náusea e vômito.

　　4, icterícia:Tumores benignos ao redor da papila duodenal podem obstruir ou comprimir o canal biliar, causando diferentes graus de icterícia, entre eles60% dos casos podem apresentar o sinal de Courvoisier, que é a dilatação biliar obstrutiva pelo tumor.

　　Tumores benignos duodenais podem apresentar sintomas como desconforto abdominal superior, perda de apetite, flatulência, regurgitação de ácido, semelhantes aos sintomas de doença gástrica crônica e úlcera gástrica, por isso são confusos com essas doenças digestivas. Sua manifestação clínica específica é como segue:

　　1, dor abdominal:Aproximadamente30% dos pacientes com pólipos adenomatosos duodenais podem apresentar dor abdominal intermitente na的上腹部, com náusea e vômito, o pólipo duodenal com haste localizado abaixo da porção descendente pode causar envolvimento duodenal-jejunal, e o grande adenoma de bulbo pode retroceder para o esfíncter pilórico, causando obstrução aguda do esfíncter pilórico, conhecida como síndrome de válvula vesicular, a mioma benigno no duodeno devido à tração do tumor, desordem da peristalse intestinal e necrose central do tumor, seguida de resposta inflamatória, úlcera, perfuração e outros podem causar dor abdominal, grandes tumores benignos duodenais que causam obstrução intestinal também podem causar sintomas correspondentes como dor abdominal, náusea e vômito.

　　2. Hemorragia gastrointestinal:25％ a50% dos pacientes com adenomas e miomas duodenais podem apresentar sintomas de hemorragia gastrointestinal superior, devido principalmente à isquemia, necrose e formação de úlceras na superfície tumoral, que se manifestam clinicamente como hemorragia aguda e hemorragia crônica, a hemorragia aguda é principalmente vômito de sangue e fezes negras; a hemorragia crônica é geralmente hemorragia pequena e contínua, teste de fezes ocultas positivo, que pode levar à anemia ferropénica, também há relatos de hemorragia gastrointestinal grave causada por grande hamartoma duodenal e angioma.

　　3. Massa abdominal:Grandes tumores benignos duodenais podem ser sintomas de massas abdominais, especialmente os miomas lisos que crescem fora do lúmen intestinal, que podem ser palpicados durante a inspeção abdominal, geralmente fixos, com limites claros, a consistência varia de acordo com a natureza patológica, pode ser suave e lisa ou rígida e irregular.

　　4. Icterícia:Tumores benignos crescendo perto da papila duodenal podem causar icterícia em diferentes graus se comprimirem o extremo inferior do canal biliar e a abertura da papila.

　　5. Outros:Tumores neuroendócrinos localizados no duodeno podem causar manifestações clínicas correspondentes de acordo com a constituição celular do tumor, como a tumor de gastrina que pode causar zöliakia-Síndrome de Ay, pigmentação de lábio e mucosa bucal característica dos pacientes com pólipos adenomatosos familiares.

　　A prevenção de tumores benignos duodenais depende da manutenção da saúde física e mental. As métodos específicos incluem o seguinte:

　　1Aspirina para prevenir tumores benignos intestinais em mulheres: algumas mulheres têm uma mutação genética comum que pode diminuir a degradação da aspirina, essas mulheres que continuam a tomar aspirina podem reduzir o risco de desenvolvimento de pólipos intestinais. Comparado com mulheres que não têm essa mutação genética, a aspirina não pode reduzir o risco de desenvolvimento de pólipos intestinais.

　　2Suplementação de cálcio ajuda a prevenir tumores benignos intestinais: estudos mostram que as pessoas que tomam cálcio diariamente têm um risco de recorrência de pólipos intestinais reduzido19até34％. Os alimentos ricos em cálcio incluem leite e outros produtos lácteos,还有花椰菜。Além disso, a vitamina D (que ajuda o corpo a absorver cálcio) também mostra um efeito de redução do risco de câncer de recto-sigmoid.

　　3Frutas, vegetais e grãos integrais ajudam a prevenir tumores benignos intestinais: esses alimentos são ricos em fibras, que podem reduzir o risco de pólipos intestinais. Além disso, frutas e vegetais são ricos em antioxidantes, que podem prevenir o câncer de intestino.

　　4Não fumar e beber para prevenir tumores benignos intestinais: fumar e beber em excesso aumentam o risco de pólipos intestinais e câncer de intestino. As mulheres não devem beber mais do que15ml de vinho, ou36ml de cerveja, ou4ml de vodka, enquanto os homens não devem beber mais do que o dobro das mulheres. Se você tiver um histórico familiar de câncer de intestino, deve reduzir o fumo e o consumo de álcool para reduzir o risco de desenvolvimento.

　　5Manter exercícios físicos regulares, manter um peso saudável: controlar o peso pode reduzir independentemente o risco de doenças intestinais. Recomenda-se fazer pelo menos3minutos de exercícios. Se você puder fazer isso todos os dias45minutos de exercícios de intensidade moderada, então o efeito é ainda melhor na redução do risco de câncer de intestino.

　　6Manter uma boa atitude para lidar com o estresse, equilíbrio entre trabalho e descanso, evitar o esgotamento. É evidente que o estresse é um importante fator desencadeante de câncer. A medicina tradicional chinesa acredita que o estresse leva ao esgotamento do corpo, resultando em uma queda na função imunológica, desequilíbrio hormonal, desordem metabólica no corpo, resultando na deposição de ácidos no corpo; o estresse também pode levar a tensão psicológica, estagnação de qi e sangue, internalização de fogo tóxico, etc.

　　7Evite consumir alimentos contaminados, como água contaminada, produtos agrícolas, aves e ovos de peixe, alimentos estragados, etc. Consume alimentos orgânicos verdes, evite doenças transmitidas pela boca.

　　Devido ao fato de que os tumores benignos do duodeno são doenças raras, os sintomas são atípicos e, portanto, são frequentemente diagnosticados de forma incorreta. O diagnóstico precoce ajuda a aumentar o conhecimento e a vigilância sobre a doença. Os métodos de diagnóstico comuns incluem:

　　1e radiografia de bário do trato gastrointestinal superior

　　A radiografia de bário do trato gastrointestinal superior é o método de diagnóstico de escolha para tumores no duodeno, e os relatórios de literatura indicam que a radiografia de bário comum tem uma taxa de positividade64％ a68O índice de positividade da radiografia de bário e ar do duodeno em baixa tensão pode alcançar93Se, durante a radiografia de baixa tensão, for adicionado um medicamento que relaxe o duodeno, como a glucagona, o efeito é ainda melhor.

　　As imagens radiográficas de adenomas são defectos de enchimento circulares ou áreas translúcidas no lúmen intestinal, com bordas suaves, mucosa normal. Se houver um pedúnculo, pode haver um certo grau de mobilidade. A mioma liso geralmente se manifesta como defeitos circulares ou elípticos no duodeno, com bordas suaves, e a radiografia de bário do duodeno pode compensar a fibroendoscopia para o duodeno3,4A insuficiência de observação do segmento.

　　2Endoscopia de fibra

　　O endoscópio duodenal de fibra pode diretamente observar a situação do tumor duodenal e pode realizar biópsia ou biópsia pós-remoção, os endoscópios comuns incluem2dois tipos, ou espelho lateral (side-view) e o espelho direto (direct-view), devido ao duodeno3,4A limitação da observação do segmento, portanto, algumas pessoas defendem que a endoscopia intestinal é melhor para examinar as lesões duodenais abaixo da abertura da papila duodenal, e a combinação de radiografia superior digestiva e endoscopia pode reduzir eficazmente a taxa de erro de diagnóstico.

　　3Diagnóstico por ultra-sonografia

　　A ultra-sonografia comum tem certas limitações no diagnóstico de tumores duodenais, pois o gás no canal duodenal interfere com a observação das imagens de ultra-sonografia, mas se o tumor duodenal crescer ao redor da ampola, causar dilatação das vias biliares ou dilatação do ducto pancreático; grandes tumores duodenais esofágicos causar obstrução pilórica resultando em dilatação gástrica, etc., a exame de ultra-sonografia pode fornecer influência indireta para referência clínica.

　　4Angiografia arterial selectiva

　　A angiografia arterial selectiva tem um significado diagnóstico para tumores duodenais, especialmente no fornecimento de importantes evidências clínicas para a circulação sanguínea de tumores duodenais, por outro lado, para tumores endócrinos como gastrinomas, através da angiografia arterial selectiva e injeção selectiva de secretagogos arterial, e então medir o nível de gastrina no sangue venoso hepático, para alcançar o objetivo de localização regional.

　　5Scintografia nuclear

　　Essa prova é principalmente aplicada ao diagnóstico e localização de tumores neuroendócrinos duodenais, como123¹ ou111A injeção de octreotide (homólogo da somatostatina) marcada com ¹I após a injeção tem uma alta sensibilidade para tumores gastrinosômicos que expressam receptores de somatostatina, a taxa de positividade pode alcançar35%, mas não tem valor de diagnóstico para lesões de receptores de somatostatina negativos.

　　6CT e RM

　　A CT e a RM têm pouca importância diagnóstica para tumores benignos pequenos do duodeno, mas têm um certo auxílio para fibromas grandes e tumores neuroendócrinos, e têm um certo significado de referência em imagens para outras mudanças causadas por tumores duodenais, como dilatação das vias biliares, dilatação do ducto pancreático, etc.

　　7Exploração cirúrgica

　　Se as exames mencionados acima ainda não puderem diagnosticar claramente, pode considerar a cirurgia de laparotomia exploratória, especialmente para hemorragia digestiva superior de causa não esclarecida, obstrução, icterícia e suspeita alta de tumor duodenal, deve relaxar os critérios de indicação cirúrgica exploratória.

　　Os pacientes com tumores benignos do duodeno devem comer menos e mais vezes após a alta do hospital, comer mais vegetais e frutas, comer de maneira leve, evitar fumar e beber, evitar alimentos picantes e irritantes. A dieta dos pacientes deve ser leve e fácil de digerir, comer mais vegetais e frutas, combinar a dieta de maneira razoável, prestar atenção à nutrição suficiente. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos, frios e crus.

　　O tratamento de tumores benignos do duodeno é, em princípio, a cirurgia de excisão como o método de tratamento de primeira escolha. Alguns tumores duodenais benignos, como pólipos adenomatosos e fibromas, têm uma certa taxa de maldição, especialmente os pacientes com息肉病家族性(FAP), cujos adenomas e microadenomas localizados na papila duodenal e na área da ampola têm uma alta taxa de maldição de câncer.

　　1Métodos de excisão por endoscopia Os métodos atuais de excisão de tumores duodenais por endoscopia são principalmente para tumores polipoides, como pólipos adenomatosos, mas também há relatos de excisão de tumores polipoides de crescimento similar a carcinoide sob endoscopia. Os métodos principais incluem:

　　Método de excisão por coagulação elétrica de alta frequência: Este é um método amplamente aplicado de excisão endoscópica, que possui segurança e confiabilidade na hemostasia após a excisão de tumores polipoides no duodeno. O método de eletrocirurgia varia de acordo com a experiência de cada pessoa, e os indicadores podem variar. Geralmente, os tumores polipoides com haste ou crescimento sub-haste são fáceis de serem removidos, e a base do tumor deve ser maior do que...2.0cm, não é recomendável a eletrocirurgia. As principais complicações da eletrocirurgia são a hemorragia e a perfuração. A taxa de complicações está密切 relacionada com a habilidade técnica e a observância rigorosa das regras operacionais, com relatos de hemorragia após eletrocirurgia de 0.7%, a taxa de perfuração é de 0.28%, para tumores de duodeno suspeitos de maldição não é recomendável usar o método de eletrocirurgia, e deve ser substituído por cirurgia.

　　Tratamento de coagulação por laser: Atualmente, há aplicações clínicas do efeito de coagulação do laser Na:YAG (corinto) no tecido para o tratamento de pólipos adenomatosos aderentes. Pequenos pólipos podem desaparecer em uma única sessão, enquanto grandes pólipos precisam de várias sessões de radioterapia uniforme. Não há relatos de complicações graves.

　　Tratamento de coagulação por micro-ondas: As micro-ondas são ondas eletromagnéticas que podem causar coagulação do tecido através do aquecimento, mais seguras do que o laser e a corrente de alta frequência. A escolha do tratamento por micro-ondas é principalmente para pólipos com base larga e múltiplos pequenos, podendo atingir múltiplos ou vários pontos em uma única sessão.10p.

　　Método de injeção de álcool: Usando álcool anidro sob endoscopia, fazer injeções pontuais em dois círculos ao redor da base do pólipo, cada ponto com 0.5ml, até que apareça uma elevação de cor branca de sangue, após várias injeções, o pólipo pode cair, geralmente usado no tratamento de pólipos com base larga.

　　Método de ultrassonografia endoscópica: Relatos de literatura indicam que a ultrassonografia endoscópica guia a circuncisão de tumores submucosos, que é um novo método de excisão de tumores endoscópicos, expandindo os indicadores de excisão de tumores no duodeno. Mas requer equipamentos completos correspondentes.

　　2Excisão parcial do duodeno A maioria dos tumores benignos do duodeno requer a excisão parcial do duodeno, ou seja, a excisão local da tumoração. O princípio é decidir o tipo de cirurgia com base na localização, tamanho, forma da tumoração e a presença de outras doenças. É principalmente indicado para adenomas vilosos com alto risco de maldição, pólipos adenomatosos com base larga, fibromas, etc.

　　Excisão local: Tumores fibromatosos menores (diâmetro... Excisão de segmento duodenal: Para tumores benignos maiores no duodeno ou polipose multifocal com base larga e localizada, pode ser realizada a excisão do segmento intestinal com lesão.
　　Cirurgia de excisão e modelagem do papila duodenal: Uma pequena tumoração próxima ao papila duodenal pode ser cortada durante a cirurgia, para esclarecer a relação entre a tumoração e o papila. Se a tumoração estiver ao lado do papila e mantiver uma certa distância, pode ser removida completamente cortando a mucosa. Se a tumoração já atingiu o papila, é recomendável cortar primeiro a bile ducto comum, inserir uma sonda macia ou cateter através do papila como sinalizador; após a excisão do papila e da tumoração, realizar a anastomose do ducto biliar, ducto pancreático e duodeno, e então fechar a incisão no duodeno.

　　Ressecção local sob laparoscopia: Vande et al. relataram ressecção por laparoscopia1Exemplo de seção horizontal do duodeno5Tumores benignos de基质 de diâmetro cm.

　　Ao realizar ressecção parcial do duodeno, deve-se prestar atenção: a posição anatômica do duodeno é especial, deve-se evitar lesões de vasos e tecidos ao redor durante a cirurgia, como a veia cava, veia porta, artéria mesentérica superior, artéria gástrica duodenal e artéria mesentérica do cólon; evitar fístula intestinal. O suprimento sanguíneo do duodeno é relativamente fraco, não deve haver muita liberação durante a cirurgia para destruir o suprimento sanguíneo, deve-se evitar tensão excessiva na anastomose intestinal, se necessário, inserir um tubo gástrico ou tubo de drenagem no上方 ou no fundo gástrico para drenar o duodeno; para evitar lesões do ducto biliar e do ducto pancreático, é necessário abrir o ducto biliar geral, inserir um espeto ou cateter, fazer a localização da papila duodenal, especialmente quando o duodeno é cortado e a posição da papila duodenal não pode ser reconhecida. A anastomose do ducto biliar com o duodeno deve ser feita com atenção e rigor. Para evitar a estenose do ducto pancreático, pode-se inserir um pequeno tubo de suporte no ducto pancreático.

　　3, Ressecção duodenal conservadora do pâncreas (PSD) A PSD é principalmente aplicada a lesões benignas limitadas no duodeno, lesões pré-cancerígenas, lesões duodenais irreversíveis e estenoses benignas duodenais. Esta cirurgia garante uma área de ressecção suficiente, remove completamente a área onde o tumor ocorre frequentemente, preserva a função pancreática, pode reduzir a ocorrência de complicações pós-cirúrgicas e prevenir a recorrência do tumor.

　　Indicações cirúrgicas: A PSD é principalmente indicada para tumores benignos duodenais, como adenomas gigantes ou lipomas localizados no duodeno descendente; certas lesões com tendência à malignidade, como doença adenomatosa familiar (FAD), polipose adenomatosa familiar (FAD) combinada com pólipos periampulares do duodeno e ao redor da ampola, etc. No exame de pacientes com FAD, foi encontrado9Mais de 0% dos pacientes têm adenomas duodenais7Mais de 0% têm pólipos periampulares, parte deles desenvolverá neoplasias malformadas e malignas.

　　Método cirúrgico: o duodeno e o pâncreas são órgãos retroperitoneais, ambos compartilham um suprimento vascular comum. A relação entre o duodeno e a cabeça do pâncreas é estreita, com muitos vasos ao redor, portanto, a chave para a ressecção duodenal conservadora do pâncreas é preservar a circulação sanguínea da cabeça do pâncreas.

　　Tumores benignos do duodeno, se não houver complicações graves, a cirurgia de ressecção é benéfica.