陰部横紋筋腫

　　一、発病原因

　　陰部横紋筋腫は原始間充質由来で、筋原性分化に非常に傾向する腫瘍です。

　　二、発病機構

　　腺泡型RMSでは、一般的なt(2,13)(q35,q14)およびt(1,13)(p36,q14)構造染色体異常が存在します。このリコンビネーションは13番染色体上でPAX3/AX7-FKHR融合遺伝子を形成します。PAX3-FKHRは細胞の成長、細胞分化、アポトーシスに影響を与えます。野生型のPAX3またはPAX3-FKHRを反対鎖オリゴヌクレオチド経路で下调させることでRMS細胞のアポトーシスを誘導することができます。このアポトーシス経路はp53依存ではなく、抗アポトーシスタンパク質BCL-XLの転写活性を調節することで実現されます（Margue2000）。しかしZhaoら（2001）は、RMSの発生はPAX3-FKHR融合遺伝子機能の獲得ではなく、FKHR分化機能の喪失によるものであると考えました。

　　胚葉型RMSの70％～100％で11pl5.5の等位遺伝子の欠失、すなわち雑合性欠失が見られます。連鎖反復序列PCR分析を通じて、Barrら（1997）はミトコンドリアの不安定性が原因であると発見しました。11pl5.5の等位遺伝子の欠失はその位置の印記遺伝子を乱すことができ、これらの印記遺伝子は双親から受け取った二つの等位遺伝子の一方が発現しないまたは非常に低い発現をする遺伝子です。印記状態の遺伝子が再発現して二つの等位遺伝子が発現すると印記欠失と呼ばれます。現在、多くの研究がH19（非読み取りフレームRNAの一種）とIGF2（Ⅱ型インスリン様成長因子）の逆印記遺伝子の対として行われています。Barrら（1997）は、胚葉型RMSの発生は11pl5.5に位置する公認の母系発現の腫瘍抑制遺伝子、例えばH19の機能喪失と父系発現の成長促進遺伝子、例えばIGF2の発現が増加するためであると考えました。体内では、IGF2とPAX3-FKHRが互いの筋原性分化を抑制し、未分化を引き起こします。未分化した筋芽細胞はIGF2がもたらす移行能力を持ち、この作用はPAX3-FKHRによって強化され、まだ解明されていない分子的事件を通じて腺腫型RMSの発生を引き起こします。胚葉型RMSは、IGF2とPAX3-FKHRの過剰発現の状況でさらに腺腫型RMSに進行することができます。

　　1、病理

　　(1)大体観察：腫瘍細胞、コラーゲン、粘液様基質の含有量に応じて異なる肉眼所見を示し、出血、壊死、嚢状変化、潰瘍形成などの二次的変化を常伴します。

　　(2)顕微鏡検査：胚葉型では、不均一な数の典型的な横紋筋芽細胞が散在しており、腫瘍細胞は小さく、分化が悪く、ほとんどが円形、卵形で、少数が棒状、帯状またはカエル状であり、細胞は明らかに異型で核は深く染色され、細胞質は豊富で、赤色性が強い。腫瘍細胞は血管の周囲に囲まれがちで、細胞は稀に並んでおり、その間には大量の粘液様の基質があり、コラーゲンの量は少ない。葡萄状型は胚葉型の変型であり、粘膜下層に多く発生し、表面に向かって腫瘤状または葡萄状の粘液様の腫瘤を形成する。通常、皮下部には致密な円形または短い棒状の腫瘍細胞区があり、「形成層」と呼ばれる。腺腫型は低分化の円形または卵形の腫瘍細胞が不規則に集まって形成され、周囲には致密で透明化した繊維間隔があり、中央部の細胞は粘着を失って不規則な腺腫様の空洞が形成され、間隔には拡張した血管があり、多核巨細胞がよく見られる。実性腺腫状として表現することもありますが、胚葉型と区別が難しく、細胞遺伝学検査を補助する必要があります。電子顕微鏡下では、細胞質内に並行して配置された粗い、細い筋繊維と原始的な筋節、Z帯物質などが見られます。

　　(3)特殊染色と免疫組織化学：典型的RMSは光顕のリン酸水素酸-ヘマトキシリン染色により筋繊維の存在を証明できます。免疫組織化学の標的物は多種多様で、その特異性と感度はそれぞれ異なります。常用の筋タンパク質の標的物には、中間繊維タンパク質として波形蛋白(vimentin)、結合タンパク質(desmin)およびnestin；細胞質タンパク質として筋球蛋白(myoglobin)、筋酸化酵素同工酵素(CK-MM、CK-BB)；収縮タンパク質として粗筋繊維を構成する筋球蛋白(myosin)、細筋繊維を構成する肌動蛋白(actin)；調節タンパク質として原肌球蛋白、筋カルシオプロテインTおよび筋弾性蛋白(titin)；および細胞核タンパク質MyoDlおよびmyogeninなどがあります。その中で、骨格筋特異的な指標には筋球蛋白、筋弾性蛋白、速筋型骨格筋筋球蛋白、MyoDlおよびmyogeninがあります。筋球蛋白は骨格筋特有の酸素結合タンパク質ですが、分化した筋繊維母細胞にのみ発現し、陽性率は低いです。筋弾性蛋白のRMSにおける陽性率は分化度によって異なり、10.0％から95.0％まで不平等です。円筒形細胞型RMSでは筋弾性蛋白は強い陽性率を示します。大部分のRMSは分化が悪いため、多くのRMSの補助診断のための筋タンパク質の標的物の中で、MyoDlおよびmyogeninは特異性と感度が高く、近年ますます注目されています。特に長期中性ホルマリン固定の標本では、MyoDlは波形蛋白および結合蛋白よりも高い感度を有しますが、抗原の熱修復はMyoD1およびmyogeninの非特異的な細胞質染色を増加させるため、MyoDlおよびmyogeninの染色陽性基準は厳密に細胞核に位置づける必要があります。Chenら（1998）は、腺腫型RMSではMyoDlおよびmyogeninが強い拡散性発現を示し、胎生型では不均一な非常に低いレベルの発現であることを発見しました。MyoDlおよびmyogeninを使用して、2つのタイプのRMSを迅速かつ簡単に、正確に区別することができます。

　　2、病理学的な分類には以下のような主なものがある：

　　(1)伝統的な分類：1985年にHornとEnterlineが提案し、大体形と細胞形態に応じて4つのタイプに分類される：胚芽型、葡萄串型、腺腫型、多形型。この方法はIRSとWHOによって採用されているが、未分化的小細胞肉腫は分類できないし、組織が少ない場合にはタイプを特定することができない。

　　(2)細胞組織学的分類：Palmer分類とも呼ばれるが、核の形態ではなく細胞質の分化に応じて混合型、単一円形細胞型、退行性発達型に分類される。

　　(3)国際小児腫瘍学会(SIOP)の分類：細胞分化と細胞密度に応じて胚芽型、腺腫型、多形型RMSおよび胚芽型肉腫に分類される。特に胚芽型RMSは、分化の良悪、葡萄串の有無、致密または疏らに5つの亜型に分けられる。

　　(4)国立がん研究所(NCI)の分類：胚芽型、腺腫型、多形型に分けられる。しかし、実性腺腫型が提案され、胚芽型は平滑筋腫様、葡萄串および多形性に分けられた。

　　(5)筋維筋様腫国際分類（ICR）：1995年に提案された新しい吻合度が高く、予後を反映できる病理学的分類方法です。これまで引き続き使用されています。予後が良い型には、葡萄串型と梭形細胞型が含まれ、予後が中程度の型には胚芽型が含まれ、予後が悪い型には腺腫型RMSと未分化型肉腫が含まれ、現在予後を評価できない型には横紋様特徴を持つRMSが含まれます。

　　外陰部の腫脹や進行的に大きくなる塊物が一般的です。局所的な痛みの部分はポリープ状や花びら状の外観を呈し、初めは小さな腫瘍で皮膚下に位置し、症状は全くありません。その後、腫瘍は徐々に大きくなり、皮膚を侵食して潰瘍を形成し、不規則な陰道出血や分泌物が発生します。感染を合併すると痛みが発生し、食欲不振や体重減少などの全身症状も出現することがあります。

　　外陰部の腫脹や進行的に大きくなる塊物が一般的です。局所的な痛みの部分はポリープ状や花びら状の外観を呈し、初めは小さな腫瘍で皮膚下に位置し、症状は全くありません。その後、腫瘍は徐々に大きくなり、皮膚を侵食して潰瘍を形成し、不規則な陰道出血や分泌物が発生します。感染を合併すると痛みが発生し、食欲不振や体重減少などの全身症状も出現することがあります。患者はしばしば腫瘍、出血、痛みのため診療所を訪れます。一部の症例では、数年間腫瘍が変化しない場合があり、その後急速に大きくなることがあります。

　　臨床分期：

　　一、IRS手術病理分群

　　国際筋維筋様腫協会（IRS）が作成した分群システムは広く採用されています。

　　Ⅰ期：腫瘍は局所に限定されており、完全切除されていますが、局所リンパ節は侵犯されていません。

　　Ⅰa期：腫瘍は原発筋肉および臓器に限定されています。

　　Ⅰb期：腫瘍が原発筋肉および臓器の外に浸潤し、筋膜層を通過しています。

　　Ⅱ期：腫瘍は局所に限定されており、肉眼で完全切除されています。

　　Ⅱa期：肉眼で原発腫瘍が完全切除されていますが、顕微鏡下切除边缘に残留病灶があり、局所リンパ節転移はありません。

　　Ⅱb期：腫瘍は局所に限定されており、完全切除されていますが、局所リンパ節転移があります。

　　Ⅱc期：肉眼で原発腫瘍が完全切除されていますが、顕微鏡下切除边缘に残留病灶があり、局所リンパ節転移があります。

　　Ⅲ期：不完全切除またはバイオプシー、肉眼で残留しています。

　　Ⅳ期：診断時には遠隔転移があります。

　　二、IRS手術前TNM分期システム

　　手術、化学療法および放射線療法が筋維筋様腫の治療における地位が徐々に変化する中、手術前の処置は手術病理分群の変更を引き起こすため、1997年にIRSは手術前TNM分期システムを提案しました。原発腫瘍の部位、大きさ、局所リンパ節の状態および遠隔転移の状況に基づいて、この手術前分期システムでは、生殖道筋維筋様腫は有利な部位に分類されます。腫瘍の大きさや局所リンパ節の状態に関わらず、遠隔転移がない場合をⅠ期、遠隔転移がある場合をⅣ期とします。しかし、TNM分期システムは予後をよく反映できないため、さらに改善が必要です。

　　三、SIOPのTNMステージングシステム

　　国際小児腫瘍学会SIOPによって策定されています。

　　1、手術前のTNMステージング：

　　Ⅰ期：腫瘍が原発組織や器官に限定され、リンパ節転移がありません。

　　Ⅱ期：腫瘍が周囲の1つまたは複数の組織や器官に侵犯し、リンパ節転移がありません。

　　Ⅲ期：遠隔転移があります。

　　2、術後のステージング：

　　pT1：腫瘍が原発器官に限定され、完全に切除され、切端が陰性です。

　　pT2：腫瘍が周囲の組織や器官に侵犯し、完全に切除され、切端が陰性です。

　　pT3：腫瘍が不完全に切除されます。

　　pT3a：顕微鏡下に残留病巣があります。

　　pT3b：大体残留または活检のみが行われます。

　　早期の発見、迅速な治療、適切なフォローアップの実施が重要です。予後：死亡率は顕著に低下しています。5年生存率は約25％です。治療後、1～2年以内に局所再発が多く見られ、再発例の80％以上が肺への転移を経験します。Arizaは、14歳の外陰横紋筋腫患者が化学療法および放射線療法の後、10年以上経過しても治癒した例を報告しています。流行病学：年齢の分布は広く、8ヶ月から44歳の中央値12歳で発症します。約60％の患者が10歳以上、40％の患者が15歳以上です。

　　1、組織細胞病理学的検査

　　2、細胞遺伝学および分子生物学の指標

　　RMSの腫瘍標的物質には、ニコチン様アセチルコリン受容体(AchR)γ亜ユニット、唾液酸化神経細胞粘着分子(PSA-NCAM)、インスリン様成長因子Ⅱ型(IGF2)などがあります。RMSのPCRによる診断では、AchRmRNAはMyoD1やmyogeninよりも感度が高く特異的で、特にα/γAchRが使用されます。

　　腺泡型RMSでは、細胞遺伝学的な方法で一般的なt(2；13)(q35；q14)およびt(1；13)(p36；q14)染色体異位が検出できますが、感度が低いため、現在は荧光原位蛍光解析技術(FISH)とRT-PCRを組み合わせて、染色体異位によって13番染色体に形成された特異的なPAX3/PAX7-FKHR融合遺伝子を検出しています。54％から87％の腺泡型RMSではPAX3-FKHRが見られ、8％から15％の腺泡型RMSではPAX7-FKtHRが見られます。PAX3/PAX7-FKHR融合遺伝子は、腺泡型RMSの診断を補助するだけでなく、Athaleら（2001年）が報告したように、RT-PCRを用いて骨髄や他の体液中のPAX3/PAX7-FKHRを検出することで転移病巣を発見することができ、その感度は100％で、伝統的な形態学的な方法に比べて明らかに優れています。また、PCRと制限酵素断片長多肽性分析を組み合わせて11p15.5の雑合性欠損を発見することで、胚巣型RMSの診断と鑑別診断に役立ちます。

　　3、X線平片、子宮頸管鏡検査、腹部B超、CTおよび磁気共鳴画像、宮腔鏡検査。

　　一、外陰横紋筋腫の食療法

　　1、苦参卵：鶏卵2個、紅糖60グラム、苦参60グラム。苦参を濃煎して汁を取って、割れた鶏卵と紅糖を加えて煮て、卵と汁を食べます。一日に1回、6日間が1回の治療期間です。清热解毒、燥湿敛疮の効果があり、外陰の潰瘍の予防と治療に使用できます。

　　2、龍胆草卵：龍胆草10グラム、鶏卵3個、蜂蜜30ミリリットル。龍胆草を煎じて残渣を取り、鶏卵を割って卵焼きにし、蜂蜜を加えて空腹時に服用します。一日に1回、5日間が1回の治療期間です。清热祛湿敛疮の効果があります。

　　3、白菜绿豆芽飲：白菜の根茎1個、绿豆芽30グラム。白菜の根を洗って切り、绿豆芽を洗って鍋に入れ、適量の水を加えて15分間煎じて、残渣を取り汁を取って茶として飲みます。清热解湿の効果があり、外陰の潰瘍の治療に使用できます。

　　4、冰糖の冬瓜湯：冬瓜子30グラム、冰糖30グラム。冬瓜子を洗って粗末にし、冰糖を加えて开水1杯に溶かし、陶器の壺に入れて文火で水を隔てて炖る。一日に2回、数日間続けて服用します。清热利湿止带の効果があり、陰痒の治療に使用できます。

　　5、蒼耳の猪肚：猪肚1個、蒼耳子30グラム、補骨脂10グラム。猪肚を洗って水と後の2つの薬と一緒に煎じて、薬を捨てて猪肚を食べます。补肾祛風止痒の効果があります。萎縮型外陰白色変化の予防と治療に使用されます。

　　6、枸杞の粥：枸杞子20グラム、適量の米。粥として食べます。

　　二、外陰横紋筋腫の食療法で体に良いものは何ですか

　　1、外陰腫瘍と白斑を予防・治療する効果がある食物を多く摂取してください。例えば、胡麻、アーモンド、小麦、大麦、土瓜、烏骨鶏、烏賀、烏梢蛇、猪の膵臓、菊、烏梅、桃、龍眼、馬鈴薯、鶏血、鰻、鲍魚、カニ、鰐、サンマ、文蛤、瑤璃。

　　2、痛みを和らげるためには、鮑、赤、エビ、淡菜、海参、虎魚、甜菜、緑豆、萝卜、鶏血を摂取することが宜しい。

　　3、瘙瘙を和らげるためには、苋菜、白菜、芥菜、芋艿、海帶、紫菜、鶏血、蛇肉、穿山甲を摂取することが宜しい。

　　4、体力を強化し、転移を予防するためには、銀耳、黑木耳、香菇、猴頭菇、鶏肫、海参、薏米、核桃、蟹、石龍子、針魚を摂取することが宜しい。

　　5、外陰横紋筋腫の手術後、気血損傷が多いので、多食で気血を補うもの、如大枣、龍眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡萝卜、鹌鹑蛋、藕粉、豆類などを摂取することが宜しい。

　　6、外陰横紋筋腫の手術後の放射線治療：陰虛液損傷をしやすいので、多食で陰虛液を補うもの、如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海参、甘蔗、百合などを摂取することが宜しい。

　　7、外陰横紋筋腫の手術後の化学療法：気血両方を損傷しやすいので、常食で気血を補うもの、如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、薏米粥、红枣、桂圓、海参などを摂取することが宜しい。

　　3. 外陰横紋筋腫が最好不要食べるもの

　　1、コーヒーなどの興奮性飲料を避ける。

　　2、葱、蒜、姜、桂皮などの香辛料を避ける。

　　3、煙草、酒を避ける。

　　4、肥腻、油煎、腐敗、発酵食品を避ける。

　　5、公鶏、鵝などの発物を避ける。

　　予防：

　　定期的な健康診断、早期予防、フォローアップの注意。外陰横紋筋腫の漢方医学治療法は、まだ効果的な漢方療法や漢方薬がありません。

　　外陰横紋筋腫の西洋医学治療法は、外陰肉腫に対して手術が主であり、抗癌化学療法や放射線治療を補助することで効果を高めることができます。

　　1. 手術

　　外陰胚型または葡萄串型の患者は、切除または切開活检後にまず化学療法を受けることができます。化学療法に対する反応に応じて手術範囲を決定します。化学療法に対して完全反応した場合、局所手術は必要ありません。しかし、腺腫型の横紋筋腫は例外なく早期にリンパや血行性転移が発生し、病期に関わらず、根治的な外陰切除と腹股沟リンパ節掃除を行う必要があります。腹股沟リンパ節が陽性の場合、骨盆リンパ節掃除術を行います。

　　2. 放射線治療

　　Ⅰ期の胚型または葡萄串型の患者に対する放射線治療は必要ではありません。誘導化学療法と再手術後に陰部に残留病変が無い場合、Ⅳ期の胚型または葡萄串型の患者でも放射線治療は必要ありません。しかし、腺腫型または未分化型であってもⅠ期であれば放射線治療を行う必要があります。なぜなら、放射線治療群の10年疾病緩解生存率は非使用群よりも明らかに高いからです。放射線治療の時間については、Arndtら（2001年）は外陰胚型RMSのⅡ期患者に対して、化学療法の第3週から放射線治療を開始することを提案し、Ⅲ期では第9週からが最適であると述べています。放射線の量は化学療法の反応に応じて決定され、腺腫型、他の型に微視的または大視的残留がある場合、±48Gyを使用し、胚型の場合、化学療法後の体積が2/3以上減少した場合、±32Gyとします。

　　3. 化学療法

　　過去の化学療法は術後の残留病巣を除去するための補助的な地位にありました。現在では手術前に多種の薬物化学療法が行われています。病期が遅く、組織学的に核分裂が活発な肉腫の場合、手術と化学療法を組み合わせることで予後を改善することができます。

　　1、現在、軟部肉腫に対する抗がん化学療法の一般的な治療法として：

　　(1)VAC療法：オキサリスチン(vincristine)1.5mg/。静脈注射、第1日目および第8日目；放線菌素または放線菌素D(更生菌素)400～600μg/。静脈注射、第1～4日目；環磷酰胺(cyclo-phosphamide)300mg/。静脈注射、第1日目および第4日目および第8日目。3～4週間ごとに1回の治療を繰り返し、骨髄機能の回復状況に応じて行います。骨盤肉腫に対するこの療法の使用で生存期間を4～5倍延ばすことが報告されています(Rivard、1975年)。

　　(2)ADIC療法：ドキソルビシン(アドリアマイシン)60mg/？。静脈注射、第1日目；ダカバスチン(ニチルミダム)(DTIC)250mg/。静脈注射、第1～5日目。効果率42％(ベレッタ、1983年)。

　　(3)CYVADIC療法：環磷酰胺500mg/？。静脈注射、第2日目；オキサリスチン1.5mg/。静脈注射、第1日目および第8日目；ダカバスチン(ニチルミダム)250mg/。静脈注射、第2日目。治療間隔4週間。効果率47％。

　　2、悪性リンパ腫の病変が限局している場合、まず手術切除を行い、術後の化学療法を行います。一般的な治療法として：

　　(1)COP療法：環磷酰胺800mg。静脈注射、第1日目および第15日目；オキサリスチン1.4mg。静脈注射、第1日目；プレドニゾロン(強力の降圧剤)100mg。経口投与、第1～5日目。3週間ごとに1回の治療を繰り返し、効果率は80％以上です(潘啓超、1989年)。

　　(2)CHOP療法：環磷酰胺750mg。静脈注射、第1日目；ドキソルビシン(アドリアマイシン)50mg。静脈注射、第1日目；オキサリスチン1.4mg。静脈注射、第1日目；プレドニゾロン(強力の降圧剤)100mg。経口投与、第1～5日目。3週間ごとに1回の治療を繰り返し、効果率は90％以上です。

　　第4節 放射線治療

　　過去には外陰肉腫に対する放射線治療は効果がなかったと考えられていましたが、軟部肉腫に対する根治的手術後の追加放射線治療は有益であり、術後の局所再発率を減少させることができます。また、化学療法と併用することで短期間での根治も達成できます。