遠位腎小管性酸中毒

　　遠位型腎小管性酸中毒（RTA）の原因は原発性と二次性の二種類に分けられます。原発性のものは遺伝的要因に関連しており、常染色体優性遺伝で家族歴がありますが、多くは散発性です。二次性のものは多くの疾患から引き起こされますが、最も一般的な基礎疾患は慢性腎小管炎や間質性腎炎です。特に慢性腎盂炎が多いです。さらに、海绵腎、Fabry病、特発性高カルシウム尿症などの他の先天性遺伝性腎疾患も引き起こすことがあります。中国では、シェルゲン症候群や系统性紅斑狼瘡などの自己免疫疾患に由来する遠位型RTAが高い発症率があります。また、綿花産地で生綿実油を摂取した結果、棉酚中毒による遠位腎小管性酸中毒（DRTA）の報告もあります。

　　遠位腎小管性酸中毒（DRTA）の合併症は栄養障害、ビタミンC欠乏症または骨軟化症が主で、一部の患者では結石や腎石灰化が発生し、後期には尿毒症に進行します。少数の患者では神経性難聴が見られます。原発性のものは散発性が多く、二次性のものは多くの疾患に引き起こされます。慢性腎小管炎や間質性腎炎などの慢性腎炎が最も一般的な根底疾患であり、特に慢性腎盂炎が多いです。さらに、海绵腎、Fabry病、特発性高カルシウム尿症などの他の先天性遺伝性腎疾患も引き起こすことがあります。中国では、シェルゲン症候群や系统性紅斑狼瘡などの自己免疫疾患に由来する遠位型RTAが高い発症率があります。また、綿花産地で生綿実油を摂取した結果、棉酚中毒による遠位腎小管性酸中毒（DRTA）の報告もあります。

　　遠位腎小管性酸中毒（DRTA）は腎小管性酸中毒で最も一般的な臨床型であり、どんな年齢でも発生することができますが、特に20～40歳の間に多く、特に女性に多いです。軽症では症状がなく、典型的な症状は以下の通りです：

　　1、高塩素性酸中毒

　　排H障害により尿中の滴定酸及びNH4の排出が減少し、尿は酸化できないため、尿pHは通常6以上です。さらに、近位腎小管の機能が良好であるため、HCO3-を再吸収し、尿中のHCO3-排出量は多くありません。持続的なNaの失血症により、細胞外液の容量が縮小し、アドレナリン分泌が増加し、塩素の再吸収が増加し、高塩素血症が形成されます。また、高塩素血症は、未知の原因により腎単位の塩素透過性が増加した「腎性塩素分流」によると考えられています。

　　2、電解質異常

　　遠端肾単位のHポンプや皮質集合管のH-Kポンプ機能が低下するため、腎臓はカリウムを保持したり尿を濃縮したりすることができず、多尿症や低カリウム血症、アシドーシスが発生します。低カリウム血症は多尿を引き起こし、多尿はさらに低血中カリウムを悪化させます。他の合併症の負担が重くなると、アシドーシスと低カリウム血症が悪化し、死に至ることがあります。アシドーシスは腎小管がCa2の再吸収を抑制し、ビタミンDの活性を低下させるため、高カルシウム尿と低カルシウム血症が生じ、低カリウム血症、低ナトリウム血症、低カルシウム血症、高カリウム血症の「三低一高」の電解質異常が発生します。また、低カリウム血症は筋力低下や筋麻痺を引き起こし、小管液中のH-Na交換が減少するため、尿中に大量のナトリウムが失われることがあります。患者は時折神経性難聴を呈することがあります。

　　3、骨病

　　低血中カルシウムが原因で副甲状腺機能亢進が起こり、骨痛や骨折などの骨の脱灰化現象が見られ、さらに骨軟化病（成人）やビタミンC欠乏症（子供）に進行します。

　　4、腎石灰化と腎結石

　　大量のカルシウムが排泄されるため、尿中リン酸塩が減少し、尿がアルカリ性になるため、カルシウム塩類が沈着し、腎石灰化や腎結石が形成されやすくなります。これにより、腎痛、血尿や尿路感染が発生し、さらに進行します。

　　5、腎機能障害

　　早期には、肾小管の濃縮機能が損傷するため多尿が見られ、晚期には腎臓小球が影響を受け尿毒症が発生します。その臨床症状の関係に基づいて、本疾患は4型に分類されます。筋病型では筋力低下、麻痺、呼吸筋麻痺や呼吸困難が起こり得ます。血中カリウムが低下し、尿中カリウムが増加し、心電図では低カリウムの所見が見られ、心房と心室の伝導阻害や不整脈が伴うことがあります。低カリウム麻痺のために緊急治療が必要な場合があり、注意が必要です。骨病型では骨痛や病理性骨折が主であり、骨痛のため活動が減少し、最悪の場合寝たきりになります。X線検査では骨粗鬆症や多発性、対称性、偽性骨折が見られ、歯が松动し易く抜けやすくなります。幼児では歯が生えにくくなります。尿路結石型では尿砂、尿石、血尿、腎痛、尿路閉塞や尿路感染の再発が見られます。一部の患者では全身性アシドーシスの症状がなく、腎小管が酸性尿を生成しない状態が見られ、不完全型遠端肾小管性アシドーシスと呼ばれます。アミノ酸負荷試験では尿pHが低下しません。不完全型遠端肾小管性アシドーシスは完全型に進行することがあります。

　　原発性遺伝性原因によるⅠ型肾小管性アシドーシス（RTA）に対しては、効果的な予防策はありません。続発性疾患の予防は、基礎疾患の治療から始め、それが肾小管性アシドーシスに進行するのを防止します。既病患者に対しては積極的な治療を行い、病状の進行を防ぎ、良い予後を目指します。

　　遠端肾小管性アシドーシスの臨床検査手段としては以下の通りです：

　　1、尿pH測定

　　尿pHは尿中Hの量を反映し、DRTAでは、血中pH

　　2、尿中滴定可能な酸および尿NH4の測定

　　遠端肾小管から分泌されるHの大部分はNH3と結合してNH4として排出され、残りは滴定可能な酸として排出されます。したがって、尿中滴定可能な酸とNH4の合計は腎臓の酸排泄量を示します。体内の酸性物質が増加すると、正常な人では尿pHは低下します。

　　3、尿電解質および尿陰イオン間隙の測定

　　DRTAでは、通常尿中ナトリウム排泄量が増加し、尿中カルシウムが増加し、尿Ca/Cr>0.21、24時間尿中カルシウム>4mg/(kg・d)です。尿中陰イオン間隙はNa+K-Cl-であり、正の値は尿中NH4排泄量が減少していることを示します。尿pHは6.0以上で、HCO3-排泄率が高くなります。

　　4、血液ガス分析および電解質測定

　　DRTAの典型的な変化は、高塩素血症性陰イオン間隙正常の代謝性酸中毒です。不完全型DRTAは、代償性代謝性酸中毒や正常に表現されることがあります。血中陰イオン間隙（anion gap、AG）はNa+K-（Cl-+HCO3-）であり、正常は8～16mmol/Lで、増加は体内の無機酸根（例えば硝酸根、硫酸根）や（または）有機酸根イオンなどの酸性物質が蓄積していることを示します。RTAでは、Cl-がHCO3-の低下を補償し、したがってAGは正常です。血中カリウムは低下し、不完全型DRTAでは唯一の表現とされることがあります。血中ナトリウムや血中カルシウムは正常または低下することがあります。

　　5、尿中CO2分圧の検査

     正常な人に対して炭酸水素ナトリウムや中性リン酸塩を与えると、遠端小管に到達するHCO3-やHPO42-が増加し、前者はHと結合してH2CO3を生成し、後者はHと結合してH2PO4-を生成し、さらにHCO3-と結合してH2CO3を生成し、その後CO2を生成し、尿中CO2分圧が高くなります。DRTAでは、酸素放出障害のため、尿中CO2は高くならず、尿中CO2分圧と血中CO2分圧の差は30mmHgです。

　　6、24時間尿中の枸橼酸

　　DRTAでは通常低減します。

　　7、血液検査

　　主に血K、Ca2、Na、PO43-が低く、血Cl-が高くなり、血浆HCO3-が減少し、CO2結合力が低下します。

　　8、超音波画像検査

　　腎臓に石灰化や結石があるかどうかを確認できます。

　　遠端型肾小管性酸中毒（DRTA）の患者は、良い生活習慣と食生活を身につける必要があります。新鮮な野菜や果物、水分が豊富で、ミネラルやビタミンが豊富な食物を摂取し、動物性肉食や脂肪が豊富な肉、湿気を助けるものや熱を生じさせる食物を避けることが望ましいです。

　　原発性病気および併発性病気を積極的に治療し、遠端型肾小管性酸中毒（RTA）に対しては根本的な病気を治療し、原因を制御し除去する必要があります。例えば、腎盂腎炎の治療、尿路の狭窄の解除などです。現在、原因を根本的に治療することができない患者には、生涯にわたって薬物療法を行い、酸中毒を矯正するだけでなく、骨病や他の併発症を遅らせ、腎機能を長期間安定させる必要があります。

　　1、代謝性アシドーシスの修正

　　これは治療の鍵です。アルカリ補給は非常に効果的です。一般的には炭酸ナトリウム、シトライド酸ナトリウム、シトライド酸カリウムが使用されます。病気の重さに応じて、炭酸ナトリウムを服用することができます。重症の酸中毒の場合、炭酸ナトリウムは静脈注射で投与することができます。または、複方シトライド酸ナトリウム混合剤を経口投与します。酸中毒が修正されると、体のナトリウム消費量と尿中カルシウム、カリウムの排出量が減少します。シトライド酸は肝臓で代謝変換され、HCO3-に変わり、酸中毒を修正し、また腸内カルシウムの吸収を促進します。尿中から溶解性の高いシトライド酸カルシウムが排出され、腎結石や腎石灰化のリスクを減少させます。したがって、シトライド酸は炭酸ナトリウムよりも優れています。アルカリ薬の用量は個別化され、血中pH値、C02CP、尿中カルシウム排出量に応じて調整されます。特に24時間尿中カルシウム排出量（

　　2、カリウムの補給

　　酸中毒を修正する際には、カリウムを補給し始めます。特に重症の低カリウム血症の場合、酸中毒を修正する前にカリウムを補給し、低カリウム血症の危機を引き起こさないようにします。原則として、血中カリウムが低いかどうかに関わらず、カリウムを補給し、同時にナトリウムも補給します。シトライド酸カリウム混合剤を選択したり、シトライド酸混合剤を使用することができます。一般的に低カリウム血症の場合、10％のシトライド酸カリウムを経口投与します。塩化カリウムは避けなければなりません。なぜなら、塩化カリウムは高塩化物血症を悪化させるため、非常に低カリウム血症（

　　3、カルシウムとビタミンDの補給による骨病の予防と治療

　　RTAが骨軟化症、何か病、骨病や重度の低カルシウム血症がある場合、カルシウムとビタミンDの補給を必要とし、必要に応じてビタミン1，25（OH）2D3を選択します。臨床生化学が改善し、血中リンが上昇し、アルカリ性ホルモン（AKP）が正常に戻ると、減量または中止することができます（血中カルシウムI≥2.5mmol/L）。高カルシウム血症やビタミンD中毒を避けるために、ビタミンD2が尿中カルシウムを増やすため、ビタミンD中毒や腎石灰化を防ぐために慎重に使用する必要があります。同時に高リン食事、タンパク質合成剤などを補給し、特に成長発達期の子供には特に注意が必要です。しかし、腎石灰化や腎結石を持つ場合は、カルシウムやビタミンDを使用することはできません。また、骨粗鬆症を治療するためには、フェニルプロパノンを投与し、骨の成長を促進することができます。

　　4、不完全性腎小管性アシドーシス（RTA）

　　ハイドロクロロチアジン（ジヒドロクロルチアジン）で治療可能で、特発性高カルシウム尿症の治療と同様です。