急性胆囊炎

　　一、发病原因

　　胆囊系一盲囊，通过弯曲、细长的胆囊管与胆管相通。本病的主要原因是由于各种因素造成胆囊管梗阻、胆汁滞留和随之而来的细菌感染或化学性胆囊炎。少数病例未见有明显的胆囊内胆汁滞留现象，细菌感染似为引起急性胆囊炎的惟一原因。

　　1、胆汁滞留这是引起急性胆囊炎的一个先驱的、基本的因素，其原因大致可分为两类：

　　(1)机械性梗阻：一般认为急性胆囊炎患者90％以上有结石嵌顿于胆囊颈或胆囊管，导致胆汁滞留；有作者认为，即使手术或尸检时胆囊内无结石发现，也不能证明在病变早期无结石存在，而可能结石已被排至胆总管。除结石外，胆囊管与胆总管连接部亦可因角度较小，胆囊管本身过于曲折、畸形，或异常血管、周围炎症粘连、蛔虫钻入，以及肿大淋巴结压迫等造成梗阻和胆汁滞留。功能性障碍研究证实，胆道肌肉、神经功能紊乱，胆囊的正常排空活动受阻，可造成一时性的胆汁滞留。当腹内脏器有病变时，如胃、十二指肠溃疡、慢性阑尾炎或肾周围炎等，内脏神经受到病理性刺激冲动传至大脑皮质，引起皮质的功能紊乱，从而反射性地导致胆囊管括约肌和十二指肠乳头括约肌功能紊乱而造成痉挛，致使整个胆道系统胆汁滞留。胆囊内长期胆汁滞留和浓缩，可刺激胆囊黏膜，引起炎性病变，加上细菌感染，即可形成急性胆囊炎。

　　2Бактерии, вызывающие острый холецистит, в основном70% - это Escherichia coli, другие включают Klebsiella pneumoniae, Bacillus anthracis, Staphylococcus, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Streptococcus, а также Streptococcus pneumoniae и т.д. Около50% больных острым холециститом имеют положительный результат при бактериальной культуре желчи. Путь проникновения бактерий обычно проходит через желчные или лимфатические сосуды, иногда также можно проникнуть в желчные пути или распространяться гематогенно. В общем, есть много путей, по которым бактерии достигают желчного пузыря.

　　3Другие причины В клинической практике в некоторых случаях острая холецистит не вызывается застоем желчи или бактериальной инфекцией, а другими причинами. Основные причины - это травмы и рефлюкс панкреатического сока. Травмы включают хирургические операции, ожоги и т.д., которые могут привести к острому холециститу. В случае травмы, из-за боли, лихорадки, потери жидкости, эмоционального напряжения и т.д., может увеличиться вязкость желчи, замедлить ее выведение. Кроме того, при блокировке общего протока между протоками поджелудочной железы и желчного пузыря, трипсин, содержащийся в рефлюксируемом панкреатическом соке, активируется желчью, связывается с желчными кислотами и также активирует фосфолипазу, преобразуя лизосферный фосфолипид в лизосферный фосфолипид, оба из которых действуют на стенку желчного пузыря, вызывая повреждение.

　　Второй раздел: патогенез

　　Когда желчный проток или шейка желчного пузыря внезапно заблокированы камнями или по другим причинам, так как желчный пузырь является слепым мешком, это вызывает застой или концентрацию желчи, концентрированные желчные соли раздражают и повреждают желчный пузырь, вызывая острую химическую холецистит; в то же время, застой желчи и (или) внедрение камней может вызвать выделение фосфолипазы А из поврежденного эпителия желчного пузыря, что приводит к гидролизу лизосферного фосфолипида в желчи, изменяя структуру биомембраны клеток и вызывая острую холецистит. Другие авторы обнаружили, что в стенке воспаленного желчного пузыря содержится высокая концентрация простагландинов, что также считается одним из медиаторов, вызывающих острую холецистит. Если не своевременно освободить желчный проток от блокировки, то внутрижелудочное давление будет постоянно увеличиваться, что приведет к застою крови и лимфы в стенке желчного пузыря, вызывая гиперемию и отек, что делает стенку желчного пузыря более уязвимой для вторичного бактериального инфицирования, что усугубляет прогрессирование острого холецистита, в конечном итоге приводя к гангрене или перфорации желчного пузыря; для пожилых людей, страдающих диабетом и атеросклерозом, более легко происходит ишемическая некроз желчного пузыря. Ишемия желчного пузыря, усиление воспаления, гангрена дна желчного пузыря клинически часто наблюдается в начале развития заболевания.2周，若不及时治疗，则很快会并发穿孔与腹膜炎。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。

　　根据炎症的轻重和病程长短，急性胆囊炎的病理表现可有很大的差别。

　　1、单纯性胆囊炎属于最轻的一型。其特征是胆囊轻度增大、囊壁充血、黏膜水肿，囊壁稍增厚；肉眼观察胆汁较黏稠，略显混浊或无明显异常，镜下可见白细胞浸润，黏膜上皮脱落，但细菌培养常为阴性。

　　2、化脓性胆囊炎胆囊因胆囊管阻塞明显增大，呈蓝绿色或灰红色，囊壁充血肥厚极为显著，浆膜层血管扩张；胆囊表面常有脓性纤维素性沉淀，黏膜膜上可形成溃疡，整个胆囊内充满脓液。胆囊壁的炎性渗出可致与毗邻腹膜粘连和淋巴结肿大。此时，胆汁的细菌培养多为阳性。镜下可见大量单核细胞浸润，胆红素钙沉淀，胆固醇结晶。

　　3、坏疽性胆囊炎病情严重时，有时胆囊胀大过甚，囊壁血运受阻，引起囊壁的缺血坏疽；胆囊内的结石可嵌顿在胆囊颈部，引起囊壁的压迫坏死。上述变化最终均可致胆囊穿孔，甚至胆囊与十二指肠之间形成内瘘。镜下除可有炎细胞浸润、囊壁水肿、渗血外，还可见到局限性或广泛性坏死、缺血、甚至穿孔；有时可见小动脉粥样硬化伴管腔狭窄。

　　1、急性气肿性胆囊炎这是一种特殊类型的胆囊炎，主要是厌氧菌群中以产气荚膜梭菌造成的感染，往往合并链球菌、大肠埃希杆菌等造成混合感染。细菌感染的主要原因是由于急性胆囊炎发展到一定程度，胆囊内积脓，胆囊壁缺血坏死，这不仅造成组织内氧分压降低，厌氧菌易于滋生，而且各种细菌不断产生气体，继而向胆囊周围扩散。近年来中国外学者认为胆囊内脓性胆汁刺激胆囊黏膜，释放溶菌体酶，造成胆囊黏膜进一步受损的炎症反应。同时磷酸酯酶A也可促进胆汁中的卵磷脂转化为溶血卵磷脂，促进黏膜溶血、出血。

　　Клинические проявления пациентов напоминают острую重型 холангит, иногда пациенты могут появиться желтуха и черный стул. Желтуха в основном возникает из-за давления увеличенного желчного пузыря или камней на желчные пути. Большинство пациентов страдают от明显的 вздутия живота. Если развивается перфорация желчного пузыря, могут появиться симптомы перитонита желчи, в тяжелых случаях может развиться синдром дисфункции множественных органов.

　　Острый гастропневмониальный холецистит на рентгеновских снимках живота, заболевание24～48После H, можно увидеть утолщение стенки желчного пузыря и скопление газа, с прогрессированием заболевания это может распространиться на окружающие ткани желчного пузыря. Если желчный пузырь разрывается, появляется свободный газ в плевральной полости и скопление жидкости в брюшной полости, при рентгенологическом признаке应注意 дифференцировать его от скопления газа в желчном пузыре при желчно-кишечном свище. УЗИ показывает утолщение стенки желчного пузыря и скопление газа в полости желчного пузыря, а также超声 признаки острого холецистита. Из-за высокой смертности от этого заболевания, быстрого прогрессирования процесса, в ранних стадиях могут развиться гангрена желчного пузыря и перфорация, поэтому следует как можно скорее провести операцию по удалению желчного пузыря или созданию свища желчного пузыря, а также дренирование брюшной полости.

　　2Перфорация желчного пузыря Перфорация острого холецистита может проявляться различными симптомами.

　　3Свищ желчного пузыря Свищ желчного пузыря в основном проявляется симптомами холецистита и желчно-каменной болезни, поскольку местоположение свища различается, клинические проявления также различаются. Самыми частыми являются свищи желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт, в редких случаях свищи формируются между желчным пузырем и мочевым пузырем, мочевым пузырем, яичниками или маткой. В клинической практике часто встречаются свищи, образованные желчным пузырем и желудком, двенадцатиперстной кишкой, толстой кишкой и общим желчным протоком. Основными клиническими проявлениями после образования свища являются рецидивирующие инфекции желчных путей и рефлюксирующий острый холецистит. После выведения желчных камней через свищ в двенадцатиперстной кишке может развиться обструкция двенадцатиперстной кишки, если камни достигнут тонкой кишки, может возникнуть механическая обструкция нижнего отдела тонкой кишки, клинически называемая кишечной непроходимостью желчными камнями. Пациенты с свищами желчного пузыря в толстую кишку часто страдают от жирового поноса, гипонатриемии, недостаточности питания и т.д.

　　УЗИ имеет высокую диагностическую эффективность для желчных камней, но трудно обнаружить внутренние свищи. При КТ после приема контрастного вещества, если видны высокоденситные тени желчного пузыря, равные по плотности с кишечником, диагностика считается установленной. Бариевая клизма и рентгенография брюшной полости — важные и надежные клинические методы диагностики желчных свищей,前者 позволяет напрямую диагностировать свищ желчного пузыря в желудочно-кишечный тракт,后者 позволяет увидеть газ в желчном пузыре или желчных протоках, в отдельных случаях можно увидеть тени камней в кишечнике, но необходимо исключить факторы, такие как релаксация Oddi-сфинктера, гастроэнтерит, холангит, гастроэнтеростомия. PTC позволяет ясно визуализировать желчные пути, если造影剂异常进入肠道， можно поставить диагноз. ERCP обнаруживает аномальные openings в двенадцатиперстной кишке и выделение желчи, что подтверждает диагноз.

　　4Гнойный абсцесс печени в большинстве случаев возникает в области V сегмента печени, прилегающей к желчному пузырю, в очень редких случаях — в других отделах печени. Причина может быть острым гнойным холециститом, вторичным侵犯 ткани печени, с прогрессированием холецистита образование и усугубление абсцесса печени, а также острым холециститом с穿孔ом и проникновением в паренхиму печени. У пациентов наблюдается высокая температура, озноб, при компьютерной томографии печени можно увидеть низкоденситные и жидкостные тени в области V сегмента печени.

　　1, внезапная постоянная колика в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в подмышечную область справа, сопровождающаяся тошнотой и рвотой.

　　2, озноб, лихорадка, потеря аппетита, вздутие живота.

　　3,10％ пациентов могут иметь легкую желтуху.

　　4Имеющаяся в анамнезе подобная история, легко возникающая при жирной пище, камни в желчном пузыре, характеризующиеся夜间发病.

　　5Тонус мышц правого верхнего живота, болезненность или рефлекторная болезненность, положительный симптом Морри (Murphy),30%-50% пациентов могут ощущать увеличенный желчный пузырь с давлением.

　　Как предотвратить острый холецистит?

　　1Следует предпринять следующие меры для профилактики острого холецистита:

　　2Следует уделять внимание питанию, предпочтительно употреблять легкую пищу,少吃 жирную и жареную пищу.

　　3Следует поддерживать регулярное опорожнение кишечника.

　　4Следует изменить статичный образ жизни, больше двигаться, больше упражняться.

　　Первый раздел: лабораторные исследования

　　1Общее количество лейкоцитов и нейтрофилов

　　Около80% пациентов имеют повышение уровня лейкоцитов, средний уровень составляет (10～15)×109/L, степень повышения зависит от степени тяжести заболевания и наличия осложнений, если общее количество лейкоцитов в крови20×109/L и выше, следует подозревать наличие некроза или перфорации желчного пузыря.

　　2Сывороточный билирубин

　　Клинически около10％ пациентов имеют желтуху, но уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен у25％ пациентов с острым холециститом уровень общего билирубина в сыворотке крови обычно не превышает34μmol/L, если превышает85.5μmol/L следует рассмотреть возможность наличия камней в общем желчном протоке; при сочетании с острым панкреатитом уровень крови и мочи амилазы также увеличивается.

　　3Сывороточные трансаминазы

　　40% пациентов имеют аномальные уровни сывороточных трансаминаз, но большинство из них400U и редко достигают уровня, повышенного при остром гепатите.

　　Второй раздел: рентгенографические исследования

　　1УЗИ типа B

　　УЗИ - это быстрый и простой неинвазивный метод диагностики острого холецистита, его основные ультразвуковые характеристики:

　　(1)Длина и ширина желчного пузыря могут быть нормальными или слегка увеличенными, из-за повышения напряжения они часто呈椭圆形.

　　(2)Стенки желчного пузыря утолщены, контуры размыты; иногда они呈 двойной кольцевидной форме, их толщина превышает3мм.

　　(3)Проницаемость желчного содержимого для ультразвука снижена, появляются туманные рассеянные пучки эхо-сигналов.

　　(4Эффект усиления胆囊ного нижнего края ослаблен или исчезает.

　　2Рентгеновское исследование

　　Проверка20% острых камней в желчном пузыре можно увидеть на рентгеновских снимках, гнойный холецистит или асцит желчного пузыря также могут показывать увеличенный желчный пузырь или тень инфильтрата воспалительной ткани.

　　3КТ-сканирование

　　УЗИ может иногда заменять КТ, но пациентам с осложнениями, которые не могут быть确诊ированы, необходимо провести КТ-сканирование, КТ может показывать утолщение, превышающее3Стенки желчного пузыря, если камни желчного пузыря застряли в протоке желчного пузыря, что вызывает значительное увеличение желчного пузыря, подслизистая оболочка желчного пузыря и окружающие ткани и жиры вокруг呈低密度 кольцо из-за вторичного отека, перфорация желчного пузыря видна как жидкостный абсцесс в области желчного кармана, если на стенках желчного пузыря или внутри него видны пузырьки газа, это указывает на «пневматический холецистит», в таких случаях желчный пузырь часто гниет, при增强енном сканировании плотность воспаленной стенки желчного пузыря明显 увеличивается.

　　4Внутривенный желчный造影

　　Для трудно диагностируемого острого холецистита, если уровень билирубина в сыворотке крови3mg％(51μmol/L) в пределах, если функция печени не серьезно повреждена, можно провести24h внутри внутривенного желчного造影а (пациенту не нужно готовиться, использовать30% желчных造影20 мл), если желчные протоки и желчный пузырь видны, можно исключить острый холецистит; если только желчный пузырь имеет задержку в изображении, можно исключить острый холецистит, если желчные протоки видны, а желчный пузырь проходит4h после инъекции все еще не видно, можно диагностировать острый холецистит, если желчный проток и желчный пузырь не видны, то большинство из них - это острый холецистит. В настоящее время, из-за того, что ультразвуковое исследование已成为首选检查 метод для заболеваний желчных путей, оральный и внутривенный желчный造影 уже используются редко.

　　5Радиоизотопное сканирование

　　Внутривенное введение131I-Розовая или99mTc-Диметиламиндиацетат (99mTc-HIDA) после сканирования печени и желчного пузыря, в среднем через9Если в течение 0 минут в желчном пузыре нет радиоактивности, это указывает на то, что желчный проток непроходим, это часто вызвано острым холециститом, этот метод безопасен и надежен, с высокой положительной частотой, поэтому есть сообщения99mTc-HIDA闪烁可以作为急性 холецистита的首选检查方法

　　Что лучше не есть при остром холецистите:

　　1Запрещается есть жареные и вареные продукты, яйца, мясной бульон и пить алкоголь

　　2Уменьшить потребление жирных и жареных продуктов

　　3Не есть животный мозг, почки, желток яиц и т.д.

　　1. Лечение

　　Лечение острого холецистита должно быть направлено на различную причину, для калькулезного острого холецистита в основном рекомендуется хирургическое лечение, но выбор времени операции в настоящее время вызывает споры. В общем, при несurgical лечении60% ~80% пациентов с острым калькулезным холециститом могут получить облегчение, затем провести плановую операцию, осложнения и смертность от плановых операций значительно ниже, чем от операций в остром периоде. В последнее время несколько проспективных рандомизированных исследований показало, что раннее удаление желчного пузыря при остром холецистите (в момент диагностики проводится операция) лучше, чем плановое удаление желчного пузыря после острого приступа, его преимущества в том, что частота осложнений значительно снижается, количество дней пребывания в больнице уменьшается, и больше не возникает новых приступов. А для пациентов с некалькулезным холециститом, так как их состояние обычно более сложное, осложнения более частые, операцию следует проводить как можно раньше. Таким образом, выбор времени операции для пациентов с острым холециститом очень важен.

　　Основным методом является операция по удалению желчного пузыря или созданию желчного свища, если состояние пациента позволяет и нет противопоказаний, то обычно проводят операцию по удалению желчного пузыря. Но для пациентов с высокой степенью риска, операция по созданию желчного свища должна быть выполнена под местной анестезией для достижения целей снижения давления и оттока

　　1Операция по удалению желчного пузыря является наиболее полным методом операции, в настоящее время это также один из наиболее безопасных методов, общая смертность от операции

　　До этого момента анатомическое исследование должно быть выполнено с особой тщательностью, чтобы избежать повреждения правого желчного протока и правой печеночной артерии. Если встречается сильное воспаление и неясные анатомические взаимоотношения, то сначала можно найти общую желчевыводящую протоку, после разреза и исследования ввести катетер в общую желчевыводящую протоку, чтобы помочь в идентификации желчных протоков желчного пузыря. Еще проще можно использовать ретроградный метод для разделения желчного пузыря, сначала начать с нижней части желчного пузыря, отделить его от поверхности печени, а затем обработать желчный проток и артерию желчного пузыря. Обычная оставленная часть желчного протока3～4мм длиной, что предотвращает соскальзывание и扎紧缝线，а также предотвращает образование послеоперационного слепого мешка. При встрече с сильным кровотечением в желчном пузыре не следует слепо клещами, чтобы не повредить важные структуры, такие как желчный проток и портальная вена. В этом случае можно先用 указательным пальцем левой руки вставить в отверстие брыжейки, вместе с拇指ом сжать固有 артериальную артерию в связке печени и двенадцатиперстной кишки, чтобы остановить кровотечение, а затем очистить операционное поле, определить местоположение кровотечения и остановить его полностью. При剥离胆囊时, необходимо тщательно клещами и扎紧 прямые сосудистые ветви, входящие в печеночную полость, и放置 дренаж в кармане желчного пузыря, чтобы предотвратить скопление крови и инфекцию.

　　2Герниостомия показана для少数 пациентов с тяжелым заболеванием, не переносящих сложные операции. У таких пациентов местный воспаление желчного пузыря тяжелое, много кровотечений, анатомические границы нечеткие. Если насильно проводить сложную холецистэктомию, это может привести к осложнениям или случайной травме важной структуры ворот печени, увеличит смертность от операции. Цель герниостомии - использовать простые методы для отвода инфицированных очагов, предотвращения их некроза и перфорации, а также根治ового удаления очагов в будущем. Операция обычно проводится через разрез, ближайший к дну желчного пузыря (при условии, можно определить местоположение с помощью УЗИ), например, через разрез под правым ребром. После наложения двойного шва на дно желчного пузыря в центре проводят аспирацию для减压, разрезают малый участок для исследования желчного пузыря, стараясь удалить все камни, а затем вставляют18～22F's гифоморфный катетер,收紧并结扎双重荷包缝线. Затем промыть желчный пузырь теплой соленой водой и проверить наличие утечек, возможно, закрепить дно желчного пузыря на брюшной стенке, разместить дренажную трубку рядом с желчным пузырем.

　　Если пациент не может перенести операцию, можно провести пункцию желчного пузыря под УЗИ и установку дренажа, что может в определенной степени смягчить病情. При условии, можно провести лапароскопическую холецистэктомию.

　　Два. Прогноз

　　Острый холецистит лечится медикаментозно, примерно80% ~90% может regress и излечиться, кроме10％ ~20% пациентов проходят операцию по прогрессированию заболевания. Следует отметить, что так называемые «излеченные» пациенты могут повторно заболеть, или развить осложнения, такие как желчно-каменная болезнь или холангит, и в конечном итоге потребовать хирургического лечения. Общий уровень смертности от острого холецистита составляет5％ Оперативное лечение имеет较好的预后，примерно70% ~80% пациентов могут полностью выздороветь. Прогноз в основном зависит от возраста пациента, наличия осложнений, стадии заболевания, степени готовности к операции и способа операции.