A amiloidose é uma doença sistêmica na qual proteínas de amiloide de diferentes etiologias se depositam de forma insolúvel no espaço extracelular, causando lesões estruturais e funcionais em múltiplos tecidos e órgãos. A doença renal causada pelo depósito de material de amiloide no rim é chamada de amiloidose renal. A síndrome nefrótica é sua manifestação principal, e no estágio avançado pode levar à insuficiência renal e à morte.
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Amiloidose renal
- Índice
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1Quais são as causas de doença de amiloidose renal
2. Quais são as complicações que a amiloidose renal pode causar
3. Quais são os sintomas típicos de amiloidose renal
4. Como prevenir a amiloidose renal
5. Quais exames de laboratório são necessários para a amiloidose renal
6. Dietas recomendadas e proibidas para pacientes com amiloidose renal
7. Métodos convencionais de tratamento de amiloidose renal pela medicina ocidental
1. Quais são as causas de doença de amiloidose renal
1. Causas de Doença
Nos últimos anos, os estudiosos realizaram uma análise e pesquisa química detalhada dos depósitos nas lesões teciduais, descobrindo que todos os depósitos de amiloide contêm85%~95% constituem a componente de fibra, essa componente de fibra é a proteína precursora do material de amiloide, é solúvel em água e em缓冲液 de baixa intensidade iônica, a massa molecular está entre4000 até25000Da. Até agora, foram identificados20 tipos de proteínas precursoras de amiloide, essas proteínas têm estruturas primárias diferentes, podem existir tanto na forma dissolvida quanto na forma de fibra. Quando existem na forma de fibra, a difração de raios X pode mostrar que essas fibras de amiloide têm uma estrutura nuclear comum, ou seja, uma estrutura de folhas beta antiparalelas perpendicular ao eixo longitudinal das fibras de amiloide, por isso, alguns estudiosos também acreditam que a doença de amiloidose é uma doença de estrutura secundária de proteínas. A pesquisa também descobriu que, além de ter significado etiológico, essas proteínas têm diretamente a relação com a manifestação clínica, doenças relacionadas, tratamento e prognóstico, portanto, é recomendado que os médicos clínicos analisem mais a composição química das depósitos de amiloide após estabelecer o diagnóstico de amiloidose. A seguir, será brevemente introduzido alguns tipos de proteínas precursoras de amiloidose principais.
A proteína AL é uma proteína de estrutura anormal proveniente da cadeia leve monoclonal de imunoglobulina ou parte dela, com uma massa molecular5000 até16000Da, que pode ser excretado na urina. O componente mais comum da cadeia leve é o Lamda (λ) da cadeia leve, e alguns são do tipo Kappa (κ), o primeiro é aproximadamente2vezes. As pesquisas mostraram que não todos os fragmentos da cadeia leve têm a mesma capacidade de formar amiloide, e a região variável Vλ tem a relação mais estreita com a amiloidose, e os pacientes com imunoglobulina monoclonal Vλ têm maior probabilidade de sofrer lesões renais e menos relacionadas com mieloma.90 por cento dos componentes leves depositados pelos pacientes contêm sequências de constante, portanto, pode ser usado soros anticorpos anti-leite para detectar a doença. Para outros10por cento dos depósitos não contêm a região constante, e pode ser detectado usando soros anticorpos antiλ ou antiκ. A amiloidose causada pela proteína AL é a mais comum forma de amiloidose sistêmica, que pode ocorrer concomitantemente com doenças de plasmocitos de B célula clonais, como mieloma múltiplo, linfoma, macroglobulinemia. Pacientes com amiloidose AL tipo recentemente15por cento dos pacientes com mieloma. A maioria dos pacientes com amiloidose AL tem uma doença monoclonal de imunoglobulina de baixa malignidade, que pode ser detectada por métodos sensíveis, como a imunofixação concentrada do urino, em86por cento dos pacientes urinários foram encontrados uma única componente monoclonal.
A proteína AA é derivada da proteína amiloidótica A presente no soro de reação aguda circulante, com uma massa molecular de4500 até9200Da, a subunidade da cadeia de fibronectina é composta por76fragmentos de N-termino de 18 aminoácidos. A SAA é uma lipoproteína de alta densidade, sintetizada no fígado, e seu nível sérico aumenta simultaneamente com o do proteína C reativa do fígado durante a inflamação. A produção da proteína SAA é regulada por interleucinas-1(IL-1regulação de fatores citotóxicos como o fator necrotrófico tumoral (TNF). Benditt e outros relataram que a composição aminoacídica e a ordem dos resíduos aminoácidos no extremo amino da proteína AA diferem da proteína AL, com a ordem de arginina-6(IL-6regulação de fatores citotóxicos como o fator necrotrófico tumoral (TNF). Benditt e outros relataram que a composição aminoacídica e a ordem dos resíduos aminoácidos no extremo amino da proteína AA diferem da proteína AL, com a ordem de arginina-serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-ou serina-fenilalanina-fenilalanina-serina-Este proteína AA falta componentes de cisteína e tirosina, enquanto a quantidade de prolina e valina é extremamente baixa, determinando que a proteína AA não está relacionada com imunoglobulina. A amiloidose causada pela proteína AA pode ser vista em qualquer paciente que tenha uma reação aguda de fase sérica contínua, como a doença amiloidótica secundária à inflamação crônica, a febre mediterrânea familiar, Muckle-Well综合征等。
Síndrome de Well e outros.}127A proteína transportadora de tireoide amilóide é a proteína amilóide depositada em tecidos de doenças como a doença de amiloidose polineuropática familiar, doença de amiloidose miocárdica familiar, amiloidose da córnea, etc., na molécula TTR7Posições, dos quais pelo menos3Mais de 0 mutantes estão relacionados com a amiloidose, dos quais os mutantes mais comuns relacionados com o FAP são os122A valina na posição 0 é substituída pela metionina, e o que está relacionado ao FAC é
A valina na posição 0 é substituída pela isoleucina. É necessário notar que, em alguns idosos, a amiloidose sistêmica que afeta o coração é devido ao prolongamento do tempo de existência do transportador tireoide normal no sangue, o transportador tireoide selvagem é depositado como proteína amilóide no miocárdio e em outros tecidos, chamada de amiloidose sistêmica idiopática.10A apolipoproteína AI amilóide é um componente principal do lipoproteína de alta densidade, até agora é conhecido por ter7O precursor da proteína amilóide dessa proteína, dos quais
O mutante de α-cadeia de protofibrila amilóide da proteína amilóide codifica a protofibrila amilóide, e é conhecido por ter4Os mutantes são relacionados com a doença. Dos quais dois são mutações de deslocamento, incluindo524O codon na posição3A ausência de bases e522A ausência de codons, resultando em554A arginina é substituída pela leucina. Outras mutações incluem526A glutamina é substituída pela valina. Os sintomas clínicos são a amiloidose renal hereditária, mas a história familiar não é significativa, a maioria dos pacientes desenvolve proteinúria ou hipertensão na meia-idade.4~10Anos evolui para insuficiência renal crônica.
Amilóide β2A proteína precursora da microglobulina é β2-Microglobulina, com uma massa molecular de aproximadamente1.2WanDa, é a cadeia constante do molécula MHC I, expressa em todas as células nucleadas, em estado livre na circulação normal, pode ser filtrada pelo glomérulo renal, reabsorvida e degradada pelo tubo contínuo proximal.198Foi relatado pela primeira vez em 0 anos β2Microglobulina amilóide, ocorrendo em pacientes com diálise sanguínea de longa duração. A diálise prolongada, especialmente a diálise sanguínea, leva ao aumento de β2Acumulação de microglobulina, remoção de β2Pequenas quantidades de microglobulina, acumulação de β2-O M deposita-se nos tendões próximos ao nervo ulnar e ao pulso, os ossos afetados apresentam alterações císticas, e os sintomas clínicos são principalmente a disfunção da articulação do pulso, que gradualmente afeta outras articulações.
Além dos componentes de protofibrila proteica mencionados acima, os depósitos de amilóide tecidual contêm alguns componentes não-fibrilares, incluindo a substância P da amilóide sérica, apolipoproteína E, polissacarídeo glicosaminoglicano de heparina, etc.
A proteína SAP é um glicoproteína citoplasmática, uma proteína amilóide não-fibrilar, com uma massa molecular de2.35WanDa. É produzido por células hepáticas e decompõe-se apenas nessas células, com um período de meia-vida de circulação de24h. SAP com C-Proteínas de resposta têm uma estrutura homóloga, mas a concentração de SAP no sangue não aumenta durante a inflamação, o que é diferente da proteína SAA. SAP tem uma estrutura pentamérica específica, com um local de ligação do ligante cationico, e pode se ligar ao ligante de forma dependente do cálcio. Durante a amiloidose, a SAP no soro permanece em alta concentração, sugerindo que pode participar do processo patogênico da amiloidose. A estrutura pentamérica de SAP pode se ligar ao amiloidose e inibir sua degradação, a evidência fornecida pelos ratos knock-out do gene SAP confirmou que a SAP promove a amiloidose, e a taxa de depósito de amiloides diminui significativamente na ausência de SAP. A injeção intravenosa de SAP puro pode se ligar selectivamente aos depósitos de amiloides, essa característica já foi aplicada na clínica, usando SAP radioativamente marcado para localizar e quantificar os depósitos de amiloidose em pacientes com amiloidose.
As apolipoproteínas E são encontradas em todos os depósitos de amiloidose de pacientes, as apolipoproteínas E4Estreitamente relacionado com a doença de Alzheimer, também é um fator de risco genético de alto risco para outras formas de amiloidose, mas seu mecanismo patogênico ainda não está claro. O polissacarídeo glicosaminoglicano de heparina é uma componente da membrana basal, também presente em todos os depósitos de amiloidose, sua ação patológica ainda não está clara, uma sulfato de ânion que pode se ligar a ele pode reduzir o depósito de fibras de amiloidose adquirida em cobaias, que pode ser usado como um medicamento terapêutico eficaz no futuro.
Dois, mecanismo de doença
1, a amiloidose pode estar relacionada a disfunção imunológica do organismo, anormalidades do metabolismo protéico e degeneração da tecido conjuntivo, mas atualmente é considerada devido ao depósito de uma família de proteínas, essas proteínas têm características comuns, e a produção excessiva dessas proteínas ajuda ao seu depósito, especialmente nos pacientes com amiloidose tipo AL associada a mieloma múltiplo.
2, na amiloidose secundária e na febre mediterrânea familiar, parte dos apolipoproteínas A séricas sintetizadas no estágio agudo pode ser depositada como amiloides; em β2-A doença de amiloidose causada por M, β2-O nível sérico de M aumenta devido à produção excessiva ou secreção ou diminuição da degradação, mas o depósito não está relacionado ao nível sérico, e algumas pessoas acreditam que β2-O nível sérico de M aumenta o suficiente para acumular-se nos tecidos e causar amiloidose. Pacientes com diálise a longo prazo Aβ2-A possibilidade de depósito de M pode ser a seguinte:
(1) A perda da função renal em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise por hemodiálise, a filtração glomerular de β2-M diminui, e o β2-O acúmulo de M aumenta. Os pacientes que utilizam diálise com membranas de celulose e Policelulose para a diálise sanguínea a longo prazo devido ao efeito de celulose e Policelulose na eliminação de β2-O acúmulo de M aumenta. Os pacientes que utilizam diálise com membranas de PAN, polisulfona ou membranas de metil-estearato devido ao efeito de convectivo na eliminação de Aβ2-O acúmulo de M aumenta, e a superfície da membrana para β2-A adsorção de M aumenta, o que pode fazer com que o Aβ2-A eliminação de M aumenta, aumentando o β2-O nível de M cai.
(2) A contaminação de endotoxinas no fluido de diálise e o efeito das membranas de diálise podem ativar macrófagos e linfócitos, resultando em citocinas como interleucina-1(IL-1Aumento da produção e liberação de fatores necróticos tumorais (TNF) e fatores de crescimento transformantes (TGF) no osso e cartilagem, promovendo Aβ2-M depositada no osso e causando doença. Eles promovem a absorção óssea mais do que a hormona paratiroide.
3、em alguns amiloidos, especialmente ASC proteínas ou AE proteínas, devido à substituição de um único aminoácido, faz com que a proteína depositada seja diferente do similar normal, portanto, acredita-se que a deposição pode estar diretamente relacionada às mudanças nas características bioquímicas moleculares causadas pela mudança na seqüência peptídica. Na amiloidose AL, a cadeia leve depositada geralmente é a fração hidrolisada da cadeia leve original, occasionalmente é a cadeia leve original.
4、devido a mutações e degradação possíveis do meio de transmissão da deposição de amiloido, no β2-M depositada, as proteínas envolvidas são mais do que o β2-M mais ácido e característica de glicosilação avançada, glicosilação β2-M pode causar TNF-α, IL-1e a elevação transitória da quimiotaxia de macrófagos.
5、de fato, todos os amiloidos geralmente se depositam com glicosaminoglicanos e proteínas amiloides P (ou SAP proteínas) juntos. O mecanismo molecular da deposição de amiloido ainda está em estudo.
2. A amiloidose renal facilita o desenvolvimento de quais complicações
Clínicamente, freqüentemente combina-se com falência cardíaca congestiva, e apresentando ataques progressivos e refratários, a falência cardíaca causada pela amiloidose é difícil de ser tratada, alguns pacientes são extremamente sensíveis ao digoxino, até mesmo ocorrendo arritmias graves e letais, como se afetasse o sistema de condução, poderia levar a bloqueio de condução, taquicardia atrial, flutter auricular e arritmias ventriculares, isso muitas vezes é uma manifestação tardia da amiloidose primária, com má prognóstico.
3. Quais são os sintomas típicos da amiloidose renal
A doença de amiloidose é uma doença sistêmica, além de afetar os rins, também afeta outros órgãos; devido às diferenças nos órgãos afetados, na gravidade e na localização das lesões, as manifestações clínicas também são diferentes; a forma secundária, devido às doenças de base diferentes, as manifestações clínicas são variadas, também podem não haver sistema afetado em geral, mas com a lesão renal como manifestação inicial.
1. Tipificação:A amiloidose tem várias formas, cada uma pode ser distinguida pelas propriedades imunoculturais das fibras de amiloido, essas características básicas são: na estrutura de camada β na análise de difração de raios X; a aparência de fibras finas não ramificadas sob o microscópio eletrônico; após a coloração com corante de cor de Congo, a birefringência verde-apple sob o microscópio polarizado, com base nestas características bioquímicas, combinadas com características patológicas e manifestações clínicas, são divididas em6Tipo.
1、AL tipo (ou doença de amiloidose primária):A doença de amiloidose primária é aquela cuja causa é desconhecida, ocorrendo sem a existência de outras doenças, a doença de amiloidose que ataca principalmente o coração, o trato digestivo, a língua, a pele e o sistema nervoso, a porcentagem de rins afetados é40%。
2、AA tipo (ou doença de amiloidose secundária):A doença de amiloidose secundária é aquela que ocorre durante o curso de outras doenças, as causas comuns incluem:
(1)Infecções crônicas representam50%,na maioria dos casos, são infecções crônicas supurativas recorrentes, como abscesso pulmonar, empiema, bronquite mista, osteomielite, etc.; além disso, também pode ser vista em doenças infecciosas como tuberculose, sífilis, lepra, etc.
(2)Tumores malignos, como câncer medular da tireoide, tumores de células das ilhotas de Langerhans, etc.
(3)Artrite reumatóide associada à doença de amiloidose representa20%~60%。
(4)Diabetes.
(5)Pemphigus.
(6)Colite ulcerativa.
A variabilidade secundária de amiloidose afeta principalmente os rins, representando25%, in addition, the liver, spleen, and adrenal glands are also common organs involved.
3: Plasma cell disease associated with amyloidosis disease:Multiple myeloma and other plasma cell diseases associated with amyloidosis account for6%~15%.
4: Hereditary familial amyloidosis disease:Hereditary familial amyloidosis syndrome is rare, including various diseases, common is familial Mediterranean fever, an autosomal recessive genetic disease, glomerular amyloidosis is commonly manifested as proteinuria (often nephrotic syndrome) and progressive renal insufficiency, there are often recurrent urticaria and deafness symptoms, others include Finnish Amyloidosis, etc., hereditary familial amyloidosis can be divided into nephrotic type, neuropathy type, and mixed type.
5: Localized amyloidosis disease:Localized amyloidosis disease refers to amyloid lesions that are only seen in individual organs or tissues, such as the brain, cardiovascular system, skin, and urinary tract, the latter two are more common in elderly patients.
6、与血液透析相关的淀粉样变性病:Long-term hemodialysis patients due to β2-M accumulation, often deposited in synovial membranes and long bones, causing cystic bone disease, traumatic joint disease, and carpal tunnel syndrome, but rarely deposited in internal organs.
Two, kidney manifestations:Exceed3/4Patients with amyloidosis have kidney disease manifestations, the clinical manifestations of kidney involvement are4period.
1: Preclinical stage (stage Ⅰ):There are no自觉 symptoms or signs, and the examination is also normal, only renal biopsy can make the diagnosis, this stage can last5~6years.
2: Proteinuria stage (stage Ⅱ):Seen in76% of patients, proteinuria is the earliest manifestation, more than half of whom have mainly high molecular weight, low selective proteinuria, varying degrees, the degree of proteinuria is related to the deposition site and degree of amyloid protein in the glomeruli, which may manifest as asymptomatic proteinuria, lasting for several years, microscopic hematuria and cell casts are rare, and those with hypertension account for20%~50%, orthostatic hypotension is a characteristic manifestation of autonomic neuropathy.
3: Nephrotic syndrome stage (stage Ⅲ):Large amounts of proteinuria, hypoalbuminemia, and edema are common, hyperlipidemia is rare, a few cases have only long-term small amounts of proteinuria, renal vein thrombosis is the most common complication of nephrotic syndrome, most cases are insidious onset, manifested as refractory nephrotic syndrome, a few cases are acute onset, with abdominal pain, worsening hematuria, increased proteinuria, and deterioration of renal function, abdominal X-ray or B-ultrasound examination shows that the kidneys are significantly larger than before, nephrotic syndrome caused by AA protein accounts for30%~40%, AL protein accounts for35%, once nephrotic syndrome occurs, the disease progresses rapidly, the prognosis is poor, the survival rate is3years old or less10%.
4: Uremia stage (stage Ⅳ):After nephrotic syndrome, progressive renal function decline occurs, up to half of patients have azotemia, severe cases die of uremia, the renal tubules and interstitium may be involved occasionally, the latter may present with polyuria, even nephrogenic diabetes insipidus, a few cases have renal glycosuria, tubular acidosis and hypokalemia and other electrolyte disorders, it takes1~3years, the degree of amyloid deposition in the glomeruli is poorly correlated with renal function.
Three, manifestations of extrarenal organs:
1: Primary amyloidosis disease:Weight loss is common, accompanied by weakness and fatigue, and multiple organs are often affected.
(1)肾脏最常见,为占50%。
(2)心脏(40%)受侵犯,引起心肌病变,心脏扩大,心律失常及传导阻滞,严重者可猝死,50% morre de insuficiência cardíaca congestiva e distúrbios de ritmo cardíaco, a mais comum causa de morte de pacientes com tipo primário de AL protein.
(3)胃肠道黏膜受累可引起便秘,腹泻,吸收不良及肠梗阻等症状,黏膜下血管受累可伴发消化道出血,甚至大出血致死,舌受累出现巨舌,患者言语不清,吞咽困难,仰卧时巨舌后垂而发出响亮的鼾声,胃受累时症状如胃癌,反复呕吐难以进食。
(4)自主或周围神经受累(19%)表现为多发性周围神经炎,肢端感觉异常(手套或袜子样分布的感觉减退麻木)及肌张力低下和腱反射低下;尺神经损害及周围肌腱因淀粉样物沉积表现为腕管综合征;可导致自主神经功能失调,表现为直立性低血压,胃肠功能紊乱,膀胱功能失调或阳萎,老年患者中枢神经系统受累表现为痴呆。
(5)骨髓受累可引起代偿性红细胞增多症,平滑肌及骨骼肌受累表现为肌无力。
(6)关节受累表现为多发关节肿,痛,或由于骨受累表现为骨囊性变。
(7)肝损害为16%,皮肤紫癜为5%~15%.
2、继发性肾淀粉样变性病:Os sintomas da doença renal muitas vezes são ocultados pelos sintomas da doença primária, o fígado e o baço também são principais órgãos afetados, o fígado e o baço são geralmente aumentados, dor no fígado, em casos graves, a função hepática diminui, a pressão portal aumenta, pode aparecer ascite, icterícia rara, geralmente vista no estágio tardio da doença, além disso, o adrenal também é frequentemente afetado, as lesões são mais graves nas camadas corticais próximas ao tecido medular, a glândula adrenal é aumentada, geralmente devido à trombose venosa adrenal que resulta em necrose tecidual e diminuição da função, manifestando-se como síndrome de Addison.
3、多发性骨髓瘤伴发的肾淀粉样变性病:Os sintomas principais são dores ósseas insuportáveis, radiografias mostram destruição óssea ou fratura, devido à destruição óssea, geralmente resulta em aumento do cálcio no sangue, hiperuricemia secundária, aumento anormal da proteína globular sérica, proteínas de sedimento urinário na urina.
4、老年性淀粉样变性病:Muitas vezes ocorre no cérebro, coração, pâncreas, aorta, vesícula seminal e tecidos osteoarticulares, devido ao depósito de amiloidose, resulta em disfunção e morte celular dos órgãos depositados, as paredes vasculares da lesão podem ser vistas como inflamação vascular devido ao depósito de fibras amiloides corantes com corante de Congo, as paredes vasculares afetadas são características da amiloidose senil, por isso acredita-se que essa amiloidose provém do sistema circulatório, devido a doenças básicas diferentes, a estrutura química da amiloidose também é diferente.
5、与血液透析相关的淀粉样变性病:pacientes de diálise a longa duração apresentam níveis de β2Amiloidose de polimero de microglobulina (Aβ2-M) aumentada anormalmente, estreitamente relacionada às complicações ósseas e articulares dos pacientes, suas manifestações clínicas são as seguintes:
(1Síndrome do túnel do carpo: os pacientes1apenas dor no punho ou nas mãos, formigamento e dificuldade de movimento, a diálise é menor que5anos a taxa de incidência é baixa, a diálise9A taxa de incidência de doença é5anos13vezes, a diálise ultrapassa17A taxa de incidência de doença é100%,腕管组织,尺神经及其周围肌腱鞘中均有Aβ2-M沉积。
(2)淀粉样关节炎:长期透析患者的肩,髋,膝,腕,胸锁,指骨间,踝,肘,颈椎及腰椎关节均可受累,以前四者受累最多,关节肿胀,疼痛,功能受限,强直,X光片示关节腔变窄,骨质破坏,关节附近可见囊性透光区的骨损害,手指关节受累时可因肌腱鞘炎引起“扳机指”,肌腱断裂。
(3)病理性骨折:囊性骨损害发生在股骨头,股骨颈或髋臼处可发生病理性骨折。
(4)Aβ2-M骨外沉积:少见,Aβ2-M可沉积于胃肠道,心,肝,脾,肺,肾上腺,前列腺,睾丸等骨外组织,受累部位的血管壁可见Aβ2-M淀粉样蛋白沉积,因沉积部位不同引起的症状亦不同。
4. 肾淀粉样变性应该如何预防
本病的预防应以积极治疗能诱发本病的原发疾病为主。近年来伴随结核、脓胸的情况已较少见,说明预防是有效的措施。局限型有时可手术切除;AL伴随骨髓瘤者使用烷化剂和泼尼松治疗50%~60%可缓解,原发性AL亦可尝试上述治疗或同时使用二甲亚砜及烷化剂。秋水仙碱对家族性地中海热引起的AA淀粉样变有积极的预防作用,但对其他AL,AA的治疗效果不一致。支持疗法有助于延长存活期,包括合理使用利尿剂可改善心肾功能,抗生素的使用可改善因感染所致的后果等。
5. 肾淀粉样变性需要进行哪些化验检查
一、尿液检查:可见尿蛋白,尿中出现M蛋白的患者同时出现大量蛋白尿,而尿检查发现单克隆异常蛋白的阳性率可达到86%,偶见镜下血尿,尿沉渣有颗粒或脂肪管型。
二、血液生化检查:可见纤维蛋白原减少,纤溶亢进及凝血因子缺乏,外周血发现Howell-Jolly小体,提示脾脏受累,严重者可见肝功能异常,出现黄疸较为少见。
三、血清检查:约2/3患者的血清电泳或免疫电泳可以发现单克隆的异常蛋白,免疫电泳和免疫固定有时用来测定血液或尿液中的微量蛋白,免疫球蛋白浓度的测定有助于多发性骨髓瘤的分型诊断,患者尿液中存在本-周蛋白,能与κ链和λ链的抗血清发生反应,而不能与任何一种免疫球蛋白的重链发生反应。
四、测定血液中SAA蛋白水平:AA蛋白由其前体SAA蛋白演变而来,血液中SAA浓度升高提示为AA蛋白引起的继发性淀粉样变性,在类风湿关节炎,溃疡性结肠炎,结核,肿瘤以及慢性感染急性期时,SAA均升高且同时伴有C-反应蛋白升高,因此SAA的高低可以用来区分感染是否处于活动期,SAA>0.2μg/ml出现在活动性炎症中,感染控制后SAA水平降低,长期透析患者出现骨病症状时,血液中β2-M anormalmente aumentado pode ajudar no diagnóstico da doença óssea de amiloidose.
Quinto, inspeção patológica:A inspeção patológica é o método mais confiável para o diagnóstico, a biópsia de órgãos internos aumenta significativamente a taxa de diagnóstico pré-mortem, a proteína urinária é significativamente aumentada, a taxa de positivo da biópsia renal é quase100%, a biópsia renal após a biópsia renal é fácil de sangrar, mas não tão grave quanto a biópsia hepática, portanto, atualmente, acredita-se que a biópsia renal é mais vantajosa do que a biópsia hepática, e já se tornou o método principal para o diagnóstico de doença de amiloidose renal, a taxa de positivo da biópsia hepática é baixa, apenas50%, há um risco significativo de hemorragia grave, deve ser feito com cautela, a taxa de positivo da biópsia de medula óssea é cerca de50%, a biópsia de mucosa retal deve ser profunda, deve incluir a camada basal da mucosa, a taxa de positivo é73%, na amiloidose de tipo AL ou AA, a deposição de proteína amiloides na gordura peritoneal aspirada também pode ser vista, a taxa de diagnóstico positivo é70%~80%, outras possíveis localizações de exame de tecido incluem gengiva, pele (baixa sensibilidade), mucosa gástrica e intestino delgado, através da cinesiotecnia e biópsia endoscópica, pode aumentar a taxa de positivo do exame gástrico, a tecido sinovial removido após a relaxação do túnel do carpo é definitivamente positivo, mas geralmente esses tecidos não são avaliados diagnósticamente.
A amostra de biópsia é processada por5%de potássio permanganato, após o tratamento, a coloração de Congo roxo, a proteína AA é sensível ao potássio permanganato, com baixa afinidade pelo Congo roxo, o teste de coloração é negativo, enquanto a proteína AL tem uma alta afinidade pelo Congo roxo, o teste de coloração é positivo, portanto, este método pode ser usado para distinguir se a lesão é causada por proteína AA ou AL, portanto, ajuda a distinguir entre amiloidose primária e secundária.
A biópsia óssea é um método inicial para o diagnóstico de Aβ2-A melhor maneira de depositar M no osso é com potássio permanganato-A coloração de Congo roxo é positiva, enquanto a coloração de AA ou AF amiloidoproteína é negativa, o que ajuda no diagnóstico diferencial, sob o microscópio eletrônico, como a ordem tortuosa irregular, diâmetro de8~10nm de fibras amiloides pode ser diagnosticado definitivamente.
1、exame microscópico óptico:As manifestações histológicas do tecido renal de doenças de amiloidose primária e secundária são semelhantes, as mudanças glomerulares no início são pouco evidentes, e uma diagnóstico correto pode ser feito apenas com colorações especiais, na membrana glomerular, parede capilar periférica e depósitos vasculares, a coloração de Congo roxo mostra uma cor vermelha escura, sob o microscópio polarizado é um fenômeno de dois fósforos verdes, hematoxilina-A coloração de índigo violáceo mostra um fenômeno de mudança de cor, xantômero-A coloração de T é visível sob a luz ultravioleta, no reto, vasos interlobulares, artérias pequenas, canais coletores e interstício celular, a aplicação de espessura grossa pode observar depósitos amiloides semelhantes, os depósitos no interstício celular podem estar relacionados com a disfunção tubular, como diabetes renal ou lesão da reabsorção tubular de HCO3.3-.
No preparado de HE, a membrana glomerular é caracterizada por uma substância escura e eritrogênica, à medida que a doença avança, os glomérulos tornam-se menos celulares e são substituídos por depósitos amiloides. Nesta fase, sob o microscópio óptico padrão, a esclerose glomerular diabética, a doença de depósito de cadeia leve e a glomerulonefrite crônica não específica não são fáceis de distinguir. Em alguns pacientes, a parede capilar é significativamente espessa, a coloração de prata é positiva e呈钉状,indicando glomerulonefrite membranosa pseudoidiopática. Em variantes familiares de Ostertaag, há macrófagos ao redor dos depósitos amiloides e tubos amiloides dentro dos túbulos renais.
2Exame de imunofluorescência:Sua manifestação é variada, mas a mais comum é encontrar Ig, cadeia leve e C no capilares e na membrana glomerular3aglomerados amorfo de cor fraca, Gallon et al. usaram exames de imunofluorescência e sérum anti-Ig, sérum anti-ligação leve de proteína e sérum anti-AA para distinguir AA e AL, outras proteínas incluem albumina e fibrinogênio, também foram encontradas nos depósitos, a manifestação da imunofluorescência não tem especificidade suficiente para o diagnóstico, e pode ser encontrada a cadeia leve correspondente nos depósitos de doença amilóide primária.
3Exame de microscopia eletrônica:A manifestação da ultraestrutura tem grande valor para o diagnóstico de doença amilóide, a lesão característica é ver diâmetros de8~10Fibras finas de nm em desordem ou em aglomerados, devido à sua falta de periodicidade, é fácil de distinguir das fibras de colágeno, podem aparecer na membrana glomerular, beneath a subepitelial ou beneath a endotelial membrana basal, em casos de lesão leve, apenas a membrana glomerular é afetada, à medida que a doença piora, a parede capilar onde há depósito de fibras amilóides também é afetada, ocasionalmente há depósitos pontiagudos sob a epiderme, um grupo de estudos acredita que os depósitos de amilóide fibrosos são provavelmente compostos por amilóide AA, e os depósitos de amilóide granular são provavelmente compostos por amilóide AL.
Seis, teste de corante de Congo:Este método pode ser usado para distinguir indiretamente a proteína amilóide AA e a proteína AL, é um teste de diagnóstico auxiliar simples e prático, a proteína amilóide é usada5Após a oxidação com potássio permanganato, adicionar corante de Congo, pois a proteína AL tem uma alta afinidade pelo corante de Congo, portanto, o corante de Congo é fácil de corar e difícil de descorar, mas a proteína AA tem uma baixa afinidade pelo corante de Congo, portanto, é difícil de corar com corante de Congo, após injetar uma quantidade determinada de corante de Congo, os indivíduos normais1A taxa de absorção de h é10%, glomerulonefrite1A taxa de absorção de h é20%, na doença renal, a taxa de absorção de h é40%, enquanto no caso de alteração da proteína amilóide renal,2A taxa de absorção de 0min é30%, se1A taxa de absorção de h é maior do que60% são positivos, não têm grande significado para o diagnóstico de doença amilóide primária em estágio inicial, pois a deposição de amilóide no órgão afetado no estágio inicial é pequena, a absorção de corante de Congo é pequena, portanto, geralmente é um resultado negativo. Além disso, quando o albumina sérica no fígado é baixa, afeta a taxa de absorção; quando há uma grande quantidade de proteínas na urina, deve-se excluir a quantidade de corante de Congo absorvida na urina ao calcular a taxa de absorção, este método é menos confiável e agora é pouco aplicado.
Sete, análise da sequência aminoacídica da proteína amilóide:A composição aminoacídica e a ordem de arrangement dos resíduos da proteína amilóide ajudam a distinguir a proteína AL e a proteína AA.
Oito, outras verificações:
1Raios-X do abdômen, exames de ultrassom ou cintilografia renal-ureteral:Se o contorno renal estiver aumentado (especialmente quando combinado com trombose venosa renal), pode ajudar no diagnóstico, mas se o contorno renal estiver normal ou reduzido no estágio tardio, também não pode excluir o diagnóstico.
2Cintilografia venosa renal:Ajuda no diagnóstico de trombose venosa renal.
3Escaneamento de isótopos radioativos:já foi aplicado para determinar a amiloidose,}99mTc-dimercaptosuccinate (9mTc-DMSA) pode ser reabsorvido pelas células tubulares proximais, quando as células tubulares e o interstício renal são comprometidos, a função de reabsorção das células tubulares proximais diminui, para99mTc-DMSA reduzida na absorção, mas devido à falta de sensibilidade analítica, não é usada, aplicando123I marcador de substância proteica amiloide sérica para diagnosticar AA e AL amiloidose, com boas perspectivas, há relatos de injeção intravenosa de β2-M para detectar a presença de β2-M amiloidose.
4, ecocardiografia bidimensional:A sensibilidade ao amiloidose cardíaca é alta.
6. Restrições dietéticas para pacientes com nefrosesiderose
Comida que não pode ser comida pela nefrosesiderose
1, várias bebidas alcoólicas, bebidas (inclusive vinho doce, cola).
2, carne de boi, carne de ovelha, carne de cão, milho, mandioca, cogumelos, pimenta picante.
3, várias plantas com flores amarelas, como: batatas (papaia), abóbora amarga, luffa, pepino, etc. (Mas é permitido comer melancia e winter melon).
4, batatas, ovos de gema (ovos de gema), e medicamentos e sabões contendo enxofre. Após a cura da nefrosesiderose, também não deve ser contactado.
7. Métodos convencionais de tratamento da nefrosesiderose em medicina ocidental
Um, tratamento
1, tratamento geral:Descanso em cama durante a fase aguda, suplementação de calorias e vitaminas suficientes, além de usar meias elásticas e roupas apertadas podem ter um efeito preventivo e terapêutico. Os pacientes com insuficiência renal devem limitar a ingestão de proteínas, e os pacientes com síndrome nefrótica devem ser tratados com diuréticos e desidratação, frequentemente usando furosemida. Ao usar, deve-se prevenir a hipotensão ortostática, e no caso de edema grave, a infusão de albumina humana pode aliviar temporariamente o edema, mas o efeito é temporário e o preço é alto, não deve ser usado frequentemente. Os pacientes com amiloidose cardíaca são muito sensíveis aos bloqueadores de cálcio, deve-se evitar seu uso. Para os pacientes que têm falência cardíaca recorrente, pode-se usar digoxina de forma apropriada, e a principal abordagem ainda é a diurética, deve-se prestar atenção às mudanças dinâmicas hemodinâmicas nos pacientes com insuficiência cardíaca grave e hipotensão.
2, tratamento especial
(1) AL proteína relacionada à amiloidose: A chave para o tratamento da amiloidose AL é inibir a proliferação de plasmócitos monoclonais, inibindo assim a produção de cadeias leves de imunoglobulina. Os resultados de estudos prospectivos mostraram que a aplicação de prednisolona (potente solução) 0.8mg/(kg?d)+oxaliplatin (melfalano) 0.15mg/(kg?d), continuamente7dias, a cada6semanas1vezes, pode1/3Os pacientes com síndrome nefrótica podem apresentar redução ou desaparecimento de proteínas na urina e a maioria dos pacientes tem função renal estável. Também há estudos que mostram que o oxaliplatin (melfalano)+O tratamento combinado com prednisolona (potente solução) é mais eficaz do que o uso isolado de oxaliplatin (melfalano), prednisolona (potente solução) ou colchicina, prolongando a sobrevida dos pacientes. O uso prolongado de oxaliplatin (melfalano) deve ser feito com cautela, pois há possibilidade de induzir leucemia mieloide aguda e hiperplasia medular anormal. Também pode ser referido a outros regimes de quimioterapia para mieloma múltiplo, como vinblastina, doxorubicina (adriamicina), dexametasona, etc. Foi confirmado que o uso isolado de corticosteroides adrenais é ineficaz para a doença, mas se houver glomerulonefrite de corpo raro agudo, pode considerar-se o tratamento de choque com corticosteroides. Além disso, se houver baixa função do córtex adrenal após comprometimento adrenal, também é indicado o uso de corticosteroides glicósidos.
近年来,一种羟道诺红霉素的蒽环类似物新药用于治疗AL淀粉样变显示了显著的化疗效果,相信不久会应用于临床。近年有报道采用外周造血干细胞移植配合氧芬胂(马法兰)强化治疗(氧芬胂70~120mg/m2A administração única de injeção venosa) também mostrou um efeito significativo na doença.
É necessário notar que a regressão da amiloidose é um processo gradual, mesmo que a proliferação das plasmócitos seja eficazmente inibida, a melhoria dos sintomas clínicos ou a recuperação da função orgânica ainda requer meses ou anos de tempo, a recuperação da amiloidose cardíaca é particularmente lenta, durante a quimioterapia, é necessário equilibrar o efeito da quimioterapia e o dano adicional à função orgânica,严格控制indications.
(2)Amiloidose proteica AA relacionada: para os casos secundários de inflamação crônica ou infecção, a primeira coisa a fazer é tratar a doença primária. Em alguns casos, após o controle da infecção crônica supurativa ou a remoção e controle da lesão tuberculosa, a doença pode parar de se desenvolver ou melhorar, a deposição de amiloides pode ser absorvida, os sintomas clínicos melhoraram significativamente, a proteína urinária desapareceu. A colchicina é eficaz para a amiloidose causada pela febre mediterrânea familiar, a dose1~2g/d, pode reduzir a febre, reduzir o rim aumentado, melhorar a função renal, reduzir o nível de SAA no sangue, o mecanismo de ação ainda não é claro, pode estar relacionado ao inibir a agregação de células inflamatórias, bloquear a deposição de amiloides, ajustar a dose do medicamento de acordo com a concentração de SAA no sangue. A eficácia deste medicamento para a amiloidose AA de febre mediterrânea não familiar ainda não está clara.
1988Um estudo relatou que o dimetilsulfóxido (dimethylsulfoxide, DMSO) pode dissolver as fibras amiloides, fazer desaparecer a deposição, aliviar a lesão inflamatória intersticial renal, reduzir ou desaparecer a proteína urinária, melhorar a função renal, reduzir a creatinina no sangue, aumentar a taxa de clearance de creatinina. Este medicamento é um agente de remoção de radicais livres de oxigênio, também ajuda na reparação das células do tecido renal. Apropriado para os casos secundários, incluindo os casos secundários da artrite reumatóide. Oral ou injeção venosa5g,3nível/d, pode aliviar a dor nas articulações reumatóide, melhorar a mobilidade, e no sangue SAA e C-a concentração de proteínas reativas diminuiu. Mas também há relatos de ineffectividade, e a eficácia requer observação adicional.
Os acadêmicos britânicos relataram que o uso de benzoato de fenilbutazona para tratar a artrite reumatóide e a artrite inflamatória juvenil resultou em amiloidose AA,2/3Os pacientes, após o tratamento, a síndrome nefrótica melhorou, a função renal foi estabilizada ou recuperada, e a taxa de sobrevida a longo prazo também aumentou significativamente.
(3)β2-Amiloidose relacionada a M: o uso de diálise de alta eficiência pode reduzir eficazmente o nível de β no sangue2-M pode ser mantido alto, e a hemofiltração de alta fluxo pode remover mais β2-M, apropriado apenas para pacientes com estabilidade hemodinâmica. O uso preco pode retardar e prevenir a doença, mas não ajuda a melhorar a osteopatia já ocorrida. Para a dor nas articulações e ossos devido ao síndrome do túnel do carpo e osteoesclerose, podem ser usados medicamentos anti-inflamatórios não esteróides, bem como tratamento com injeção intra-articular de corticosteroides. Para pacientes com insuficiência renal crônica que desenvolvem amiloidose relacionada ao diálise, o único tratamento eficaz é a transplante renal, e após o transplante, o nível sérico de β2-O nível de M pode cair rapidamente, e os sintomas melhorarão rapidamente. Existem relatórios de transplante1Anos após20% dos pacientes têm a recorrência de amiloidose no rim transplantado, que pode estar relacionada à produção contínua de proteínas amiloides no paciente. Ao escolher o transplante renal, é necessário analisar as causas relacionadas para avaliar os prós e contras.
3, Terapia de substituição renal:Quando a amiloidose renal se desenvolve para a fase de insuficiência renal crônica, a diálise e o transplante renal são as medidas mais eficazes para prolongar a vida do paciente. Os pacientes que recebem diálise de manutenção têm uma sobrevida média significativamente maior do que aqueles que não recebem diálise, mas as taxas de sobrevivência relatadas variam muito. Para pacientes com amiloidose cardíaca, a diálise deve prestar atenção especial aos sintomas associados, como insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e hipotensão, e a escolha do plano de diálise deve levar em consideração a estabilidade hemodinâmica. Alguns estudiosos acreditam que a hipotensão está relacionada ao envolvimento da amiloidose na glândula suprarrenal e recomendam a suplementação adequada de corticosteroides durante a diálise. A diálise peritoneal tem um impacto menor na hemodinâmica e ajuda a excretar proteínas de cadeia leve de molécula média, pode ser mais adequada para este tipo de paciente. O transplante renal pode melhorar significativamente os sintomas da amiloidose, mas a melhoria da sobrevida a longo prazo dos pacientes não é significativa. O tratamento ativo da doença primária e a quimioterapia para reduzir a produção de proteínas amiloides são a chave para melhorar o prognóstico.
Dois, prognosis:
Comparado com outras doenças glomerulares, a amiloidose renal tem uma prognosis ruim, a sobrevida está relacionada à doença primária e ao grau e ao alcance de envolvimento dos órgãos importantes. Aqueles causados por AL proteínas primárias têm uma mediana de tempo de sobrevivência de1~2anos, o tratamento combinado de melofalano padrão e hormônios pode prolongar a sobrevida10meses, mas a recuperação das funções renal e cardíaca é difícil. Para841A longa observação de pacientes com amiloidose primária mostra que1Taxa de sobrevivência de51%,5Anos de21%,10Anos apenas4.7%. A diminuição da sobrevivência está fortemente correlacionada com a presença de azotemia. O tempo de sobrevivência mais longo, para o tipo AL, é22anos, AA tipo18anos. Para aqueles causados por AL proteínas, a insuficiência cardíaca congestiva, arritmias e morte súbita são as principais causas, representando63%; aqueles causados por AA proteínas secundárias têm uma média de tempo de sobrevivência de45meses, a sobrevivência5anos, apenas6%,muitos morrem de falência renal, representando35%.
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