小児硬脊膜外膿瘍

　　一、発病原因

　　1、感染経路

　　（1）血源性：膿腫で最も一般的な感染経路であり（26％～50％）、周囲の皮膚の化膿性感染、皮膚の膿疱（15％）、静脈または筋肉内注射、細菌性心内膜炎、呼吸器の感染および咽部口腔の局所膿腫も一般的な感染源である。

　　（2）直接拡散：腰部の褥瘡、脊椎結核による腰部大筋の膿腫、腹部および頸部の開放性損傷、口咽部の炎症、縦隔炎、腎周膿腫が、感染が対応する脊椎節の硬脊膜外腔に直接拡散し膿腫を形成する原因となる。

　　（3）医源性的：脊椎外科手術、硬脊膜外腔の留置麻酔および腰椎穿刺などの医療操作の規則違反が、病原菌を硬脊膜外腔に導入し膿腫を引き起こす可能性がある。

　　（4）外傷性：腰部背部の開放性損傷と脊椎の通達傷も硬脊膜外膿腫形成の普通の原因であり、約30％を占める。

　　（5）原因不明：約50％の患者では明確な感染源を見つけることができないが、多くの原因不明の感染も血源性感染であり、ただし機体の抵抗力が強いか大量の抗生物質が使用されているため、原発巣は不顕著である。

　　2、病原学膿液の培養は病原菌の種類を明確にするのに役立つが、患者が既に大量の抗生物質治療を受けている場合、培養は陰性になることもある。細菌培養で細菌を見つけられないものは全体の29％～50％に達し、最も一般的な病原菌は金黃色葡萄球菌（50％）である。次に連鎖球菌、緑色連鎖菌、大腸菌およびサルモネラ菌も比較的よく見られる病原菌である。慢性硬脊膜外膿腫の場合、多くの場合脊椎結核が原因であり、结核菌が最も一般的な病原菌で、患者の全体の約25％を占める。組織破壊性菌、カビ、ブドウ球菌および無酸素菌も慢性膿腫の中で時々報告されるが、多種の病原菌の混合感染は細菌培養の陽性率の約10％を占め、無酸素菌の感染は約8％である。

　　二、発病機構

　　1、急性硬脊膜外膿腫は硬脊膜外腔の組織が充血し、浸出し、多くの白血球が浸潤し、その後脂肪組織が壊死し液化し、膿液が蓄積する。

　　2、亜急性硬脊膜外膿腫硬脊膜外腔には膿液と炎症性肉芽組織が共存し、一部では不完全な包膜が存在する。

　　3、慢性硬脊膜外脓肿硬脊膜外腔以肉芽和结缔组织增生為主、膿液包摂形成膿腫、亜急性または慢性のものでは局所の脊椎膜の肥厚があり、脊椎神経に圧迫効果が生じる。過去の理論では、脊椎機能障害は膿腫が生じた圧迫効果によるとされていたが、最近の研究では静脈回流の異常が神経機能障害の中で主役を演じている。病理学的に明らかな脊椎神経節の動脈の損傷は見られず、しかし静脈の圧迫と塞栓、脊椎神経節の腫脹、硬脊膜外腔の静脈叢の梗塞および塞栓性静脈炎の形成は比較的よく見られる。脊椎神経節自体も感染の直接拡散により炎症反応を示すことがある。

　　小児硬脊膜外膿瘍の患者は感染中毒症状や敗血症が発生し、脊髄横断性損傷が見られ、双下肢の麻痺、完全性痙攣、大小便の滞留などが現れます。

　　典型的な所見は3期に分けられます：

　　1、脊柱および神経根痛期：発熱、発寒、全身の痛みなどの感染中毒症状が1～3日以内に現れ、対応する脊髄節の神経根刺激症状が現れ、耐え難い痛みが見られ、脊柱を叩いたときに被害を受けた節の叩き痛みが現れます。症状を説明できない場合、嘔き泣きや不安が見られ、脊柱の側弯を強制体位で痛みを軽減します。胸腰段の膿瘍では劇的な腹痛や下肢痛が見られ、臨床的には「小児急性盲腸炎」と誤診されやすいです。この期は全身の感染症状が重く、末梢血象では白血球が顕著に増加します。

　　2、脊髄機能障害期：根痛期の数時間から数日以内に、脊髄横断性損傷の症状が発生し、双下肢の麻痺、筋力低下が急速に進行し、括約筋機能障害が見られます。

　　3、完全痙攣期：第2期から急速に四肢完全性痙攣に進行し、全ての反射が消失し、大小便が滞留します。

　　1、皮膚粘膜感染を防止し、小児の皮膚粘膜の看護を行い、皮膚粘膜の化膿性感染を防止します。

　　2、呼吸器系など感染症の予防と治療を積極的に行い、その他の感染症も同様に予防します。

　　3、各種予防接種を行います。

　　4、医源性的感染を防止し、治療や操作中は厳格な無菌規定を守ります。

　　5、各種外傷を防止し、腰部および腎臓の開放性損傷を防止します。

　　1、外周血象：白血球計数および中性白血球が増加し、核左移や中毒性顆粒が見られます。

　　2、腰椎穿刺検査：腰椎穿刺で膿液が抽出されると、診断の直接証拠となりますが、腰椎穿刺は蛛网膜下腔感染のリスクがあります。操作中は慎重に段階的に針を挿入し、黄帯を通過した後は、膿液が吸引されるかどうかを回収し、一旦膿液が抽出された場合には針を抜きます。腰椎穿刺針で膿液が抽出されずに蛛网膜下腔に入った場合には、清らかな脊髄液が流出し、検査では白血球数やタンパク質量が増加し、動力試験では塞栓症状が見られます。

　　3、脊椎X線平片：隣接する脊椎の骨髄炎が合併している場合にのみ異常が発見されますが、多くの場合、脊椎の骨質溶解や破壊が見られます。

　　4、MRIの典型所見：T1は低信号または等信号、T2は高信号の硬脊膜外占位が見られ、脊椎骨髄炎時には松質骨が見られ、被害を受けた椎間板および椎間部の軟組織の信号が低下し、強化スキャンでは膿壁の環状薄壁強化が見られ、大量の肉芽組織が形成されると不規則な塊状強化が見られます。

　　小児硬脊膜外膿瘍の日常食事では栄養価の高い食品を多く摂取し、ビタミンなどの栄養素を十分に補給する必要があります。新鮮な果物や野菜を多く摂取し、塩分、糖分、脂質が高い食事を控えることが重要です。

　　1、完全性四肢麻痺が発生する前に診断を行い積極的な手術治療を行う必要があります。一旦完全性四肢麻痺が発生すると、手術後の脊髄機能の回復が難しくなります。したがって、診断が明確になると、緊急手術を行う必要があります。手術の目的は以下の通りです：病原微生物の種類を特定する；膿液と肉芽組織を除去する；脊髄の機械的な圧迫を解除する；十分な引流水を確保する。膿瘍部位の椎板を切除し、切除範囲は正常な硬脊膜に達する必要があります。側方は広くする必要がありますが、関節面を損傷しないように注意する必要があります。膿瘍が多くの節に及ぶ場合、椎板を間欠切除することができ、脊柱の安定性に影響を与えないようにします。手術中は膿液と肉芽組織を完全に除去し、抗生物質の塩水で繰り返し洗浄し、硬脊膜を切開することは避ける必要があります。硬脊膜下腔への感染拡大を避けるためです。骨蝕やゲル海綿は傷口内に残さないようにし、異物反応による傷口の癒しを妨げないようにします。硬脊膜外腔には引流条やゴムチューブを置き、術後の炎症性分泌物の持続的な流出を促進します。必要に応じて、敏感な抗生物質の液体を残腔に繰り返し洗浄することができます。一般的には、引流は術後2～4日間に解除されます。脊髄前方に膿瘍があり、椎体骨髄炎を合併する子供の場合、腹腔や胸腔経由ではなく、体外経脊椎後外側入路を用いて膿瘍を除去することがよく行われます。胸腹腔への感染拡大を避けるためです。手術中は壊死した椎骨の破片を除去し、膿液は通常細菌培養と薬物耐性試験を受ける必要があります。術後は抗生物質の静脈点滴を大規模に行い、感染を制御します。病原菌の種類が未確定である場合、黄色ブドウ球菌に対する抗生物質を多く使用し、セファロスポリン第3世代抗生物質を選択することができます。その後、細菌培養の結果に基づいて適切な調整を行います。

　　2、単純な硬脊膜外膿瘍の場合、通常は抗生物質の静脈点滴治療を3～4週間行った後、抗生物質の経口投与をさらに4週間続けます。椎体骨髄炎を合併する子供の場合、抗生物質の静脈治療の期間は6～8週間まで延長する必要があります。