妊娠合并慢性肾上腺皮质功能减退

　　一、发病原因

　　1、慢性肾上腺皮质破坏肾上腺结核为造成肾上腺皮质功能减退最主要的病因，解放后中国结核明显减少，故患本病的患者亦相应减少；其他如梅毒、真菌感染也可造成肾上腺皮质破坏；血管病变如血栓、栓子阻断血液供应或双侧皮质出血后病变等也可造成。

　　2、特发性肾上腺萎缩也是另一重要原因，与自身免疫有关。

　　3、肾上腺肿瘤施行肾上腺次全或全切除后引起。

　　4、先天性肾上腺发育不全等。

　　二、发病机制

　　肾上腺皮质产生的主要激素有皮质醇、醛固酮和去氢表雄酮。肾上腺皮质功能减退时，糖、盐皮质激素分泌不足，患者的尿液、汗液、唾液及胃肠道钠的排泄增多而钾的排泄减少，导致低血清浓度的钠、氯及高血清浓度的钾。由于机体不能很好地浓缩尿液，加上电解质的平衡失调，可引起严重的脱水、血容量下降、低血压及循环虚脱。皮质醇的缺乏还可引起蛋白质、脂肪及碳水化合物的代谢紊乱以及严重的胰岛素超敏，导致低血糖和肝糖原减少。肾上腺皮质激素分泌的减少使对感染、创伤等的抵抗力减弱。心肌收缩无力及血容量的减少，使心输出量减少可引起虚脱。神经、肌肉功能的减退又可引起虚弱。皮质醇的减少可使垂体ACTH的产生增多和β-促脂解素的升高，后者可有刺激黑色素细胞的作用，引起皮肤、黏膜的色素沉着。

　　妊娠合并肾上腺皮质功能减退未治疗者因肾上腺功能低下常引起不育，经皮质激素治疗后，合并妊娠已不少见。由于糖代谢的异常，早孕时易发生低血糖，尤其是有糖皮质激素缺乏时，低血糖容易加重，孕期胎儿易发生生长受限。在尚有一定肾上腺功能储备时，某些孕妇常可维持正常的日常生活，并不知患有此病，而在一定应力下如临产、分娩、手术及产褥期而突然发生阿狄森危象，即出现极度的无力、恶心、呕吐、上腹及脊背、腿痛、低体温及低血压、外周血管虚脱、肾功能衰竭等危及生命情况，此时方才诊断阿狄森病。妊娠前是否诊断出该病对预后很重要。Seaward等(1989)收集自1972年起共5例妊娠合并阿狄森病的患者，有1例妊娠前未能诊断，妊娠期发生阿狄森危象伴有胎盘早期剥离及胎儿死亡。而Abett等(1989)报道6例孕前已诊断阿狄森病，全部获得成功的妊娠。胎儿预后常与孕产妇的状况呈平行的关系。

　　如在妊娠期间未用适量的糖皮质激素替代治疗，则胎儿发生早产、死胎的概率增多。轻症孕妇可完成足月产，婴儿的体重可较正常孕妇所产婴儿平均低500g，这可能是由于母亲低血糖所引起。如病因为肾上腺结核病活动期或伴有其他脏器活动性结核者可呈现低热、盗汗、等结核中毒症状。若伴有其他自身免疫性内分泌疾患时可呈现自身免疫性多功能衰竭综合征。合并全腺垂体功能减退时可有甲状腺和性腺功能减退，表现怕冷、便秘、闭经、腋毛、阴毛稀少。下丘脑或垂体占位病变可有头痛、尿崩症、视力下降和视野缺损陷。

　　ปรากฏการณ์ที่ปกติของโรคนี้มีเจ้าหน้าที่ต่อต้นได้ดังนี้

　　1ปรากฏการณ์เป็นสีหลังที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยประจำตัว มีสาเหตุมาจากการปล่อยเอชทีเอ็นเอของไฮโปฟิซึสที่เพิ่มขึ้น และเฮโมคอร์ติซอนสติมูลาตีนก็เพิ่มขึ้นด้วย ทำให้เกิดการเปลือกเสี้ยวสีหลังในผิวหนังและเยื่อหุ้ม โดยเฉพาะที่ที่เสียดสี รอยแผลเรื้อรัง และอายุตาลง ผู้ป่วยที่เป็นภายหลังหลังที่หลังหลังที่เหล่านี้ไม่มีอาการนี้

　　2ปรากฏการณ์ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด กว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยอาจมีความดันเลือดต่ำกว่า90/60mmHg(12/8kPa) ในกรณีวิกฤติอาจลดลงถึงศูนย์

　　3ปรากฏการณ์ทางระบบทางเดินอาหาร อาการหายนอกอาหาร ชอบหายนอกอาหารเย็น ลดน้ำหนัก อาการท้องหนึ่ง ท้องหนวก ขาดการดิจฉาง ท้องเจ็บ ซึมม้าย

　　4ปรากฏการณ์ทางประสาท จิต และสัญญาณเปลือกเดินหน้าที่หนึ่งคืออาการหอบหืดกล้ามเนื้อ。ความเงียบเงียว อ่อนแอ หนักหน่วง ปรากฏการณ์จิตใจไม่สมบูรณ์ ความไม่สามารถจับตามอง ความทรงจำลดลง งดงาม หลงหลับง่าย และหลงหลับมาก

　　5、其他高血钾、低血钠、慢性失水、体重大都减轻5~10kg以上。糖异生减弱，可发生空腹低血糖。两性性功能减退，男性阳萎，女性阴毛、腋毛脱落，月经失调或闭经。轻症患者可妊娠。如病因为结核感染，常有低热、盗汗等症状，体质虚弱消瘦更严重。如伴有其他自身免疫性疾病，则可伴有相应疾病表现。

　　6、危象为本病急骤加重的表现。常于感染、创伤、手术、分娩等应激刺激下或骤然中断治疗等情况下发病。表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重脱水，血压降低，心率快，脉细弱，休克，低血糖，低血钠，高热，精神失常，如不及时抢救，可迅速发展至休克、昏迷、死亡。

　　ผู้ป่วยปกติจะมีน้ำหนักลดลง ผิวหนังและริมปากมีสีเข้มข้น อาหารลดลง หน้าหลังอ่อนและยังควรทดสอบทางห้องแล็บเพื่อทำการวินิจฉัยที่ถูกต้อง ผู้ป่วยที่มีอาการเบาหนักและไม่มีอาการที่มีเหตุต่างๆ อาจมีอาการปรากฏตัวเมื่อมีการกระตุ้นด้วยสถานการณ์ความเครียดหรือหลังจากการกระตุ้นด้วย ACTH

　　สอนผู้ป่วยให้เข้าใจภาพร่างกายของโรคนี้ และปฏิบัติตามการรักษายายามตลอดชีวิต ซึ่งรวมถึงการรักษาด้วยยาที่มีปริมาณทางพฤติกรรมยายามตลอดชีวิต และการรักษาด้วยยายามในช่วงที่มีความเครียดเหนือไปนั้น ในช่วงปกติใช้ยาเพื่อปรับแก้ปริมาณที่ต้องการของร่างกาย หากมีการเกิดอาการเกิดขึ้นหรือการดำเนินการทางการผ่าตัด เป็นสถานการณ์ที่ต้องปรับปรุงปริมาณยาเพื่อป้องกันการเกิดภาวะวิกฤต3~5เท่ากับหรือมากกว่าครึ่งหนึ่งหรือยิ่งกว่านั้น จะต้องสอนผู้ป่วยให้พกบัตรประจำตัวที่ระบุชื่อคนติดต่อและที่อยู่ เพื่อให้สามารถรักษาให้เร็วที่สุดได้

　　สาม การเสียความสมดุลของการหลังเคลือด

　　การตรวจคาลเซียมในเลือดที่สูง การตรวจคาลเซียมในเลือดที่ต่ำ การตรวจกาโลรายในเลือดที่ลดลง การตรวจน้ำเกลือในเลือดที่ลดลง/อัตราการตรวจคาลเซียมในเลือด

　　บทที่สอง การทดสอบภาวะของเส้นโครงของตับอ่อน

　　1、24h อุดมติเสริมความสูงของคอร์ติโซลที่หลังการปัสสาวะ (17-โครงชาติอาโรมาโทน (17-OHCS) และ17-เคโนนิโดรสเทรอน (17KS ออกจากทางเดินอาหารที่ต่ำกว่ามาตราธรรมดา โดยทั่วไปอยู่5mg ต่ำ หรือเพียงพอ3mg ต่ำหรือใกล้เคียงกับศูนย์

　　2、24h อุดมติเสริมความสูงของคอร์ติโซลที่หลังการปัสสาวะที่ต่ำกว่ามาตราธรรมดา โดยทั่วไปอยู่20μg/d ต่ำ

　　3、โลหิต17-ความสูงของโครงชาติอาโรมาโทนที่มีความสูงมากกว่าเหนือของมาตราธรรมดาต่ำ

　　4、การทดสอบ ACTH สามารถแสดงถึงความสามารถในการจัดเก็บของหลอดเลือด

　　สาม การเพิ่มตัวไลโมไซต์ในเลือด

　　ต่ำ40％ต่ำ หรือมากกว่า หรือเพียงพอ4％ต่ำ หรือมากกว่า หรือเพียงพอ300×106/L ต่ำ

　　1、การตรวจภาพเชิงอินทรีย์เช่นการตรวจภาพที่ไม่มีการปรับแต่งของท้อง ผู้ป่วยที่มีโรคเตบาคอส อาจพบแก้วคาลเคียวในพื้นที่ตับอ่อน การตรวจภาพเชิงอินทรีย์ของเส้นโครงเช่นเช่นการตรวจภาพเอกซ์เรย์ของเส้นโครงท้องหน้า บางครั้งอาจพบโรคเตบาคอสและการเข้าใจในหัวใจที่เล็กลง

　　2、การทดสอบการกระตุ้นจากการตรวจภาพเชิงอินทรีย์ด้วยอิเล็กโทรเครดิโอกราฟที่มีความดันโลหิตต่ำและ P-R、Q-ช่วงเวลา T ขยาย สัญญาณการทำงานของสมองที่มีความเร็วช้าที่แพร่หลาย

　　3、ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคเตบาคอสที่เป็นผลมาจาก CT อาจมีอาการเข้าใจในของตับอ่อนขยายหรือปรากฏการ์ติจากการประสาทอิสระ โดยไม่ได้ขยายตับอ่อน

　　1、อาหารอาหารที่เหมาะสม อาหารควรมีสารเคมีที่ทางเดินอาหาร โปรตีน และวิตามิน มากขึ้น และเพิ่มเนื้อหาไขมัน ลดเนื้อหาแก้ว ถ้ามีน้ำเกลือที่ขาดแคลนในอาหาร สามารถใช้ยาปรับแก้ด้วยตัวยา ซึ่งต้องการเป็นวัน10g以维持电解质平衡。谷类中也是蛋白质含量高的食物，特别是燕麦，它是蛋白质含量最高，必需氨基酸组成合理，赖氨酸含量高于小麦粉和稻米。

　　2、避免应激预防危象。避免体力与精神上的过度疲劳，尽量防止感染、损伤、呕吐、腹泻等。

　　一、治疗

　　、การรักษา

　　1การรักษาที่แก้ไขโรคความลดลงของภูมิต้านต้านสมองหลังไตที่ไม่ได้ครบกำลังในช่วงการตั้งครรภ์เหมือนกับช่วงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์

　　2、การรักษาโรคตามเหตุ หากมีโรคทุเบอร์โคลอสิส ต้องใช้การรักษาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาทุเบอร์โคลอสิส

　　3、หลีกเลี่ยงการกระตุ้นปัญหาเรื่องความกระตุ้นเข้าใจและป้องกันอาการวิกฤติ หลีกเลี่ยงการเสียและเสียงของกล้ามเนื้อและจิตใจ พยายามป้องกันการติดเชื้อ การบาดเจ็บ การฉีดน้ำลาย และการถ่ายทอดเชื้อเป็นอย่างมาก10、การแก้ไขโรคด้วยอาหารอาจจำเป็นต้องมีสารความเป็นอาหาร โปรตีน และวิตามิน และเกลือนาะละต่อกิน น้อยกว่าเกลือเหล็กไฟเนียม หากมีขาดแคลนนาะละต่อในอาหาร อาจใช้ยาแผนกลับมาแทน แต่ละวันประมาณ

　　4g เพื่อรักษาการสมดุลอิเล็กโทรลิต

　　(1、ยาแก้ไขโรคเทียมภูมิต้านต้านสมองหลังไตในช่วงการตั้งครรภ์ควรควบคุมปริมาณยาที่ต้องใช้เพียงพอที่สุดเท่าที่จะต้องการ และเมื่อมีปัญหาเรื่องความกระตุ้นเข้าใจแล้ว จึงเพิ่มปริมาณยาตามสถานการณ์12) การรักษาด้วยฮอร์โมนคอร์ติโคสโตน：①คอร์ติโคสโตน (คอร์ติโซน)：ยาปากแอซิติกคอร์ติโซนทุกวัน5~37) การรักษาด้วยฮอร์โมนคอร์ติโคสโตน：①คอร์ติโคสโตน (คอร์ติโซน)：ยาปากแอซิติกคอร์ติโซนทุกวัน5.5mg น้อยกว่าบางผู้ป่วยอาจจำเป็นต้องใช้ยาปากทุกวัน5~30mg จำนวนยาสามารถแบ่งเป็นอย่างที่ดีที่สุดในช่วงเช้า น้อยที่สุดในช่วงบ่าย และน้อยที่สุดในช่วงเย็น；②คอร์ติโคสโตน (เฮโลริโนโรคอร์ติโซน)：ปกติใช้ยาปาก ระดับปกติ10mg；③เดอไฮดโรคอร์ติโคน (เพรโนลอน) และเดอไฮดโครสโตน (เพรโนลอนสูท): ทั้งสองเป็นฮอร์โมนสเตียรอยด์แบบสมลุงที่สร้างขึ้นเสร็จ มีความสามารถในสมองหลังไตและคอร์ติโคสโตน ที่สร้างขึ้นเสร็จ2C5เท่ากับ 2 เท่า แต่สำหรับการสมดุลเกลือนั้นจะอ่อนแอเพียงเล็กน้อย ระดับของยานี้อาจลดลงเหมือนคอร์ติโคสโตนที่กล่าวข้างต้น1/5ปกติใช้ยาปาก ข้ออ่อนแอของยานี้คือส่วนผสมของการปรับปรุงการสมดุลน้ำและเกลือน้อย

　　(2) การรักษาด้วยฮอร์โมนระบบเซโรโนลิด (ยาเกลือ) มักไม่จำเป็นต้องใช้ปกติ ยกเว้นในกรณีที่หลังจากการรักษาด้วยคอร์ติโซนแอซิติกและอาหารที่มีเกลือชายและเกลือนาะละต่อกินแล้ว ไม่สามารถรักษาน้ำเหลืองและความดันเลือดให้เหมาะสมหรือมีการลดน้ำหนักอย่างมาก อาจใช้ยา ① ฟลูโฮรีโนโรคอร์ติโซน แต่ละวัน 0.05～0.2mg ยาปาก；②11-เทียมคอร์ติโคสโตน แต่ละวัน1~2mg ฉีดยายะนอกเนื้อเยื่อ ปกติไม่เกินแต่ละวัน5mg。

　　(3) สเตอริลิสติก แอลกอฮอล์: แต่ละวัน20～40ml(1∶4หลังจากการผลิตเสร็จแล้วจึงนำมาใช้ยาปาก สามารถใช้แทนเทียมคอร์ติโคสโตน ที่สมดุลน้ำและการเปลี่ยนแปลงของอิเล็กโทรลิต แต่ยังคงต้องใช้คอร์ติโคสโตน (หรือคอร์ติโคสโตน) ร่วมกัน โดยส่วนหลักคือแอซิดแกลลากตอน มีความสามารถในการหยุดน้ำเหลือง นatrium และน้ำ และมีส่วนผสมของการถ่ายเหลืองเหล็กไฟเนียม

　　5、การจัดการในช่วงต้นการตั้งครรภ์ ช่วงการคลอดและช่วงหลังคลอด นี้3ช่วงเวลานี้ควรปรับปรุงอย่างเจตนาต่อเนียน การจัดการที่ไม่เหมาะสมอาจเกิดอาการวิกฤติต่างๆ

　　(1) ในช่วงต้นการตั้งครรภ์: อาการเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ตั้งแต่ต้น เช่น ความรู้สึกหมายร้อน การฉีดน้ำลาย มักจะกระตุ้นการขาดเหลือง และการขาดการสมดุลน้ำและเกลือ จนทำให้ปริมาณเลือดลดลง ระดับเบตาไกโลแคลร์ลดลง และความดันเลือดลดลง ดังนั้น ควรปรับปรุงอิเล็กโทรลิตและน้ำ และเพิ่มปริมาณฮอร์โมนตามสถานการณ์ เพื่อป้องกันการเกิดอาการวิกฤติต่างๆ ผู้แม่ที่มีการลดลงของภูมิต้านต้านสมองหลังไตไม่จำเป็นต้องทำการทำแทนครรภ์ ด้วยการพัฒนาของการแก้ไขเองและการใช้ยาปฏิชีวนะ ส่วนใหญ่เชื่อว่ามีการรักษาที่ดีและอัตราการตายลดลง ครอนเนนแนวรายงาน1903อายุมารดาที่มีโรคการลดลงของภูมิต้านต้านสมองหลังไตที่ยังไม่ได้ครบกำลังในช่วงก่อนปีนี้มีอัตราการตายสูง35％1940～1947ปี18％; MeFarlane และคณะ รายงาน1948~1955ปี7％; Osler รายงาน1956~1960 ในระหว่างการรักษาเล็กน้อยดีที่เห็นได้ด้วย ยังไม่มีผู้ป่วยตาย

　　(2)ช่วงกลางการตั้งครรภ์: เนื่องจากการผลิตคอร์ติโซนและอะลดอลอนอล์ในร่างกายเพิ่มขึ้น อาการของผู้ป่วยจะดีขึ้น มีคนแนะนำที่จะลดปริมาณยาสเตรอไอด์หรือยังคงเหลือในปริมาณเดิม

　　(3)ช่วงที่คลอด: เนื่องจากระดับออสโตรจีนและโฮร์มอนโปรเจสตีนที่ถูกปล่อยด้วยตับท้องที่เพิ่มขึ้น การจับเก็บเหลืองอาจมีประโยชน์เล็กน้อย ผู้ป่วยจะมีอาการดีขึ้น แต่การตั้งครรภ์ไม่มีส่วนในการปกป้องภาวะขาดภาวะของผิวแก้วอาจารึงขาด ในช่วงการตั้งครรภ์ทั้งหมดต้องใช้การรักษาด้วยยาแทนที่ของยา ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาอาจทำให้อาการของเธอระดับขึ้น

　　(4)ช่วงที่คลอด: ด้วยการใช้เนื้อเยื่อที่หมดและเลือดออก และอาการเจ็บปวด อาจทำให้เกิดอาการอันตราย ดังนั้นควรป้องกันตั้งต้นและเข้าโรงพยาบาลตรวจตราก่อนคลอด ①ปัญหาการแข่งขัน: Osler รายงานว่า คนตั้งครรภ์ที่ป่วยด้วยโรคนี้มีระยะการตั้งครรภ์ยาวกว่ากลุ่มควบคุม13วัน ควรหลีกเลี่ยงการแข่งขันมากที่สุด การคลอดอย่างปกติเป็นหนึ่งในหนทางที่ดีที่สุด; ②ปริมาณยา: หลังจากการบางที่มีอาการบาง และเพิ่มโฮร์มอนคอร์ติโซนในแบบหยุดยั้งรายวัน100～200mg หลังจากคลอด1~3วัน หลังจากคลอด7)วัน ในช่วงหลังคลอด จะต่ำลงเรื่อยๆ ไปจนเป็นปริมาณที่เก็บเนื้อเยื่อปกติ; ③วิธีการคลอด: ใช้วิธีคลอดที่เรียบง่ายที่สุดเพื่อสิ้นสุดการคลอด อย่างเช่น การทำขาตาลง หรือย่อช่วงที่สองของการคลอด การผ่าตัดใหญ่ที่สุดอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงที่ร้ายแรง การคลอดทางแพทย์ควรมีสาเหตุทางสถานการณ์ทางการแพทย์ และเหมาะสมกับการทำละตัดทางคลอด การรักษาตัวในระหว่างการคลอดควรเพิ่มน้ำและเกลือกโซเดียมเพื่อป้องกันการเลือดออกและการติดเชื้อ ผู้ป่วยมีความทนทานต่อยาหอบอายุต์และยาปิดประสาทต่ำ ยาปิดประสาทควรใช้แบบท้องที่ หรือ ยาปิดประสาทด้วยหลอดเลือดหลังคอหรืออื่นๆ ถ้าต้องใช้ยาหอบอายุต์ ควรลดปริมาณใช้เท่าครึ่ง

　　(5)หลังคลอดและช่วงเว้นที่สามารถทำให้เกิดอาการอันตรายเพราะสาเหตุของการใช้น้ำชายความดันโลหิตต่ำ จึงควรสนใจเรื่องน้ำและสารเล็กลวง กาโหลดและคอร์ติโซน ผู้ที่ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่ควรจะพิจารณาการแพร่งนม ทารกที่เกิดแล้วนั้นทั่วไปไม่จำเป็นต้องได้รับการบำบัดพิการพิเศษ แต่มีคนเห็นว่าเนื่องจากยาคอร์ติโซนที่ใช้ระหว่างการตั้งครรภ์ของมารดาสามารถผ่านผิวตับเข้าไปยังทารก บางครั้งก็อาจส่งผลกระทบต่อภาวะผิวแก้วอาจารึงขาดของทารก ดังนั้นเมื่อทารกเกิดแล้ว 1-3ในช่วงวันสามารถใช้คอร์ติโซนเล็กน้อยเพื่อป้องกันความขาดภาวะของผิวแก้วอาจารึงขาด

　　2. คาดการณ์ความดีและร้าย

　　การใช้ยาแทนที่ยาและยาต้านมะเร็งสามารถทำให้คนป่วยดังกล่าวกำจัดอาการปกติตามปกติได้...