肢端肥大症

　　人間の目の後ろ、鼻の上端に、脳下垂体という腺体があり、成長ホルモンを分泌します。脳下垂体に腫瘍が発生すると、成長ホルモンの分泌が過剰になり、巨人症が形成されます。成長ホルモンの機能は体組織の発達と成長を促進し、体内の細胞の数が増え、大きくなり、体の各部分の組織器官が大きくなることで、成長の重要な要素となります。成長過程の第二性徴の発達において、成長ホルモンの分泌が過剰または不足すると「巨人症」または「小児性矮小症」が引き起こされます。

　　成長ホルモン分泌過剰の原因は主に下垂体性と下垂体以外の原因です：

　　下垂体性：垂体部位に発生する致密粒型または稀疏粒型GH細胞腫瘤や増生GHとPRLの混合細胞腫瘤、催乳生長ホルモン細胞腫瘤、好酸球性細胞腫瘤、多激素分泌細胞腫瘤で、時には多内分泌腺腫瘍症候群の一部として存在することがあります。

　　脇から性：異所性GH分泌腫瘍（例えば膵癌肺腫瘍）GHRH分泌腫瘍（視床下部奇形腫、胰岛細胞腫、支気管や腸の類癌など）のほとんどは下垂体腫瘍によるGH分泌過剰から引き起こされ、成長ホルモン分泌腫瘍と総称されます。

　　本症の予後は悪く、障害と死亡率が高く、心血管疾患、糖尿病、肺疾患、悪性腫瘍などの合併症が増加することと関連しており、平均寿命は10年短くなります。

　　1.糖代謝異常：患者はGHとIGF-1の分泌が過剰になり、インスリン抵抗性を示し、糖耐量が低下（29％～45％）し、二次性糖尿病（10％～20％）に至ります。インスリン分泌が増加し、高インスリン血症を引き起こし、高リピド血症を伴い、リピドーゼ活性が低下します。

　   2.肺の病気：肺の病気の発症率が高まり、肺機能が異常、肺活量が低下し、総肺量が増加します；上気道や小気道が狭くなるため、呼吸器感染症や喘息、呼吸困難が増加します；睡眠時無呼吸症候群もあり、舌の後退や吸気時の咽頭下部の萎縮に関連しており、患者の死亡率を増加させることになります。

　　3.心血管疾患：主に心筋肥大、間質繊維化、心臓拡大、左室機能低下、心不全、狭心症、動脈硬化が見られます。高血圧と高インスリン血症、腎小管ナトリウム再吸収の増加、ナトリウム貯留、細胞外容量の増加、レニン-血管紧张素-アルドステロン系の活性、交感神経系の興奮性の増加に関連しています。心血管疾患はGH、IGF-1の上昇と長い経過に関連しています。

　　4.他の合併症：この患者は1,25-(OH)2D3のレベルが高くなり、腸のカルシウム吸収が増加し、高カルシウム血症、尿中カルシウム、尿結石が増加します。高カルシウム血症がある場合、副甲状腺機能亢進症（多内分泌腫瘍）を伴う可能性があります。高リン血症は腎小管リン再吸収の増加に関連しています。さらに、骨代謝が増加し、骨粗鬆症の発生に寄与します。大腸ポリープの発生率が高く、大腸癌、直腸癌の発生率も増加し、皮膚の垂（skin tags）の増加に関連しています。

　　肢端肥大症は発症が隠れ、緩やかに進行し、半数の患者で診断時の病歴が5年以上、最も長い場合には30年以上になることがあります。患者の症状は、垂体腫瘍の大きさ、進行速度、成長ホルモンの分泌状況、正常な垂体組織への圧迫の影響によって決定されます。主な症状は、垂体腫瘍の局所的な圧迫とGHの過剰分泌です。

      1. �垂体腫瘍の圧迫症状

　　この病気は進行が緩やかで、診断が遅れることが多く、5-10年間延ばされます。発見時には、垂体腫瘍が大腺腫であることが多く、周囲の構造に圧迫を与えます。（1）頭痛；（2）視覚が不鮮明、視野欠損、眼外筋麻痺、重影；（3）大きなGH腫瘍が正常な垂体組織を圧迫し、患者が腺垂体機能低下症を発症することがあります；（4）高PRL血症が多く見られます；（5）腫瘍の増大が視床下部に影響を与え、食欲過多、肥満、睡眠障害、体温調節異常、尿崩症、脳圧上昇などの視床下部機能障害の症状が現れることがあります。

　　2. GH過剰分泌の症状

　　GHが過剰分泌されると、骨、軟骨、軟組織の成長が過剰になることがあります。肢端肥大症では皮膚が粗く、皮脂腺が過剰分泌（油質感）、汗腺が過剰分泌（多汗）します。特に頭面部の症状が顕著で、唇が肥厚し、鼻唇溝が隆起し、頭皮が脳回状に厚くなり、額部の皺が肥厚し、鼻が広く舌が大きくなります。頭囲が大きくなり、顎が大きく前突し、歯の間が広がり、噛み合わせが難しくなることがあります。顎関節炎が発生し、眉の上と頬骨が長く、鼻窦が大きくなり、声帯が厚くなり、発音が低くなります。手足が粗くて太くなり、指が太くなり、細かい動作ができなくなり、準備した靴や帽子、手袋が小さく感じられ、成人になってもサイズが大きくなる必要があります。皮膚の色素沈着、黒棘皮病、多毛が発生することがあります。骨関節病と関節痛の発生率が高く、肩、臀部、膝関節、腰脊椎に影響を与え、関節の動きが悪くなり、関節が硬くなります。脊柱が後弯し、びたばた胸が発生し、換気機能障害があり、肺疾患の発生を促進することがあります。足跟の脂肪が厚くなり、筋肉が弱く無力になり、筋肉痛が発生することがあります。腕の軟組織が増生し、正中神経を圧迫し、腕管症候群を引き起こすことがあります。腰椎が肥大し、神経根を圧迫し、劇的な痛みが発生することがあります。

　　一、精神及び心理看護。患者が特異な異常体型や異常な容貌をもち、一定の心理的な負担があるため、患者に思想工作を行い、病気を克服する自信を高めるために必要です。

　　二、生活看護。患者の体型が異常に高く、一般的な病床では寝ることが難しいため、延長病床やマットレスを用意し、患者が病室を出たり入ったりする際には頭を下げて頭を傷つけないように指示します。視力や視野が欠如する患者がいる場合、生活看護を強化し、偶発的な事故を防ぐために注意します。

　　三、食事看護。高タンパク質、高カロリーの食事を選ぶことで、体に十分なエネルギーを供給する必要があります。糖尿病がある患者は、甘いものを避け、糖尿病の食事と看護に従い、体が大きいため、主食の量を一般的な糖尿病患者よりも適宜増やすことができます。

　　四、病状観察。末期の患者が下垂体前葉機能低下を合併している場合、病状の変化を密接に観察し、血圧、心拍数、呼吸などの生命徴候に注意します。ストレス、感染、過労などの原因を避け、重篤な消化器症状、意識障害、高熱などの重症の場合には、下垂体前葉機能低下症の危機的状況が発生する可能性を警戒し、医師に迅速に報告し、救命治療を行います。下垂体腫瘍のある患者には、劇しい頭痛、嘔吐、意識の変化などの症状が見られる下垂体卒中の発生を警戒します。

　　五、治療看護。患者に薬を定期的に服用するように指示し、糖尿病がある場合にはインスリン注射が必要であれば、患者に4回に分けて4回の尿を取るように指示し、尿糖、尿酮体を検査します。患者が必要とするインスリンの量は一般の糖尿病患者よりも多く、低血糖反応が発生するかどうかを注意深く観察する必要があります。下垂体前葉機能低下の患者に対しては、検査を行い、薬を中止しないように注意を促します。急激な頭痛、嘔吐、意識の変化などの症状が見られる下垂体卒中の発生を警戒し、医師に迅速に報告し、救命治療を行います。

　　六、医師と協力して機能試験検査を行い、各種標本を正確に採取し検査に提出します。患者が繰り返し針を刺される苦痛を避けるため、肝素化して針管を保持し、血液を取ることを助けます。試験中には針先が詰まらないように注意し、定期的に肝素溶液を注入して検査を行います。

　　1. 骨、軟組織の画像検査：進行性肢端肥大症患者の頭蓋骨の典型的な所見は、内板と外板の肥厚、特に骨幹の肥厚が顕著で、下顎骨の顎突起が長く、顎角がぼやけ、体部が前突し、噛み合わせでは下の歯が上の歯よりも前にあり、鼻副鼻嚢と乳突が過剰に气化している；手足の骨は、末節指骨の骨叢が花びら状に増生し、手足の骨が太くなり、骨皮質が厚くなり、関節の間隔が広がり、掌骨と近位指骨の頭部に小さな外生骨疣が見られる。他に、脊椎の体が大きくなり、脊椎の後縁が貝殻状に変形し、胸椎の体が三角形状に変形し、脊椎が後弯する奇形も見られる。肢端肥大症の跟骨の軟組織が肥厚し、X線測定で23mm以上あれば臨床的に有意義である。しかし、X線測定は各人の投射拡大が異なるため、誤差がある可能性があり、B超、CT、MRIの測定結果がより正確であり、特にB超は低価格で再検査が容易であり、首选方法となる。B超で測定された正常人の跟骨の厚みは21mmを超えない。

　　2. 垂体腫瘍の位置診断画像検査：頭蓋骨平片で蝶鞍部の間接的な所見が示されることがあります。下垂体GH大腫瘍患者では、蝶鞍が著しく拡大し、鞍底が二重の輪郭を呈します。腫瘍が大きい場合、鞍背や鞍底を破壊することがあります。蝶鞍領域のMRIおよびCTは下垂体病变の主な位置診断手段であり、MRIは下垂体微腫瘍の発見、腫瘍の大きさおよび視交叉、硬膜窦などの近隣組織との関係においてCTより優れています。微腫瘍の場合、高解像度の薄層スキャン、強調スキャンおよび動的強調スキャンの画像がより鮮明で、腫瘍組織と正常組織の間の対比がより顕著であり、検出率の向上に有利です。大腫瘍の場合、これらの技術は腫瘍の範囲をより正確に判断し、腺腫が浸潤性成長をしているかどうか、視交叉（鞍部外または鞍下部など）に圧迫または浸潤しているかどうかを判断するのに役立ちます。これにより、合理的な治療計画を立てるための基礎となります。

　　3. 垂体外腫瘍の位置診断画像検査：下垂体外のGHRH腫瘍は非常に稀です。MRI検査で下垂体腫瘍が見つからない場合や手術後の下垂体の病理検査で下垂体GH細胞の増生が確認された場合、胸部、腹部または骨盤からの非下垂体腫瘍が原因の成長ホルモン放出激素（GHRH）分泌腫瘍が可能性があるため、血清GHRH検査が定性診断に役立ちます。多くのGHRH分泌腫瘍は成長抑止ホルモン受容体も表現するため、111インドームや123ヨウ素標記のオクトレオペチド画像もGHRH分泌腫瘍の診断に役立ちます。

　　肢端肥大症の患者の食事保健：

　　1、低脂肪、高タンパク質などの消化しやすい食品を提供してください。

　　2、適量の繊維素を補給してください。

　　3、新鮮な果物や野菜を多く摂取してください。

　　4、消化しやすい低脂肪高タンパク質の食品を選んでください。

　　5、少食多餐で、一食は満腹にしないようにし、夕食はできるだけ少なくしてください。

　　6、多くの水を飲んでください。

　　7、ビタミンB、ビタミンCを豊富に含む食品を多く摂取してください。

　　8、繊維質を多く含む食品を多く摂取してください。

　　肢端肥大症の患者は日常生活の食事で高タンパク質、高カロリーの食事を選ぶべきで、体に十分なエネルギーを供給するために必要です。糖尿病がある場合、甘いものは一般的に禁じられ、糖尿病の食事と看護に従います。

　　1、放射線治療

　　内照射と外照射（深さX線、コバルト60および重粒子などが使用可能）。60-90％が敏感であり、X線の刀、γ線の刀立体放射線治療も使用できます。

　　2、手術治療

　　大部分下垂体GH腫瘍的首选治疗方法是腫瘍切除手术。基本的手术方法に分類すると、経顎下垂体腫瘍摘除術と経蝶骨下垂体腫瘍切除術があります。

　　GH腫瘍が完全に摘出されると、GHの正常レベルを効果的に回復させることができます。血清GHレベルが急激に低下し、IGF-1レベルもそれに伴って低下します。圧迫や損傷を受けた正常な脳下垂体機能も部分的または完全に回復することができます。腫瘍が圧迫する他の症状も回復します。手術の効果は、手術者の技術、腫瘍の範囲と大きさ、術前のGHレベルに大きく依存します。巨大なGH腫瘍では、腫瘍が周囲の組織に侵犯している可能性があり、腫瘍が完全に切除されない場合でも、腫瘍の負担を軽減し、放射線治療、薬物療法またはその両方の併用を通じて最適な効果を得ることができます。

　　3、薬物療法

　　肢端肥大症の治療に用いられる薬物には、成長抑素类似物、ドパミン受容体刺激剤、GH受容体拮抗剤が含まれます。薬物治療は以下の主な用途に用いられます：①手術ができないまたは手術を望まない場合；②手術前に腫瘍の体积を縮小させる場合；③手術または放射線治療の効果が不十分または再発した場合；④腫瘍切除後の残余腫瘍の補助治療；⑤合併症の改善。

　　4、随访

　　肢端肥大症の治療後は、3～6ヶ月ごとに定期的に随访を行い、脳下垂体機能を再評価します。必要に応じて、鞍区の画像学的検査を行います。症状が良好に管理されている場合でも、生涯随访を行い、治療計画や関連する合併症の処理を適宜調整します。術後の患者は、以下の内容で長期的な監視と随访を行います：

　　（1）術後1週間以内に、血GH、IGF-Iの変化を監視します。

　　（2）患者が退院する際には、健康教育を強調し、生存に重要な長期随访を指示し、随访カードを提供し、随访プロセスを説明し、情報提供書に署名し、患者は毎年随访アンケート調査を受け取ります。住所や電話番号が変更された場合は、随访医師に迅速に連絡してください。

　　（3）術後3ヶ月ごとにOGTT GH試験（75gブドウ糖）を复查します。

　　（4）術後6ヶ月ごとに脳下垂体MRI、OGTT GH試験（75gブドウ糖）を复查し、合併症がある患者に対しては、関連する検査項目を随访します。

　　（5）良好に管理されている患者に対しては、術後毎年血IGF-IおよびOGTTGH試験（75gブドウ糖）を复查し、術後1、2、5、10年ごとに脳下垂体MRIを复查します；合併症がある患者は、毎年合併症の評価を行います。