陰道前壁の膨出

　　1、発病原因

　　阴道前壁の突出の原因は完全にはわかっていません。個々の違いに応じて、突出を引き起こす因子は異なります。先天性の要素や後天性の要素が原因であることがあります。阴道とその周辺の骨盤内臓の正常構造の維持は、骨盤筋肉と結合組織が共同で相互作用する結果です。阴道の上部は提肛筋の上に位置し、上方と後方から結合組織で安定しています；阴道の中間部は骨盤の両側の弓状靭帯と結びついています。正常な支持機能を持つ神経、筋肉、結合組織が正常機能を失い、例えば骨盤筋肉や結合組織、またはその両方が損傷すると、阴道の支持構造が失われることがあります。巨大児分娩、多胎や手術分娩、長い産程が耻骨膀胱宫颈筋膜を伸張させ、薄くし、裂けると、一部の膀胱後壁や膀胱三角区が阴道前壁に降りていきます。尿道の突出は膀胱の突出と共に多く見られ、分娩中に胎頭が尿道及びその下の耻骨合併部に圧力をかけた剪断力（shearing effect）によるものです。分娩中に胎頭が阴道を通過する際に、耻骨宫颈筋膜、膀胱宫颈靭帯、肛提筋の耻尾筋が過度に伸張したり裂けたりし、産褥期に期日通りに回復しなかった場合、膀胱底部の支持力が失われ、徐々に阴道前壁に突出し、阴道の突出を引き起こします。

　　2、発病機構

　　阴道前壁の突出は拡張型と移行型の二種類に分けられます。拡張型は阴道前壁が過度に引き伸ばされ、薄くなるためで、原因は多くの場合、分娩や年齢とともに閉経による阴道の萎縮に関連しています。このタイプの特徴は、阴道前壁が薄くなったり中間の阴道筋膜が欠けているために阴道の皺が消失する点です。移行型は前面に偏向した阴道の支持組織が骨盤壁の弓状靭帯に病理性に分離され、引き伸ばされるためで、片側の場合と両側の場合があります。これは、膀胱の突出や尿道の過度な移動に関連していることが多いです。阴道前壁の突出は図1に示され、阴道前壁とその内側の膀胱底部が病理性に下移動しています。

　　阴道前壁の突出は膀胱の突出、尿道の閉塞、尿の排出が悪くなることを併発することがよくあります。重症の場合、排尿困難が発生します。残余尿があると膀胱炎が併発しやすく、頻尿、急尿、痛尿が発生し、重症例では感染が上昇し、輸尿管炎および腎盂腎炎に至ります。腎臓感染がある場合、発熱が発生し（通常、39度以上）、一部の女性では脱出が合併して腎石が発生します。

　　陰道前壁膨出は軽い場合には症状がなく、尿が排せない感覚は膨出が深刻な場合の表現です。陰道前壁膨出を持つ女性の主な症状は、陰道から物が脱出したり関連する症状があり、物が陰道から脱出していると感じます。労働、咳、力を入れたり膀胱に尿が溜まった場合に、その物が大きくなり尿が漏れます。安静に横になるとか排尿後には小さくなり、消えることもあります。患者は陰道が満たされている感覚、骨盤下部の重み、压力性尿失禁や尿が排せない感覚、腰背部の痛みが長時間立ち続けると悪化し、性交困难などがあります。患者は膨出した陰道を自分で押し戻さなければ排尿ができません。

　　臨床分類：

　　1、Ⅰ度(軽度)陰道前壁膨出は处女膜の縁に達していますが、陰道口外には出ていません。

　　2、Ⅱ度(中度)陰道前壁の一部が陰道口外に膨出しています。

　　3、Ⅲ度(重度)陰道前壁は完全に陰道口外に膨出しています。

　　徴候には陰道の腫物脱出、压力性尿失禁があり、陰道前壁膨出の39％が压力性尿失禁を伴います。

　　膀胱が満タンの場合、患者はまず膀胱の石座位で外陰器を検査します。相应的徴候が見つからない場合や最大の脱垂の程度を確定できない場合は、立ち上がった状態での検査を行います。明らかな脱出組織が見つからない場合は、小陰唇を軽く分けて前庭と处女膜を露出させ、会陰体の完整性を評価し、脱出組織の大きさを推定します。陰道の後壁を圧迫するカップの後葉を使って陰道前壁を露出させる手助けとなります。その後、患者に力を入れ息を止めたり咳をしたりします。これにより、骨盤内臓の脱出を観察し、側壁欠損と中央欠損を区別することができます。前者は陰道の側溝が消失したり分離したりする表現であり、中線膨出は陰道の側溝が存在し、陰道前壁が下降すると膀胱も下降し、尿道が過度に動くこともあります。尿道膨出が合併している場合、腹圧が増加すると尿道が下向き、前向きに回転的に滑動します。

　　重度の脱垂を持つ女性の排尿の不畅感は尿道の閉塞によるものであり、脱垂が軽減すると尿道機能の乱れが明らかになります。同時に压力性尿失禁も伴い、重度の脱垂を持つ女性では、脱垂物を元の場所に戻した後、尿道機能の検査が非常に重要です。膨出物を元の場所に戻した後、患者が排尿が正常であるにもかかわらず、力を入れ咳をしたりValsalva動作を行った場合に尿が漏れる場合は、尿道括約筋機能障害の可能性があります。

　　1、流行病学

　　阴道前壁膨出は非常に一般的で、軽度の膨出は経産婦に多く、時には骨盤の構造が先天性に悪い未産婦や更年期後の組織が萎縮した女性に偶発することがあります。その発生は年齢の増加とともに増加しますが、実際の発生率は不明です。

　　2、予後

　　再発は、手術中に適切に発見し修復できなかった支える役割を持つ組織の欠損が原因であったり、年齢とともに更年期に伴い組織が脆弱で緩む、欠損している場合があります。他の要因としては遺伝的要因、便秘、複数回の妊娠、負荷、慢性肺疾患、喫煙、更年期後のエストロゲン補充療法の不足などがあります。

　　1、尿検査で患者に泌尿系感染があるかどうかを確認します。

　　2、陰道細胞学掻爬で成熟指数を推定し、患者のエストロゲンレベルを評価します。

　　3、尿動力学検査では、尿動力学試験の前に子宮托を陰道に挿入し、脱垂を軽減し、張力性尿失禁や排空障害がある場合、この検査を行います。

　　4、内視鏡検査で膀胱が完全に空いているかどうかを評価し、通常排尿後、残余尿を迅速に測定します。

　　5、超音波検査で残余尿の量を測定します。

　　一、陰道前壁膨出患者の手術後の食事で何が良いですか

　　1、食事を定期的に取ることを心がけ、暴飲暴食を避けます。

　　2、低脂肪の食事を心がけ、瘦肉、卵、緑色野菜、果物などを多く摂取します。

　　3、穀物や豆類などの五穀雑穀を多く食べます。

　　4、栄養豊富な乾燥果物を食べます。例えば、ピーナッツ、亜麻仁、カシューナッツなど。

　　5、軽い食事を心がけ、白米、野菜など、ガスを発生させる食物を避け、ミルクや豆類などの食物を摂取しないでください。

　　6、高タンパク質、高铁分、高繊維の食物を摂取してください。例えば、チェリ、ブドウ、魚のスープ、野菜などで、便秘を予防し、傷口の治癒を促進します。

　　7、月経が多い場合、鉄分を豊富な食物を多く摂取し、鉄欠乏性貧血を避けましょう。

　　二、陰道前壁膨出患者の手術後の食事で何が体に悪いですか

　　1、香辛料や酒、冷凍食品などは避けてください。

　　2、エストロゲンを過剰に摂取しないようにし、特に更年期以降には注意してください。

　　1、予防：

　　産傷を予防し、更年期の女性は積極的に運動をし、骨盤筋群の機能を高めることが重要です。

　　2、病気発生の前兆：

　　軽い場合には明らかな症状はありません。重い場合には下腹部の重さや腰の痛みを感じ、陰道から塊が脱出するようになります。長時間立ち続けたり激しい運動をしたり、腹圧をかけることで塊が大きくなり、下腹部の重さが明らかに感じられます。陰道前壁と膀胱が膨出している場合、尿道膀胱後角が鋭くなり、排尿困難や尿の溜まりが起こり、尿路感染が引き起こされることがあります。膀胱膨出と尿道膨出、陰道前壁が完全に膨出している場合、尿道膀胱後角が消失し、咳や強い力を込めて息を切らすなどの腹圧が高くなると尿が漏れることがあります。これを張力性尿失禁と呼びます。