閉経期機能不全性子宮出血

　　1. 病因

　　閉経期機能不全性子宮出血は、無排卵型の機能不全性子宮出血が多く、これは女性のこの時期の卵巣機能が衰退し始め、卵巣内の卵子の数が顕著に減少し、または枯渇し、性ホルモンが下視丘および視床下部に対する正のフィードバック作用を失い、視床下部が卵胞刺激ホルモン（FSH）および黄体生成ホルモン（LH）を分泌し、FSHはLHよりも高くなる、LHの中期波峰が欠けて、排卵を引き起こすことができません。また、成長している卵胞は老化により性腺刺激ホルモンに対する刺激に対して不敏感になり、卵胞の成熟排卵に達しない重要な原因でもあります。無排卵周期では、卵巣は正常にプロゲステロンを生成できず、エストロゲンのレベルは卵胞の発達状況に応じて上下に揺れ動きます。子宮内膜は長期間にわたってプロゲステロンを逆らう単一のエストロゲンの長期的な刺激を受け、肥厚し、腺体が増え、腺腔が拡大し、腺上皮が異常増殖します。体内のエストロゲンレベルが低下し、内膜がサポートを失ると、内膜は壊死し、剥がれ落ち、出血します。しかし、エストロゲンが内膜組織の酸性粘多糖（AMPS）の凝集とゲル化作用を引き起こし、間質内の血管透過性を低下させ、物質交換に影響を与え、局所の内膜組織が酸素不足、壊死、剥がれ落ち、出血を引き起こします。また、AMPSの凝集作用は、内膜の剥がれ落ちを妨げ、内膜が非同期に剥がれ落ち、内膜が長期間にわたって不規則に出血する原因となります。出血量は、子宮内膜の増殖程度および壊死剥がれの量に関連しています。

　　閉経期前の功血は、卵巣の衰竭、排卵の無し、性ホルモンの分泌異常によることが多いですが、閉経前の全ての女性が功血を発症するわけではありません。したがって、排卵の無しの周期による子宮出血の確切的なメカニズムは、まださらに深く研究する必要があります。最近の研究では、閉経期前の功血は、種々の子宮内膜の局所的要因にも関連していると考えられています。その中で、いくつかの主要な要因には、

　　1、血管形態の異常功血患者の螺旋小動脈の構造と形態を観察することで、子宮内膜増生過長群で螺旋小動脈異常があるのは80％に達します。異常な血管形態は、血管周囲の繊維化、血管内膜下の石灰化、血管平滑筋の増生または肥大、血管弾力組織の変性など、発生頻度に応じて異なります。螺旋小動脈の異常は、子宮内膜微循環機能を乱し、内膜機能層の剥離と剥離面の血管および上皮の修復に影響を与え、血管収縮機能と局所凝固・溶栓機能に異常を引き起こし、異常な子宮出血を引き起こします。

　　2、溶栓活性の向上功血時の子宮内膜溶栓酵素活性化物質が増加し、活性が高まり、溶栓酵素原が溶栓酵素に変換されます。溶栓酵素はフィブリノーゲンを分解し、フィブリノーゲン分解物（FDP）が増加し、血液中のフィブリノーゲンが減少し、子宮内のフィブリノーゲン前駆体状態が形成され、正常な内膜螺旋小動脈の先端と血管湖の凝固、止血過程に影響を与え、長期の大量出血を引き起こします。

　　3、局所的なプロスタグランジンの生成異常最近の実験結果によると、プロゲステロンに対抗する大量のエストロゲンは、培養された子宮内膜毛細血管内皮がプロスタグランジン環素（PGI2）を分泌する量を増加させます。その結果、PGI2と血栓素A2（TXA2）の这对が主に子宮の局所血量、螺旋小動脈、筋収縮活性、凝固因子のバランスを崩します。大量のPGI2の作用下、子宮の螺旋小動脈、微血管が拡張し、血栓形成が阻害され、子宮出血時間が延長されます。

　　4、溶酶体の数と機能の異常子宮内膜細胞の溶酶体機能は性ホルモンによって調節され、プロスタグランジン合成に直接的な影響を与え、内膜の剥離と出血に関連しています。子宮内膜の超微構造観察により確認されています：卵胞期から黄体期に向かって、溶酶体の数と酵素活性が進行的に増加します。プロゲステロンは溶酶体膜の安定化に作用し、エストロゲンは溶酶体膜の安定性を破壊します。したがって、月経前のプロゲステロン低下や功血時のエストロゲンとプロゲステロン比の異常が溶酶体膜の安定性を破壊し、リプオキサーゼA2が溶酶体から析出して細胞質体細胞に入り、アレノール酸の活性化とプロスタグランジン（PGs）の大量生成を引き起こします。また、溶酶体膜の破裂により破壊的な水酸化酵素が析出して放出され、内膜細胞の破裂、内膜層の崩壊、壊死、出血が引き起こされます。

　　二、発病機構

　　1、閉経期婦人の卵巣の病理生理学的変化：性成熟期の婦人の卵巣の重さは5～6gであり、閉経期以降は性成熟期の婦人の半分から1/3程度に減少する。経阴道超音波で卵巣の面積を観察すると、閉経期群、閉経後群、月经正常群の卵巣の面積はそれぞれ3.4cm2±2.0cm2、2.1cm2±1.2cm2、5.0cm2±1.2cm2である。前二群の对照组の卵巣の面積は平均して32％、56％に縮小しており、閉経期以降の卵巣の面積が明らかに小さくなっていることを示している。卵巣皮質が薄くなり、表面が皺になる。始基嚢胞は次第に減少し、尽きる。少数の嚢胞は性腺激素に反応せず、嚢胞の成熟発達が障害され、排卵を停止する。

　　2、閉経期機能不全性子宮出血患者の子宮内膜の病理学的変化：無排卵型機能不全性子宮出血は、子宮内膜が成長を制限するプロゲステロン(P)の作用が欠けており、単一のエストロゲン(E)のみの刺激を受けるため、内膜は血中のEレベルの高さやE作用が持続する時間の長さ、および子宮内膜がEに対する反応の感受性によって、さまざまな程度の増生状態を呈することができる。少数は萎縮性の変化を示す。

　　(1)増殖期子宮内膜：子宮内膜の所見は正常月经周期における増生期子宮内膜と区別がなく、ただ月经周期の後半期に至るまで増生期の形態を示す。

　　(2)子宮内膜増生過長：国際婦科学病理学会(ISGP、1998)による分類は以下の通り：

　　①単純型増生過長（腺嚢型増生過長）：腺体の増生が軽至中程度の構造的異常を持つことを指す。子宮内膜は局部的または全体的に肥厚し、またはポリープ様増生を示す。顕微鏡下的特徴は、腺体の数が増え、腺腔が嚢状に拡大し、大きさが異なり、スイスチーズ様の外観を呈するため、スイスチーズ様増生過長とも呼ばれる；または腺体の輪郭が不規則で、腺体が密集し、腺体と間質の比率が増加；しかし、腺体が背靠背に並ぶ現象や細胞の形質異常は見られない。腺上皮細胞は高円柱状で、増生して疑似複層を形成し、核は卵円形で、染色質が濃密で、核仁が見られる；細胞質は豊富なRNAを含み、染色が少し青く、透き通った細胞が見られる。これは分裂の前期または中期で分裂が停止した細胞による。デオキシリボ核酸の合成が活発で、細胞内には糖原の小滴や脂質の顆粒が常にある。腺体は多くの粘液を含み、特に酸性粘多糖が細胞の頂端に多い。間質では浮腫や壊死、少量の出血や白血球浸潤が見られる。

　　②複雑型増生過長（腫瘍型増生過長）：腺体が混雑し、構造が複雑であることを指します。子宮内膜の腺体は高度に増生し、芽状に成長し、子腺体や腺腔に突き出す形を形成します。腺体の輪郭は不規則で、鋸歯状や乳頭状になることがあります。腺体は混雑し、密集し、背靠背の現象が発生します。腺体間にはわずかな結合組織のみです。腺上皮細胞は成長が活発で、高円柱形、重層または疑似重層、透過細胞が増加します；細胞質にはRNAが豊富で、核には豊富なデオキシリボ核酸があり、分裂が活発で分裂像が増加します；腺細胞は毛髪化生、嗜伊紅化生、粘液乳頭化生などが発生します；間質には成熟した角化細胞が現れることがあります。また、小さな結節状で成熟度が低い角化細胞や、腺腔に突き出すサンショウのような構造が形成されることがあります。さらに、脂質を含む泡細胞も見られます。総じて、複雑型増生過長の内膜では腺体にさまざまな構造異常や腺上皮の増生があり、しかし腺上皮細胞の形態は正常であり、さまざまな化生細胞の核は規則的で、悪性細胞の特徴を持ちません。したがって、良性病变に属します。

　　③非典型増生過長：癌前病变の10％～15％が子宮内膜癌に転化する可能性があります。非典型増生過長の内膜は、上記の単純型と複雑型の増生過長の基盤上、腺上皮に細胞の形態異常が見られ、小さな領域の腺体に網状構造が現れることがあります。腺細胞は重層または疑似重層、並列が乱れ、細胞の大きさ、形態が異なり、核は大きくなり、濃染し、極性を失い、核質比が増加し、核仁が明瞭、染色体質が不規則に集まり、染色体質の周囲が透過性があり、巨核細胞があり、細胞内および腺腔内に炎症性の分泌物があります。複雑型と非典型増生過長の鑑別は、主に細胞核の変化にあります。軽度の形態異常細胞は、細胞核が大きくなり、染色体質が細かく、均一に分布します；中度の形態異常細胞は、核が大きくなり、多形性があり、核仁が明瞭；染色体質が群れをなし、均一に分布しません。単純型増生過長の中に不典型な細胞が現れる場合、単純型伴不典型増生過長（単純な非典型的増生）と呼びます；複雑型増生過長の中に不典型な細胞が現れる場合、複雑型伴不典型増生過長（複雑な非典型的増生）と呼びます。

　　④萎縮型子宮内膜：検出率1.9％～21.9％。子宮内膜萎縮が薄く、腺体は少なく小さい、腺管は狭く直、腺上皮は単層円形または低い円柱形細胞、間質は少なく密、コラーゲン繊維は相対的に増加。

　　閉経期機能不全性子宮出血は無排卵型功血が多く、これは女性のこの時期の卵巣機能が衰退し始め、卵子の数が明らかに減少し、性ホルモンが下丘脳および視床下部に対する正反応作用を失い、視床下部が卵胞刺激ホルモン（FSH）および黄体生成ホルモン（LH）を分泌し、FSHはLHよりも高くなり、LHの中期波峰が欠けて排卵を引き起こせないためです。重篤な出血や出血期間が長いと、貧血、休克的発生や感染を引き起こすことがあります。

　　患者の月経周期は不規則で、閉経または月経頻発；出血量は不定で、出血量は子宮内胚層の増生程度、壊死脱落量に関連しています；月経の長さも一様ではなく、三不規と呼ばれます。無排卵性機能不全性子宮出血は、数週間または数ヶ月の停経の後に大量出血が発生し、または最初から子宮内出血が不規則になることがあります。臨床では、月経過多、月経頻発、子宮内出血、子宮内過多出血が表現されます。

　　閉経期の婦人に対してこの病気の認識力を向上させ、早期病状を積極的に治療し、閉経期の功血およびその合併症の発生を防止することが重要です。

　　最近の研究では、閉経期の功血も種々の子宮内胚層の局所的な因子に関連していると考えられています。そのうちのいくつかの主要な因子には：

　　1、血管形態の異常功血患者の螺旋小動脈の構造と形態を観察することで、子宮内胚層増生過長群では、螺旋小動脈異常者が80％を占めています。異常血管形態は、血管周囲の繊維化、血管内膜下の石灰化、血管平滑筋の増生または肥大、血管弾力組織の変性など、発生頻度に応じて異なります。螺旋小動脈異常は子宮内胚層の微循環機能を乱し、内膜機能層の脱落と剥離面の血管と上皮の修復に影響を与え、血管収縮機能と局所凝固・溶栓機能に影響を与え、異常な子宮出血を引き起こします。

　　2、溶栓活性の向上功血時の子宮内胚層の溶栓酵素活性化物質が増加し、活性が強化され、溶栓酵素原が溶栓酵素に変換されます。溶栓酵素はフィブリノーゲンを分解し、フィブリノーゲン分解物（FDP）が増加し、血液中のフィブリノーゲンが減少し、子宮内去フィブリノーゲン状態が形成され、正常な内膜の螺旋小動脈の先端と血管湖の凝固止血過程に影響を与え、長期の大量出血を引き起こします。

　　3、局所的なプロスタグランジンの生成異常の実験結果は、大量のエストロゲンがプロゲスターンに対抗しない場合、培養された子宮内胚層の毛細血管内皮がプロスタンサイクリン（PGI2）を分泌する量を増加させることを示しています。その結果、PGI2と血栓烷A2（TXA2）の这对の主要な調節因子が子宮局所血量の螺旋小動脈、筋収縮活性、凝固因子のバランスを崩し、大量のPGI2の作用下、子宮螺旋小動脈、微血管拡張血栓形成が阻害され、子宮出血時間が延長されます。

　　4、リズソソームの数と機能異常 子宮内膜細胞のリズソソーム機能は性ホルモンによって調節され、プロスタグランジン合成に直接影響し、内膜の剥離と出血に関連しています。内膜超微構造の観察で確認されたことによると、卵胞期から黄体期に向かって、リズソソームの数と酵素活性は進行的に増加し、プロゲストロンはリズソソーム膜の安定性を維持する役割を果たしますが、エストロゲンはリズソソーム膜の安定性を破壊します。したがって、月经前のプロゲストロンが低下したり、功血がある場合、エストロゲンとプロゲストロンのバランスが崩れ、リズソソーム膜の安定性が破壊され、リズソソームからリジン酸アミド2（PLA2）が放出され、細胞質体細胞に到達し、アラキドン酸の活性化とプロスタグランジン（PGs）の大量生成を引き起こします。また、リズソソーム膜の破裂により、破壊的な水化酵素が放出され、内膜細胞の破裂、内膜層の崩壊、壊死、出血を引き起こします。

　　一、検査

　　1、性ホルモン測定

　　体内の生殖内分泌状態と卵巣機能を最も正確に反映する指標であり、ホルモン治療の前に、または基礎体温（BBT）の下で適切な時期に採血し、FSH、LH、プロラクチン（PRL）、エストロゲン（E2）、プロゲステロン（P）、テストステロン（T）のレベルを測定します。機能不全性子宮出血の分類を区別し、多嚢腸卵巣症候群、高プロラクチン血症と区別し、治療計画を臨床的に策定し、治療をより標的化します。

　　2、陰道脱落細胞涂片

　　陰道脱落細胞の動的観察を行い、陰道上皮細胞成熟指数（MI）を通じて体内のEレベルを理解し、診断、分類、治療中の監視指標として用います。

　　二、補助検査

　　1、子宮頸管粘液評価

　　体内のEレベルを理解し、出血前や出血中に子宮頸管粘液が楕円形結晶を呈している場合、単一のE作用であり、排卵機能がないことを示唆します。機能不全性子宮出血の臨床分類、Eレベルの評価、効果の観察の簡単な指標として用いることができます。

　　2、BBT

　　機能不全性子宮出血の診断で最もよく使われる簡単な方法の一つであり、BBT相を基に、他の監視指標を結びつけて、機能不全性子宮出血の分類、効果の観察、治療の指導を最も簡単に行う手段です。

　　3、診断的な子宮内視鏡検査

　　子宮内膜と卵巣の機能状態を理解し、直接止血もできるため、閉経期周辺の出血や子宮内膜癌の高リスク因子がある場合、まず子宮内視鏡検査を行い、悪性変化を排除することが重要です。診断的な子宮内視鏡検査は、子宮内膜の機能層を完全に掻爬し、組織を病理検査に送る必要があります。また、子宮腔の深さ、形状、子宮壁が滑らかであるかどうかなども注意する必要があります。診断的な子宮内視鏡検査の感度は78.8％から84.5％、特異度は100％です。

　　4、B型超音波

　　B超は診刮を忘れた粘膜下の小さな子宮筋腫を見つけることができます、卵巣腫瘍、子宮内膜の厚さの測定と動的観察など、無傷性と可重複性があるため、機能異常性子宮出血の診断と鑑別診断、治療効果の判断および臨床治療の指導に重要な役割を果たします。

　　5、子宮鏡検査

　　子宮鏡検査は子宮内および子宮頸管内の病変の外観形態、位置、範囲を直接観察し、疑わしい病変に対して定位バイオプシーを行うため、治療が難しい機能異常性子宮出血に対する子宮鏡検査は子宮内の変化を見つけるのに役立ち、直視下で採材を行うことで誤診を減少させることができます。子宮鏡検査の感度は94.1％、特異度は95.5％です。

　　一、閉経期機能異常性子宮出血の食療法方

　　1、参枣鶏湯：辺条参10グラム（切り分ける）、大枣30グラム（核を取り除く）、童子鶏1匹（毛と内臓を取り除き、洗って）、一緒に炖盅に入れて、鶏が柔らかくなるまで炖ります。

　　2、石榴皮煎：酸石榴皮50グラム、党参30グラム、北芪30グラム。湯をかけて煎り、汁を濾して、適量の蜜糖を加えて飲みます。1日2回です。

　　3、人参甲魚湯：甲魚1匹（内臓を取り除き、洗って切り分ける）、人参3グラム、一緒に炖盅に入れて、甲魚が柔らかくなるまで炖ります。

　　4、龍眼大枣枸杞煎：龍眼30グラム、大枣、枸杞各20グラム、湯をかけて煎きます。

　　5、淡菜甲魚瘦肉湯：淡菜50グラム、甲魚甲20グラム、瘦猪肉50グラム。甲魚甲を鍋に入れて水を加えて20分煮込み、淡菜、瘦猪肉を加えて熟し、味付けして食べます。

　　6、淡菜蒟蒻湯：淡菜30グラム、蒟蒻30グラム、瘦猪肉50グラム、湯をかけて煮込み、味付けしてお召し上がりください。

　　7、馬蹄甲（または牛蹄甲）50グラムを焼いて炭にして細かく砕き、1回9グラムを服用し、1日3回、薄盐の水で飲みます。1-3日間服用します。

　　8、黑砂糖木耳。木耳120グラム（水張）、黑砂糖60グラム。まず木耳を煮込み、黑砂糖を加えてよく混ぜ合わせます。1回で全て服用します。7日間連続して服用します。機能性子宮出血に適しています。

　　9、玉蜀黍の穂の猪肉湯。玉蜀黍の穂の穂15グラムから30グラム、猪肉250グラム。これらの2つの材料を一緒に煮込み、猪肉が熟したら、肉を食べ、汁を飲みます。1日1回の処方です。機能性子宮出血に適しています。

　　10、梅干煎。新鮮な梅干し1500グラム。梅干しに水3000ミリリットルを加えて炭火で煎り、水分が半分に減ったら、元の量に水を加えて煎り浓くします。煎り上がったら、きれいな綿布で濾して、瓶に入れておきます。服用時は砂糖で味付けして、成人は1回5ミリリットルから10ミリリットル、熱湯で割って1日3回服用します。機能性子宮出血に適しています。

　　11、豚皮ゼリー。豚皮1000グラム、黄酒250グラム、黑砂糖250グラム、豚皮を小さく切って大きな鍋に入れ、適量の水を加えて弱火で煮込み、皮が柔らかくなったら、黄酒、黑砂糖を加えてよく混ぜ、火を止めて、磁器の盆に入れて冷まします。冷ましたら、お召し上がりください。滋養強壮、血を補う、止血の効果があります。月経過多、機能性子宮出血およびすべての出血症に適しています。

　　12、梅干し紅糖湯。梅干し15グラム、紅糖30グラム～50グラム。梅干しと紅糖を一緒に鍋に入れ、水1カップ半を加えて煮、半カップ程度に煎り、残渣を取り除いて温めて飲用します。补血止血、美肌悦顔の効果があります。女性の月経過多や機能性子宮出血などの症状に適しています。(6)红枣炖猪皮。红枣15枚～20枚(核を取り除く)、猪皮100グラム。猪皮をきれいに削ぎ、红枣を洗って核を取り除き、一緒に鍋に入れ、少しだけ水を加えて、水蒸気で煮、猪皮が柔らかくなったら完成です。脾胃を補い血を増やし、皮膚の光沢と弾力を増やす効果があります。脾虚型の崩漏や身体虚弱などの症状に適しています。

　　13、姜汁米酒蚌肉湯。姜汁3ミリリットル～5ミリリットル、米酒20ミリリットル～30ミリリットル、蚌肉150グラム～200グラム、食油、精盐を適量。蚌肉を洗って切れ、食油で香りを取り、米酒、姜汁及び適量の水で同煮し、肉が熟したら精盐で味付けします。滋陰養血、清热解毒、潤肤美肌の効果があります。月経過多や身体虚弱などの症状に適しています。

　　14、二鲜汁。新鮮な藕節、新鮮な白萝卜各500グラム。以上の材料を洗って共に潰し、きれいな綿布で包んで汁を取ります。適量の砂糖を加えて飲用できます。清热涼血、止血固経、美白肌の効果があります。月経過多などの症状に適しています。

　　二、閉経期機能障害性子宮出血で身体に良いものは何ですか

　　1、栄養が豊富で消化しやすい食品を食べ、鉄が豊富な食品を多く食べるべきです：たとえば動物の臓器、烏骨鶏、黑木耳、龍眼肉、新鮮な野菜、果物など。

　　2、実熱の人は、新鮮な野菜や果物、低脂肪の食品を多く食べるべきです。これにはミルク、豆乳、卵、瘦肉、肝汁、荊芥、烏骨鶏、柿餅、藕粉、馬鈴薯、山楂、鰤魚、黑木耳、野菜などが含まれます。

　　3、脾胃虚弱の人は、固まって補益する食品を多く食べるべきです：扁豆、红枣、猪肚、山藥、荔枝、白木耳、黑木耳、黑色、黄花魚、野菜、茨実、猪のじんわり肉。

　　4、心脾を補うためには、米、小米、小麦、扁豆、山藥、胡麻、蓮子、大枣、龍眼などが良いです；肝腎を補うためには、小米、小麦、山藥、胡麻、栗、胡桃などが良いです。熱証の場合は、小米、小麦、赤小豆、绿豆を選ぶべきです；寒証の場合は、米、高粱、扁豆、乾果を選ぶべきです。鳥や家畜は補益効果が強く、虚証の人は食べるべきですが、実証の人も避けずに大丈夫です。特に豚、牛、鶏肉、乳、卵は性質が平らで、冷熱に関係なく食べることができます。水牛の肉は血を補い、出血を止めるのに特に適しています。

　　5、果物は血を流すことを防ぎながら、また多くの補益効果を持っています。たとえば、蔗糖、リンゴ、チェリー、ミツバオロウソウ、バナナ、ブドウ、柿、角切りは脾胃を補うことができます。桑の実は肝腎を補います。出血が長期間にわたって続き、止まらない場合は、梅干し、山椒を加えて止血を収斂させることができます。

　　三、閉經期機能失調性子宮出血最好不要吃那些食物

　　1、屬虛而偏寒，選食應注意在補益之品中，用其偏温者即可，不宜大温大熱，如椒、蔥、蔥、桂之屬，實證、熱證，温熱之品更禁忌。

　　2、羊肉、狗肉、雀肉偏温，熱證者慎用。

　　3、蔥、椒、蔥之類，血多時應有所忌避。

　　一、閉經期機能失調性子宮出血治療前的注意事項

　　治疗前：應該對該病症狀和相關的禁忌進行詳細的了解等。

　　二、閉經期機能失調性子宮出血之中醫治療方法

　　1、血熱

　　(1)虛熱治法：滋陰清熱、止血調經。

　　方药：保陰煎加味。生地20g、熟地15g、白芍20g、山药15g、續斷15g、黃芩15g、黃柏15g、甘草10g。流血淋漓不斷者加側柏炭15g、大蓮炭15g；頰紅、手足心熱者加麦冬15g、沙參15g、青蒿15g。

　　(2)實熱治法；清熱涼血、固沖止血。

　　方药：清熱固經湯加味。生地20g、地骨皮15g、黃芩15g、焦栀子15g、炙龜版15g、阿膠15g（烊化）、牡蛎粉20g、地榆20g、藕節15g、棕炭25g、甘草10g。流血量多者加贯众炭20g、芥穗炭15g；血中有塊者加蒲黃炭15g；面赤口渴、心煩少寐者加青蒿15g。

　　2、腎虛

　　(1)腎陽虛治法：補腎滋陰、止血調經。

　　方药：左归丸加减。熟地20g、山药20g、枸杞15g、山茱萸15g、菟絲子15g、鹿角膠15g、杜仲20g、龜版膠15g、女貞子15g、旱蓮草20g。流血淋漓不止者加茜草15g、側柏炭15g、荷葉炭15g、地榆炭25g；五心煩熱、夜寐不安者加麦冬15g、銀柴胡15g。

　　(2)腎陽虛治法：温腎固沖、止血調經。

　　方药：右归丸加减。制附子10g、熟地20g、山药20g、山茱萸15g、枸杞15g、菟絲子15g、鹿角膠15g、杜仲20g、黃芪30g、覆盆子15g、赤石脂10g。流血淋漓不淨者加茜草15g、海螵蛸15g、棕炭25g；腰膝痺软、小便清長者加續斷20g、益智仁15g。

　　3、脾虛

　　治法：補氣攝血、固沖止血。

　　方药：固冲汤加减。白术20g、黄芪30g、龙骨20g、牡蛎20g、白芍25g、茜草15g、海螵蛸15g、棕炭25g、地榆炭25g。神疲懒言、动则气促、头晕心悸者加党参25g、山药20g；纳呆便溏者加莲子15g、神曲15g。

　　4、血瘀

　　治療法：活血化瘀、止血調経。

　　方薬：四物湯加味。熟地20g、当归15g、川芎15g、白芍25g、炒蒲黄15g、桃仁15g、丹皮15g。血が暗く塊がある場合には紅雞冠40gを追加し、腹痛がある場合には元胡15g、益母草30gを追加。

　　三、専門方薬

　　1、地榆苦酒湯：生地榆250g、苦酒（米酢）（1000ml）に7日間浸し、濾し取った液体を保存し、1回30ml、1日3～4回経口投与。長期間の出血が止まらない場合に適用。

　　2、止血霊：補骨脂3g、赤石脂2g、細粉に混ぜ、1回服用、1日3回経口投与。腎陽虚による長期間の出血が止まらない場合に適用。

　　3、複方四炭湯：棕炭25g、贯众炭25g、艾炭15g、蒲黄炭15g、当归15g、白芍15g、生地25g、阿膠15g（溶かす）。2000mlの水に加え、600mlまで煎し、1回200ml、1日3回経口投与。各型功血患者に適用。

　　四、他の治療法物理療法

　　乳房、背部に平流電気刺激法または赤外線照射を行い、神経反射を中枢に至らせ、内分泌機能を調整し、月経周期を改善する。1日1回、15～20分間行い、出血が止まった後、2～3回繰り返す。漢方薬

　　1、宮血寧錠剤：1～2粒を1回、1日3回経口投与；出血が酷い場合、1回3～4粒、1日4回経口投与し、食後服用が望ましい。

　　2、人参帰脾湯：1錠（9g）を1回、1日3回経口投与。

　　3、雲南白薬：0.5～1gを1回、1日2～3回経口投与。

　　鍼灸

　　1、患者の手の両方を半握拳の姿勢にし、第2、3掌指関節の間のくぼみに穴を選ぶ。針法：1～1.5寸直刺し、酸楚、痺れ、電気のような感覚に捻転し、毎日1回。

　　2、関元、三陰交、隠白を主穴とする。虚熱型には内関、太溪を追加し、実熱型には血海、水泉を追加し、脾虚型には膨俞、足三里を追加する。毎日1回針治を行う。

　　五、閉経期機能障害性子宮出血の西洋医学治療方法

　　閉経期功血患者は多くのケースで生育要求が無いため、治療の原則は迅速に止血し、出血の頻度や量を予防し、貧血を是正し、一般的な状態を改善し、絶対無排卵による子宮内膜の過長増生を抑制し、閉経を誘導し、癌化を防止することです。

　　1、一般治疗在明确功血的诊断后，应注意患者的全身情况。出血的时间和贫血的程度を理解し、軽い貧血者（ヘモグロビン80～100g/L）には、硫酸亜鉄（0.3g、3回/日）、琥珀酸亜鉄（速力菲）（0.1～0.2g、3回/日）を経口投与し、ビタミンC（0.1g、3回/日）を補助する。胃腸病を伴う場合、右旋糖酐鉄（50～100mg）を筋肉注射で投与することができる。重度の貧血者（ヘモグロビン...

　　2、止血：閉経期功血に対する止血方法には、吸引術、プロゲステロン内膜脱落法、止血剤、合成プロゲステロン内膜萎縮法があります。宮縮剤は止血効果が明らかでないとされています。

　　(1)吸引術：統計によると、一定の数の功血患者が吸引術後に自然に回復します。Mockは吸引術のみを使用し、83％の治癒率を達成しました。なぜなら、退化変性した内膜が吸引された後、出血は自然に停止するからです。吸引術は最も迅速で効果的な止血方法であり、特に出血が酷く、出血期間が長く、患者の健康を脅かす場合、迅速に止血することができます。閉経期の功血患者には、常规的に吸引術が施されます。分断吸引術が可能であり、吸引術は完全に行われる必要があります。止血作用だけでなく、吸引物の病理学的検査を行うことで、内膜の増生状況を確認し、内膜の悪性変を除外することができます。しかし、出血量が少なく、最近の吸引術の病理検査が陰性の場合は、繰り返し行う必要はありません。

　　(2)プロゲステロン内膜脱落法：プロゲステロン止血は、患者の体内にまだ一定のエストロゲンレベルがある場合に適しています。この時、プロゲステロン的作用が加わり、子宮内膜が分泌期の変化を起こし、完全に剥離することができます。その後、自らのエストロゲンの影響下で修復し、出血が停止します。この止血方法は「薬物性吸引術」とも呼ばれます。この方法の欠点は、撤退が始まる2～3日目に出血量が多いこと、特に子宮内膜が厚い場合や初めて使用した場合、時にはヘモグロビンが20～30g/L低下することがあります。出血量が多い欠点を補うために、プロピオン酸テストステロンを追加して撤退出血量を減らすことができます。テストステロンはエストロゲンの作用に反対し、充血を減らし、出血量を減らすことができます。したがって、子宮出血量が少なく、貧血が明らかでない場合に適しています。患者が子宮出血によりヘモグロビンが60g/Lまで低下した場合、撤退法で止血を避け、ヘモグロビンがさらに低下して重篤な貧血を引き起こすことを避けるために、適しません。

　　プロゲステロンは黄体酮または人工合成のプロゲステロン剤を選択できます。黄体酮は20mg/日、3日間服用します。投与を中止した後、一般的には1～3日で撤退性出血が発生します。プロゲステロンを使用して排卵が時々引き起こされた場合、投与を中止した後、10日以上経って撤退性出血が発生する可能性があります。合成プロゲステロンは、エチノキサゾール（婦康錠）5～10mg/日、またはメトキソキソゲストル（メトキソゲストル、婦寧錠）8～12mg/日、またはメトンプロゲストル（安宮黄体酮）10～16mg/日、またはメトノプロゲストル（メトノプロゲストル、プルビラ）50～100mg/日を選択できます。5日間服用し、投与を中止した後も同様に撤退性出血が発生します。注射法で使用する場合は、投与時間が短く、効果が信頼できます。出血量を減らすために、プロピオン酸テストステロン25～50mg/日、5日間と同時に使用できます。撤退出血は7～10日以内に停止する必要があります。それ以外の場合、功血の診断の正確性を疑う必要があります。

　　(3)合成プロゲスターン内膜萎縮法：この止血法は重度の貧血があり、子宮内の悪性変化が除外された更年期の患者に適用されます。使用する合成プロゲスターンの量は大きく、20日間連続して使用します。突破性出血がある場合には、小量のエストロゲンと組み合わせることができます。原理は、大量のプロゲスターンの作用により、内膜が同時に分泌化し止血を行い、プロゲスターンの持続的な作用により内膜が分泌から萎縮に変化し、投与を中止した後には集中的な撤退出血が発生します。常用の方法は、ノルエチノン5～7.5mg、またはメトキサロート（メトキサロート）、メトノン（安宮黄体酮）8～10mg、4～6時間に1回です。3～4回の経口投与後（24～36時間）、出血が停止し、8時間に1回の経口投与に変更します。その後、3日ごとに1/3の量を減らし、止血後20日までに維持量に至ります。ノルエチノン2.5～5mg、またはメトキサロート（メトキサロート）、メトノン（安宮黄体酮）4～6mg/日、止血後20日まで投与を中止します。また、ヒアルノンプロゲスターン（複方ヒアルノンプロゲスターン）1本を筋肉注射します：ヒアルノンプロゲスターン（ヒアルノンプロゲスターン）250mg+エストロゲンエチル5mg、1～2日で出血が止まります。7～10日後に再度1本を筋肉注射し、1サイクルとなります。

　　(4)止血剤：出血量が多い場合には、一般的な止血剤を追加で使用することができます。これには止血剤、抗糸球体形成剤、プロスタグランジン合成酵素阻害剤、凝固因子などが含まれます。止血剤は出血量に応じて、経口または注射で選択されます。出血量が少ない場合には、ビタミンC、K、カバクリン（安絡血）、云南白药などが経口で使用されます。出血量が多い場合には、フェニルスルホンエチル（止血敏）3～5gを500～1000mlの5％葡萄糖水に溶解して静脈滴注します。糸球体形成活性の増加が子宮出血の重要な原因の一つとされていますので、臨床では抗糸球体形成剤も子宮出血の減少に使用されます。研究によると、抗糸球体形成剤は出血量を約50％減少させることができます。常用の薬剤及び投与方法は、アミノ酪酸4～6gを10％葡萄糖液100mlに溶かして15～30分間速やかに点滴注入し、その後1g/hの速度で維持し、1日あたりの合計量は6～12g；アミノメトキサシル（止血芳酸）0.3～0.5gを10％葡萄糖液100～200mlに溶かして点滴注入し、1日あたりの合計量は0.6～1g；アミノオキシメトキサシル（止血環酸）0.25～0.5g/dを5％～10％葡萄糖液中に点滴注入します。これらの薬剤は脳室内血栓形成の報告がありますので、血栓疾患の既往歴や危険因子がある女性には慎重に使用してください。

　　プロスタグランジン合成酵素阻害剤、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は、環氧化酵素を抑制することで子宮局所のプロスタグランジンレベルを低下させ、プロスタグランジンE2（PGE2）、プロスタグランジンF2α（PGF2α）、プロスタグランジン環素（PGI2）、血栓素（TXA2）の間の比率を変え、子宮出血を減少させます。研究によると、NSAIDsを使用した1/3の女性では出血量が20％～30％減少することが示されています。常用薬には、インドメタシン（消炎痛）25mg、3回/日；メフェナム（メフェナム）250mg、3回/日；クロフェナム（クロフェナム）200mg、3回/日があります。通常3～5日間使用します。一般的な副作用には頭痛や消化器機能障害があります。

　　出血が深刻な場合、凝固因子を追加することもできます。例えば、凍干人纤维蛋白原（纤维蛋白原）、血小板、新鮮凍干血浆、新鮮血の輸入などです。

　　3、安定化治療および閉経前功血患者の出血が止まった後、再発を防ぐためにさらなる治療が必要です。現在、出血を減少させ、閉経を促進する方法が様々です。患者の具体的な状況、出血量の多寡、更年期の早期または晚期などに応じて選択的に適用する必要があります。閉経を急速に促進すると、多くの閉経症状が現れ、骨粗鬆症が悪化し、閉経に遅れて進むと出血期間が延長され、患者にとって不利になります。一般的な方法には以下のようなものがあります：

　　(1)プロゲステロン：適切な用量と時間があれば、すべてのプロゲステロンはエストロゲン様の内腔を萎縮様の内腔に変えることができます。効果が確実で、安価で副作用が少ないため、臨床で最も常用されている治療法です。更年期無排卵性功血患者には、出血が止まった後の7～10日間に、エストロゲンレベルを知るために子宮頸管塗片を取る必要があります。子宮頸管塗片のレベルが軽度から中度に影響を与える場合は、再出血する可能性があります。黄体期（周期19～26日）にプロゲステロン補充療法を提供する必要があります。黄体ホルモン注射20mg/日、またはメトンプロゲステロン（安宮黄体酮）8～10mg/日、またはノルエストロゲン5～10mg/日を服用し、内腔を定期的に撤退させます。この方法により、月経血量は15％減少します。撤退性出血をさらに減少させたい場合は、プロピオン酸テストステロン25～50mgを1回/日として筋肉注射で追加することができますが、注意が必要です。プロピオン酸テストステロンは卵巣機能を抑制し、更年期を早める作用がありますので、使用時は患者の個別の状況に応じて使用量と時間を決定する必要があります。

　　更年期功血の出血量は子宮内膜の増殖度と密接に関連しています。エストロゲンのみの影響で3ヶ月達すると、内膜は厚くなります。そのため、撤退出血は多く発生します。したがって、1～2ヶ月ごとに撤退する必要があります。撤退法を使用しても撤退出血がなければ、卵巣がエストロゲンを分泌する量が非常に少なく、子宮内膜を準備するのに十分でないことを示しています。その結果、撤退出血がなくなり、更年期に入ったことを示しています。撤退法を中止し、臨床観察を行うことができます。一般的には、投薬3～6回、短い場合は1～2回、長い場合は10回以上後に入ります。近絶经期の患者に対して、プロゲスターンは月経量を減少させ、子宮内膜の過剰増殖や癌化を抑制する効果があります。Barringtonは最近、左旋炔ノロゲストル（18メチル炔ノロゲストル）を含む intrauterine device（IUD）を3ヶ月間使用することで、月経血量が顕著に減少すると報告しました。もちろん、このIUDを設置する前に、子宮内膜の悪性変化を除外する必要があります。彼は、40歳の女性がこのIUDを設置すると、更年期までに1～2回交換するだけで十分であり、同時に避妊効果もありますと述べています。

　　(2)性腺激素放出激素受容体刺激薬(GnRH-A)：最近、多くの学者がGnRH-Aの性腺抑制作用、すなわち薬物の去勢作用を利用して、更年期功血の治療に効果を得ています。GnRH-Aは脳下垂体の特異的な受容体と結合し、性腺激素放出を抑制し、エストロゲンとプロゲスターンを更年期レベルに低下させ、それにより子宮内膜の萎縮を引き起こします。GnRH-Aの抑制作用は約3週間かかりますので、急性出血時にはまず標準的な治療法を使用します。出血が止まった後、患者の具体的な状況に応じてGnRH-Aを選択します。現在、一般的にはその長効制剂が使用されており、1本3.75mgで、1ヶ月に1回注射し、病情に応じて2～3サイクル使用します。多くの患者は投薬4～6週後にお月経が止まります。一部の更年期後期の患者は、これにより更年期に入ることがあります。

　　GnRH-Aの主な副作用は、短期間に形成される低エストロゲンレベルによる更年期症状と骨粗鬆症です。そのため、長期使用は避けられます。一般的には、最長6ヶ月以上は使用しないべきです。GnRH-Aは性腺抑制作用が可逆的であるため、一旦投薬を中止すると、以上の副作用はすべて消失します。骨粗鬆症を防ぐために、投薬中にエストロゲンの小用量を追加する方法、いわゆる「バックアップ」療法を試みる人もいます。この療法が功血の治療に適用できるかどうかは、さらなる研究が必要です。Vercelliniの研究によると、GnRH-Aは他のホルモン薬と同様に出血症状を緩和し、選択的な短期間の使用で輸血や緊急手術を避けることができます。治療後、ヘモグロビンが上昇し、それに伴って周期的なプロゲスターン治療が可能になります。

　　(3)ダナゾール：17α-エチン基トコステロンのイミダゾール誘導体で、雄性ホルモンの性質を少し持ち、留体性ホルモンの合成を直接的に酵素抑制作用し、留体性ホルモンと雄性ホルモン、プロゲステロン受容体の結合を競合的抑制することで作用します。より大きな用量では、ポルテンシンホルモンの放出を変化させ、排卵を抑制することができます。子宮出血を減少させるメカニズムは内膜萎縮を引き起こすため、更年期功血の治療に適しています。研究によると、ダナゾール200mg/日を3サイクル連続使用すると、出血量を58.9％減少させることができ、その効果は薬を中止した4ヶ月以内でも持続します。用量を100～50mgに減らすと、効果が相応に低下し、月経の乱れを引き起こすことがあります。用量を400mg/日に増加すると、月経が停止することがあります。ランダム化比較試験によると、ダナゾールの出血減少作用はメトフェナート（メトフェナミン）やエチノールのそれよりも優れています。後者は、500mg、3回/日（サイクルの19～26日）および5mg、3回/日（サイクルの19～26日）の用量で、それぞれ出血量を22.2％および10％～15％減少させます。ダナゾールの副作用は、頭痛や周期性偏頭痛、腹部膨満感、筋肉収縮、体重増加、痤疮、抑うつなどがあります。200mg/日の用量では、副作用は少なく、多くの患者が耐忍できます。学者によっては、ダナゾールを薬物療法が必要な功血患者の一线選択として推薦しています。

　　4、手術治療は、閉経期功血に対して多くの薬が使用可能ですが、一部の患者は最終的には手術を必要とし、根治することができます。発病年齢が若く、何年も治療を受けている場合、または生活・職業上長期間の治療・観察ができない場合、40歳以上の場合には、子宮切除術を検討することができます。このような患者は40歳頃に子宮筋腫が発生し、手術の指征となります。近絶経期の女性では、多次の診察で子宮内膜の複雑性や非典型増生が示され、子宮筋腫や子宮筋腺症、重度の貧血がある場合も、子宮切除術の指征となります。54～55歳に達しても、卵巢機能が低下していない場合、陰道涂片でエストロゲンレベルが高く出血が続く場合には、子宮内膜の悪性変を避けるために、子宮及び卵巢の切除を検討することができます。

　　手術方法に関しては、伝統的な経腹、経陰道子宮切除術の他に、腹腔鏡下全子宮または次全子宮切除、腹腔鏡補助の経陰道子宮切除術、子宮鏡下子宮内膜切除術などがあります。閉経期功血患者に対しては、可能な限り傷害の少ない手術経路及び手術方法を選択することが望ましいです。既往に盆、腹腔手術の経歴がなく、盆腔炎の経歴もなく、子宮附件の腫瘍もない場合には、経陰道子宮切除を選択することができます。これは経腹子宮切除よりも明らかに傷害が少なく、術後の痛みも軽く、回復も早いです。相対的に陰道手術の禁忌症がある場合には、手術前に腹腔鏡補助を加え、腹腔鏡下で盆腔の状況を評価し、陰道手術に影響を与える要因を除去し、再び経陰道で子宮を切除します。この手術法は腹腔鏡が加わったとしても、開腹手術よりも傷害が少ないです。腹腔鏡下全子宮切除術に関しては、傷害が少ない利点を持ちつつも、複雑な機器が必要で、特殊な訓練を受けた経験豊富な医師が必要であり、時間もかかります。現在はまだ発展段階であり、普及はしていないです。

　　近年、宮腔鏡下子宮内膜切除術は月経過多の治療として広く認められ、損傷が少なく、子宮を残すことができ、高い成功率を持ち、全子宮切除術以外の効果的な治療方法として徐々に受け入れられています。

　　（1）その手術の指征は：

　　①保存療法が効果がなく、子宮切除を希望しない場合、または重篤な内科的合併症で子宮切除術を受け入れられない場合；

　　②診察や子宮腔鏡検査で内膜の悪性変化が除外されている場合；

　　③生育を希望していない場合；

　　④子宮が10週間の妊娠サイズ以下である場合；

　　⑤子宮腔の深さが12cm以下である場合。

　　（2）手術の禁忌事項は：

　　①急性骨盆炎を患っている場合；

　　②子宮内膜が悪性変化または癌前変化を呈している場合；

　　③まだ生育を希望している場合。国外と中国の経験が示すように、子宮内膜切除術後の月経改善の成功率は95％に達します。35歳以上の人々は特に効果が高く、更年期に近づく患者では、術後少量の月経があっても、その後無月経に移行する割合が若い人々よりも明らかに高いです。この方法は、手術自体の安全性や長期的な効果についていくつかの問題があるにもかかわらず、更年期前の月経異常を治療する理想的な方法であり、研究の進展とともに徐々に克服されるでしょう。

　　つまり、更年期前の月経異常の治療法は様々であり、医師は患者の具体的な状況に応じて選択し決定し、患者が貧血状態から早く解放され、安全かつ安定に更年期に移行できるようにすべきです。