外陰腺鳞癌

　　1、発病原因

　　腺鳞癌内でHPV（人間の乳頭腫病毒）のDNAが発見されています。外陰腺鳞癌が人間の乳頭腫病毒感染に関連していることを示唆しています。

　　2、発病機構

　　癌腫は鱗状細胞癌および腺癌の成分を持ち、両方向に分化する上皮性癌です。前庭大腺または一穴肛の胚性組織から発生します。顕微鏡で鱗状上皮癌および腺上皮癌の細胞、そしてその中間型が見られます。鱗状上皮癌の細胞は分化の低い錘形細胞となり得ます。腺上皮細胞は粘液を持ち、PASおよび粘液カレン反応が陽性です。電子顕微鏡で一部の細胞が糖原を含むことが、一部の微毛を持つ細胞が粘液嚢を含むことが観察されます。顕微鏡で鱗、腺成分の他に移行細胞成分も見られ、これが前庭大腺、一穴肛または泌尿生殖嚢の残留幼稚組織が泌尿または腸上皮に分化するものと説明されます。

　　外陰鳞状細胞癌の癌巣は外陰のどの部分にも発生可能で、特に大陰唇が最も多く、次に小陰唇、陰蒂、会陰、尿道口、肛門周辺などに見られる。早期の外陰鳞状細胞癌では局所的な丘疹や腫瘍、小さな潰瘍などの症状が現れる；晚期の外陰鳞状細胞癌では不規則な腫瘍が見られ、同時に潰瘍や乳頭状の腫瘍が伴うことがある。癌巣が腹股沟リンパ節に転移すると、片側または両側の腹股沟リンパ節が腫れ上がることがある。潰瘍が形成されると感染症が容易に合併し、腹股沟リンパ節への転移率が高い。

　　外陰腺鳞癌は偽腺鳞癌と呼ばれることがあり、二方向に分化する上皮性癌。特異的な症状はなく、瘙瘙や皮膚の破損が少なく、潰瘍が形成されることがある。外陰腺鳞癌の診断が遅れることが多く、瘙痒や皮膚の破損が少なく、潰瘍が形成されることがある。

　　腫瘍の三级予防を基に予防対策を行う。

　　1、流行病学：外陰腺鳞癌は稀で、外陰癌の13％に過ぎない。Lasserらは30％の外陰癌患者が局所的な腺様変化を有していることを発見したが、そのうちの4％が主に腺様癌である。

　　2、予後：外陰腺鳞癌の予後は単一性の鳞状細胞癌よりも悪く、腹股沟リンパ節の転移率が高く、5年生存率が低い。

　　外陰腺鳞癌の診断は、临床表现に加えて関連する補助検査も必須。検査方法は以下の通り：

     1、陰道分泌物の検査、人間乳頭状腫瘍ウイルスのPCR、腫瘍マーカーの検査。

　　2、生検の病理組織検査。

　　一、外陰腺鳞癌の食療法

　　1、90グラムの新鮮なシイタケを適量の植物油と少々の塩で炒め、水で煮てスープとして食べる。癌の予防に使用できる。

　　2、適量の平菇を煎じて飲むか、煮食するか、末を服用する。

　　3、20-30個の新鮮な菱実を適量の水で煮込み、火を弱くして濃いスープにし、2-3回分に分けて服用。癌の予防に一定の効果がある。

　　4、300グラムの肉、500グラムの鮮魚1匹、白萝卜1個。羊肉を大切りにし、沸騰した水にかけ、切りたての萝卜と共に15分間煮込み、スープと萝卜は捨てる。羊肉を鍋に入れ、水（鍋の容量の2/3程度）、葱、生姜、酒を加え、熟透するまで煮る。スープが少なくなった場合は適量の开水を加える。魚は豆油で焼き透し、朝の肉鍋に30分間煮込む。スープに塩、香菜、蒜苗、葱の末を加え、美味しい羊魚スープが完成。外陰腺鳞癌術後の調養に主に用いる。

　　5、鶏卵20個、玉ねぎ半個、胡萝卜80グラム、アスパラガス80グラム、トマト4個、ピーマン1個。卵は皮を使って食べます。野菜は小さく切ります。胡萝卜は柔らかくなるまで茹でます。ボウルに順番にスープ200ミリリットル、砂糖40グラム、酢45ミリリットル、酒15ミリリットル、トマトケチャップ20グラム、麻油5ミリリットル、ジャム10グラムを入れ、調味料を合わせます。鍋に油30ミリリットルを入れ、熱し、卵と野菜を投入して軽く炒め、調味料を加えて軽く煮込み、食べる準備ができました。外陰腺鳞癌の出血による貧血に効きます。

　　二、外陰腺鳞癌で身体に良い食べ物

　　1、外陰腫瘍に対して抗生物质を持つ食べ物を多く食べるべきです。例えば、亜麻仁、アーモンド、小麦、大麦、土瓜、烏骨鶏、烏賊、烏梢蛇、豚のすい、菊花、烏梅、桃、荔枝、馬鈴薯、鶏血、鰻、鲍魚、カニ、ウミウシ、サンマ、文蛤、玳瑁など。痛みはウミウシ、赤、ロブスタ、干貝、海参、タイフン、アスパラガス、緑豆、萝卜、鶏血を食べるべきです。瘙痒はアスパラガス、白菜、芥菜、芋艿、海藻、紫菜、鶏血、蛇肉、穿山甲を食べるべきです。

　　2、痛みを和らげるためには、ウミウシ、赤、ロブスタ、干貝、海参、タイフン、アスパラガス、緑豆、萝卜、鶏血を食べるべきです。

　　3、瘙痒を和らげるためには、アスパラガス、白菜、芥菜、芋艿、海藻、紫菜、鶏血、蛇肉、穿山甲を食べるべきです。

　　4、体力を強化し転移を予防するためには、銀耳、黑木耳、香菇、猴頭菇、鶏内金、海参、薏米、胡桃、カニ、石龍子、針魚を食べるべきです。

　　5、外陰腺鳞癌手術後は、気を消耗し血を傷つけるため、気血を補うものを多く食べるべきです。例えば、大枣、龍眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡萝卜、鶏卵、藕粉、豆類など。

　　6、外陰腺鳞癌手術後の放射線治療：陰気を消耗し体液を損傷するため、体液を潤すものを多く食べるべきです。例えば、菠菜、小百菜、藕、梨、西瓜、バナナ、葡萄、海参、甘蔗、百合など。

　　7、外陰腺鳞癌手術後の化学療法：気血の両方を損傷しやすいため、常食で気血を補うものを食べるべきです。例えば、木耳、香菇、胡桃仁、桑椹、薏米粥、红枣、龍眼、海参など。

　　三、外陰腺鳞癌は避けるべき食べ物

　　1、発物を避ける。例えば、魚、エビ、カニ、鶏の頭、豚の頭肉、鶏肉、鶏の脚など、これらを食べると下部の痒みや炎症が悪化します。

　　2、辛いまたは刺激的な食べ物をできるだけ少なくする。例えば：玉ねぎ、胡椒、唐辛子、花椒、芥菜、胡椒等。

　　3、油揚げや脂質の高い食べ物を避ける。例えば、油条、クリーム、バター、チョコレートなど、これらの食べ物は湿気を増加し熱を加える作用があり、白带の分泌量を増加させるため、病気の治療に不利です。

　　4、煙草や酒、コーヒーなどの興奮性飲料を避ける。

　　一、外陰腺鳞癌治療前の注意事項

　　予防：腫瘍の三级予防に基づいて予防対策を行う

　　二、外陰腺鳞癌西洋医学治療方法

　　1、外陰腺鳞癌治療原則

　　(1)手術計画の選択は個別化が必要です：癌は早期と晚期があり、癌組織の様々な生物学行動によって病状も異なります。一部の症例ではリンパ節切除を行う必要がなく、あるいは片側の切除のみが必要な場合があります。外陰癌の局所的な状況によっては、半側外陰切除や前半外陰切除、後半外陰切除が必要な場合もあります。全外陰切除やリンパ節切除術の伝統的な手術方法を一律に使用すべきではありません。

　　手術計画を確定する前に、リンパ節転移に関連する高リスク要因に基づいて患者を高リスク群または低リスク群に分類し、適切な治療計画を選択することができます。

　　①以下の状況がある場合、すべて高リスク群に分類されます：

　　A、腹股沟リンパ節の局所的な表現が疑わしい転移（N1またはN2）が見られる。

　　B、癌巣の浸潤深度が5mm以上。

　　C、腫瘍の分化度がG3。

　　D、腫瘍の分化度がG2で浸潤深度が2mm以上。

　　E、リンパ管や血管内に腫瘍細胞が拡散している。

　　②以下の条件を満たすものは低リスク群に分類されます：

　　A、腹股沟リンパ節の局所的な表現が疑わしい転移（N0）が見られない。

　　B、癌細胞の分化度がG1で浸潤深度が5mm以下、または分化度がG2で浸潤深度が2mm以下。

　　C、リンパ管や血管内に腫瘍細胞が拡散していない。

　　上記の状況を理解するためには、手術前に癌巣を局部的に切除し、詳細な病理組織学的検査を行い、高リスク群または低リスク群の分類基準として用いる必要があります。癌巣が4cm以下の場合、局部的切除は一般的に難しくありません。腫瘍が大きすぎたり広範囲に浸潤している場合、癌巣の複数箇所から大規模な生検を行うことを検討することができます。癌巣が小さい場合、局部的切除は診断だけでなく、同時に治療目的も達成できるかもしれません。

　　(2)陰部手術範囲の選択：陰部癌の低リスク群の症例では、手術後の再発はほとんどが元の癌巣の周囲の組織に限定されます。多発性癌巣や数十年後に新たに発生した別の癌巣以外の場合、再発癌はほとんどが元の巣の同側にあります。したがって、多発巣癌の排除を目的とした複数の生検で再発巣癌が排除された後、根治的陰部切除術（Radicalvulvectomy）は必ずしも必要ではなく、部分根治切除術（Radicallocalexcision）が可能です。切除範囲は癌巣の周囲2～3cmの正常な皮膚と皮下脂肪組織を含みます。内周の組織については、尿道や肛門を傷つけないように少なくとも1cm以上の正常組織を切除する原則に従います。癌巣が尿道や肛門に近接している場合、損傷は避けられません。このため、具体的な状況に応じて、より大きな手術を行い、尿道や肛門の一部を切除するか、手術前後の放射線療法の併用療法を選択して尿道や肛門の切除範囲を狭めることができます。会陰体部の中央型癌巣では、陰蒂を含まない部分根治切除術が可能です。効果を損なわない範囲で可能な限り陰蒂を残すのは重要な原則です。しかし、癌巣が陰蒂部位やその周辺にある場合、当然ながら陰蒂を切除する必要があります。

　　高リスク群の外陰癌では、外陰の病変の処理は全外陰根治術が適しています。しかし、若い患者に対して外陰の形や心理的な影響を考慮し、または老年患者に対して過大な手術による合併症を避けるために、部分外陰根治切除を考慮し、術前または術後の放射線療法を追加することも可能です。

　　各種改良外陰根治術、部分外陰根治術で伝統的な全外陰根治術に代えることで、治療効果に影響を与えるかどうかは、多くの人が懸念しています。Hoffmanがこの点について分析研究を行い、各45例の外陰癌を比較しました。両グループとも、腫瘍部位および臨床分期が非常に似ていますが、両グループとも浸潤深度を含めずに比較しました。

　　部分外陰根治術で全外陰根治術に代える場合、局所の病変が完全に切除されていることを確保する必要があります。範囲を狭めることで癌の少しばかりの残存が残され、治療効果に影響を与えることがないとは言えません。したがって、切除された外陰の標本は、皮膚および皮下深层組織を含め、エッジで多くのスライスを取り、詳細な病理検査を行う必要があります。残留癌細胞が見つかった場合、再手術または放射線療法が必要です。

　　(3)リンパ節切除範囲の選択：

　　①リンパ節切除を省略する：大量の腫瘍浸潤深度が1mm以上であると、臨床実践で証明されているにもかかわらず

　　②片側腹股沟リンパ節切除：腫瘍浸潤深度が1mm以上

　　③完全性腹股沟リンパ節切除：完全性腹股沟リンパ節切除とは、浅い腹股沟リンパ節と深い腹股沟リンパ節を同時に切除することです。一般的には鼠鼷股リンパ節切除と呼ばれ、伝統的な手術方法では、浅い腹股沟リンパ節を切除した後、さらに広筋膜の一部を切除し、自由な大腿動脈と大腿静脈を露出し、その間およびその周辺の脂肪組織とリンパ節を剥離します。創傷面が大きく、皮膚の血流が悪いため、または皮下に無効腔や液が溜まっているため、傷口の治癒に影響を与え、術後の傷口の裂開などの合併症が多く、晚期には下肢の浮腫も問題となります。Borgnoが解剖検査の結果、股静脈の内側に深い腹股沟リンパ節があると提唱してから、多くの著者が深層リンパ節切除時の手術解剖範囲を縮小し、ただ股静脈を露出し、その内側のリンパ節を剥離するだけで済むようにしました。これにより、手術範囲が小さくなり、術後の傷口の裂開や晚期の下肢リンパ浮腫などの合併症も減少しました。

　　術後、大腿静脈を結扎しないで残すことで、術後の早期または晚期の合併症、例えば蜂窝織炎や下肢リンパ浮腫などを大幅に減少させることができます。

　　④盆腔内リンパ節の処理について、近年では比較的一貫した見解があり、腹股沟リンパ節転移が陰性の患者ではほとんど盆腔内リンパ節転移がないとされています。また、腹股沟リンパ節転移が陽性の患者では手術後の追加放射線療法を受けても、盆腔リンパ節廓清術を行った場合と生存率に大きな差は見られません。したがって、盆腔内リンパ節廓清術は患者にとって有益ではありません。近年の傾向では、手術範囲の選択肢から外すことが多いです。

　　(4)放射線治療の適用：近年、放射線機器と治療技術の進歩により、放射線治療が治療に重要視されています。陰部の原発灶に対して、放射線治療は根治的な治療方法としては一般的ではなく、手術と組み合わせた治療手段として用いられます。変化が大きく、浸潤が深く、変化が尿道口や肛門口およびその周辺組織に及ぶ場合、手術前の放射線治療を施し、変化を縮小し、変化の周辺部の手術の完全性を向上させ、尿道や肛門を保つ可能性があります。手術前の放射線治療は、60Coまたは加速器を使用して病灶に対して垂直照射を行い、病灶が外に突出している場合には切線照射も可能です。この技術を使用する際には、照射のセットアップでは腫瘍の基底部を切り込む必要があり、陰部の組織を多く含めないように注意します。これにより、陰部の放射線反応を減らすことができます。線量は一般的に30Gy/3～4週間与えます。照射中は陰部の清潔さと乾燥を注意し、局所感染を減らし、反応が明らかな場合は治療を一時停止します。治療が完了したら、手術前に2週間休憩し、手術を行います。手術の端が切れなかった場合や、腫瘍の切れ端が切開部に近い場合、術後照射を行い、局所には20～30Gy/3～4週間与えます。尿道口の腫瘍侵犯が疑われ、切除されていない症例では、術後180～220kVのX線体腔管治療を行い、管の直径は2～3cmで、尿道口に直接照射します。局所の線量はまず40Gy/4週間与え、この時患者は尿道口の痛みを感じるため、2週間休憩し、症状が改善した後に照射を再開します。一部の症例では、20Gy/2週間を追加し、総線量は60Gyに達します。治療は週に5回、または3回、または加速器治療も可能ですが、多くの場合、不可能です。

　　陰道に影響を与える症例では、陰道円筒形容器（陰道栓）を使用して後装治療を行うことができます。栓の直径は一般的に1.5～2.5cmで、陰道に影響を与える部分の基底部は手術前後ともに20Gyを与え、3回に分けて照射し、2週間以内に完了します。

　　陰部の腫瘍に対する直接組織間植えは、明らかに利点がありますが、中国の一部の機関ではこの方法をすでに採用していますが、経験を積む必要があります。

　　リンパ引流領域の放射線治療は、60Coが臨床に用いられるようになった以来、注目されています。リンパ清扫を行わない症例では、生検の後、リンパ引流領域の照射を行うことができます。照射は左右の股関節部の野を使用し、野の軸は股関節靭帯に相当します。上下の境界はその靭帯に平行し、内側は恥骨結節に達し、野の大きさは（8～12）cm×（12～14）cmです。60Co照射では、60Gy/6週間、加速器照射では、まず高エネルギーのX線束を照射し、40Gy/4週間後にB線照射に変更し、B線で20Gy/2週間照射します。盆腔リンパ領域の照射が必要な症例では、上野の端を適切に調整し、股関節照射が完了した後、盆腔の2つの長方形の後野を追加照射します。野は（6～8）cm×（14～15）cmで、盆腔の中心の線量は10Gy/2週間です。リンパ清扫を行い、リンパ転移がある症例では、再放射線治療は大きな利点がないと考えられ、下肢循環障害による浮腫などの某些並行症が増加する可能性があります。

　　(5)放射線療法と化学療法の総合治療：後期外陰癌に対して放射線療法と化学療法を同時に行う総合治療が、近年多くの報告されています。少数は主な治療法として、多くは手術前の治療として、満足のいく効果が得られています。緩和率は90％～94％、完全緩和率は42％～78％です。外陰腺癌は抗癌薬に対する感受性が低いため、シクロプラテン（DDP）、ボレミシン、ダカバズ（エチレンアミン）を使用すると一定の効果があります。これらは手術の補助療法として使用できます。骨盤リンパ節に転移がある場合、動脈化学療法が可能です。

　　一部の症例では、総合治療の後に行われる手術で、切除された標本には癌が残っていません。したがって、放射線療法と化学療法の総合治療は一時的な緩和作用を提供するだけでなく、手術治療に対して積極的な効果を発揮することができます。

　　放射線治療の総量は40～65Gyで、放射線治療の開始から第1週または第2週から化学療法を開始します。化学療法では、ほとんどの薬物が5-Fu（フロリウムデオキシウリジン）とシクロプラテンを組み合わせた化学療法で使用されます。1回の治療は4日間で、2回の治療は28日間隔です。

　　5-Fu（フロリウムデオキシウリジン）：1g（24時間）、4日または5日間連続静脈点滴。

　　シクロプラテン：第1日または第2日、100mg静脈注射[または第1日および第2日、50mg/(m2？d)]。

　　2、再発癌の治療

　　(1)2年以内の再発例の予後は悪く、2年以上再発した例の予後は良いです。再発の部位はほぼ外陰部に集中しています。

　　(2)再発部位は予後に最も重要な要因であり、単独の外陰部の再発例では、治療後の生存率は62％～79％です。股関節または外陰以外の他の部位の再発例の生存率は0％～12％に過ぎません。

　　(3)単独の外陰部の再発例では、大きな局所切除を受けた場合、生存率が51％～60％程度良好で、他の部位（股関節、骨盤内または肺など）の再発は、どんな治療を受けたとしても予後が非常に悪いです。